Р Е Ш Е Н И Е
№ 1826
Бургас, 19.10.2018 г.
В ИМЕТО НА
НАРОДА
Административен
съд Бургас, първи състав, на деветнадесети септември две хиляди и осемнадесета
година в публично заседание в следния състав:
Председател: Панайот Генков
при секретаря Кристина
Линова като разгледа докладваното от съдия Генков административно дело номер 299 по описа за 2018
година и за да се произнесе взе предвид следното:
Производството
е по реда на чл. 145 и сл. от АПК, във връзка с чл. 76а, ал. 4 от Закона за
здравното осигуряване (ЗЗО).
Образувано
е по жалба на „Многопрофилна болница за активно лечение Бургасмед“ ЕООД, ЕИК *********,
със седалище и адрес на управление в гр. Пещера, ул. „Освобождение“ № 3,
представлявано от Управителя д-р С. Апостолов против писмена покана с изх. №
29-02-16/08.01.2018 г. на Директора на РЗОК – Бургас за възстановяване на суми получени без
правно основание в общ размер на 1 040 лева.
С
жалбата се иска отмяна на акта, като незаконосъобразен, неправилен и
необоснован. Изложени са доводи по всяка една от двете точки.
В
съдебно заседание жалбоподателят се представлява от адвокат М.. Направено е искане
за присъждане на разноски.
Ответникът
по оспорването – Директор на РЗОК – Бургас се представлява в процеса от юрисконсулт
К.. Счита жалбата за неоснователна. Претендира юрисконсултско възнаграждение.
Съдът,
след като обсъди доводите на страните и представените по делото доказателства,
приема за установено от фактическа страна следното:
Жалбата
е подадена в срока по чл. 149, ал. 1 от АПК, от лице, което е адресат на
административния акт и има правен интерес от оспорването по смисъла на чл. 147,
ал. 1 от АПК, против индивидуален административен акт, поради което е
процесуално допустима.
Разгледана
по същество жалбата е основателна по следните
съображения:
От
представените в административната преписка доказателства се установява, че на 11.05.2017
г., на основание чл. 59, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) и в
съответствие с Националния рамков договор (НРД) за медицинските дейности за
2017 г., между НЗОК, представлявана от директора на РЗОК Бургас като възложител
и „Многопрофилна болница за активно лечение Бургасмед“ ЕООД като изпълнител е
сключен договор № 021372/11.05.2017 г. за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки.
Със
заповед № РД-25-1664 от 30.10.2017 г. директорът на РЗОК Бургас е наредил да се
извърши проверка на „МБАЛ Бургасмед“ ЕООД със задачи: контрол относно спазване
изискванията на НРД за медицинските дейности за 2017 г. и ЗЗО по отношение на
дейностите за м. октомври 2017 г. по Приложение № 1 от Правила за условията и
реда за прилагане на чл. 4, ал. 1, ал. 2 и ал. 3 от закона за бюджета на НЗОК
за 2017 г.; контрол относно спазване изискванията на НРД за медицинските
дейности за 2017 г. и ЗЗО по отношение на дейностите за м. октомври 2017 г. по
Приложение № 2 от Правила за условията и реда за прилагане на чл. 4, ал. 1, ал.
2 и ал. 3 от закона за бюджета на НЗОК за 2017 г.; контрол относно спазване
изискванията на НРД за медицинските дейности за 2017 г. и ЗЗО по отношение на вложените
Медицински изделия, заплащани извън цената на договорените КП за дейност м.
октомври 2017 г.; контрол относно спазване изискванията на НРД за медицинските
дейности за 2017 г. и ЗЗО в ИЗ на ЗОЛ с повече хоспитализации в Л.З. по доклад
на „Началник сектор“ ДКБМП“ с вх. № 02/91-70/18.10.2017 г.; и контрол относно
спазване изискванията на НРД за медицинските дейности за 2017 г. и ЗЗО при
повторни хоспитализации на ЗОЛ по една и съща КП в рамките на 30 дни по справка
на РЗОК-Бургас, със срок на проверката – до 30.11.2017 г.
За
резултатите от проверката е съставен протокол № 1580 от 14.11.2017 г., който е
връчен на проверяваното лице на 14.11.2017 г. с указание, че може да подаде
писмено становище в 7-дневен срок пред директора на РЗОК Бургас по направените
констатации. В посочения срок лечебното заведение не е възразило по направените
в протокола констатации.
На
основание чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО и чл. 339, ал. 1 и ал. 2 от НРД за медицинските
дейности 2017 г. е издаден протокол за неоснователно получени суми №
1632/30.11.2017 г. в общ размер на 1 040 лева и с който са констатирани
следните неоснователно платени суми:
- по
т. 2.2 от Протокол № 1580 от 14.11.2017 г. е констатирана липса на осъществено
комплексно лечение на основното и придружаващото заболяване на ЗОЛ с ЕГН **********,
хоспитализирано н К.О. с ИЗ № 17300 от 17.10. - 20.10.2017 г. по КП № 29 –
„Диагностика и лечение на остра и изострена ХСН без механична вентилация“ с
окончателна диагноза Остра левокамерна СН, ИБС, САП ІІІ ф.к., Триклонова
коронарнаболест, Хронична левостранна СН ІІ ст. по NYНА, Диастолна
дисфункция ІІ ст., Умерено тежка митрална инсуфициенция, ХБ ІІІ ст. и
придружаващи: МСБ, ХБН І ст. Посочено е, че от биохимичното изследване на кръв
при постъпването са завишени стойностите на серумните урея и креатинин – Урея
11.23 при норма от 2.5 до 8.3 mmol/l, Креатинин 203
при норма от 53 до 115 mmol/l. От биохимично изследване на 19.10.2017 г.
персистират завишените стойности – Урея – 14.25, Креатинин – 306. Посочено е,
че по време на хоспитализацията не е извършена консултация с нефролог за
уточняване на консервативно лечение на ХБН и болната е изписана на 20.10.2017
г. за диагностично-лечебно уточняване от нефролог. Предвид изложеното е
достигнато до извод, че на основание чл. 342 от НРД за медицинските дейности за
2017 г. от лечебното заведение следва да бъде възстановена сумата в размер на
420 лева, като неоснователно получена по КП № 29 за ИЗ № 17300 на ЗОЛ с ЕГН **********.
- по
т.2.3 от Протокол № 1580 от 14.11.2017 г. е констатирана липса на осъществено
комплексно лечение на основното и придружаващото заболяване на ЗОЛ с ЕГН **********,
хоспитализирано в Н.О. с ИЗ № 16683 от 28.09. - 01.10.2017 г. по КП № 50
„Диагностика и лечение на ИМИ без тромболиза“ с окончателна диагноза Исхемичен
инсулт в лява средна мозъчна артерия и придружаващи заболявания: Анемия,
Тревожно разстройство. Посочено е, че от изследване на кръв при постъпването,
същото е с данни за анемия: Хемоглобин – 92 g/l при норма
(120-160), Еритроцити – 3.05 T/L при норма (3.7 –
5.3) и по време на хоспитализация не са извършени допълнителни изследвания за
уточняване вида на анемията, не е проведено лечение и/или консултация с
хематолог по повод на това придружаващо заболяване. Предвид изложеното е
достигнато до извод, че на основание чл. 342 от НРД за медицинските дейности за
2017 г. от лечебното заведение следва да бъде възстановена сумата в размер на 620
лева, като неоснователно получена по КП № 50 за ИЗ № 16683 на ЗОЛ с ЕГН **********.
Протоколът
е връчен на проверяваното лице на 30.11.2017 г. с указание, че може да подаде писмено възражение в 7-дневен
срок пред Директора на РЗОК Бургас по направените констатации. В посочения
срок, с вх. № 29-02-952 от 05.12.2017 г. лечебното заведение е възразило по
направените в протокола констатации. Във връзка с подаденото възражение е
дадено становище 02/259-102 от 6.12.2017 г. от Началник отдел ДКИОД в РЗОК –
Бургас за правилни и законосъобразни констатации в Протокол № 1632 от
30.11.2017 г.
Във
връзка с установените нарушения при проверката по заповед №
РД-25-1664/30.10.2017 г. е представена и докладна записка от 03.01.2018 г. на Началник
отдел „ДКИОД“.
Като
е разгледал констатациите, визирани в Протокол № 1580/14.11.2017 г. и Протокол
за неоснователно получени суми № 1632/30.11.2017 г. и предвид даденото
становище на основание чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО, Директора на РЗОК Бургас е издал
Писмена покана изх. № 29-02-16/08.01.2018 г., с която МБАЛ „Бургасмед“ ЕООД е
поканено в 14-дневен срок от получаване на същата доброволно да внесе сума в
общ размер от 1 040 лева по посочена сметка на РЗОК Бургас. Поканата е получена
от лечебното заведение на 11.01.2018 г., видно от известие за доставяне 6100014167030.
Недоволен
от така постановения административен акт, представляващия МБАЛ „Бургасмед“ ЕООД
на 25.01.2018 г. е оспорил Писмена покана с изх. № 29-02-16/08.01.2018 г. пред
настоящия съд.
В
хода на съдебното производство е назначена и изслушана съдебно-медицинска
експертиза.
При така
изяснената фактическа обстановка, съдът приема от правна страна следното:
Жалбата е
допустима. Подадена е в предвидения в чл. 149, ал. 1 от АПК преклузивен срок,
от надлежна страна, при наличие на правен интерес, и срещу индивидуален
административен акт, който подлежи на съдебен контрол за законосъобразност.
Разгледана по
същество, жалбата е основателна.
Оспореният акт е
издаден от компетентен административен орган, действал в кръга на
предоставените му правомощия. С разпоредбата на чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО
Директорът на РЗОК е оправомощен да издава писмена покана за възстановяване на
суми, получени без правно основание, които не са свързани с извършване на
нарушение по този закон или на НРД. Спазена е установената от закона форма –
актът е писмен и мотивиран. В акта са посочени както фактическите основания за
издаването му, така и съответните правни основания за издаване на акта.
Мотивите на административния орган се съдържат, както в самия акт, така и в
документите, към които актът препраща и които се намират в административната
преписка, а именно: заповед за извършване на финансова проверка, протокол за
извършена проверка и протокол за неоснователно получени суми.
В
административното производство, приключило с издаване на оспорената покана, не
са допуснати съществени нарушения на административно-производствените правила,
определени в разпоредбата на чл. 76а от ЗЗО. Оспореният административен акт е
издаден след извършена проверка от контролен орган по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО – контрольори
към отдел „Договаряне, контрол и информационно обслужване на дейността“ при
РЗОК - Бургас. За резултатите от проверката са съставени Протокол за извършена
проверка № 1580 от 14.11.2017 г. и Протокол за неоснователно получени суми № 1632 от 30.11.2017 г., които са връчени на
оспорващия, като в съответствие с чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО на лечебното заведение
е предоставена възможност за писмени възражения по направените констатации пред
Директора на РЗОК, от която същият се е възползвал. Писмената покана е издадена
след изтичане на срока за възражение, с което е спазено правилото, указано в
чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО. Следователно оспорената писмена покана е издадена от
компетентен административен орган, в изискуемата от закона форма, при липса на
съществени нарушения на административнопроизводствените правила, но в противоречие
с материалноправните разпоредби предвид следното:
По т. 1 от
събрания по делото доказателствен материал е установено, че ЗОЛ с ЕГН **********
е било хоспитализирано в Кардиологично отделение с ИЗ № 17300 от 17.10. –
20.10.2017 г. по КП № 29 „Диагностика и лечение на остра и и изострена ХСН без
механична вентилация“ с окончателна диагноза – Остра левокамерна СН, ИБС, САП
ІІІ ф.к., Триклонова коронарна болест, Хронична левостранна СН ІІ ст. по NYНА, Диастолна
дисфункция ІІ ст., Умерено тежка митрална инсуфициенция, ХБ ІІІ ст. И
придружаващи – МСБ и ХБН І ст. При постъпването е било извършено биохимично
изследване, което е било със завишени стойности на серумните урея и креатинин –
Урея 11.23 при норма 2.5 до 8.3 mmol/l, Креатинин 203
при норма от 53 до 115 mmol/l. На 19.10.2017
г. е било извършено отново биохимично изследване на кръв, при което стойностите
на Урея са 14.25 и на Креатинин – 306. По време на хоспитализацията не е била
извършена консултация с нефролог за уточняване на консервативно лечение на ХБН
и болната е била изписана на 20.10.2017 г. за диагностично-лечебно уточняавне
от нефролог.
При така
изложеното от проверяващите е прието, че не е било осъществено комплексно
лечение на основното и придружаващото заболяване на ЗОЛ с ЕГН **********,
поради което на основание чл. 342 от НРД за медицинските дейности за 2017 г. от
лечебното заведение следва да се възстанови сумата в размер на 420 лева, като
неоснователно получена по КП № 29 за ИЗ № 17300 за ЗОЛ с ЕГН **********.
За оборване на
така направените констатации от жалбоподателя е ангажирана съдебномедицинска
експертиза, вещото лице (специалист по Вътрешни болести и Нефрология) по която
по т. 1 от обжалваната поканата дава заключение, че диагностично-лечебния
алгоритъм на КП № 29 е спазен, изпълнени са показанията за хоспитализация и
дехоспитализация, както и задължителните диагностични и терапевтични процедури,
визирани в КП № 29. Отразено е, че лечебният процес е воден правилно, като са
прилагани диуретици, бета-блокери, антихипертензивни средства, антиагреганти,
антилипемични средства, съгласно изискванията на КП № 29. Антихипертензивните
средства са били съобразени с бъбречната функция на пациентката, като са
използвани такива, които имат нефропротективен ефект. Посочва, че от
медицинската документация е видно, че лицето Нина Ясенова Казакова постъпва със
завишени стойности на урея (11.23) и креатинин (203), като през м.12.2016 г.
болната е била с прояви на ОБН, което е наложило временно да се проведе хемодиализно
лечение, след което остава на консервативна терапия при ХБН І ст. С оглед на
това вещото лице е приело, че пациентката е била с ХБН І ст. от около 1 година.
Счита, че по време на престоя в кардиологично отделение болната е била с
нарушена бъбречна функция и не е била възможно диагностика на съпътстващото
нефрологично заболяване поради абсолютни противоказания за това – увредено общо
състояние на пациентката и прояви на остра левостранна сърдечна недостатъчност.
Разяснява, че посочените стойности на урея (11.23 …14.25) и креатинин (203…306)
говорят за нарушения в бъбречната функция, но по време на престоя на болната в
кардиологично отделение не е било необходимо извършване на допълнителни
изследвания с оглед диагностичното уточняване на налично бъбречно заболяване,
не е бил необходим консулт с нефролог. Вещото лице дава заключение, че
лечението е водено правилно както по отношение на основното заболяване, така и
по отношение на наличната ХБН, като са били включени медикаменти за понижаване
на артериалното налягане, предпазващи бъбраците от увреждания (реновия),
липидопонижаващи средства (розвера), антиагрегатни и диуретици, подходящи за
болни с ХБН (трифас). Доуточнено е, че такива болни след дехоспитализация
подлежат на наблюдение от амбулаторен нефролог, а при необходимост
хоспитализация в нефрологични клиники или нефрологични отделения, където могат
да се извършат допълнителни високоспециализирани изследвания на бъбреците и
пикочните пътища.
Съгласно посочената
като основание за неоснователно получените суми от Л.З. разпоредба на чл. 342
от НРД за медицинските дейности за 2017 г. НЗОК заплаща за периода на
хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно
заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. В нормата е заложен
принципът за комплексно лечение на пациентите, когато същите са хоспитализирани
с основно и придружаващо заболяване, както и ако настъпят усложнения по време
на хоспитализацията. В този смисъл, в периода на хоспитализиране, болничните
заведения са длъжни да предоставят комплексна болнична медицинска помощ като
лечение, което третира основното заболяване, придружаващи заболявания и
усложнения. Този модел на комплексно лечение се реализира, като за основното
заболяване лечебното заведение прилага и спазва клиничната пътека, а за
придружаващото заболяване и/или усложненията се вземат медицински мерки според
конкретното придружаващо заболяване и усложнения.
В настоящия
случай видно от експертното заключение, което съдът кредитира като компетентно
и добросъвестно изготвено се установява, че лечението на ЗОЛ с ЕГН ********** с
ИЗ № 17300 е водено правилно, както по отношение на основното заболяване, така
и по отношение на наличната ХБН, като са били включени медикаменти за
понижаване на артериалното налягане, предпазващи бъбреците от увреждания
(реновия), липидопонижаващи средства (розвера), антиагреганти и диуретици,
подходящи за болни с ХБН (трифас). В съдебно заседание от вещото лице е
доизяснено, че в този случай не е било необходимо провеждане на спешен консулт
с нефролог, тъй като болната е нямала показания за включване на хемодиализа,
видно от стойностите по ИЗ.
Предвид
изложеното настоящият състав счита, че в случая не е налице нарушение на
разпоредбата на чл. 342 от НРД за медицинските дейности за 2017 г. и сумата в
размер на 420 лева получена от лечебното заведение по КП № 29 не следва да бъде
възстановявана.
По т. 2 от събрания по делото доказателствен
материал е установено, че ЗОЛ с ЕГН ********** е било хоспитализирано в Неврологично
отделение с ИЗ № 16683 от 28.09. – 01.10.2017 г. по КП № 50 „Диагностика и
лечение на ИМИ без тромболиза“ с окончателна диагноза – Исхемичен инсулт в лявасредна
мозъчна артерия и придружаващи заболявания – Анемия, Тревожно разстройство. При
постъпването е било извършено изследване на кръв, от което са били налице данни
за анемия: Хемоглобин – 92 g/l при норма (120 – 160),
Еритроцити – 3.5 Т/L при норма (3.7 – 5.3). По време на
хоспитализацията не са били извършени допълнителни изследвания за уточняване
вида на анемията, не е било проведено лечение и/или консултация с хематолог по
повод на придружаващото заболяване.
При така
изложеното от проверяващите е прието, че не е било осъществено комплексно
лечение на основното и придружаващото заболяване на ЗОЛ с ЕГН ***********, поради
което на основание чл. 342 от НРД за медицинските дейности за 2017 г. от
лечебното заведение следва да се възстанови сумата в размер на 620 лева, като
неоснователно получена по КП № 50 за ИЗ № 16683 за ЗОЛ с ЕГН **********.
За оборване на
така направените констатации от жалбоподателя е ангажирана съдебномедицинска
експертиза, вещото лице (специалист по Вътрешни болести и Нефрология) по която
по т. 2 от обжалваната поканата дава заключение, че при постъпване в
отделението по нервни болести пациентката М. Пашова е била с лабораторни данни
за анемичен синдром (хемоглобин 92, еритроцити 3.5), но са липсвали симптоми на
анемичен синдром, каквито са чувство на световъртеж, сърцебиене, задух.
Посочено е, че поводът за хоспитализация са невъзможен говор и слабост на десни
крайници, които симптоми са характерни за настъпване на остър мозъчно-съдов
инцидент. Разяснено е, че диагностицирането на всеки анемичен синдром изисква
извършване на редица изследвания, някой от тях инвазивни като ендоскопия на
горен и долен храносмилателен тракт, като тези изследвания изискват болния да
бъде в стабилно състояние и активно да съдейства. Обяснява, че в условията на
настъпил остър мозъчно съдов инцидент (исхемичен мозъчен инсулт) е било
абсолютно противопоказно и в противоречие на добрата медицинска практика
тяхното провеждане. Доуточнява, че за да се осъществи лечение на анемичния
синдром е необходимо да се установи заболяването, което го е предизвикало
(заболявания на храносмилателния тракт, туморен процес, възпаление,
хематологично заболяване), което би могло да се установи при последваща планова
хоспитализация на пациентката във вътрешно отделение при условие, че тя е в
подобрено общо състояние. Като обобщение е посочено, че в периода, когато
болната е била хоспитализирана в неврологично отделение това е било невъзможно
да се случи. От вещото лице е дадено и заключение, че посочените данни за
хемоглобин и еритроцити не могат да диагноцистират инсулт, а говорят за
анемичен синдром, за уточняването на който са необходими други изследвания,
които са били несъвместими с лечението на основното заболяване.
Съгласно посочената
като основание за неоснователно получените суми от лечебното заведение
разпоредба на чл. 342 от НРД за медицинските дейности за 2017 г. НЗОК заплаща
за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно
лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. В нормата
е заложен принципът за комплексно лечение на пациентите, когато същите са
хоспитализирани с основно и придружаващо заболяване, както и ако настъпят
усложнения по време на хоспитализацията. В този смисъл, в периода на
хоспитализиране, болничните заведения са длъжни да предоставят комплексна
болнична медицинска помощ като лечение, което третира основното заболяване,
придружаващи заболявания и усложнения. Този модел на комплексно лечение се
реализира, като за основното заболяване лечебното заведение прилага и спазва
клиничната пътека, а за придружаващото заболяване и/или усложненията се вземат
медицински мерки според конкретното придружаващо заболяване и усложнения.
В настоящия
случай видно от експертното заключение, което съдът кредитира като компетентно
и добросъвестно изготвено се установява, че при постъпването в отделението по
нервни болести пациентката е била с лабораторни данни за анемичен синдром
(хемоглобин 92, еритроцити 3,05), но са липсвали симптоми на анемичен синдром,
като чувство на световъртеж, сърцебиене и задух. От вещото лице е посочено, че
диагноцистирането на всеки анемичен синдром изисква извършване на редица
изследвания, някой от тях инвазивни като ендоскопия на горен и долен
храносмилателен тракт, като тези изследвания изискват болният да е в стабилно състояние
и активно да съдейства, в конкретния
случай в условията на настъпил остър мозъчно съдов инцидент (исхемичен мозъчен
инсулт) е било абсолютно противопоказно и в противодействие с добрата
медицинска практика тяхното провеждане.
Предвид
изложеното настоящият състав счита, че в случая не е налице нарушение на
разпоредбата на чл. 342 от НРД за медицинските дейности за 2017 г. и сумата в
размер на 620 лева получена от лечебното заведение по КП № 50 не следва да бъде
възстановявана.
По изложените
съображения обжалваната покана следва да се отмени като незаконосъобразна
поради противоречие с материалния закон.
Предвид изхода
на спора и своевременно направеното искане от процесуалния представител на жалбоподателя
за присъждане на разноски по делото съдът намира, че на жалбоподателя следва да
се присъдят разноски в размер на 250 лева, представляващи платена държавна
такса в размер на 50 лева и депозит за извършена съдебно-счетоводна експертиза
в размер на 200 лева.
Мотивиран
от изложеното и на основание чл. 172, ал. 2 от АПК, Бургаският административен
съд, първи състав,
Р Е Ш И:
ОТМЕНЯ писмена
покана с изх. № 29-02-16/08.01.2018 г. на Директора на РЗОК – Бургас за
възстановяване на суми получени без правно основание в общ размер 1 040 лева.
ОСЪЖДА Районна
здравноосигурителна каса - Бургас да заплати на „Многопрофилна болница за активно
лечение Бургасмед“ ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление в
гр. Пещера, ул. „Освобождение“ № 3, представлявано от Управителя д-р Стоил
Апостолов сумата от 250 (двеста и петдесет) лева, представляваща
съдебно-деловодни разноски по делото.
Решението подлежи на касационно обжалване в 14-дневен срок от съобщаването
му на страните пред Върховен административен съд.
СЪДИЯ: