Р Е
Ш Е Н
И Е
№ 48
гр. Сливен, 10. 03. 2022 г.
В ИМЕТО
НА НАРОДА
АДМИНИСТРАТИВЕН
СЪД – СЛИВЕН, в публично
заседание на двадесет и осми февруари, две хиляди двадесет и втора година, в
състав:
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ:
ГАЛЯ ИВАНОВА
При участието на секретаря Галя Георгиева, като
разгледа докладваното от административния съдия административно дело № 21 по описа на съда за 2022 година, за да се произнесе, съобрази
следното:
Производството е по реда на чл. 145 и сл.
Административнопроцесуалния кодекс /АПК/.
Образувано е по жалба
от „Многопрофилна болница за активно лечение /МБАЛ/ „Хаджи Димитър““ ООД с ЕИК:
*********, със седалище и адрес на управление: гр. Сливен, ул. „Димитър Пехливанов“
№ 5, представлявано от у. П.М.П., подадена против Писмена покана за
възстановяване на суми, получени без правно основание № 29-02-24 от 30.12.2021
г., издадена от Директора на Районна здравноосигурителна каса /РЗОК/ – Сливен,
с която оспорващото лечебно заведение е поканено в 14-дневен срок от получаване
на поканата да възстанови доброволно неоснователно получена сума от 3 971 лева, представляваща цената на КП № 78.1 „Диагностика и лечение на д. з. д. при лица над 18
години”.
В жалбата си оспорващият
твърди, че оспорената писмена покана е незаконосъобразна като издадена в
противоречие с материалноправни разпоредби. Излага съображения, че: лечебното
заведение не е получило сумата 3 971 лева без правно основание; изводите на
административния орган не кореспондират с действителната фактическа обстановка;
в отчетените случаи са изпълнени задължителните компоненти, регламентирани в
чл. 292 от НРД за МД 2020-2022 г.; не са налице условия за възстановяване на
неправомерно заплатени суми; във всеки от случаите е била допусната фактическа
грешка в кодирането на случая; от издадената от административния орган Заповед за налагане на санкция № РД-09-1646 от
09.12.2021 г. е видно, че членовете на Арбитражната комисия за разглеждане на
медицински спорове не са стигнали до единодушно решение за извършени от МБАЛ
„Хаджи Димитър” ООД нарушения; за всеки отделен случай клиничната пътека е
завършена и медицинската дейност е извършена в пълен обем и вид. Моли
оспорената писмена покана да бъде отменена. Претендира присъждане на разноски.
В съдебно заседание оспорващият, редовно призован, се
представлява от упълномощен процесуален представител, който поддържа жалбата и
моли да бъде уважена. Посочва, че приложената по преписката Заповед за налагане
на санкция № РД-09-1646 от 09.12.2021 г. не е обжалвана от МБАЛ „Хаджи Димитър”
ООД. Заявява, че не оспорва обстоятелството, че посочените в Протокола за
неоснователно получени суми – 5 х 794,20 лева или общо 3 971 лева, са получени
от оспорващото лечебно заведение за отчетени дейности по цитираните в протокола
5 броя ИЗ. Уточнява, че оспорва възстановяването на сумата, тъй като е налице
завършеност на клиничната пътека и няма извършени нарушения.
Административният орган, редовно призован, се представлява
в съдебно заседание от упълномощен процесуален представител, който оспорва
жалбата като неоснователна, моли да бъде отхвърлена, претендира присъждане на
юрисконсултско възнаграждение. В писмена защита излага съображения в подкрепа
на твърденията си за законосъобразност на оспорената писмена покана.
Административният съд, след като обсъди и прецени
наведените в жалбата доводи, становищата на страните и събраните по делото
относими към спора доказателства, приема за установено от фактическа страна следното:
На 20.02.2020 г. в гр. Сливен, между НЗОК,
представлявана от Директора на РЗОК – Сливен, като възложител, и МБАЛ „Хаджи
Димитър” ООД, като изпълнител, е сключен Договор № 200474 от 20.02.2020 г. за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки и/или извършване на амбулаторни
процедури с НЗОК и/или извършване на клинични процедури с НЗОК, който съгласно
чл. 85 от договора, е за срока на действие на Националния рамков договор за
медицинските дейности за 2020-2022 г. /НРД за МД за 2020-2022 г./ и е в сила до
приемането на нов НРД, съответно анекс към него или при промяна на действащия
НРД, съответно на анекса към него. НРД за МД за 2020-2022 г. е в сила от
01.01.2020 г. Договорът с лечебното заведение е сключен, на основание чл. 59,
ал. 1 от ЗЗО и в съответствие с НРД за МД за 2020-2022 г. На 16.02.2021 г.
между НЗОК и МБАЛ „Хаджи Димитър” ООД е сключено Допълнително споразумение № 34
към Договор № 200474 от 20.02.2020 г. С договора изпълнителят се е задължил да
оказва на здравно осигурени лица /ЗОЛ/, на здравнонеосигурени лица по § 2, ал.
1 от Закона за бюджета на НЗОК /ЗБНЗОК/ за 2020 г. и § 2, ал. 1 от ЗБНЗОК за
2021 г., и на лицата по § 8, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2020 г. и § 7, ал. 1 от ЗБНЗОК
за 2021 г., медицинска помощ по клинични пътеки /КП/ от Приложение № 17
„Клинични пътеки“ на НРД за МД за 2020- 2022 г., а възложителят се е задължил
да заплаща извършените и отчетени медицински дейности по подробно описани в
договора клинични пътеки. В договорените клинични пакети, съгласно чл. 1 от
договора, е включена и: КП № 78.1 – Диагностика
и лечение на д. з. д. при лица над 18 години.
Със Заповед № РД-09-1051 от 03.08.2021 г., издадена от
Директора на РЗОК – Сливен, на основание чл. 72, ал. 2 и ал. 5 от ЗЗО, чл. 93
от НРД за МД за 2020-2022 г. и Инструкция № РД-16-43 от 09.06.2020 г. за
условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2, 3, 4, 5, 6, 7 и
8 от ЗЗО, е наредено да бъде извършена тематична проверка в срок от 03.08.2021
г. до 31.08.2021 г. на МБАЛ „Хаджи Димитър” ООД със задача на проверката:
контрол върху извършената от лечебното заведение дейност през периода м. април
- м. юни 2021 г. по КП № 29 и КП № 78.1. Със заповедта проверката е възложена на
д. л. от РЗОК – к.: Д. Д. Н. и д. К. Т. Б.. Заповедта е връчена на лечебното
заведение на 17.08.2021 г.
Въз основа на горепосочената заповед, к. са извършили
възложената проверка и са отразили констатациите си в Протокол № РД-13-05-204
от 31.08.2021 г. В протокола /в т. 2а, т. 2б, т. 2в, т. 2г и т. 2д/ са
направени констатации че по КП № 78.1 при ИЗ № 3348 /09.06.2021 г.-13.06.2021 г./, ИЗ №
2336 /20.04.2021 г.-23.04.2021 г./, ИЗ № 2889 /20.05.2021 г.-23.05.2021 г./, ИЗ № 2987 /25.05.2021 г.-28.05.2021
г./ и ИЗ № 3096
/31.05.2021 г.-03.06.2021 г./: ИБМП не е оказал на пациентите
медицинска помощ по вид и обем в съответствие с договорената, като в процеса на
диагностика не е приложил утвърдени начини на действие, съобразени с указанията
за клинично поведение в КП; ИБМП не е поставил точна и коректна окончателна
диагноза, като е определил Н. з. д. /НИЗЗД/ с б. у. като такъв без у.
Проверяващите са приели, че са нарушени чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО; чл.
27, чл. 30, т. 1 и т. 2, чл. 280, чл. 288, чл. 292, т. 7 и чл. 352, ал. 1, т. 3
от НРД за МД 2020-2022; чл. 1, ал. 1, т. 1А, чл. 5, т. 1 и т. 2, чл. 9 и чл.
45, ал. 1, т. 3 от ИД № 200474 от 20.02.2020 г. В протокола се съдържа
указание, че лечебното заведение има право да даде писмено становище пред
директора на РЗОК Сливен по направените констатации в 7-дневен срок от
връчването му. Протоколът е връчен на лечебното заведение на 31.08.2021 г.
На лечебното заведение е съставен и Протокол за
неоснователно получени суми № РД-13-05-205 от 31.08.2021 г., връчен на ИБМП на 31.08.2021
г., в който е посочено, че: при извършената проверка и на основание Протокол №
РД-13-05-204 от 31.08.2021 г., са констатирани следните нарушения: ИБМП не е спазил
изискванията на т. 3 - поставяне на окончателна диагноза на КП № 78.1, като е
нарушил изискванията на ЗЗО, НРД за МД 2020-2022, ИД № 200474 от 20.02.2020 г.
за условията и реда за оказване на болнична медицинска помощ; поради
неспазване на изискванията на чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО; чл. 27, чл.
30, т. 1 и т. 2, чл. 280, чл. 288, чл. 292, т. 7 и чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРД
за МД 2020-2022; чл. 1, ал. 1, т. 1А, чл. 5, т. 1 и т. 2, чл. 9 и чл. 45, ал.
1, т. 3 от ИД № 200474 от 20.02.2020 г. от лечебното заведение, стойността на
дейностите следва да бъде възстановена като неоснователно получена сума; отчетените дейности, които подлежат на
възстановяване, са за дейност 2021 г. по КП № 78.1 при ИЗ № 3348 /09.06.2021 г.-13.06.2021 г./, ИЗ №
2336 /20.04.2021 г.-23.04.2021 г./, ИЗ № 2889 /20.05.2021 г.-23.05.2021 г./, ИЗ № 2987 /25.05.2021 г.-28.05.2021
г./ и ИЗ № 3096
/31.05.2021 г.-03.06.2021 г./: 5 х 794,20 =
3 971 лева. Прието е, че на основание чл. 76б от ЗЗО и чл. 354, ал. 1 от
НРД за МД 2020-2022, лечебното заведение следва да възстанови неоснователно
получена сума в размер на 3 971 лева. В протокола е посочено, че е
съставен на основание чл. 76б, ал. 1 от ЗЗО.
Във връзка с възражение от лечебното заведение, спорът
е разгледан от Арбитражна комисия по реда на чл. 75 от ЗЗО, която, видно от
Решение № 23 от 13.09.2021 г., не е стигнала до решение относно констатациите
по т. 2а, т. 2в и т. 2д от Протокол № РД-13-05-204 от 31.08.2021 г., и е потвърдила
констатациите на контролните органи по т. 2б и т. 2г от Протокола за проверка.
Въз основа на Протокол № РД-13-05-204 от 31.08.2021
г., от Директора на РЗОК – Сливен, е издадена Заповед за налагане на санкция № РД-09-1646
от 09.12.2021 г., с която на МБАЛ „Хаджи Димитър” ООД е наложена санкция в
размер на 200 лева за всяко едно от нарушенията при петте ИЗ, описани в Протокола
за проверка, общ размер на санкцията – 1 200 лева. В заповедта /в т. 2, т.
3, т. 4, т. 5 и т. 6/ е прието, че от лечебното заведение са извършени пет
нарушения на условията и реда за оказване на болнична медицинска помощ по КП №
78.1, изразяващи се в непоставяне на точна и коректна окончателна
диагноза по отношение на пет ЗОЛ /ИЗ № 3348
/09.06.2021 г.-13.06.2021 г./, ИЗ № 2336 /20.04.2021 г.-23.04.2021 г./, ИЗ № 2889 /20.05.2021 г.-23.05.2021
г./, ИЗ № 2987
/25.05.2021 г.-28.05.2021 г./ и ИЗ № 3096 /31.05.2021 г.-03.06.2021 г./, при които е определен НИЗЗД с б.
у. като такъв без у., съставляващи нарушение на чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО; чл. 27, чл. 30, т. 1 и т. 2, чл. 280, чл. 288, чл. 292, т. 7 и чл. 352,
ал. 1, т. 3 от НРД за МД 2020-2022; чл. 1, ал. 1, т. 1А, чл. 5, т. 1 и т. 2,
чл. 9 и чл. 45, ал. 1, т. 3 от ИД. Заповедта е съобщена на лечебното заведение
на 13.12.2021 г., като по делото няма данни да е обжалвана от ИБМП. В същия
смисъл е и изявлението на процесуалния представител на оспорващия, направено в
открито съдебно заседание на 17.02.2022 г. – че заповедта не е обжалвана от
МБАЛ „Хаджи Димитър” ООД. Следователно, същата е влязла в сила като необжалвана
с изтичане на предвидения в закона 14-дневен преклузивен срок от съобщаването
й, указан изрично и в самата заповед.
Въз основа на резултатите от проверките, обективирани
в Протокол № РД-13-05-204 от 31.08.2021 г. и Протокол за неоснователно получени
суми № РД-13-05-205 от 31.08.2021 г., и след влизане в сила на горепосочената
Заповед за налагане на санкция № РД-09-1646 от 09.12.2021 г., от Директора на
РЗОК– Сливен, е издадена оспорената в настоящото производство Писмена покана за
възстановяване на суми, получени без правно основание № 29-02-24 от 30.12.2021
г. С поканата, на основание чл. 76б от ЗЗО, оспорващото лечебно заведение е
поканено в 14-дневен срок от получаване на поканата да възстанови доброволно
неоснователно получена сума от 3 971 лева за петте
случая по КП № 78.1, за които със заповедта от 09.12.2021 г. са
му наложени санкции за извършени нарушения по ЗЗО, НРД и ИД.
Оспорената писмена покана е получена от лечебното
заведение на 31.12.2021 г. Жалбата срещу писмената покана е входирана в
деловодството на административния орган на 12.01.2022 г.
Между страните няма спор относно договорената цена на
КП № 78.1– 794,20 лева. Такава е цената на клиничната пътека, както съобразно НРД
за МД за 2020-2022 г., така и по силата на сключения между страните договор.
Няма спор и относно обстоятелството, че сумата по процесната писмена покана е
получена от лечебното заведение. В този смисъл е и изричното изявление на
процесуалния представител на оспорващия в открито съдебно заседание на
17.02.2022 г., че посочените в Протокола за неоснователно получени суми – 5 х
794,20 лева или общо 3 971 лева, са получени от оспорващото лечебно заведение
за отчетени дейности по цитираните в протокола 5 броя ИЗ.
Въз основа на
установената по делото фактическа обстановка, съдът прави следните правни изводи:
Жалбата е допустима. Подадена е в предвидения в чл.
149, ал. 1 от АПК преклузивен срок, от надлежна страна, при наличие на правен
интерес и срещу индивидуален административен акт, който подлежи на съдебен
контрол за законосъобразност.
Разгледана по същество, жалбата е неоснователна.
Оспореният акт е издаден от компетентен
административен орган, действал в кръга на предоставените му правомощия,
съгласно разпоредбата на чл. 76б, ал. 2 от ЗЗО.
Спазена е установената от закона форма – актът е
писмен и мотивиран. В акта са посочени фактическите основания за издаването му
– установеното в резултат на извършената проверка с констативен протокол и
протокол за неоснователно получени суми; посочени са петте случая по КП № 78.1,
платените по които суми следва да бъдат възстановени. Фактическите основания са
отнесени правилно към съответното правно основание за издаването на акта.
Мотивите на административния орган се съдържат, както в самия акт, така и в
документите, към които актът препраща и които се намират в административната
преписка, а именно: заповед за извършване на тематична проверка, протокол и
приложенията към него, протокол за неоснователно получени суми, заповед за
налагане на санкция.
В административното производство, приключило с
издаване на оспорената покана, не са допуснати съществени нарушения на
административнопроизводствените правила. Оспореният административен акт е
издаден след извършена проверка от контролни органи по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО– д.
л. от РЗОК – к. и въз основа на съставените в резултат на проверката Протокол
за проверка и Протокол за неоснователно
получени суми, които са връчени на оспорващото дружество. Писмената покана е
издадена и след влизане в сила на Заповедта за налагане на санкция, с която
заповед е прието, че по отношение на процесните пет случая по КП № 78.1, от
лечебното заведение е извършено нарушение на условията и реда за оказване на
болнична медицинска помощ.
Оспореният административен акт е издаден и в
съответствие с материалния закон. С оспорената писмена покана административният
орган е приложил правилно относимите материалноправни разпоредби и е действал в
съответствие с целта на закона, издавайки законосъобразен административен акт.
В разпоредбата на чл. 76б, ал. 1 от ЗЗО е предвидено,
че когато изпълнителят на медицинска помощ е получил суми без правно основание
в резултат на извършено нарушение по ЗЗО или на НРД, директорът на РЗОК удържа
неоснователно платените суми, като на нарушителя се налагат наказания,
определени в ЗЗО или в НРД. А съгласно чл. 76б, ал. 2 от ЗЗО, в случаите по ал.
1 директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите,
получени без правно основание, след влизане в сила на наказателното
постановление и/или на заповедта за налагане на санкция.
В разглеждания случай оспорената писмена покана е
издадена след влизане в сила на Заповед за налагане на санкция № РД-09-1646 от
09.12.2021 г., с която за процесните пет случая по КП № 78.1 е прието, че е
извършено нарушение на условията и реда за оказване на болнична медицинска помощ,
изразяващо се в непоставяне на точна и коректна окончателна
диагноза по отношение на посочените пет ЗОЛ, при които е определен
НИЗЗД с б. у. като такъв без у., като са
изброени и разпоредбите от ЗЗО, НРД и ИД, които са нарушени. В тази връзка не
могат да бъдат споделени твърденията на оспорващия, че е налице завършеност на
клиничната пътека и няма извършени нарушения. Не следва да бъдат обсъждани
възраженията на оспорващия, че членовете на Арбитражната комисия за разглеждане
на медицински спорове не са стигнали до единодушно решение за извършени от МБАЛ
„Хаджи Димитър” ООД нарушения. Решението на Арбитражната комисия е постановено
в производство, което не е предмет на настоящия съдебен контрол и което е
приключило с издаване на заповед за налагане на санкция. Доводите на лечебното
заведение, че медицинската дейност по КП е извършена в пълен обем и вид и че
няма извършени нарушения, биха могли да бъдат наведени и съответно обсъдени в
съдебно производство по обжалване на заповедта за налагане на санкция, но
такова не е проведено, поради това че заповедта не е обжалвана. Като не е
обжалвало заповедта за налагане на санкция, лечебното заведение е приело
фактическите констатации и правните изводи за допуснати нарушения на ЗЗО, НРД и
ИД, както и правните последици на влязлата в сила заповед за налагане на
санкция. Една от тези последици е издаването на писмена покана по чл. 76б, ал.
2 от ЗЗО за възстановяване на неоснователно получените суми.
В разглеждания случай, с оглед влязлата в сила заповед
за налагане на санкция, следва да се приеме, че нарушенията са действително
извършени. При наличие на влязла в сила заповед за налагане на санкция, органът
действа в условията на обвързана компетентност. С влизане в сила на заповедта е
доказано отсъствието на основанието за получените суми от бюджета на НЗОК.
Целта на поканата е тяхното възстановяване, като престирани без правно
основание, предвид доказаните нарушения, предмет на заповедта за налагане на
санкция.
По изложените съображения, оспорената писмена покана е
законосъобразна, а подадената срещу поканата жалба е неоснователна и като
такава следва да бъде отхвърлена.
С оглед изхода на спора, претенцията на оспорващия за
присъждане на разноски по делото е неоснователна.
С оглед изхода на спора и на основание чл. 143, ал. 3
от АПК, претенцията на административния орган за присъждане на юрисконсултско
възнаграждение е основателна, поради което оспорващият следва да бъде осъден да
заплати на административния орган, защитаван в процеса от юрисконсулт,
юрисконсултско възнаграждение в размер на 100 лева, определено по реда на чл.
37 от Закона за правната помощ.
Воден от гореизложеното и на основание чл. 172, ал. 2 от АПК, Административен съд - Сливен
Р Е Ш И:
ОТХВЪРЛЯ
жалбата на „Многопрофилна
болница за активно лечение „Хаджи Димитър““ ООД с ЕИК: *********, със седалище
и адрес на управление: гр. Сливен, ул. „Димитър Пехливанов“ № 5, представлявано
от у. П.М.П., подадена против Писмена покана за възстановяване на суми,
получени без правно основание № 29-02-24 от 30.12.2021 г., издадена от
Директора на Районна здравноосигурителна каса– Сливен.
ОСЪЖДА „Многопрофилна болница за активно лечение
„Хаджи Димитър““ ООД с ЕИК: ********, със седалище и адрес на управление: гр.
Сливен, ул. „Димитър Пехливанов“ № 5, представлявано от у. П.М.П., да заплати
на Районна здравноосигурителна каса – Сливен, сумата от 100 /сто/ лева,
представляваща юрисконсултско възнаграждение.
Решението може да се обжалва с касационна жалба пред
Върховен административен съд на Република България в 14-дневен срок от
съобщаването му на страните.