Р Е Ш Е Н И Е № 1700
град Бургас, 04.12.2020
година
В И М Е Т О Н А
Н А Р О Д А
АДМИНИСТРАТИВЕН
СЪД гр.Бургас, четвърти състав, на осемнадесети ноември през две хиляди и двадесета година, в
публично заседание, в състав:
СЪДИЯ: Галина Радикова
при секретаря С.А.,
като разгледа докладваното от съдия Радикова административно дело № 1702 по
описа за 2020 година и за да се произнесе взе предвид следното:
Производството е по реда на чл. 145 и сл. АПК.
Образувано е по жалба, подадена от ЕТ
„Амбулатория - Индивидуална практика за първична медицинска помощ - д-р Б.Б.“
гр. Бургас, ЕИК *********, представлявано
д-р Б.Б. Боянова против заповед за налагане на санкции № РД-25-849/04.08.2020
г., издадена от директора на РЗОК гр. Бургас.
Жалбоподателят иска отмяна на оспорения
акт. Счита, че е издаден в нарушение на материалния закон, при допуснати
съществени нарушения на административнопроцесуалните правила, липса на
компетентност на издателя и неспазване на установената форма. Възразява относно
отразените в протокола констатации на проверяващите, като твърди, че същите не
почиват на извършена пълна проверка по фактите. Твърди, че наложената санкция е
неясна, което препятства организирането на защитата. Претендира присъждане на
разноски.
В съдебно заседание, чрез процесуалния си
представител адв. Р., поддържа жалбата. Счита, че за описаните нарушения,
извършени за първи път, е неприложима санкцията „прекратяване на договор“,
която се налага при повторно нарушение, какъвто
не е настоящият случай. Претендира присъждане на разноски по представен списък.
Подробни съображения изляга в писмени бележки.
Ответникът, чрез процесуалния си
представител юрисконсулт А., намира оспорването за неоснователно. Според него,
материалният закон е приложен правилно. Наложените санкции следват сами по себе
си повторно извършено нарушение, в резултат на което е наложена санкция за
прекратяване на договорното правоотношение. Прави възражение за прекомерност на
адвокатското възнаграждение. С представени на 26.11.2020г. писмени бележки,
аргументира позицията си и иска присъждане на разноски в размер на 184,50лв.
(такса за преводи) и възнаграждение на юрисконсулт.
Жалбата е допустима. Подадена е от лице, с
доказан правен интерес от оспорването- адресат на оспорения акт и в предвидения
от закона срок.
І.ФАКТИТЕ:
Лицето
Т. Т. И., ЕГН **********, е български гражданин, пенсионер, находящ се на
територията на Германия от началото на 2018 г.
За
целите на здравното й обслужване на територията на Европейския съюз бил издаден
образец S1 от дата 18.11.2018г. до 31.10.2019г. За подновяване на този, лицето,
чрез своята внучка – Р. К., подало заявление.
В
тази връзка Немската здравна каса изпратила до НЗОК България за попълване
единен европейски формуляр Е 107 DE с рег.№ 99-00-559/10.02.2020 г.
/л.137-139/.
За
издаването на формуляра било необходимо
лицето собственоръчно да попълни анкетна карта по образец, за което същото било
уведомено с писмо изх.№ 99-00-55 10/12.02.2020 г.
В
отговор, на официалната електронна поща на РЗОК-Бургас било изпратено писмо с
вх.№ 99-00- 5512/21.02.2020 г., съдържащо попълнената анкетна карта и
допълнителни документи за извършени прегледи, и болничен престой на Т. И. за
периода 2018г.-2019 г. на територията на Германия.
В
попълнената анкетна карта /л.54/ И. собственоръчно заявила, че от началото на 2018 г. не се е завръщала на
територията на Р България поради напреднала старост и здравословни причини.
С
документи, издадени от домашен лекар в Германия удостоверила, че на
10.01.2019г, 14.01.2019г., 21.01.2019г., 14.02.2019г., 18.02.2019г.,
06.03.2019г., 13.09.2019г., 04.11.2019г., е била на преглед. За периодите
14.01.2019 г., 19.02.2019 г.-26.02.2019г., 23.09.-04.10.2019 г. и на
18.10.2019г. е била хоспитализирана. На 17.09.2015г., 27.10.2015г., 11.02.2016
г., 30.03.2017, 11.05.2017г., 08.06.2017г., 05.07.2017г., 18.09.2017г.,
03.11.2017г., 04.12.2017г.; 18.01.2018 г.; 15.02.2018 г., 27.03.2018 г.; 15.05.2018
г., 28.05.2018 г.; 23.07.2018 г.; 17.09.2018 г.; 16.10.2018 г.; 25.10.2018 г.;
12.12.2018 г.; 27.02.2019 г., 07.03.2019 г.; 19.03.2019 г.; 21.03.2019г.;
25.04.2019 г.; 16.05.2019 г.; 17.06.2019 г.; 31.07.2019 г.; 17.10.2019 г.;
14.11.2019 г. и е бил извършен преглед от невролог в Германия.
С
писмо вх.№ 99-00- 5514/25.02.2020 г., Р.К. изпратила до РЗОК-Бургас
допълнителни документи за извършени прегледи и стационарно лечение на баба си
Т. И. в Германия (на 17.01.2019г., 28.01.2019г., 11.02.2019г., 18.02.2019г.,
08.03.2019г., 27.07.2019г., 27.09.2016г., 28.09.2016г., 10.01.2019г.,
11.01.2019г., 28.06.2019г., 23.07.2019г. и болничен престой за периода
04.12.2018г. до 11.12.2018 г.). В писмото уточнила, че Т. И. не е била в
България от 2018г. и не е ползвала медицински услуги там. Посочила, че баба й е
с паркинсон, ниво грижа степен втора, на 90 години и 80% слепота, поради което
е невъзможно да се завръща в България почти всеки месец за да й бъдат
извършвани прегледи в България. Приложила
експертиза за увреждането и карта за лице с тежки увреждания.
С
жалба, подадена до РЗОК-Бургас на 26.02.2020г. Р. К. поискала да бъде извършена
проверка на отчета на медицинската дейност в България, извършена по отношение
на баба й Т. И., тъй като същата не се е завръщала в България от началото на
2018 г.
Със
Заповед № РД- 25-299/11.03.2020г. директорът на РЗОК гр. Бургас /л.8/, на осн.
чл. 20, ал.1, т.2 и чл. 72, ал.2 от ЗЗО,
разпоредил извършване на планова тематична медицинска проверка на ЕТ
„Амбулатория -Индивидуална практика за първична медицинска помощ - д-р Б.Б.“,
по изпълнение на ИД № 020669/04.05.2018г и № 020669/10.02.2020г. с НЗОК.
Определил задачата на проверката: контрол по изложените обстоятелства по жалба
с вх. № 94-01-14/26.02.2020г. и лицата, които да я извършат- д-р И. Д. И. и К.
Ж. К.
Заповедта
била връчена на проверяваното лице на 25.03.2020г.
За
резултатите от извършената проверка бил
съставен констативен протокол № 313/30.03.2020г.
Според
този документ, били установени нарушения, изразяващи се в посочване от
изпълнителя на неверни данни за отчетена, но неизвършена дейност:
Д-р
Б.Б. отчела неизвършена диспансерна и
профилактична дейност, с регистрационни данни на отсъстващата от България
пациентка Т. Т. И., постоянно пребиваваща от началото на 2018 г. на територията
на Германия- документираният в АЛ № 1986/21.02.2018г., АЛ № 5128/10.05.2018г., АЛ №
8774/16.08.2018г., АЛ № 12856/27.11.2018г., АЛ № 3247/22.03.2019г., АЛ №
7595/26.07.2019г., АЛ № 11160/12.11.2019 г. и АЛ № 12411/13.12.2019 г. по МКБ
кодове I10 и I69.8, диспансерен преглед не е реално извършен физикален преглед
при физически липсващо лице.
Амбулаторните
листове не били представени на хартиен носител от ОПЛ с подписа на ЗОЛ за
удостоверяване на прегледа.
Нарушението
било извършено на датите на издаване на листовете, в лекарския кабинет на ОПЛ,
за първи път.
Профилактичният
преглед, документиран в АЛ № 10080/19.09.2018г. и АЛ № 6407/21.06.2019г. по МКБ код Z 00.0, не
бил реално извършен физикален преглед при физически липсващо лице.
Амбулаторните
листове не били представени на хартиен носител от ОПЛ с подписа на ЗОЛ за
удостоверяване на прегледа.
Нарушението
било извършено на датите на издаване на листовете, в лекарския кабинет на ОПЛ,
за първи път.
Деянията
били квалифицирани като нарушения на НРД за 2018 г. за медицински дейности –
нарушение по чл. 59, ал. 11, т. 1 от ЗЗО, чл. 215, вр. чл. 136, ал. 1 и чл.
179, ал. 1, т. 4 и т.5 от НРД за МД за 2018 г.
На
26.03.2020г. д-р Б. представила писмено обяснение, с което възразила по
отношение времевия обхват на проверката, тъй като не било проверено дали действително
г-жа И. не е на територията на РБългария, считано от началото на 2018 г.
Посочила, че издадените направления са получени от близки на пациента.
Протоколът
бил връчен срещу подпис на управителя на дружеството на 28.04.2020 г.
На
30.04.2020г. д-р Б. подала възражение, с което оспорила констатациите и
изводите за извършени нарушения, отразени в протокола от проверката.
По
повод на направените възражения, с писмо с изх. № 62-01-12/05.05.2020 г.
директорът на РЗОК- Бургас, на основание
чл. 75, ал. 5 от ЗЗО, поискал от Български лекарски съюз - Бургас да
сформира арбитражна комисия. Писмото било получено от БЛС на 13.05.2020 г.
На
04.08.2020 г. Директорът на РЗОК – Бургас издал Заповед № РД-25-849, с която
въз основа на фактите, установени с констативен протокол № 313/30.03.2020г., на
основание чл. 76 ал. 4 от ЗЗО, чл. 423, ал. 3, чл. 432, ал. 5 от НРД за МД 2020 г. (Национален рамков
договор за медицинските дейности 2020г.) и § 10 от ПЗР на НРД за МД 2020-2022
г. наложил на ЕТ „Амбулатория - Индивидуална практика за първична медицинска
помощ - д-р Б.Б.“ санкция „прекратяване на договора по пакет ПИМП“ за извършено
нарушение по чл. 59, ал. 11,т. 1 от ЗЗО, чл. 215, чл. 136, ал. 1 и чл. 179, ал.
1, т. 4 от НРД за МД за 2018 г.
Спор
по фактите няма.
ІІ. ПРАВОТО:
Оспореният административен акт е издаден от директора на
РЗОК Бургас, който е компетентен орган по смисъла на чл.
74, ал.5 от ЗЗО, в предвидената от закона форма.
В заповедта са изложени приетите за установени от
административния орган, факти и са посочени приложимите правни норми.
В хода на административното производство не са допуснати
съществени нарушения на процесуалните правила.
В съответствие с разпоредбата на чл.
74, ал. 3 ЗЗО, за резултатите от извършената
тематична проверка на ЕТ
„Амбулатория - Индивидуална практика за първична медицинска помощ - д-р Б.Б.“, е съставен протокол.
Жалбоподателят е запознат със съдържанието на протокола и това не е спорно.
Непровеждането на арбитраж при наличие на писменото
становище по чл. 74, ал. 4 от ЗЗО не представлява нарушение на процесуалните
правила, защото законът го допуска, тогава когато арбитражната комисия не се е
сформирала при условията на ал. 5, в двуседмичен срок от писмената покана на
директора на съответната РЗОК до съответните лица и организации. Именно тази
хипотеза е реализирана в случая.
Съдът намира за основателни възраженията на жалбоподателя по
приложението на материалния закон, досежно вида на наложената санкция.
С
оспорената заповед е наложена санкция „прекратяване на договора по пакет
ПИМП“ за допуснато от ЕТ
„Амбулатория -Индивидуална практика за първична медицинска помощ - д-р Б.Б.“
нарушение, изразяващо се в отчитане на извършена медицинска дейност, която не е
реално извършена. Нарушенията са квалифицирани от органа като такова по чл. 59,
ал. 11,т. 1 от ЗЗО, чл. 215, чл. 136, ал. 1 и чл. 179, ал. 1, т. 4 и т.5 от НРД за МД за 2018 г.
По делото е доказано, че от 2018 г. до момента на проверката ЗОЛ Т. И. е
получавало медицинска помощ в Германия, включително на идентични дати и на близки такива до датите,
на които са издадени процесните амбулаторни листове.
При това положение и при отчитане на общото здравословно
състояние на Илиева и напредналата й възраст, е повече от очевидно, че не се е
намирала на територията на РБългария на датите на издаване на амбулаторните
листове, т.е. налице е отразяване на извършени прегледи без физическото
присъствие на пациент.
Още повече, че амбулаторните листове не съдържат подпис на
прегледаното лице.
Поради това, без съмнение е налично отразяване на неизвършена
реално дейност, доколкото медицинската помощ следва да се осъществява с физическото
присъствие на лекуваното лице.
За извършеното- посочване на неверни данни, изпълнителят на
медицинска помощ носи отговорност на основание чл. 215 от НРД за МД от 2018 г.
В случая няма данни за предходни нарушения от същия изпълнител
на извънболнична медицинска помощ, като в оспорената заповед изрично е
посочено, че установените нарушения са за първи път.
За тези нарушения разпоредбата на чл. 59, ал. 11,
т. 1, б. а от ЗЗО предвижда директорът на съответната районна
здравноосигурителна каса да прекрати договора с изпълнителите на медицинска
помощ при отчитане на дейност, която не е извършена, както и при извършване и
отчитане на медицинска дейност, за която няма съответни медицински индикации,
установено по реда на чл. 72, ал. 2, от изпълнител на
извънболнична медицинска помощ по определен пакет – частично, по
отношение на лекаря, който не е извършил тази дейност.
Частичното прекратяване представлява прекратяване на договора по
отношение единствено на засегнатите с нарушението пакети (доколкото в случая се
касае за индивидуална практика), чието закупуване е договорено със сключените
индивидуални договори и то по отношение на конкретно физическо лице- лекар,
който не е извършил отчетените дейности.
Правилото е императивно - договорът се прекратява частично по
само отношение на лекаря, който не е извършил съответната дейност, а не по
отношение на лечебното заведение, към което лекаря работи и извършва дейността
си. И макар в случая д-р Б., едновременно да е управител на заведението за
оказване на извънболнична помощ и заедно
с това и лекаря, който осъществява дейност в него, няма съвпадение и
припокриване на правните фигури и субекти. Едноличният търговец ЕТ „Амбулатория - Индивидуална практика за
първична медицинска помощ - д-р Б.Б.“ не се припокрива изцяло с
физическото лице д-р Б.Б..
В случая нарушенията са извършени за първи път от д-р Б.Б., като физическо лице,
полагащо труд към едноличния търговец, поради което санкцията следва да бъде
наложена само по отношение на лекаря,
неизвършил съответната дейност, като се прекрати договора само по отношение на д-р Б.Б., а не спрямо едноличния
търговец.
ЕТ „Амбулатория - Индивидуална практика за първична медицинска помощ -
д-р Б.Б.“ може
да продължи да осъществява дейността си по договора, наемайки други лекари,
който да я упражняват при съответните правила за заместване, определени в
закона. В този случай санкцията ще бъде частична и законосъобразна само спрямо
виновния лекар, извършил нарушението, а не пълна, изразяваща се в изцяло
прекратяване на договора с лечебното заведение по съответния пакет.
Цялостно прекратяване на договора може да има само и
единствено в случаите на повторност, каквато в казуса не е налична и доказана.
Отделно от това, с
Индивидуален договор № 020669/04.05.2018 г. НЗОК жалбоподателят се задължава да
закупува и заплаща ПИМП съгласно НРД за медицинските дейности за 2018 г., в
следния обхват:1.дейностите от пакета ПИМП по Наредба № 3 от 2018 г. и
приложение № 9а към НРД за медицинските дейности за 2018 г.; 2.дейностите по
програма "Майчино здравеопазване", съгласно Наредба № 8 от 2016 г. за
профилактичните прегледи и диспансеризацията (Наредба № 8 от 2016 г.) и
приложение № 12 към НРД за медицинските дейности за 2018 г.; 3.дейностите по
програма “Детско здравеопазване", съгласно Наредба № 8 от 2016 г. и
приложение № 12 към НРД за медицинските дейности за 2018 г., включващи:а)
профилактични прегледи на ЗОЛ от 0 до 18 години съгласно Наредба № 8 от 2016 г.
и приложение № 12 към НРД за медицинските дейности за 2018 г.; б)задължителни
имунизации и реимунизации според утвърдения от министъра на здравеопазването
Имунизационен календар, съгласно Наредба № 15 от 2005 г. за имунизациите в
Република България (Наредба № 15 от 2005 г.) и приложение № 12 към НРД за
медицинските дейности за 2018 г., както и сроковете за извършването им, вкл. за
проба Манту; 4.диспансерни прегледи на ЗОЛ съгласно Наредба № 8 от 2016 г.,
Наредба № 3 от 2018 г., подлежащи на диспансеризация от общопрактикуващ лекар
(ОПЛ), за които НЗОК заплаща, съгласно приложение № 8 към НРД за медицинските
дейности за 2018 г.; диспансерни прегледи, за заболявания от един клас с
различни МКБ кодове съгласно приложение № 8 и приложение № 13
към НРД за медицинските дейности за 2018 г.;5.профилактични прегледи на ЗОЛ над
18-годишна възраст съгласно Наредба № 8 от 2016 г. и приложение № 12 към НРД за
медицинските дейности за 2018 г.; 6. задължителни имунизации и реимунизации
съгласно Наредба № 15 от 2005 г. - на ЗОЛ над 18 години; 7. имунизации и реимунизации за профилактика на рак на
маточната шийка, както и за контрол и лечение на ротавирусните гастроентерити
по национални програми.
Разпоредбата на чл. 179 от НРД за
МД за 2018 г. сочи, че Националната
здравноосигурителна каса закупува, заплаща договорената и извършената дейност
на изпълнителите на ПИМП съгласно наредбата по чл. 45, ал. 2 от ЗЗО по
следните елементи:1. медицинско обслужване на ЗОЛ, включени в регистъра на
изпълнител на ПИМП, по пакета за ПИМП съгласно наредбата по чл. 45, ал. 2 от ЗЗО; 2. профилактична
дейност по програма "Детско здравеопазване", включително извършена
задължителна имунизация и реимунизация на лица от 0 до 18 години съгласно
Имунизационния календар на Република България – приложение № 1 към чл. 2,
ал. 2 от Наредба № 15 от 2005 г. и приложение № 12; 3.
профилактична дейност по програма "Майчино здравеопазване" на ЗОЛ,
избрали ОПЛ за изпълнител по тази програма по приложение № 12; 4. диспансерни
прегледи на ЗОЛ съгласно Наредба № 8 от 2016 г. и списъка на
заболяванията за деца и възрастни, подлежащи на диспансеризация от ОПЛ, за
които НЗОК заплаща съгласно приложение № 8; 5. профилактични прегледи на ЗОЛ
над 18-годишна възраст съгласно Наредба № 8 от 2016 г. и приложение №
12; 6. извършена задължителна имунизация и реимунизация съгласно Имунизационния
календар на лица над 18 години; 7. работа на практики в населени места с
неблагоприятни условия съгласно методика, приета от НС на НЗОК, съгласувана с
УС на БЛС; 8. преглед на ЗОЛ, осъществило правото си на избор на изпълнител на
ПИМП, регистрирал амбулатория на територията на друг здравен район, обърнало се
към изпълнител на ПИМП инцидентно по повод на остро възникнало състояние; 9.
осигуряване на достъп до медицинска помощ извън обявения им работен график на
ЗОЛ съгласно наредбата по чл. 45, ал. 2 от ЗЗО.
В случая ЕТ „Амбулатория - Индивидуална практика за първична медицинска помощ
- д-р Б.Б.“ гр. Бургас, е санкциониран на основание чл. 215, във връзка с чл. 179,
ал. 1, т. 4 и т. 5. Тези разпоредби съотнесени към индивидуалния договор на
санкционирания, са предвидени с чл. 1, т. 4 и т. 5.
С наложената санкция обаче, договора се прекратява по пакет
ПИМП, който пакет е договорен с чл. 1, т.1 от договор № 020669/04.05.2018 г. и ИД
020669/10.20.2020 г. и по отношение на който нарушения не са констатирани.
Наказващият орган неправилно е определил по кой
пакет дейности следва да бъде прекратен договора, като е приел за нарушен
пакета за профилактична и диспансерна дейност, а е наложил санкция по отношение
на пакет ПИМП.
За яснота съдът отбелязва, че не е налице
твърдяната от жалбоподателя неяснота относно договора, чието действие се
прекратява.
Вярно е, че в оспорената заповед е посочено, че
санкцията се налага по изпълнение на ИД 020669/04.05.2018 г. и ИД
020669/10.20.2020 г.
Разпоредбата
на §10 от ПР на НРД за МД за 2020-2022г. предвижда в случаите на констатирани нарушения, извършени
до 31.12.2019 г. през периода на действие на предходния индивидуален договор с изпълнител на медицинска помощ,
да се прилагат глобите и санкциите, предвидени за съответното нарушение в ЗЗО и НРД за медицинските
дейности за 2018 г., като се спазва процедурата за
осъществяване на контрол по ЗЗО и този НРД.
Поради това за констатираните нарушения в
периода 2018г. -2019г., когато е действал ИД 020669/04.05.2018 г., би следвало
да бъде наложена санкция по вид и размер, предвидени в ЗЗО и НРД за медицинските
дейности за 2018г. и точно това е сторено. В
този смисъл е посочването в заповедта на ИД
020669/04.05.2018 г.
Що се касае до действието на санкцията, то
същото е по отношение на ИД 020669/10.20.2020г., тъй като към момента на
налагането й действието на ИД 020669/04.05.2018 г., е прекратено.
По изложените съображения съдът намира, че
оспорената заповед като издадена при неправилно приложение на материалния закон
следва да бъде отменена.
При този изход на спора, на
основание чл. 143,
ал.1 от АПК, на ЕТ „Амбулатория - Индивидуална практика за първична медицинска помощ
- д-р Б.Б.“ гр. Бургас, ЕИК *********, представлявано д-р Б.Б. Боянова следва да
бъдат присъдени, своевременно поисканите разноски за държавна такса, които са в
размер на 50лв. и адвокатско възнаграждение, което на осн. чл.144 АПК във вр. с
чл.78, ал.5 ГПК, съдът определя в размер
на 500 лв., като отчита фактическата и правна сложност на делото, спрямо които
договореният и заплатен хонорар от 800лв., е прекомерен.
Задължението за разноски следва
да бъде възложено на НЗОК гр. София, предвид разпоредбата на чл. 143, ал.1 от АПК и чл. 2 от Правилник за устройството и дейността на Националната
здравноосигурителна каса.
Затова и на основание чл. 172 от АПК, Административен съд гр. Бургас,
четвърти състав,
Р
Е Ш И :
ОТМЕНЯ Заповед за налагане на санкции №
РД-25-849/04.08.2020г., издадена от директора на РЗОК гр. Бургас, издадена по
отношение на ЕТ „Амбулатория - Индивидуална практика за първична медицинска
помощ - д-р Б.Б.“ гр. Бургас, ЕИК *********.
ОСЪЖДА НЗОК гр. София да заплати на ЕТ „Амбулатория - Индивидуална
практика за първична медицинска помощ - д-р Б.Б.“ гр. Бургас, ЕИК *********, представлявано д-р Б.Б. Боянова, сума в
размер на 550лв.
Решението може да бъде обжалвано с
касационна жалба пред Върховния административен съд на Република България, в 14
- дневен срок от съобщаването му.
СЪДИЯ :