Р Е Ш
Е Н И Е
№ 127
гр. Габрово, 15.12.2023 година
В ИМЕТО НА НАРОДА
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД – ГАБРОВО в публично заседание на шестнадесети
ноември две хиляди двадесет и трета година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ДАНИЕЛА ГИШИНА
при секретаря РАДОСЛАВА РАЙЧЕВА и с участието на
прокурора ……………… като разгледа докладваното от съдия Д. Гишина адм. дело №
171 по описа за 2023 година и за
да се произнесе взе предвид следното:
Производството е по
реда на чл. 145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/ във връзка с
чл. 76, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/.
Жалбоподателят МБАЛ „******”
ЕООД – гр. Севлиево оспорва Заповед за налагане на
санкция № 07/РД-26-ЗСЛЗ-247 от 26.07.2023 година, издадена от Директора на Районна
здравноосигурителна каса /РЗОК/ – Габрово.
В жалбата се твърди,
че оспорената заповед е неправилна и незаконосъобразна, развиват се доводи за
всеки отслучаите, за които е наложена финансова неустойка, като се твърди, че
жалбоподателят е извършил болнична дейност в необходимия обем, поради което
искането за възстановяване на суми е неоснователно. Прави се искане за отмяна
на заповедта.
В открито съдебно
заседание оспорващата страна се представлява от надлежно упълномощен
процесуален представител - адвокат, който поддържа жалбата, както и искането по
същество; заявява се претенция за присъждане на направените разноски съгласно
представен списък /л. 217/.
Ответната страна се представлява
в открито съдебно заседание от надлежно упълномощен процесуален представител –
юрисконсулт, оспорва се жалбата, по същество се прави искане за отхвърляне на
оспорването. В хода по същество се заявява претенция за присъждане на юрисконсултско
възнаграждение.
Съдът намира жалбата за
допустима, като подадена в срок, от надлежна страна, срещу административен акт,
подлежащ на съдебен контрол.
След съвкупна преценка на
събраните по делото доказателства, на доводите и възраженията на страните, и
като извърши служебна проверка за законосъобразност по реда чл. 168, ал. 1 във
връзка с чл. 146 от АПК, съдът приема за установено следното от фактическа и
правна страна:
Между Националната
здравноосигурителна каса – София и оспорващата страна в настоящото производство
е сключен Договор № 070247 от 24.02.2020 година за оказване на болнична помощ
по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК и извършване на
клинични процедури с НЗОК /л. 30-58/.
Със Заповед №
07/РД-25-258 от 11.05.2023 година /л. 22/ Директорът на РЗОК - Габрово е
наредил да се извърши тематична, планова, вторична проверка на лечебното
заведение за болнична помощ – оспорваща страна в настоящото производство за
контрол на Договор № 070247 от 24.02.2020 година, в съответствие с общите и
специални условия на НРДМД 2020-2022, Приложения № 17а, 18а и 19а на НРДМД
2020-2022.
За резултатите от
извършената проверка е съставен Протокол № 249 от
30.05.2023 година /л. 12-20/ и Протокол за неоснователно
получени суми № 91 от 30.05.2023 година /л. 21/, и
двата връчени на заместник-управителя на проверяваното болнично заведение.
Възражението на болничното
заведение-жалбоподател с вх. № 07/11-01-137 от 06.06.2023 година /л. 11/ е било
изпратено на Председателя на РК – Габрово на БЛС за разглеждане от арбитражна
комисия /л. 10/, като такава е била сформирана и се е произнесла с Арбитражно решение
№ РД-26-АР-5 от 27.06.2023 година, с което е потвърдила констатациите относно ИЗ
№ 939 и ИЗ № 835, а относно ИЗ № 1119 не е постигнала решение поради равен брой
гласове „за“ и „против“ /л. 7-9/.
Последвало е
издаването на оспорената в настоящото производство Заповед за налагане на санкция № 07/РД-26-ЗСЛЗ-247 от
26.07.2023 година, издадена от Директора на Районна здравноосигурителна каса
/РЗОК/ – Габрово, с която са наложени 3 /три/ санкции финансова неустойка –
всяка в размер на 350 /триста и петдесет/ лева.
В заповедта посочено,
че фактическите основания и мотиви за налагане на санкциите са изчерпателно
посочени в Протокол № 249 от 30.05.2023 година и Арбитражното решение, а размерът
на санкцията е определен след извършена преценка по чл. 413 от НРДМД-2020 година,
в съответствие с вида и тежестта на нарушението.
Относно пациент с ИЗ № 939, хоспитализиран за
периода 06-16.03.2023
година по КП № 256 /в заповедта е допусната техническа грешка, като е
посочена КП № 45/, в заповедта е посочено, че са нарушени критериите за
дехоспитализация – нарушение на чл. 292,
т. 8 от НРДМД 2020
година във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, поради което е наложена санкция
финансова неустойка в размер на 350 лева на основание чл. 414, ал. 3 от НРДМД 2020 година. В Протокол
№ 249 от 30.05.2023
година за този случай е
констатирано, чe пациентът за периода
06-16.03.2023 година е бил хоспитализиран по КП № 256, като постъпва за втори
път в отделението за долекуване по КП № 256; още по време на лечението
пациентът е бил разтрисания, болки в гърдите, кашлица, главоболие, повръщане,
отпадналост, загуба на апетит, обилни изпотявания, като е изписан с тези
оплаквания, което наложило нова хоспитализация след 2 дни по КП № 104.
Арбитражната комисия не приема довода от възражението, че пациентът е изписан
по настояване на близките, поради липса на доказателства за това, като единодушно
потвърждава констатацията за неизпълнен критерий за дехоспитализация, без да посочва
кой е този критерий. Според вещото лице, чието заключение не е оспорено от
страните и е прието от съда като доказателство по делото /л. 213-215/,
констатациите на контрольорите, че по време на лечението по КП № 256 пациентът
е бил с гореописаните симптоми, са направени изцяло по данни от анамнезата,
снета от болния при постъпването му на 18.03.2023 година по КП № 104 /л. 23-24/
и не кореспондират с данните от медицинската документация по процесната ИЗ № 939, която е приобщена и
по делото /л. 69-114/; в съдебно заседание вещото лице уточнява, че се касае за
пациент с психични проблеми и недобре ориентиран, като е бил преглеждан и от
психиатър; пациентът е изписан с изпълнени критерии за дехоспитализация:
спокойна рана и стабилно соматично и неврологично състояние.
Санкцията, наложена за пациент с ИЗ № 939 поради
нарушени критерии за дехоспитализация, съдът намира за наложена в нарушение на
материалния закон. С визираната в заповедта като нарушена разпоредба на чл.
292, т. 8 от НРДМД 2020 година е въведено задължение за изпълнителя на болнична
медицинска помощ да спазва критериите за дехоспитализация, посочени в
съответната КП. Видно от посоченото в Приложение № 17а на НРДМД 2020 година по
отношение на процесната КП № 256, критериите за дехоспитализация са спокойна
оперативна рана и стабилизирано соматично и неврологично състояние. Заключението
на вещото лице, което съдът кредитира с доверие, тъй като го намира за
обективно изготвено и надлежно обосновано, потвърждава изпълнението на критериите
за дехоспитализация по процесната КП. В медицинската документация по КП № 256
липсват данни за оплаквания, които да препятстват законосъобразното
дехоспирализиране на пациента, като оплаквания, насочващи към наличие на
някаква инфекция се съдържат в документацията при следващия прием на пациента,
но те са единствено по данни от анамнезата, снета от болния при постъпването му
на 18.03.2023 година по КП № 104, като предвид психиатричния статус на пациента
/данни за деменция/ заявената времева проява на някои от симптомите /от 4-5
дни/ не може да се риеме за достоверна. Следва да се посочи и това, че в цялата
административна преписка липсва посочване кой от критериите за дехоспитализация
проверяващите, арбитражната комисия и административният орган-издател на
заповедта приемат за неизпълнен. Настоящият съдебен състав намира, че при
определяне размера на санкцията за процесния случай в размер на 350 лева не е спазен
принципът за съразмерност, посочен в чл. 6 АПК, тъй като административният
орган, издал заповедта, не е изложил мотиви защо налага финансовата неустойка в
размер над минималния, който размер не е обоснован по никакъв начин с вида и
тежестта на констатираното нарушение, и обстоятелствата, при които е извършено.
По изложените съображения настоящият съдебен състав намира, че по отношение на
процесната санкция оспорената заповед следва да бъде отменена.
Относно пациент с ИЗ
№ 835, хоспитализиран за периода 27.02-06.03.2023 година по КП № 104, в
заповедта е посочено, че са нарушени критериите за дехоспитализация – нарушение
на чл. 292, т. 6, б. „а“ от НРДМД 2020
година във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, поради което е наложена санкция
финансова неустойка в размер на 350 лева на основание чл. 414, ал. 3 от НРДМД 2020
година. В Протокол № 249 от 30.05.2023
година за този случай е констатирано, чe няма индикации за хоспитализация по посочената
по-горе КП, като има само 2 такива от изискуеми поне 3 – температура над 38.5 °С
и симптоми на остра респираторна инфекция; като усложнение е посочено наличие
на остра вирусна инфекция /ОВИ/, а според проверяващите една вирусна инфекция
не може да бъде усложнена с друга вирусна такава, като КП е за усложнения при
вирусни инфекции – в случая грип, неидентифициран вирус с респираторни прояви. Арбитражната
комисия не приема възражението на лечебното заведение, част от членовете са
изразили становище, че се касае за вътреболнична инфекция, с която пациентката
се е срещнала при предходната ѝ хоспитализация, което е довело до
повторен прием, но при липса на индикации за хоспитализация по КП № 104.
Арбитражната комисия единодушно потвърждава констатацията за липса на критерии
за хоспитализация. Според вещото лице, чието заключение не е оспорено от
страните и е прието от съда като доказателство по делото /л. 213-215/,
констатациите на контрольорите са правилни и в случая не са налице поне 3 от
посочените индикации за хоспитализация. В съдебно заседание вещото лице допълва,
че пациентът е можел да бъде лекуван доболнично, като лечението, включващо
антибиотик, ще е сходно с това, което би било в болнично заведение.
Санкцията, наложена
за пациент с ИЗ № 835, поради липса на критерии за хоспитализация, съдът намира
за наложена в съответствие с материалния закон от гледна точка на наличие на
основание за налагането ѝ. С визираната в заповедта като нарушена
разпоредба на чл. 292, т. 6, б. „а“
от НРДМД 2020 година е въведено задължение за изпълнителя на болнична
медицинска помощ да спазва индикации за хоспитализация, включващи задължително
обективни критерии за заболяването, диагностично доказани и аргументиращи
необходимостта от хоспитализация, посочени в съответната КП. Видно от
посоченото в Приложение № 17а на НРДМД 2020 година по отношение на процесната
КП № 104, при диагностика и лечение на пациенти с грип и други типове и
подтипове на грипните пациентите постъпват за болнично лечение при наличие поне
на три от следните индикации: температура над 38,5 °С; симптоми на остра
респираторна инфекция; пневмония и епидемиологични данни за възможен контакт. Заключението
на вещото лице, което съдът кредитира с доверие, тъй като го намира за обективно
изготвено и надлежно обосновано, потвърждава липсата на критерии за хоспитализация
на пациента по процесната КП № 104. Настоящият съдебен състав намира, че при
определяне размера на санкцията за процесния случай в размер на 350 лева не е спазен
принципът за съразмерност, посочен в чл. 6 АПК, тъй като административният
орган, издал заповедта, не е изложил мотиви защо налага финансовата неустойка в
размер над минималния, който размер не е обоснован по никакъв начин с вида и
тежестта на констатираното нарушение, и обстоятелствата, при които е извършено. По изложените съображения настоящият съдебен състав
намира, че по отношение на процесната санкция оспорената заповед следва да бъде
изменена, като размерът на санкцията бъде намален до минималния такъв от 200
лева.
Относно пациент с ИЗ
№ 1119, хоспитализиран за периода 19-22.03.2023 година по КП № 197, в заповедта е посочено, че не е
поставена окончателна диагноза, което е нарушение на чл. 292, т. 7 от НРДМД 2020
година във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, поради което е наложена санкция
финансова неустойка в размер на 350 лева на основание чл. 414, ал. 3 от НРДМД 2020
година. В Протокол № 249 от 30.05.2023
година за този случай е констатирано, чe окончателната диагноза е К56.0 Паралитичен илеус,
придружващи заболявания J90 Плеврален излив;
от направените Ро графия и КТ на бял дроб е установен плеврален излив, но не е
направена консултация и не е предприето лечение, дадени са само препоръки, което
поведение е довело до нова хоспитализация още на следващия ден; по КП № 197
окончателната диагноза се поставя на база данните от клиничните, лабораторните
и инструменталните методи, както и от проведените диагностични и терапевтични
ендоскопски методи: при субилеус/илеус – след образно изследване /обзорна
рентгенография на корем, КТ на корем, абдоминална ехография и др./, като е
прието, че в случая няма потвърдена окончателна диагноза илеус. Арбитражната
комисия не приема решение поради равен брой срещуположни гласове; членовете от
квотата на РЗОК поддържат тезата, че вслучая няма поставена окончателна
диагноза, а тези от квотата на БЛС са на мнение, че състоянието на пациента
оправдава всяка интервенция и оказана медицинска помощ, като лечебното
заведение не следва да бъде санкционирано и да връща платената му за лечението
сума. Според вещото лице, чието заключение не е оспорено от страните и е прието
от съда като доказателство по делото /л. 213-215/, пациентът е постъпил с данни
за начеващ паралитичен илеус, налице е клинична изява, симптоми и находки на
илеус, катогорична рентгенова находка на хидро-аерични сенки или „чашки на Клойберг“
/течност в основата и газ под нея/ не е описана, което обяснява защо
контрольорите са оспорили диагнозата. Според вещото лице, всички останали
данни, включително хода на заболяването и благоприятното повлияване от
проведеното лечение подкрепят диагнозата паралитичен илеус. Според даденото
пояснение от вещото лице в съдебно заседание, лечебното заведение е поставило окончателна
диагноза, която следва да бъде подкрепена с рентгеново изследване, като в
случая са направени 2 такива, на които се виждат раздутите черва. Заключението на вещото лице, което съдът кредитира с
доверие, тъй като го намира за обективно изготвено и надлежно обосновано, опровергава
твърдението за липса на поставена окончателна диагноза. Съгласно Приложение № 17а на НРДМД 2020 година окончателната диагноза се поставя на база данните от
клиничните, лабораторните и инструменталните методи, както и от проведените
диагностични и терапевтични ендоскопски методи; при субилеус /илеус - след
образно изследване /обзорна рентгенография на корем, КТ на корем, абдоминална
ехография, др./. В случая окончателната диагноза е потвърдена от резултата от
извършеното рентгеново изследване. Настоящият съдебен състав намира, че при
определяне размера на санкцията за процесния случай в размер на 350 лева не е
спазен принципът за съразмерност, посочен в чл. 6 АПК, тъй като
административният орган, издал заповедта, не е изложил мотиви защо налага финансовата
неустойка в размер над минималния, който размер не е обоснован по никакъв начин
с вида и тежестта на констатираното нарушение, и обстоятелствата, при които е
извършено. По изложените съображения настоящият съдебен състав намира, че по
отношение на процесната санкция оспорената заповед следва да бъде отменена.
Съгласно чл. 76, ал.
1 от ЗЗО, в случай че арбитражната комисия потвърди констатациите на
длъжностното лице по чл. 72, ал. 2, се прилагат санкциите, предвидени в
договора между РЗОК и изпълнителя на медицинска или на дентална помощ, като
според ал. 2 санкциите се налагат със заповед на управителя на НЗОК, съответно
на директора на РЗОК, която се издава в срок до един месец от уведомяването от
страна на арбитражната комисия на управителя на НЗОК, съответно на директора на
РЗОК, че са потвърдени констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2, и
се съобщава на лицето – обект на проверката.
Хипотезата, при която
арбитражната комисия не достигне до решение поради равен брой гласове, е
уредена в чл. 432, ал. 3 от НРДМД 2020, съгласно който в случай че арбитражната
комисия не се произнесе с решение в срока по чл. 75, ал. 7 от ЗЗО или е налице
равен брой гласове, поради което не е налице прието решение, управителят на
НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава мотивирана заповед, с която може да
наложи санкциите. Аргумент в подкрепа за липсата на противоречие със закона е
изменението на нормата чл. 76, ал. 3 от ЗЗО /Нова – ДВ, бр. 102 от 2018 г., в
сила от 1.01.2019 г./, съгласно която в случай че арбитражната комисия не се
произнесе с решение в срока по чл. 75, ал. 7 или е налице равен брой гласове,
поради което не е налице прието решение, управителят на НЗОК, съответно
директорът на РЗОК, издава мотивирана заповед, с която може да наложи санкциите.
Предоставената
свобода за преценка на административния орган, след получаване и обсъждане на
всички доказателства по преписката, да формира своето становище дали да наложи
санкция, предвидена в НРДМД за 2020 година, сочи, че в този случай директорът
на РЗОК действа при условията на оперативна самостоятелност. В тази хипотеза,
производството при издаване на административния акт трябва да протича при
спазване на общите административнопроизводствени правила, заложени в АПК, тъй
като в специалните закони липсва изрична уредба. Това означава, че ако издаде
заповед за налагане на санкция, той е длъжен да изложи мотиви защо счита, че
изпълнителят на болнична помощ е допуснал нарушения на задълженията си по НРД,
като обсъди и обори възраженията му по констатациите на протокола от
проверката, след което да обоснове приложените санкции. Тази хипотеза се
различава съществено от предвиденото за случаите, когато изобщо не е подадено възражение
по констатациите от проверката, или има становище, което не съдържа възражения,
или пък когато констатациите са потвърдени от арбитражната комисия. В
последните случаи органът действа в условията на обвързана компетентност и
законът предвижда за него задължение да приложи предвидените санкции /чл. 74,
ал. 5 и чл. 76, ал. 1 от ЗЗО/. В настоящия случай лечебното заведение е
упражнило правото си да възрази срещу констатациите в протокола от извършената
проверка, като именно това е наложило и разглеждането на случая от Арбитражна
комисия. И тъй като комисията не е стигнала до решение, което да разреши спора,
директорът на РЗОК, действайки в условията на оперативна самостоятелност,
несъмнено има право да наложи санкция, но следва да мотивира акта си, като
обсъди направените в хода на административното производство възражения. Това
означава излагане на самостоятелни мотиви в заповедта, поради обстоятелството,
че арбитражната комисия не е стигнала до решение. Издателят на заповедта е
длъжен да изложи мотиви относно това защо счита, че изпълнителят на медицинска
помощ е допуснал нарушения на задълженията си, като обсъди и обори възраженията
му по констатациите на медицинския протокол, след което да обоснове приложените
санкции съобразно материалноправните норми. Това негово задължение е закрепено
нормативно в чл. 34, ал. 3 и чл. 35 от АПК. Вместо да обсъди възраженията на
лечебното заведение и да изложи собствени мотиви защо не приема тези
възражения, административният орган се е задоволил с това да посочи, че фактическите основания и мотиви за налагане на
санкциите са изчерпателно посочени в Протокол № 249 от 30.05.2023 година и
Арбитражното решение. Вярно е, че мотивите на административния акт могат да се
съдържат и в друг акт, свързан с процедурата по издаването на крайния акт. В
настоящия казус обаче, доводите, съдържащи се в протокола от проверката, са
оспорени както от лечебното заведение-жалбоподател, така и от половината от
членовете на Арбитражната комисия. По причина на тези оспорвания констатациите
от длъжностите лица по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО не могат да представляват пълни и
ясни мотиви, а следва да бъдат обосновани, като се опровергае тезата, съдържаща
се в оспорването.
Предвид
гореизложеното, настоящият съдебен състав приема, че в нарушение на чл. 59, ал.
2, т. 4 от АПК административният орган не е изложил ясни фактически основания за
издаване на заповедта в тази ѝ част, като се е задоволил единствено с
позоваване на констатациите от протокола за извършената проверка, които обаче
са били оспорени от страна на лечебното заведение и не са били потвърдени от
Арбитражната комисия. Допуснатото нарушение съдът намира, че е съществено и
обуславя отмяна на това основание на издадения акт в оспорената му част.
В горния смисъл са
мотивите на Решение № 12177 от 10.10.2018 г. на ВАС по адм. д. № 3572/2018 г.,
VI отд., Решение № 2250 от 18.02.2019 г. на ВАС по адм. д. № 2126/2018 г., VI
отд., Решение № 13098 от 22.10.2020 г. по адм. дело № 11620/2019 г.; Решение №
5730 от 12.05.2021 г. по адм. дело № 3183/2021 г.; Решение № 15034 от
06.11.2019 г. по адм. дело № 5697/2019 г. и Решение № 5149 от 31.05.2022 г. на
ВАС по адм. д. № 342/2022 г., VI отд.
По изложените по-горе съображения съдът намира, че Заповед за налагане на санкция №
07/РД-26-ЗСЛЗ-247 от 26.07.2023 година, издадена от Директора на РЗОК – Габрово,
е издадена от компетентен орган, в предвидената от закона писмена форма, но в
противоречие с материалния закон по отношение на наложените санкции за пациенти
с ИЗ № 939 и ИЗ № 1119, като по отношение на ИЗ № 1119 и при съществено нарушение
на административнопроизводствените правила поради липса на изложени
самостоятелни мотиви за налагане на санкцията, а по отношение на ИЗ № 835 – при съществено нарушение на
административнопроизводствените правила поради липса на мотиви, обосноваващи
размера на санкцията, и в нарушение на принципа за съразмерност.
Искането на оспорващата страна за присъждане на направените по делото
разноски е своевременно направено и
основателно с оглед крайния изход на спора, поради което следва да бъде уважено.
Ответната страна следва да бъде осъдена да заплати в полза на оспорващата
страна 50 /петдесет/ лева дължима и
платена държавна такса /л. 66/, 600 /шестстотин/ лева договорено адвокатско
възнаграждение съгласно представен договор за правна защита и съдействие и преводно
нареждане /л. 67-218/ и 300 /триста/ лева депозит за вещо лице /л. 210, гръб/.
Водим от горното и на
основание чл. 172, ал. 2 от Административнопроцесуалния кодекс, съдът
Р Е Ш И :
ОТМЕНЯ Заповед за налагане на санкция № 07/РД-26-ЗСЛЗ-247 от 26.07.2023 година, издадена
от Директора на Районна здравноосигурителна каса – Габрово, в частта на
наложените санкции, всяка от по 350 лева, относно ИЗ № 939 по КП № 256 и ИЗ № 1119
по КП № 197.
ИЗМЕНЯ Заповед за налагане
на санкция № 07/РД-26-ЗСЛЗ-247 от 26.07.2023 година, издадена от Директора на
Районна здравноосигурителна каса – Габрово, в частта на наложената санкция от
по 350 лева относно ИЗ № 835 по КП № 104, като НАМАЛЯВА размера на
финансовава неустойка от 350 на 200 /двеста/ лева.
ОСЪЖДА Районна здравноосигурителна каса - Габрово да заплати на МБАЛ „******”
ЕООД – гр. Севлиево с ЕИК ******сумата от 950 /деветстотин и петдесет/ лева
разноски по делото.
Решението подлежи на
оспорване с касационна жалба пред Върховен административен съд на Република
България в четиринадесетдневен срок от съобщаването му на страните.
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: