РЕПУБЛИКА БЪЛГАРИЯ
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД - ПЛОВДИВ
№ 1527
гр. Пловдив, 21.09.2023 год.
В ИМЕТО НА НАРОДА
ПЛОВДИВСКИЯТ АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД, XIII състав в
открито заседание на петнадесети май през две хиляди и двадесет и трета година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ГЕОРГИ ПАСКОВ
при секретаря П. П., като
разгледа докладваното от Председателя адм. дело № 269 по описа за 2022 год.
на Административен съд - Пловдив и взе предвид следното:
Производство по чл. 145 и сл. АПК, вр. чл. 76, ал. 5 330.
Настоящото съдебно производство е образувано след като с Решение № 649 от 26.01.2022 г., постановено по адм. дело № 8401/2021 г. по описа на ВАС на РБ - Шесто отделение, е отменено решение № 1480 от 14.07.2021г., постановено по адм. дело № 377/2020г. по описа на Административен съд - Пловдив, с което е отменена като незаконосъобразна Заповед за налагане на санкция частично прекратяване на договора за оказване на болнична медицинска помощ №13/РД-09-1561/ 19.12. 2019г., издадена от И.Д. Директор на РЗОК - Пазарджик, с която на УМБАЛ “ПЪЛМЕД“ - Клон МС „Здраве“ООД гр.Пазарджик е наложена санкция „Частично прекратяване на Договор №13/РД-29-422/29.05.2018г., сключен между УМБАЛ“ПЪЛМЕД“ ООД - клон МС „Здраве“ и НЗОК, представлявана на териториално ниво от РЗОК - Пазарджик по отношение на КП №138 „Оперативно лечение на заболявания в областта на ушите, носа и гърлото със среден обем и сложност“ едностранно без предизвестие, считано от датата на получаване на заповедта, на основание чл.59 ал.11, т.1 б.“б“ 330 и чл.407 ал.1 б.“б“ от НРД за МД за 2018г. във връзка с чл.99 ал.2 от НРД за МД за 2018г.
В решението си Върховният съд е посочил, че становищата на членовете на Арбитражната комисия и които са кредитирани от първоинстанционния съд, са противоречиви, доколкото съдържат изложение за осъществени факти, неподкрепени от доказателствата по делото. Показанията на свидетелката П., която е и 3ОЛ, лекувано при ответното лечебно заведение, противоречат на заключението на вещото лице, изготвено единствено на база на едностранно създадените от „УМБАЛ Пълмед" ООД - клон Медицинска структура "Здраве" гр. Пазарджик, документи за операцията.
В тази връзка и след като е било налице противоречие в ангажираните от страните доказателства по делото, а и спорният по делото въпрос дали е осъществена оперативната процедура [интервенция] не е бил изяснен всестранно, обективно и пълно, съдът е следвало да укаже на ответната страна, че е необходимо да проведе пълно и главно доказване на твърдения от нея факт за неосъществена оперативна процедура, като ангажира допълнителни доказателства, включително и да бъде извършена съдебно - медицинска експертиза след личен преглед на ЗОЛ П., за установяване на извършени по-рано оперативни дейности по процесната КП.
Върховният съд е намерил, че налице са допуснати съществени нарушения на съдопроизводствените правила, свързани със събирането на доказателства и е останал неизяснен спора от фактическа страна, поради което решението е отменено и делото е върнато за ново разглеждане от друг състав на Административен съд-Пловдив.
В настоящото производство жалбоподателят УМБАЛ „ПЪЛМЕД“ООД, представляван от процесуалния си представител юрк. Ц.Х., поддържа първоначално предявената жалба и моли процесната заповед да бъде отменена като неправилна и незаконосъобразна. Претендира се присъждане на направените по делото разноски за първоначалното и повторното разглеждане на делото. В писмени бележки излага допълнителни съображения.
Ответникът по жалбата - Директор РЗОК - Пазарджик, представляван от процесуалния си представител юрисконсулт Г., счита същата за неоснователна и моли съда да я отхвърли. Претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение. Подробни съображения са изложени в депозирана по делото писмена защита.
Пловдивският административен съд, в настоящия състав, при спазване на задължителните указания при новото разглеждане на делото, възприе и приобщи събраните при предходното разглеждане на делото доказателства. Съобразно тях и представените такива в настоящото производства, приема за установено следното от фактическа страна:
Предмет на разглеждане в настоящото производство е Заповед за налагане на санкция частично прекратяване на договора за оказване на болнична медицинска помощ №13/РД-09-1561/19.12.2019г., издадена от И.Д. Директор на РЗОК - Пазарджик, с която на УМБАЛ “ПЪЛМЕД“ - Клон МС „Здраве“ООД гр.Пазарджик е наложена санкция „Частично прекратяване на Договор №13/РД-29-422/29.05.2018г., сключен между УМБАЛ“ПЪЛМЕД“ ООД - клон МС „Здраве“ и НЗОК, представлявана на териториално ниво от РЗОК - Пазарджик по отношение на КП №138 „Оперативно лечение на заболявания в областта на ушите, носа и гърлото със среден обем и сложност“ едностранно без предизвестие, считано от датата на получаване на заповедта, на основание чл.59 ал.11, т.1 б.“б“ 330 и чл.407 ал.1 б.“б“ от НРД за МД за 2018г. във връзка с чл.99 ал.2 от НРД за МД за 2018г.
Със Заповед №13/РД-09-871/30.07.2019г. на И.Д Директор РЗОК-Пазарджик е наредено на 30.07.2019г. да бъде извършена тематична проверка на УМБАЛ “ПЪЛМЕД“ООД — Клон Медицинска структура ЗДРАВЕ по изпълнение на индивидуален договор №13/РД- 29-422/29.05.2018г.,със задача: контрол по изпълнение на договорения пакет болнична помощ за съответствие с общите и специални условия на НРД за МД по ИД №13/РД-29-387/25.05.2018г. - отчетена хоспитализация с ИЗ №5785/2019г. по КП със застъпващи се периоди в рамките от 01.05.2019г. до 02.06.2019г.
За резултатите от проверката натовареният контрольор е съставил протокол, връчен на управителя на лечебното заведение на 06.11.2019г., както и Протокол за неоснователно получени суми №115 от 06.11.2019г.
Констатирано е, че са налице отчетени на ЗОЛ Р.Г.П.дейности със застъпващи се периоди от изпълнители на болнична медицинска помощ. С цел изясняване на фактите и обстоятелствата е изготвена анкета до пациентката с изх.№13/94-00- 3237/10.07.2019г., получена на ръка. Посочва се, че в своя отговор с вх.№13/94-00-3296/11.07.2019г. пациентката декларира, че е извършено болнично лечение в УМБАЛ „ПЪЛМЕД“ООД - клон МС „Здраве“ гр.Пазарджик по КП №138 от 27.05.2019г. до 30.05.2019г., като уточнява, че по време на престоя в лечебното заведение не й е извършено оперативно лечение. В допълнение от 14.08.2019г. към отговора на анкетата с вх.№13/94-00-3269/11.07.2019г. ЗОЛ е декларирало още, че на 27.05.2019г. е постъпила в болница „Здраве“ в гр.Пазарджик в недобро здравословно състояние с висока температура и гной по очите и езика. При преглед при доктор УНГ веднага са и направила проби за алергия за антибиотици и е назначена терапия - система и взимане на други медикаменти - лекарства през устатата, тъй като положението й не е било добро. При разговора с лекаря същият е казал, че може да се наложи и оперативна намеса, но за щастие системите и другите лекарства са подействали добре и до операция не се е стигнало. На лицето не е правена нито пълна, нито местна упойка, не е оправян, нито е поставян гумен дрен, като изцяло лечението се е осъществило в болничната стая.
В протокола се посочва, че е извършена проверка на медицинската документация на ИЗ №5785/2019г. на ЗОЛ Р. Г. П. с период на хоспитализация от 27.05.2019г. до 30.05.2019г. в Отделение по УНГ на УМБАЛ „ПЪЛМЕД“ООД - клон МС „Здраве“- Пазарджик сокончателна диагноза J36 „Перитонзиларен абсцес“, като е констатирано следното.
Съгласно Оперативен протокол №233/27.05.2019г., НХ, епикризата и декурзуса от 27.05.2019г. към ИЗ №5785/2019г., на 27.05.2019г. е извършена основна оперативна процедура 28.0 „Инцизия и дренаж на тонзиларни и перитонзиларни структури“. В ежедневния електронен отчет на ЛЗ на дата 31.05.2019г. за пациентката Р. Г. П. е отчетена хоспитализация по КП №138 „Оперативно лечение на заболявания в областта на ушите, носа и гърлото със среден обем и сложност“ - ИЗ №5785/2019г. с период на хоспитализация от 27.05.2019г. до 30.05.2019г. с извършени следните дейности: оперативна процедура е код 28.0 „Инцизия и дренаж на тонзиларни и перитонзиларни структури“; диагностична процедура е код 29.11 „Фарингоскопия“; диагностична процедура с код 89.29 „Други неоперативни измервания на пикочо-половата система“; диагностична процедура с код 90.59 „Изследване на кръв“. В тази връзка хоспитализацията по ИЗ №5785/2019г. за пациентката П. е включена в месечно известие за одобрена за заплащане дейност и е заплатена на лечебното заведение.
Съгласно диагностично-лечебния алгоритъм на КП №138 „Оперативно лечение на заболявания в областта на ушите, носа и гърлото със среден обем и сложност“/посочен в приложение №17а към НРД за МД за 2018г./ се сочи, че клиничната пътека се счита за завършена, ако е извършена една основна оперативна процедура и минимум две диагностични процедури, посочени в частта основни диагностични кодове. При извършена проверка на място в лечебното заведение е изискана медицинската документация по медицинското обслужване на ЗОЛ Р. П. с период на хоспитализация от 27.05. 2019г. до 30.05.2019г. Установено е, че пациентката е хоспитализирана на 27.05.2019г. в УНГ отделение по КП №138 „Оперативно лечение на заболявания в областта на ушите, носа и гърлото със среден обем и сложност“ с диагноза „Перитонзиларен абсцес“, ИЗ №5785/2019г. Дехоспитализирана е на 30.05.2019г.
Съгласно Направлението за хоспитализация, приложено към История на заболяването, пациентката е насочена от ЛЗ - д-р А.А.за спешен прием по КП №138 „Оперативно лечение на заболявания в областта на ушите, носа и гърлото със среден обем и сложност“. Пациентката постъпва по спешност в УНГ отделение на 27.05.2019г. в 14.02 часа, като приемащият лекар е д-р А.П..
В деня на хоспитализация - на 27.05.2019г. пациентката е приета с оплаквания от силна болка в гърлото, отпадналост, фебрилитет, съгласно епикризата. В частта общо обективно състояние е описано - оформен перитонзиларен абсцес, силно болезнен, флуктоиращ. На пациентката е определен план на лечение: оперативно.
Съгласно декурзусите от наблюдението на болната по време на хоспитализацията на 27.05.2019г. е назначена и приложена консервативна терапия с антибиотик - Медаксон, нестероидни противовъзпалителни медикаменти - Нимизил 2x1 пр., съгласно температурния лист. В декурзуса от 27.05.2019г. е отразено: Операцио.
Констатирано е също така, че е приложен „Лист за предоперативна анестезиологична консултация и преценка“, подписан от пациентката, без отразена датата, на която е извършена.
От лечебното заведение е изискано становище, като съгласно представеното такова, КП №138 е отчетена с основна оперативна процедура 28.0 „Инцизия и дренаж на тонзиларни и перитонзиларни структури“, като по правило инцизията на перитонзиларния абсцес се извършва с местна упойка и в седнало положение, както е направено и в случая.
С оглед на така установеното е констатирано, че в периода от 27.05.2019г. до 30.05.2019г. е извършено нарушение, изразяващо се в неизвършване на задължителната основна оперативна процедура с код 28.0 „Инцизия и дренаж на тонзиларни и перитонзиларни структури“, с която е отчетена КП №138 „Оперативно лечение на заболявания в областта на ушите, носа и гърлото със среден обем и сложност“, което е прието, че представлява такова по чл.286 т.6 б.“б“ от НРД за МД за 2018г. и е извършено за първи път.
Депозирано е от лечебното заведение Възражение вх.№ 15/29-02- 2054/ 08.1 1.2019г. срещу протокол №614/06.11.2019г. и Протокол за неоснователно получени суми №115/06.11.2019г./л.38-39 от адм. дело №118/2020г. по описа на Административен съд - Пазарджик/, в което се възразява, че проверяващите са съобразили единствено твърденията на ЗОЛ, като напълно са игнорирали приложената медицинска документация към ИЗ №5785/2019г., както и предоставеното становище.
Във връзка с депозираното възражение, е проведено заседание на Арбитражната комисия по чл.75 330, която обаче не е взела решение по оспорената констатация, описана с Протокол №614/06.11.2019г., поради равен брой противоположни гласове, видно от Протокол №17/18.11.2019г./л.40 и сл. от адм. дело №118/2020г. по описа на Административен съд - Пазарджик/. Копие от този протокол е изпратен на лечебното заведение и получен от него на 22.11.2019г.
С оглед на така установеното, с Доклад вх. №13/93-00- 1382/04.12.2019г., изменен и допълнен с Доклад вх.№13/93-00- 1412/10.12.2019г., е направено предложение до Директора на РЗОК - Пазарджик на основание чл.407 ал.1 б.“б“ от НРД за МД за 2018г. на ЛЗ да се наложи санкция „прекратяване на договора“ - частично за съответната медицинска дейност от пакета, по която е отчетена неизвършената дейност
Въз основа на констатациите в Протокол №614/06.11.2019г., които са преповторени от ответния директор и докладни записки на проверяващия орган, е издадена оспорената в настоящото производство заповед, с която на ЛЗ е наложена санкция за извършено нарушение на чл.286 т.6 б.“б“ от НРД за МД за 2018г. За да достигне до тези изводи органът е приел за установено следното от фактическа и правна страна: „Предвид гореизложеното и съгласно анкета от ЗОЛ, пациентката Р. Г. П. декларира, че по време на извършеното й болнично лечение в УМБАЛ „Пълмед“ ООД - клон МС „Здраве“ гр.Пазарджик по КП №138 от 27.05.2019г. до 30.05.2019г., не й е извършено оперативно лечение, не й е правена нито пълна, нито местна упойка, както и че не и е поставян гумен дрен. Тя декларира, че и е извършено само консервативно лечение. Тези факти водят до извода, че УМБАЛ „Пълмед“ - Клон МС „Здраве“ ООД гр.Пазарджик .... На дата 31.05.2019г. е отчел в информационната система на НЗОК на пациента Р. Г. П. дейност с код 28.0 „Инцизия и дренаж на тонзиларни и перитонзиларни структури“ по КП №138 „Оперативно лечение на заболявания в областта на ушите, носа и гърлото със среден обем и сложност“, отразена в оперативен протокол №233/27.05.2019г., която не е извършена.“. При тези констатации е установено, че са налице основанията за прилагане на разпоредбите на чл.59 ал.11, т.1, б.“б“ 330 и чл.407 ал.1 б.“б“ от НРД за МД за 2018г. във връзка с чл.99 ал.2 от НРД за МД за 2018г.
В настоящото производство се изготвиха и приеха две експертизи, изготвени след извършен личен преглед на пациента Р. П., в които се изразяват становища, че тонзилите на пациента са били отстранени. Д-р Г. обяснява и в експертизата и в съдебно заседание, че е напълно възможно, с оглед на състоянието на пациента при спешния прием, да не било възможно да се визуализира наличието или отсъствието на тонзили. В съдебно заседание д-р М. пояснява, че това е възможно. Също така обяснява, че абсцес в меките тъкани около ложата на бившата тонзила може да има, като инцизията следва да се определи като такава на парафаренгиален абсцес, като в случая се говори за евентуална неточна диагноза. Подчертава, че никъде в анамнезата, оперативния протокол и епикризата не се коментира наличие или не на тонзиларни структури. Специалистите и по двете изготвени експертизи обясняват, че в случая се касае за оперативна намеса, която се извършва в кратък период - от една до три минути, в седнало положение и без да се извършват обичайните за гювечето оперативни намеси приготовления, което може лесно да заблуди неспециалист и самите пациенти, че всъщност такава интервенция не е извършена. Поради анатомичните особености на устната лигавица - много доброто кръвоснабдяване на устната кухина, белези от оперативни намеси много често не личат само в рамките на няколко месеца след интервенцията. В тази връзка нито един от експертите не се ангажира с категорично становище относно наличието или липсата на белег от извършена процедура на пациента.
Съдът кредитира заключенията на вещите лица като компетентни и безпристрастно изготвени, като същите при необходимост ще бъдат коментирани при разглеждане на спора по същество.
При така установеното от фактическа страна се формираха следните правни изводи:
Оспореният в настоящото производство административен акт е издаден от административен орган, снабден с необходимите правомощия за това, в рамките на съответното нормативно уредено производство и е обективиран в предвидената от закона форма. Впрочем, спор по тези обстоятелства не се формира между страните, с изключение на наведените твърдения за допуснати съществени процесуални нарушения в хода на административното производство, поради невръчване на всички изготвени протоколи, които настоящият съдебен състав намира за неоснователни. Това е така, защото от събраните по делото доказателства се установява, че както заповедта за извършване на проверка, така и протоколите от самите проверки, са надлежно връчени на лечебното заведение, връчен е също така и протоколът на арбитражната комисия.
Спорно е обстоятелството дали е извършена или не отчетената медицинска дейност по КП №138 при ИЗ №5785/2019г. на ЗОЛ Р. Г. П. и по-конкретно дейност с код 28.0 „Инцизия и дренаж на тонзиларни и перитонзиларни структури“.
Съгласно разпоредбата на чл.59 ал.11 т.1 б.“б“ 330, Директорът на съответната РЗОК прекратява договорите с изпълнителите на медицинска помощ или налага финансова санкция, определена в действащия НРД при отчитане на дейност, която не е извършена, както и при извършване и отчитане на медицинска дейност, за която няма съответни медицински индикации, установено по реда на чл.72 ал.2 от изпълнител на болнична медицинска помощ - частично, за съответната медицинска дейност от пакета, по която е отчетена неизвършената дейност.
Разпоредбата на чл.407 ал.1 б.„б“ от НРД за МД за 2018г., в която е предвидено, че Управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция „прекратяване на договора“ при отчитане на дейност, която не е извършена, както и при извършване и отчитане на медицинска дейност, за която няма съответни медицински индикации, установено по реда на чл.72 ал.2 330 от изпълнител на болнична медицинска помощ - частично, за съответната медицинска дейност от пакета, по която е отчетена неизвършената дейност.
За да наложи санкцията „частично прекратяване на договор №13/РД- 29-422/29.05.2018г„ сключен между УМБАЛ „ПЪЛМЕД“ООД - клон МЦ „Здраве“ и НЗОК, представлявана на териториално ниво от РЗОК - Пазарджик, по отношение на КП №138 „Оперативно лечение на заболявания в областта на ушите, носа и гърлото със среден обем и сложност“, ответният административен орган е приел, че на дата 31.05.2019г. лечебното заведение е отчело в информационната система на НЗОК на пациента Р. Г. П. дейност с код 28.0 „Инцизия и дренаж на тонзиларни и перитонзиларни структури“ по КП №138 „Оперативно лечение на заболявания в областта на ушите, носа и гърлото със среден обем и сложност“, отразена в оперативен протокол №233/27.05.2019г., която не е извършена.
В направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури са посочени като извършени следните дейности, а именно: 1.Инцизия и дренаж на тонзиларни и перитонзиларни структури МКБ 28.0 - основна оперативна процедура; 2.Фарингоскопия 29.11 - диагностична процедура; 3.Изследване на кръв - друго микроскопско изследване 90.59 диагностична процедура; 4.Изследване на урина 89.29 - диагностична процедура.
По отношение реалното извършване на спорната дейност от събраните по делото доказателства се установява следното:
Не е спорно, че на 27.05.2019г. Р. Г. П. във връзка с влошено здравословно състояние е посетила личния си лекар, който я е насочил за спешен прием с насочваща диагноза „Перитонзиларен абсцес“. П. е хоспитализирана в УМБАЛ „ПЪЛМЕД“ООД - МС „Здраве“ гр.Пазарджик в УНГ-отделение на 27.05.2019г. със същата диагноза „Перитонзиларен абсцес“.
При така посоченото в направлението за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури и с оглед установения минимум извършени процедури в приложение №17а към НРД за МД за 2018г„ вещите лица по изготвените СМЕ са посочват, че конкретната оперативна намеса се извършва в кратък период от време - от една до три минути, в седнало положение и без да се извършват обичайните за повечето оперативни намеси приготовления, което може лесно да заблуди неспециалист и самите пациенти, че всъщност такава интервенция не е извършена.
Не се установяват нарушения на диагностично-лечебния алгоритъм на ЗОЛ Р. П.. Лечебното заведение УМБАЛ ПЪЛМЕД ООД - МС „ЗДРАВЕ", гр. Пазарджик е изпълнил задълженията си професионално, пациента е изписан в добро здравословно състояние и с ненарушено качество на живот. С други думи казано, не се установява документално диагностично-лечебния алгоритъм на КП №138 да не е бил спазен.
Това обосновава и изводите на настоящия състав за основателност на жалбата на изпълнителя, поради което оспорената заповед следва да бъде отменена като незаконосъобразна, поради издаването и в противоречие с приложимите правни норми.
С оглед установените по делото факти, преценени поотделно и в тяхната съвкупност, настоящият съдебен състав приема, че не е безспорно установено извършеното от лечебно заведение, за което същото е санкционирано.
При този изход на спора и своевременно направеното искане, на жалбоподателя се дължат направените от него разноски, които се констатираха в общ размер на 1900 лева, от които 50 лв. ДТ, 600лв. разноски при първоначалното разглеждане на делото, 600 лв. разноски пред касационната инстанция и платени възнаграждения за вещи лица в настоящото производство в общ размер 650 лв.
ОТМЕНЯ Заповед за налагане на санкция частично прекратяване на договора за оказване на болнична медицинска помощ №13/РД-09-1561/ 19.12. 2019г., издадена от И.Д. Директор на РЗОК - Пазарджик, с която на УМБАЛ “ПЪЛМЕД“ - Клон МС „Здраве“ООД гр.Пазарджик е наложена санкция „Частично прекратяване на Договор №13/РД-29-422/29.05.2018г., сключен между УМБАЛ“ПЪЛМЕД“ ООД - клон МС „Здраве“ и НЗОК, представлявана на териториално ниво от РЗОК - Пазарджик по отношение на КП №138 „Оперативно лечение на заболявания в областта на ушите, носа и гърлото със среден обем и сложност“ едностранно без предизвестие, считано от датата на получаване на заповедта, на основание чл.59 ал.11, т.1 б.“б“ 330 и чл.407 ал.1 б.“б“ от НРД за МД за 2018г. във връзка с чл.99 ал.2 от НРД за МД за 2018г., като НЕЗАКОНОСЪОБРАЗНА.
ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса с адрес на призоваване гр. София, ул.„Кричим“№1 да заплати на УМБАЛ „ПЪЛМЕД“ООД, с адрес гр.Пловдив, ул.“Перущица“ №1А, сумата от 1 900 /хиляда и деветстотин/ лева разноски по делото.
РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване пред ВАС на РБ в 14 дневен срок от съобщението до страните за постановяването му.
СЪДИЯ: