Р Е Ш Е Н И Е
Номер 12 Година 07.01.2020
Град
Бургас
В
ИМЕТО НА НАРОДА
АДМИНИСТРАТИВЕН
СЪД БУРГАС, Х състав, на десети декември две хиляди и деветнадесета година в
публично заседание, в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: Даниела Драгнева
Секретар
Йовка Банкова
Прокурор
като
разгледа докладваното от съдия Драгнева,
административен характер дело номер 1302 по описа за 2019 година и за да се
произнесе взе в предвид следното:
Производството е по реда на чл.145 и
следващите от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл.76,
ал.3 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).
Образувано е по жалба на „Университетска
многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“ ЕООД с ЕИК ********* с
адрес на упражняване на дейността гр.Бургас, кв.Ветрен, ул.„Александър
Стамболийски“ № 32, представлявано от управителя д-р Д. П. Б.против заповед за
налагане на санкция № 25-763/21.05.2019г., издадена от директора на РЗОК гр.Бургас.
Счита, че при издаването на заповедта са допуснати съществени нарушения на
материалния и процесуалния закон и прави искане за нейната отмяна и присъждане
на направените по делото разноски. В съдебно заседание жалбоподателят поддържа
жалбата на изложените в нея основания и ангажира доказателства.
Ответникът – Директор на Регионална
здравноосигурителна каса гр.Бургас, редовно уведомен, чрез процесуалния си
представител, оспорва жалбата и прави искане да бъде оставена без уважение и да
му се присъди юрисконсултско възнаграждение.
Административен съд Бургас, намира, че жалбата
е процесуално допустима като подадена в срока по чл.149, ал.1 от АПК, от
надлежна страна, имаща право и интерес от обжалването. Разгледана по същество
жалбата е неоснователна.
Жалбоподателят е
лечебно заведение по смисъла на чл.9, ал.1 от
Закона за лечебните заведения и в това си качество е сключил с Националната
здравноосигурителна каса (НЗОК) договор №
020903/17.05.2018г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки.
Със заповед №
РД-25-1715/14.11.2018г. на директора на РЗОК гр.Бургас, на основание чл.20,
ал.1, т.2 и чл.72, ал.2 от ЗЗО, глава 20 и 21 от НРД за медицинските дейности
за 2018г. е разпоредено извършването на проверка на „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД със
срок на проверката до 14.12.2018г., като са определени вида и обхвата на
проверката и конкретно са посочени задачи.
В периода 19.11-05.12.2018г. е извършена проверката, като резултатите от
нея са обективирани в протокол № 1446/05.12.2018г.. Констатирано е едно
нарушение при водене на болничната документация, описано в точка 8 от
протокола, свързано с хоспитализацията на ЗОЛ с ЕГН ********** с ИЗ № 12447 по
КП № 123 „Оперативно лечение на абдоминална аорта, долна празна вена и
клоновете им“ в КСХ на „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД от 18-21.10.2018г. с окончателна
диагноза Тромбозис акута АИЕ синистра. Посочено е, че по време на
хоспитализацията на пациента е извършена оперативна интервенция, описана в оперативен протокол № 4146-738/18.10.2018г.,
при която чрез левостранен ретрограден ЕВТ под локална анестезия със 7 френчов интродюсер е направена ангиография.
Проверяващите са установили, че към ИЗ № 12447 не е приложено разчитане на
рентгеновото изследване, както и рентгенов филм или друг носител на образното
изследване, в какъвто смисъл са изискванията спрямо КП № 123. Деянието е
квалифицирано като нарушение на чл.55, ал.2, т.5 от ЗЗО и чл.288, ал.1 и ал.2
от НРД за медицинските дейности за 2018г.
На 11.12.2018г. в РЗОК гр.Бургас
е постъпило възражение с вх. № 29-02-852/11.12.2018г. от дружеството против
констатациите за извършено нарушение, като се сочи, че са спазени всички
изисквания на алгоритъма на КП № 123.
Въз основа на протокол № 1446/05.12.2018г,
възприемайки изцяло констатация по т.8 за извършено нарушение, директорът на
РЗОК гр.Бургас е издал оспорената в настоящото прозиводство заповед за налагане
на санкции № РД-25-763/21.05.2019г., с която на дружеството, на основание
чл.74, ал.5 от ЗЗО и чл.408, ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2018г. е
наложил санкция „финансова неустойка“ в размер на 200 лева, на основание
чл.402, ал.3 от НРД за медицинските дейности за 2018г..
Заповедта е връчена на дружеството
на 27.05.2019г. и е обжалвана
с жалба № 29-02-553/03.06.2019г., подадена в срока по чл.149, ал.1 от АПК.
По делото е допусната съдебно-медицинска експертиза,
заключението по която не е оспорено от страните и е прието от съда. Според вещото
лице лекуващият екип е извършил оперативната интервенция, изхождайки от ползата
за пациента и правилно се е въздържал да прави предходна диагностична артериография,
която е описана в диагностичния алгоритъм на здравната каса, тъй като
ангиографската диагностика трябва да се повтори при въвеждане на консуматива на
РТА с цел правилното му позициониране и то в един и същи ден. Всеки съдов
хирург и ангиолог са обучени да извършват интраоперативна артериография и
специалист рентгенолог не е нужен в операционната зала. Съдовият хирург сам
описва в оперативния протокол извършената ангиография преди и след лечебната
процедура. Според вещото лице не се
откриват грешки и неточности в предоставените документи, ясно са представени
мотивите за хоспитализация, спазени са сроковете за диагностика и лечение и не
се откриват грешки в назначеното консервативно лечение, като са изпълнени и критериите
за дехоспитализация.
В съдебно заседание вещото лице разяснява, че
не е възможно да се направи перкутанна транслуменна ангиопластика без
предварителна и последваща артериография. Ангиографското изследване по
презумпция влиза в този метод на лечение. В случая, по време на операцията е
направена ангиография, която представлява рентгеноконтрастно изследване, при
което се въвежда контрастно вещество в кръвоносната система, за да се
визиулизира с рентген. На поставения му въпрос дали при проверката на
документите е установил снимка или диск, който да визуализира тази процедура,
вещото лице отговаря, че евентуално тази информация може да се възстанови от
паметта на апарата, с който е извършена процедурата. На въпроса дали е
документирана така извършената манипулация, съгласно изискванията на КП 123
вещото лице е отговорило, че оперативният протокол съдържа необходимата
информация, а именно „…след въвеждането на контраста се установи субкритична
стенотична лезия със суперпонирана прясна тромбоза на лявата АИЕ. Същата се
преодоля с хидрофилен водач 0.35 мм.Тромбоспирация. Извърши се ангиопластика на
стенозата с балон 8X60мм
с оптимален ангиографски резултат
на контролното впръскване.“.
При така изложените фактически данни, които се
подкрепят от приложените по делото писмени доказателства съдът достигна до
следните правни изводи:
Съобразно разпоредбата на чл.168, ал.1 от АПК,
съдът преценява законосъобразността на оспорения административен акт на всички
основания по чл.146 от АПК.
Заповед за налагане на санкции
№ 25-763/21.05.2019г. е издадена от компетентен орган – директора на РЗОК
гр.Бургас, съобразно правомощията предоставени му с нормата на чл.76, ал.2 от ЗЗО
и в законоустановената писмена форма. В заповедта са изложени фактическите и
правните основания, мотивирали административният орган да я издаде.
В хода на административното
производство не са допуснати съществени процесуални нарушения, които да са довели
до незаконосъобразност на издадената заповед. Проверката е извършена в
съответствие с изискванията на чл.72, ал.2 от ЗЗО от длъжностни лица –
служители на РЗОК, определени със заповед на директора на РЗОК гр.Бургас, като
тя е приключила в определения със заповедта срок. За установеното нарушение е
съставен протокол по чл.74, ал.3 от ЗЗО, който е връчен на проверяваното
дружество. В предвидения в чл.74, ал.4 от ЗЗО, 7-дневен срок то е реализирало
правото си да подаде писмено възражение по направените констатации, след което
е издадена обжалваната заповед. Действително не е налице произнасяне на арбитражна
комисия, но съгласно нормата на чл.74, ал.6 от ЗЗО, в случая арбитражът не е
задължителен.
Обжалваната заповед е издадена при
правилно приложение на материалния закон.
Със заповедта на дружеството е
наложена санкция финансова неустойка на основание чл.403, ал.2 от НРД за МД за
2018г., съгласно която когато изпълнител на болнична медицинска помощ наруши
установените изисквания за работа с медицинска или финансова документация, с
изключение на случаите на явна фактическа грешка, управителят на НЗОК,
съответно директорът на РЗОК, налага санкция „финансова неустойка“ в размер от
200 до 500 лв.
В заповедта подробно са описани
изискванията за обективизиране на всички медико-диагностични и образни
изследвания, извършени в хода на КП 123 „Оперативно лечение на абдоминална
аорта, долна празна вена и клоновете им“, установени в приложение № 17А от НРД
за МД за 2018г..
Като
нарушени са посочени нормите на чл.55, ал.2, т.5 от ЗЗО, чл.277, чл.288, ал.1 и
ал.2 от НРД за МД за 2018г.
Съгласно
чл.55, ал.2, т.5 от ЗЗО, НРД съдържат документацията и документооборота.
Съгласно
чл.288, ал.1 от НРД за МД за 2018г. клиничното проследяване на състоянието на
пациента и извършените диагностично-лечебни дейности се вписват в ИЗ. В чл.288,
ал.2 от НРД за МД за 2018г. е предвидено, че извършването на дейности по КП се
отразява в медицинската болнична документация и в следните документи 1.документ
№ 2 „Предоперативна анестезиологична консултация“ е задължителен за всяка КП с
оперативна дейност, извършена с обща или регионална анестезия, и се прикрепва
към лист „История на заболяването“ (ИЗ) на пациента, като става неразделна част
от него; 2. документ № 4 „Информация за
пациента“ (родителя/настойника/попечителя); документът се предоставя на
пациента (родителя/настойника/попечителя) в хода на лечебно-диагностичния
процес за запознаване и не е част от медицинско-финансовата документация; 3.
декларация за информирано съгласие от страна на пациента по отношение
провежданите процедури в хода на лечебно-диагностичния процес – изготвя се от
изпълнителя на БМП и се прикрепва към ИЗ на пациента, като става неразделна
част от него; 4. документ „Физиопроцедурна карта“ (бл. МЗ № 509-89) за
физикална терапия и рехабилитация за КП № 112 и КП № 257 – 265 включително, в
който се регистрират само процедурите, отразени като основни в „Блок основни
терапевтични процедури“ във всяка КП; извършените процедури по КП се кодират
съобразно посочените в „Блок основни диагностични/терапевтични процедури“
кодове и следва да съответстват на заложения обем и сложност в същата КП, както
и на процедурите по обем и сложност, посочени в съответните утвърдени
медицински стандарти или консенсусни протоколи за лечение; този документ се прикрепва към ИЗ на пациента и стават неразделна
част от него.
Нормата на чл.277 от НРД за МД за
2018г. установява общо задължение за изпълнителя на БМП в процеса на
диагностика, лечение и обслужване на пациента да прилага утвърдени начини на
действие, съобразени с указанията за клинично поведение в КП, АПр и КПр. Нормата
е бланкетна като препраща към изискванията и указанията, дадени за всяка една
КП, в това число и към указанията за документиране на извършените
медико-диагностични и образни изследвания в хода на КП.
Видно от детайлното описание на
нарушението в мотивите на обжалваната заповед, както и на обстоятелствата,
свързани с извършването му, жалбоподателят
е санкциониран за нарушение при водене на болничната документация при
хоспитализацията на пациент с ИЗ № 12447 по КП № 123, а именно за това, че към
ИЗ № 12447 не е приложено разчитане на рентгеновото изследване, както и
рентгенов филм или друг носител на образното изследване.
Както бе посочено по-горе КП № 123
е описана в приложение № 17А към НРД за медицинските дейности за 2018г., където
след посочване на кодовете на основни процедури по МКБ-9 КМ е посочено, че КП се
счита за завършена, ако е извършена една основна оперативна процедура и минимум
по една диагностична процедура от три различни групи (рубрики) кодове по МКБ 9
КМ (АКМП, насочени към основната диагноза), посочени в Приложение № 21. Освен
това изрично са вписани следните изисквания: „За
всички клинични пътеки, в чийто алгоритъм са включени образни изследвания
(рентгенографии, КТ/МРТ и др.), да се има предвид следното: Всички
медико-диагностични изследвания се обективизират само с оригинални документи,
които задължително се прикрепват към ИЗ. Рентгеновите филми или друг носител
при образни изследвания се прикрепват към ИЗ.
Резултатите от рентгенологичните изследвания се интерпретират от
специалист по образна диагностика, съгласно медицински стандарт „Образна
диагностика”.
Документът с резултатите от проведени образни изследвания съдържа
задължително:
- трите имена и възрастта на пациента;
- датата на изследването;
- вида на изследването;
- получените резултати от изследването и неговото тълкуване;
- подпис на лекаря, извършил изследването.
Фишът се прикрепва към ИЗ.“
Не е
налице спор, а и от събраните по делото доказателства се установява, че на
пациент с ИЗ № 12447 е извършена интраоперативно
ангиография, която съгласно поясненията на вещото лице представлява рентгеново
изследване, без което не може да се извърши ангиопластика. Следователно тя е
била включена в алгоритъма на КП 123, като образно изследване.
В случая не е налице спор и че КП
123 е завършена, но съобразно цитираните вече изисквания е следвало към ИЗ на
пациента да бъде приложено не само разчитане на резултата от извършеното
рентгеновото изследване ангиография, което се съдържа в представения с
административната преписка оперативен протокол, но и рентгенов филм или друг носител
със запис на извършената ангиография.
Това не е сторено, въпреки, че изпълнението на изискването е било обективно
възможно, като се има предвид изявлението на вещото лице, че информацията за
протичане на манипулацията може да се възстанови от паметта на апарата, с който
тя е извършена по време на операцията. Изискването за прилагане на рентгенов
филм или носител от образното изследване към ИЗ важи за всички образни
(рентгенографии и др. изследвания), извършени в хода на хоспитализацията по КП
123, без значение дали предхождат или са извършени по време на оперативната
процедура. Ето защо констатациите на вещото лице, че на пациента не е
извършвана предходна ангиографска диагностика и изводът, че това е направено с
оглед ползите за пациента в случая са неотносими. Доколкото не се твърди, че не е изпълнена
процедурата и че не е завършена КП 123 неотносими по делото са и констатациите,
че са представени мотивите за хоспитализация, спазени са сроковете за
диагностика и лечение, липсват грешки в назначеното консервативно лечение и че
са изпълнени критериите за дехоспитализация.
Неоснователни са възраженията
на жалбоподателят за незаконосъобразност на обжалваната заповед, тъй като
съставеният оперативен протокол съдържа цялата необходима информация по
стандартите на КП 123, доколкото в цитираните норми се съдържа изискването не
само да се състави такъв протокол, но и към ИЗ на пациента да се приложи и
съответния рентгенов филм, без значение дали КП е хирургична или
диагностична.
С оглед на изложеното правилно
в обжалваната заповед е прието, че е налице неизпълнение на посоченото изискване
- към ИЗ на пациента да бъде приложен рентгенов филм или друг носител на
извършеното образно изследване ангиография, поради което е осъществен състава
на чл.403, ал.2 от НРД за МД за 2018г.. Това нарушението не е и маловажен
случай по смисъла на §1, т.4.2 от ДР на НРД за МД за 2018г., доколкото не се
касае за липса на подпис на декурсуз от лекуващ лекар, липса на декурсуз в
почивни дни на нетежко болни, техническа грешка и липса на печат върху
епикризата, поради което правилно с обжалваната заповед на дружеството е наложена
санкцията в минималния размер предвиден в санкционната норма и не е разпоредено
възстановяване на платената по клиничната пътека сума, като неоснователно
получена. Ето защо, обжалваната заповед е законосъобразна и подадената срещу
нея жалба на основание чл.172, ал.2 от АПК, следва да бъде отхвърлена.
При този изхода на спора и на
основание чл.143, ал.3 от АПК в полза на ответника следва да се присъди
юрисконсултско възнаграждение в размер на 100 лева, определено на основание
чл.25, ал.1 от Наредбата за заплащането на правната помощ, във връзка с чл.78,
ал.8 от ГПК, във връзка с чл.144 от АПК.
Мотивиран от изложеното, Административен съд Бургас,
Х-ти състав
Р Е
Ш И:
ОТХВЪРЛЯ жалбата на „Университетска
многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“ с ЕИК ********* с адрес на
упражняване на дейността гр.Бургас, кв.Ветрен, ул.„Александър Стамболийски“ №
32, представлявано от управителя д-р Д. П.Бо.против заповед за налагане на
санкция № 25-763/21.05.2019г., издадена от директора на РЗОК гр.Бургас.
ОСЪЖДА „Университетска
многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“ с ЕИК ********* с адрес на
упражняване на дейността гр.Бургас, кв.Ветрен, ул.„Александър Стамболийски“ №
32, представлявано от управителя д-р Даниела Проданова Боздукова да заплати в
полза на Регионална здравноосигурителна каса гр.Бургас, разноски по делото за
настоящата съдебна инстанция в размер на 100,00 лева (сто лева).
Решението може да се обжалва пред Върховния административен съд в
14-дневен срок от съобщаването му на страните.
СЪДИЯ: