РЕШЕНИЕ
№ 35
06.02.2019г. град Перник
В ИМЕТО НА НАРОДА
Пернишкият окръжен съд в открито съдебно заседание на
08.01.2019г. при участие на секретаря Емилия Павлова като
разгледа докладваното от съдията-докладчик
Димитър Ковачев гр.д. № 249 по описа за 2018г., за да се
произнесе взе предвид следното:
Производството е образувано по искова
молба от МБАЛ „Рахила Ангелова“ АД гр. Перник с ЕИК ********* срещу Национална
здравноосигурителна каса- гр. София.
Предявен е иск с правна
квалификация по чл. 59, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване във връзка с
чл. 79, ал. 1 от ЗЗД и чл. 86 от ЗЗД.
Ищецът претендира осъждане на ответника да му заплати сумата от 51365,00 лева - стойност
на оказана през м.03.2015г. болнична помощ по клинични пътеки по Договор N. 140494/25.02.2015г. ведно със законна лихва от
датата на исковата молба.
Ищецът твърди, че за м.03.2015г. не били
предварително определени обемът и стойността на медицинската помощ, която ще му
бъде заплатена от ответника. Посочва че съгласно НРД за 2015г. имал право на
пълната стойност на оказаната медицинска помощ.
Стойността за всеки месец се определяла
предварително на основание Закона за бюджета на НЗКО, НРД, решения на надзорния
съвет на касата и на Регионалните дирекции на касата, но поради закъснялото определяне
през 2015г. на месечните стойности същият не знаел с какви обеми и стойности
следва да се съобразява за
м. Март, а същевременно Закона за здравното осигуряване не позволява да отказва
лекуване на правоимащите лица.
Твърди, че едва на 24.03.2015г. било
подписано допълнително споразумение с което се установявали стойности по
месеци, променено през м.04.2015г., а към тези дати дейността на болницата е
вече била извършена. Твърди, че уведомил ответника по надлежния ред за
извършената в повече от предвиденото медицинска дейност с писмо от 09.04.2015г.
и предстви фактура и спецификация за 60705.00 лева
като е получил две частични плащания като исковата сума е дължимия остатък.
Посочва, че се касае за случаи на спешна диагностика и лечение, за които винаги
се дължи плащане независимо дали с него се надхвърля определената месечна
стойност. Посочва, че ответника отказва да плати само с аргументи, че липсвали
бюджетни средства и не бил предвиден нормативен ред затова. Извършената дейност
била отчетена по предвидения електронен път и приета от ответника чрез РЗОК.
Посочва, че с решение на Върховен административен съд е обявена нищожност на
решение № РД-НС-04-9/27.01.2015г. на
Надзорния съвет на НЗОК в частта му по т. 2 и т. 3 като посочва, че на база
именно това решение са били определени месечните стойности за болнична помощ в
Приложение 2 към договора му с ответника. Обявената нищожност водела до липса
на месечна стойност за м.03.2015г. и следва всяка дейност през този месец да му
се заплати.
Ответника е депозирал отговор на исковата молба с
която иска се оспорва като неоснователен. Твърди, че на основание параграф 1 от
ПЗР на ПОСТАНОВЛЕНИЕ № 57 на МС от 16.03.2015 г. за
приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по
чл. 55, ал. 2, т. 2 от Закона за здравното осигуряване (Обн., ДВ, бр. 21 от
20.03.2015 г., в сила от 20.03.2015 г., попр., бр. 25 от 3.04.2015 г.) за м.
03.2015г. се прилагат методиките по това постановление.
Посочва, че в конкретния
случай след приемането на това постановление са били сключени двата анекса към
договора на ищеца. Посочва, че според приетите от надзорния съвет на НЗОК
правила за изменение на стойностите и за ползване на средствата от резерва на
касата ищецът е имал възможност да поиска увеличаване на определената му
стойност с до 5 % от утвърдените му в приложение 2 към договора, което е за
сметка или на текущото или на следващото тримесечие.
Твърди, че ищецът се е
възползвал от тази възможност с писмо вх.N. 29-02-97/06.04.2015г.,
поради което бил сключен и втория анекс от 09.04.2015г. между страните.
Увеличаването било с 90842 лева и за изплащане в м.04.2015г, с което било
достигнато 5 % увеличение на бюджета на ищеца. Остатъка не бил дължим, защото
иначе НЗОК би нарушила Закона за бюджета на НЗОК за 2015г.
Според ответника
възможностите за промяна на стойностите, които са утвърдени за плащане на
изпълнителя на болнична помощ са уредени в чл. 21 от Приложение 2Б към
Посоченото постановление на МС и в чл. 8 от правилата за изменение приети с
решение на НС на НЗОК въз основа на законова делегация със закона за бюджета на
НЗОК. Тази възможност била само в хипотеза на спешна диагностика и лечение.
Посочва, че увеличаване над 5 % не се предвижда в нормативните актове и искът е
неоснователен. Задължението на НЗОК да плаща извършените медицински дейности
било само в рамките на предварително определените стойности с чл. 4 от ЗБНЗОК за 2015г. и не се допускало
увеличаването им.
По делото са приети като
писмени доказателства: Договор 140253/25.02.2015г; два броя некси
към него и приложения 2 към всеки анкес; писмо от
09.04.2015г от ищеца до ответника и спецификация към него; фактури от
09.04.2015г. от 17.04.2015г.; 01.06.2015г., разпечатка от ел система за отчен на изпълнителя на БМП; писмо от 17.04.2015г от РЗОК
до ищеца; Доклад от ищеца до РЗОК от 20.04.2015г., покана за плащане; писма от
09.12.2017г.; от 12.01.2018г. на РЗОК до ищеца; писмо от НЗОК до РЗОК от
10.01.2018г.; искане от ищеца до РЗОК от 06.04.2015г.
С определението по
насрочване ПОС е обявил на страните че счита за общо известни следните факти: I. С Решение № РД-НС-04-9/27.01.2015г. на Надзорния съвет на НЗОК по т.2 и т. 3 от
решението е прието: „..2. Приема да се разпределят до 95 % от средствата
получени през 2014 г. на изпълнителите на болнична медицинска помощ, при които
има спешна диагностика и лечение.
3. Приема да се разпределят до 90 % от средствата
получени през 2014 г.на изпълнителите на болнична медицинска помощ, при които
няма спешна диагностика и лечение.“
II. С
решение 493/12.01.2018г. по к.а.д. 11702/2016г. на Върховен административен съд
е оставено в сила Решение 5750/29.08.2016г. по адм.д.
7527/2015г. на Адм.съд София-град, с което е обявено
за нищожно в частта му по.т. 2 и т. 3 Решение №
РД-НС-04-9/27.01.2015г. на Надзорния съвет на НЗОК.
С проекта за доклад е посочено, че следва да се обявят
за безспорно между страните, че между тях е имало договор по чл. 59 ЗЗО за
2015г., че за м.03.2015г. не е имало до 24.03.2015г. определена месечна
стойност от РЗОК за изплащане на ищеца; че посочената в исковата молба дейност
(БМП) за 117 здравноосигурени лица представлява дейност по спешна диагностика и
лечение и е извършена и отчетена надлежно от ищеца пред ответника и че
единствената причина за неплащане е надхвърлянето на месечните стойности определени
с Анекси от 24.03.2015г. и 09.04.2015г. поради липса на средства в бюджета на
НЗОК и на нормативни разпоредби, които да позволяват плащането.
Проекта за доклад е обявен за окончателен в ОСЗ на
13.09.2018г без възражения по него от страните.
По делото е приета СИЕ.
ПОС след
преценка на твърдения и възраженията на страните със събраните по делото
писмени доказателства и СИЕ намира за установено от фактическа и правна страна
следното:
Между страните е обявено за безспорно, а се установява
и от писмените доказателства съществуването на договор по чл. 59 ЗЗО, че за
м.03.2015г не е имало до 24.03.2015г. определена месечна стойност от РЗОК за
изплащане на ищеца; че посочената в исковата молба дейност (БМП) за 117
здравноосигурени лица представлява дейност по спешна диагностика и лечение и е
извършена и отчетена надлежно от ищеца пред ответника и че единствената причина
за неплащане е надхвърлянето на месечните стойности определени с Анекси от
24.03.2015г. и 09.04.2015г. поради липса на средства в бюджета на НЗОК и на
нормативни разпоредби, които да позволяват плащането.
Спора по делото е правен и се концентрира във въпроса
дължи ли НЗОК заплащане на стойността на оказана болнична медицинска помощ от
изпълнителя на помощта над определените с договора помежду им и нормативните
актове и решения на НС на НЗОК месечни стойности или неговата отговорност се
простира само до тях?
По този въпрос ПОС съобразявайки нормативната уредба в
областта на здравеопазването ( в приложимите редакции на нормативните актове
действали през процесния месец) намира следното:
Според чл. 2 ал. 1 от ЗЗО задължителното здравно
осигуряване е дейност по управление и разходване на средствата от
задължителните здравно осигурителни вноски за закупуване на здравни дейности,
която се осъществява от НЗОК и от нейните териториални поделения – РЗОК.
Задължителното здравно осигуряване предоставя основен пакет от здравни
дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК – ал. 2 на чл. 2 от ЗЗО.
Бюджетът на НЗОК е основния финансов план за набиране
и разходване на паричните средства на задължителното здравно осигуряване и е
отделен от държавния бюджет – чл. 22 от ЗЗО. Състои се от приходна, разходна
част и задължителен резерв /чл. 25 от ЗЗО/, със средствата от който се заплащат
и разходи в случаи на значителни отклонения от равномерното разходване на
средствата за здравноосигурителни плащания – чл. 26 ал. 2 от ЗЗО. Съгласно ЗБНК за 2015 г. в рамките на
годишните стойности за здравнооситурителни плащания
за лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията на
болничната медицинска помощ, за медицинските изделия, прилагани в болничната
медицинска помощ и за здравноосигурителните плащания за болничната медицинска помощ
НК определя за всяка РЗОК обща стойност на разходите, разпределена по месеци /
чл. 4 ал. 1 т. 1 /, а РЗОК определят стойностите за тези дейности към
договорите с изпълнителите на болничната медицинска помощ, също разпределени по
месеци – чл. 4 ал. 1 т. 2. Съгласно ал. 3 изпълнението на дейностите по ал. 1
се контролира по месеци и се коригира на тримесечие в рамките на утвърдените
разходи по бюджета на НК. Съгласно ал. 2 на чл. 4 стойностите по ал. 1 т. 2 и
тяхното изменение по ал. 3 се утвърждават от НС на НЗОК. Съгласно ал. 4 на чл.
4 НС на НЗОК приема Правила за условията и реда за определяне и изменение на
стойностите по ал. 1 т.т. 1 и 2 и за осъществяване на
контрол и корекции по ал. 3 / т.1. /, както и за използване на средства от
резерва по чл. 1 ал. 2, ред 1.4 за плащане на разходи в случай на значително
отклонения от равномерното разходване на утвърдените/коригирани средства по
договорите с изпълнителите на болничната медицинска помощ.
Съгласно чл. 4 от ЗЗО задължителното здравно
осигуряване гарантира свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ,
както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с РЗОК. Съгласно чл. 35
от ЗЗО тази помощ е в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от
бюджета на НК.
В чл. 45 от ЗЗО са определени видовете медицинска
помощ, заплащана от НЗОК. Съгласно чл. 46 от ЗЗО редът за предоставянето
на медицинската помощ се урежда в
Националния рамков договор / НРД /и
сключените въз основа на него индивидуални договори между изпълнителите на
медицинска помощ и съответните РЗОК.
Съгласно чл.4а от ЗЗО НРД е нормативен административен
акт, който има действие за територията на цялата страна за определен срок.
Съгласно чл. чл.53 и 54 от ЗЗО сключва се от представители на НЗОК от една
страна и на Българския лекарски съюз – от друга за срок от 1 година и има
задължителното съдържание по чл. 55 ал. 2 от ЗЗО, сред което и отделните видове
медицинска помощ по чл. 45 от ЗЗО – чл.
55 ал. 2 т.2 от ЗЗО.
Съгласно чл. 55 „г“ от ЗЗО прогнозните обеми и цени на
медицинската помощ по чл. 55 ал. 2 т. 2 от ЗЗО се разработват от НЗОК, като се
взема предвид становището на националните консултанти по чл. 6а от ЗЗ,
информация от изпълнителите на медицинска помощ относно медицинските и
финансови параметри, утвърдените от ЗЛЗ медицински стандарти и Правилата за
добра медицинска практика. Съгласно ал. 5 прогнозните обеми и цени се одобряват
от НС на НЗОК по предложение на управителя й в съответствие със становищата на
министъра на финансите и министъра на здравеопазването.
Съгласно чл. 55д от ЗЗО обемите и цените на
медицинската помощ по чл. 55 ал. 2 т.2 от същия се договарят ежегодно в
съответствие с бюджета на НЗОК за съответната година след внасяне на проекто-закона за бюджета на НК за следващата година и са
задължителни за НЗОК, РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ. В ал. 9 на разпоредбата
е предвидено в случай, че обемите и цените не бъдат приети при условията и
сроковете, определени в този закон управителят на НЗОК внася одобрените по чл.
55г ал. 5 обеми и цени чрез министъра на здравеопазването за приемане от
Министерския съвет, ведно със становищата на министъра на финансите и министъра
на здравеопазването. До приложението на ал. 9 в случая не се е стигнало – за
2015 г. цените са договорени и е налице договор по чл. 55д, обнародван в ДВ бр.
5/20.01.2015 г.
Съгласно чл.55 „е“ от ЗЗО Методиките за остойностяване
и заплащане на болничната помощ по чл. 55 ал. 2 т. 2 от ЗЗО се разработват от НЗОК
по предложение на управителя й и се изпращат за становище на министъра на
финансите и министъра на здравеопазването. Методиките се одобряват от НС на НЗОК
в съответствие с тези становища – ал. 2. Управителят внася одобрените по ал. 2
методики чрез МЗ за приемане от МС, ведно със становищата. Ал. 4 предвижда че
при необходимост методиките се актуализират.
За исковия период е действала Методиката за заплащане
на болничната помощ, приета с ПМС № 57/16.3.2015 г. - Приложение № 2Б. В чл. 21
ал. 1 от нея е посочено, че стойностите на дейностите в болничната медицинска
помощ по договорите с изпълнителите се определят съгласно чл. 4 от ЗБНЗОК за
2015 г. и приетите Правила от НС на НЗОК и са неразделна част от индивидуалните
договори – Приложение № 2 към индивидуалния договор. В ал. 7 от чл. 21 от
методиката е предвидено че стойностите на финансово отчетните документи за
оказана болнична помощ не следва да
превишават размера на определените по ал. 1 и ал. 5 стойности на изпълнителя на
болнична медицинска помощ, определени в Приложение № 2 към индивидуалния
договор. В тази връзка в ал. 4 е посочено че при достигане на съответните
месечни стойности, водещи до липса на капацитет за хоспитализации – с
изключение на случаите на спешна диагностика и лечение, изпълнителят формира
листа на чакащите съгласно чл. 22 от Наредбата за осъществяване на достъпа до
медицинска помощ – т.нар. листа на планов прием.
Настоящата хипотеза е на „спешна диагностика и
лечение“, а с исковата молба е посочено и се твърди и от ответника, че е
осъществена процедура за заплащане на надлимитни
дейности по реда на чл. 8, ал. 1 от Посочените Правила приети от НС на НЗОК.
В съответствие с така дадената нормативна уредба са и
разпоредбите на НРД за 2015 г., сам по себе си нормативен акт – чл.4а от ЗЗО.
Съгласно чл. 24 от НРД за 2015 г.
определените в методиката ред, условия и срокове за заплащане на
извършените и отчетени медицински дейности са част от съдържанието на индивидуалните
договори с изпълнителите на медицинска помощ. Съгласно чл.2 ал. 1 т. 7 от НРД
за 2015 г. НЗОК заплаща извършените и отчетени медицински дейности, определени съгласно чл. 55д ЗЗО, а
съгласно чл. 29 ал. 1 изпълнителите на медицинска помощ имат право да получат в
срок и в пълен размер заплащане на извършените дейности при условията и по реда на сключения договор, според чл. 31 т.
2 изпълнителите предоставят медицинска
помощ по вид и обем, съответстваща на
договорената. В същия смисъл и разпоредбите на чл. 20 т. 6 и чл. 40 ал. 2
във вр. с чл. 30 ал. 2 т. 1 от процесния
договор между страните.
Спорния по делото въпрос е дължи ли се на изпълнителя
на болнична медицинска помощ заплащане на реално престирани
и отчетени от него на основание индивидуалния договор по чл. 59 ал. 1 дейности,
които са в обхвата на тази помощ – визирани в чл. 45 от ЗЗО и НРД за 2015
г. и извършени съобразно изискванията на
чл. 46 ал. ал. 2 и 3 от ЗЗО, в случаите когато стойността им е над нормативно и
договорно определените стойности и надхвърля определената за съответното
болнично заведение бюджетна рамка.
Изискванията
към изпълнителите на болничната медицинска помощ съгласно НРД за 2015 г. и
сключените въз основа на него индивидуални договори и в частност процесния относно обемите и цените на предоставяната помощ
са както се каза по- горе нормативно уредени от самия закон /горецитираните текстове на ЗЗО и издадените по тях
подзаконови нормативни актове/ с оглед изискванията на чл. 22 и следв. от ЗЗО, касаещи бюджета на НЗОК и самия ЗБНЗОК,
предвиждащ обща годишна стойност на разходите за болничната медицинска помощ и
нейното разпределяне от НЗОК към съответните РЗОК, съответно разпределянето от
РЗОК към отделните изпълнители на болничната медицинска помощ.
Тоест делегираните бюджети са възведени от закона като
задължителен финансов способ и принцип за финансиране на дейността в областта
на болничната медицинска помощ, заплащана чрез системата на задължителното
здравно осигуряване. Разпоредбите не са противоконституционни. С Решение №
2/22.02.2007 г. на Конституционния съд по к.д. № 12/2006 г. е прието че нормите
на чл. 4 и чл. 5 от ЗБНК за 2007 г. / идентични с разпоредбите на чл. 3 и чл. 4
от ЗБ НК за 2015 г. / не противоречат на конституционно признатото право на
гражданите по чл. 52 ал. 1 от Конституцията.
Но от друга страна на задължително здравноосигурените
лица /които не са страна по договорите / е предоставен пакет от здравни
дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК
и свободен избор на изпълнител на
тези дейности / чл. 2 ал. 2 , чл. 4, чл. 35 ал. 1 от ЗЗО /. НЗОК е длъжна да
заплаща всички дейности в обхвата на този пакет / чл. 45 ал. 1 от ЗЗО / на
избрания от здравно осигуреното лице изпълнител.
В бюджета за съответната година е задължително да има
резерв за непредвидени и неотложни разходи, средствата от който се разходват за
заплащане на разходи в случай на значителни отклонения от равномерното
разходване на бюджетните средства – чл. 25 и чл. 26 ал. 2 от ЗЗО, в който
смисъл и чл. 4 от ЗБНЗОК за 2015 г., като решенията за корекция на стойностите
и използване на средствата от резерва са изцяло и единствено в компетенциите на
НЗОК и се вземат от надзорния съвет съобразно приети от него правила – чл. 4
ал. 4 от ЗБ НК за 2015 г.
Така посочените разпоредби са императивни, а същевременно
изпълнителите на болнична медицинска помощ – и по закон, и съгласно договора,
нямат право да откажат предоставянето й в рамките на гарантирания пакет на
избралите ги здравноосигурените лица на каквото й да е основание, в това число
и поради изчерпване на средствата от разпределените им лимитирани
бюджети.
Разходването на бюджета в един по-ранен момент не
лишава здравноосигурените лица от правото им да ползват гарантирания от закона
чрез бюджета на НЗОК пакет болнична медицинска дейност чрез свободен избор на
болница изпълнител, нито е основание, освобождаващо изпълнителя от задължението
му да оказва тази помощ.
С оглед на това не може да се говори за неизпълнение и
още по малко за виновно такова на индивидуалния договор от страна на ищцовата болница досежно
оказаната от нея медицинска помощ в превишение
на установените месечни, респ.
тримесечни обеми и стойности и изобщо на бюджетната рамка за съответната
година. С превишението на тези стойности същата не е надхвърлила
обема на възложената й работа доколкото не касата, а здравноосигуреното лице е
с безусловно признато му от закона право на свободен избор на изпълнител.
Следователно превишените стойности на надлежно
оказаната от изпълнителя болнична медицинска помощ не може да остане и не е
предвидено да остане неразплатена. Напротив - изрично е предвидено заплащането
й със средства от резерва на бюджета на НЗОК, за което НС на НЗОК следва да
вземе съответните решения по чл. 4 ал. 4 от ЗБНК за 2015 г.
При невъзможност няма пречка това да стане в рамките
на бюджета на НЗОК и за следващи години. Оказаната медицинска дейност е от
категорията на гарантираните и за нея задължително следва да има бюджетно
предвиждане за плащане, при това в рамките на финансовата 2015 г., а ако не е
възможно да се плати в рамките на бюджета за 2015г следва в бюджета за
следващите години да се предвидят средства за нейното заплащане. Плащане се
дължи от бюджета на НЗОК доколкото както се каза по-горе извършените от
изпълнителя дейности е безспорно, че са в обхвата на гарантирания на
здравноосигурените лица пакет здравни дейности, а НС на НЗОК разполага с
възможността по чл. 26 ал. 2 от ЗЗО и чл. 4 ал. 4 от ЗБНК за 2015 г. да вземе
решение за изменение и корекция на предварително определените прогнозни бюджетни
рамки на съответните РЗОК и
изпълнителите. Доколкото водещия принцип – според съда, е реализирането на
гарантираните от Конституцията и ЗЗО права на здравноосигурените лица, а не
стриктното съблюдаване на бюджетната рамка, вземането на решенията по чл. 26
ал. 2 от ЗЗО и чл. 4 ал. 4 от ЗБНК е не само право, но и задължение на НС на
НК.
Установените в бюджета горни финансови граници имат за
цел да направят предвидима финансовата рамка на дейността на НЗОК и да
гарантират предвидимост и стабилност във финансово
отношение на цялата система за конкретна година, но нямат и не могат да имат за
цел да се прехвърли финансовата тежест по опазване здравето на гражданите от
държавата към частноправни субекти (при това търговски дружества със нарочна
забрана да извършват търговска дейност извън сферата на медицинско обслужване и
нарочна забрана да изискват заплащане от правоимащите
за дейности в обхвата на чл. 45 ЗЗО). Да се приеме, че след изчерпване на
бюджетните средства изпълнителя на медицинската помощ следва за своя сметка да
извършва дейностите в обхвата на чл. 45 ЗЗО е правно неприемливо.
Становището на ответника е в разрез и с Правилата
издадени от самия НС на НЗОК по силата на чл. 4 от ЗБНЗОК за 2015г. Съгласно
чл. 8, ал. 5 от тези правила ако има обективно възникнали обстоятелства (а
оказването на медицинска помощ в случай на спешна диагностика и лечение е
именно такова обстоятелство поради липсата на възможност за изпълнителя да
откаже ако пациент се нуждае от такава) изпълнителя информира РЗОК, което в
случая е направено с писмото от 09.04.2015г. и спецификцията
към него (л.63-67 от делото) и за които не се оспорва, че са получени, а също и
с доклада на л.216-249 от делото. РЗОК от своя страна трябва да внесе въпроса
за разглеждане в НС на НЗОК, като се взема решение за заплащане когато има
бюджетни средства. В същият смисъл е и чл. 21, ал. 6 от Приложение 2Б – МЕТОДИКА за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ, приета с посоченото
по-горе ПМС 57/16.03.2015г.
Именно по такъв начин е действал НС на НЗОК
относно „надлимитните дейности“ за м. 12. 2014г.
защото това се предвижда и от параграф 1 от ДР на посоченото по-горе ПМС 57
/16.03.2015г. Ясно е, че идеята на нормативната уредба не е да се освободи НЗОК
от задължението да заплаща надлимитни дейности когато
те са извършени съгласно изискванията на нормативните актове и договорите с
изпълнителите, но липсват средства в конкретния годишен бюджет.
Самия факт, че ЗЗО изрично задължава в
бюджета на НЗОК да се поддържа резерв показва, че законодателя е отчел
обстоятелството, че определените годишни и месечни обеми и стойности на
изпълнителите на БМП са прогнозни и е възможно да бъдат надхвърлени без
изпълнителите на помощта да могат да влияят на това (защото не могат да
ограничат правоимащите в правото им на медицинска
помощ) и именно тогава се налага да се покриват със средства от резерва. Ако се
окаже, че резерва също е недостатъчен то съответните средства ще следва както се
посочи и по горе да се предвидят в следващ бюджет, но не се стига до
освобождаване на НЗОК (възложител) от задължението да заплати извършената
работа.
Не бива да се пренебрегва и безспорно
установения по делото факт, че за процесния месец
Март 2015г. почти до неговия край изпълнителя на помощта-ищеца не е бил наясно
с какви обеми и стойности на медицински дейности следва да се съобразява. Едва
с анекса от 24.03.2015г . такива са му били определени, но според приложение
2 към този анекс (дребния шрифт) сумата
която е определено, че ще му се плати в м.Април (702908,00 лева-тя касае
дейността през м. Март 2015г.) включва и суми които представляват заплащане на надлимитни дейности извършени в м. Февруари 2015г., чиято
установена от неоспореното заключение на вещото лице по настоящото дело
стойност е 148 909,00 лева –стр. 18 от СИЕ. Пак СИЕ е установила, че към
датата на анекса 24.03.2015г. ищецът вече е извършил дейност на стойност
417768,00 лева, при утвърдени стойност 553999,00 лева (стр. 20 от СИЕ). Видно
е, че към деня на анекса е оказана медицинска помощ на стойност повече от 75 %
от определеното с анекса за целия месец. Няма как и е в разрез с всякакви
правила за добросъвестност в изпълнението на договорите да се иска от
изпълнителя да се съобразява с ограничения, които не са му били предварително
известни и това да става практически със задната дата.
Предвид на гореизложеното и липсата на
каквито и да било други възражения на ответника освен липса на средства ПОС
намира иска за основателен и ще следва да го уважи.
По разноските:
При този изход на спора пред ПОС на ответника
не се дължат разноски.
На ищеца се дължат разноските за държавна
такса в размер на 2065,40 лева, за вещо лице в размер на 1000,00 лева и за
адвокатски хонорар в размер на 2060,00 лева.
Водим от гореизложеното Пернишки окръжен съд:
РЕШИ:
ОСЪЖДА „Национална здравноосигурителна каса“ - гр. София с Булстат ********* със седалище и адрес на
управление гр.София 1407, ул."Кричим"
№ 1, да заплати на Многопрофилна болница за активно
лечение /МБАЛ/ "Рахила Ангелова" АД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр. Перник ул."Брезник" № 2, сумата от
51635,00 /петдесет и една хиляди шестстотин тридесет и пет/ лева, представляваща
неразплатен остатък за извършена и отчетена медицинска дейност по индивидуален
договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 140494/25.02.2015 г., за месец Март 2015 г.
съгласно спецификация от 09.04.2015г. за периода 01.03.2015-31.03.2015г. към
фактура **********/09.04.2015г. ведно със законната лихва от датата на предявяване на иска - 19.04.2018 година, до окончателното изплащане на сумата.
ОСЪЖДА „Национална здравноосигурителна каса“ - гр. София с Булстат ********* със седалище и адрес на
управление гр.София 1407, ул."Кричим"
№ 1, да заплати на Многопрофилна болница за активно
лечение /МБАЛ/ "Рахила Ангелова" АД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр. Перник ул."Брезник" № 2, сумата от
5125,40 лева разноски по делото от които: за държавна такса 2065,40 лева, за вещо лице 1000,00 лева и за адвокатски
хонорар 2060,00 лева.
Решението подлежи на обжалване пред Софийски
апелативен съд в двуседмичен срок от връчването му на страните.
Съдия: