Решение по дело №219/2019 на Административен съд - Габрово

Р  Е  Ш  Е  Н  И  Е  №25  

гр. Габрово, 19.02.2020 година

В ИМЕТО НА НАРОДА

 

             АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД ГАБРОВО в публично заседание на двадесет и осми януари две хиляди и двадесета година в състав:

                                                                     ПРЕДСЕДАТЕЛ: ГАЛИН КОСЕВ

при секретаря ЕЛКА СТАНЧЕВА и с участието на прокурора ……………… като разгледа докладваното от съдия КОСЕВ Адм. дело № 219 по описа за 2019 година и за да се произнесе взе предвид следното:

 

             Производството е по реда на чл. 145 и сл. от АПК.

              Жалбоподателят Л.З.М. обжалва ЕР №1290/111/18.06.2019г. на НЕЛК София с което се отменя ЕР №0628/01.04.2019г. на ТЕЛК при МБАЛ“***********“ ********* и ЕР№1817/21.08.2019г. на НЕЛК София с което се отменя ЕР №1056/04.06.2019г. на ТЕЛК при МБАЛ“**************.

            В Жалбата се описват подробно заболяванията на Л.М., както и лечението, което същият е провел в тази връзка. Според жалбоподателя причина за издадените ЕР на ТЕЛК било продължителното лечение и възстановяване на М., като той се бил доверил на медицинските специалисти от ТЕЛК.  

            Заявява се искане за отмяна на оспорените две Решения на НЕЛК София.

            Ответната страна, чрез упълномощен по делото процесуален представител оспорва жалбата, счита същата за неоснователна и поради което да бъде оставена без уважение, ведно с всички законови последици, вкл. юрисконсултско възнаграждение.   

             Въз основа на събраните по делото писмени и гласни доказателства, преценени поотделно и в тяхната съвкупност се установява следната фактическа обстановка:

 От представените по делото писмени доказателства, вкл. Медицинско експертно досие се установява че за периода 06.04.2017г.- 25.06.2019г. Л.З.М. е бил временно неработоспособен с единствено прекъсване от 01.07.2017г.- 06.08.2017г. От 07.08.2017г. до 25.06.2019г. непрекъснато са му издавани болнични листи от ЛКК и ТЕЛК.

В издадено ЕР№0628/01.04.2019г. ТЕЛК Общи заболявания МБАЛ“**********“ ЕООД ********** е посочено, че М. е бил временно неработоспособен до 27.03.2019г. вкл. след 20ия месец. Така постановеното ЕР е обжалвано пред НЕЛК София като с процесното ЕР№1290/18.06.2019г. го отменя и не продължава временната неработоспособност. В оспореното ЕР НЕЛК излага мотиви, че Л.М. е с ендопротезирана дясна ТБС на 18.01.2018г. по повод асептична некроза на дясна бедрена глава. На 24.01.2019г. по повод асептична некроза на лява бедрена глава извършена оперативна интервенция- кордекомпрешън. Бил е във временна неработоспособност от 07.06.2017г.- 26.06.2017г. и от 07.08.2017г.- 27.03.2019г. без прекъсване- повече от допустимите 18 месеца по чл. 6, ал. 6 от Наредба за медицинската експертиза. След този срок се следва друг законосъобразен отпуск или ТНР, за която лицето следва да поиска освидетелстване от ТЕЛК. ТЕЛК неправилно е нарушил законовата разпоредба на чл.6, ал. 6 от НМЕ, продължавайки временната неработоспособност на М. след 20ия месец. С тези мотиви НЕЛК отменя ЕР №0628/01.04.2019г. на ТЕЛК при МБАЛ“*************“ ********* и дава ново. Не продължава временната неработоспособност.

След изтичане на временната неработоспособност, определена с обжалваното пред НЕЛК ЕР №0628/01.04.2019г. ТЕЛК Общи заболявания МБАЛ“********“ЕООД ********* издава още едно ЕР№1056/04.06.2019г. с което отново удължава с два месеца временната неработоспособност след 660 дни. Издаденото ЕР на ТЕЛК също е обжалвано пред НЕЛК, която го отменя с „Констатация от медицинските изследвания, представените документи и мотиви за експертното решение: Лицето е с ендопротезирана дясна ТБС на 18.01.2018г. по повод асептична некроза на дясна бедрена глава. На 24.01.2019г. по повод асептична некроза на лява бедрена глава извършена оперативна интервенция- кордекомпрешън. Бил е във временна неработоспособност от 07.06.2017г.- 26.06.2017г. и от 07.08.2017г.- 27.03.2019г. без прекъсване- повече от допустимите 18 месеца по чл. 6, ал. 6 от Наредба за медицинската експертиза. След този срок се следва друг законосъобразен отпуск или ТНР, за която лицето следва да поиска освидетелстване от ТЕЛК. ТЕЛК неправилно е нарушил законовата разпоредба на чл.6, ал. 6 от НМЕ, продължавайки временната неработоспособност на М. след 20ия месец. С тези мотиви НЕЛК отменя ЕР №1056/04.06.2019г. на ТЕЛК при МБАЛ“*********“ ********* и дава ново. Не продължава временната неработоспособност.

По делото е допусната СМЕ със задача към вещото лице, което след като се запознае с медицинската документация по делото да даде отговор на въпроса: Налице ли е изключение по смисъла на чл. 6, ал. 6 от Наредбата за медицинската експертиза и при Л.З.М. и следва ли след тази дата да бъдат издавани болнични листове- продължение с ЕР на ТЕЛК общ?

Вещото лице в заключението проследява издадената медицинска документация по повод заболяванията, лечението и възстановяването на Л.З.М. и излага че последното заболяване на Л.М.- Асептична некроза на лява бедрена глава с извършена оперативна интервенция попада в групата на изключенията по чл. 6, ал. 6 на НМЕ, но временната неработоспособност не е следвало да се удължава поради изричната разпоредба на цитираната норма: „Не се разрешава ползването на отпуск за временна неработоспособност непрекъснато повече от 18 месеца“.

Според вещото лице след изтичането на тези 18 месеца ЛКК е трябвало да представи Л.М. на ТЕЛК за преосвидетелстване за влошено състояние за да се включи новопоявилото се заболяване в експертизата на трайно намалената неработоспособност. Не е следвало да се издават болнични листи- продължение след изтичането на 18 месечния срок непрекъсната временна неработоспособност.

Съгласно разпоредбата на чл. 6 от НМЕ временна неработоспособност е налице в случаите, при които осигуреното лице не може или е възпрепятствано да работи поради: общо заболяване; злополука; професионална болест; лечение в чужбина; санаторно-курортно лечение; належащ медицински преглед или изследване; карантина; отстраняване от работа по предписание на здравните органи; гледане на болен или на карантиниран член от семейството; належащо придружаване на болен член от семейството за медицински преглед; изследване или лечение в същото или в друго населено място, в страната или в чужбина; бременност и раждане; гледане на здраво дете, върнато от детско заведение поради карантина в заведението.

Отпускът поради временна неработоспособност се оформя с болничен лист по образец, утвърден с акта на Министерския съвет по чл. 103а от Закона за здравето.

При временна неработоспособност болничен лист се издава за времето от първия ден на настъпване на временната неработоспособност до нейното възстановяване или до установяване на трайно намалена работоспособност от ТЕЛК, независимо от това, дали по него ще се плати парично обезщетение, с изключение на случаите по чл. 9, ал. 1 и 4.

Когато временната неработоспособност е продължила повече от 6 месеца без прекъсване или 12 месеца с прекъсване в две предходни години и в годината на боледуването, отпускът се разрешава само след контролен преглед на ТЕЛК на всеки два месеца, при условие че са налице обективни признаци за възстановяване на работоспособността в следващите 6 месеца.

Неработните дни, както и ползването на друг законоустановен отпуск не прекъсват временната неработоспособност. Прекъсване на временната неработоспособност се допуска само когато лицето се е явило на работа със съгласието на органа, разрешил отпуска по болест (лекуващият лекар, ЛКК, ТЕЛК или НЕЛК). Това обстоятелство се отразява в съответно в амбулаторен лист (АЛ), медицински протокол на ЛКК или експертно решение по реда на правилника по чл. 109 от Закона за здравето (ЗЗ).

В ал. 6 на чл. 6 е указано, че по изключение за отделни случаи след мотивирано решение на ТЕЛК отпускът за временна неработоспособност може да се продължи и след изтичането на новите 6 месеца само за някои болести, като туберкулоза, травматични увреждания, следоперативни състояния, хепатит, инфаркт на миокарда и др., когато е очевидно, че осигуреният ще възстанови работоспособността си в следващите 6 месеца. Не се разрешава ползването на отпуск за временна неработоспособност непрекъснато за повече от 18 месеца.

Решението на НЕЛК е издадено в предвидената писмена форма, като съдържа конкретни мотиви и съответства на целта на закона, предвид обстоятелството, че НМЕ, определяйки режима за временна неработоспособност, предвижда изрично специални условия и ред за установяване на временна неработоспособност тогава, когато същата е продължила повече от 6 месеца, както е в конкретния случай.

От приложените по делото писмени документи се установява, че в случая не може да се приеме, че е налице изключението по чл. 6, ал. 6 от НМЕ. Максималният срок за ползването на отпуск за временна неработоспособност е 18 месеца непрекъснато.

Установява се, че към момента на произнасяне на НЕЛК жалбоподателят е ползвал отпуск поради временна неработоспособност от общо 18 месеца без прекъсване, като следователно по отношение на него е била налице специалната хипотеза на  чл. 6, ал. 6 от НМЕ. Не е налице и хипотезата на чл. 6, ал. 4 от НМЕ, която сочи, че когато временната неработоспособност е продължила повече от 6 месеца без прекъсване или 12 месеца с прекъсване в две предходни години и в годината на боледуването, отпускът се разрешава само след контролен преглед на ТЕЛК на всеки два месеца, при условие че са налице обективни признаци за възстановяване на работоспособността в следващите 6 месеца. В случая, следователно, за да се разреши продължаване на отпуска поради временна неработоспособност, обект на преценка от ТЕЛК е следвало да са въпросите дали с оглед състоянието на лицето е налице все още такова на временна неработоспособност и съответно дали са установени обективни признаци, че работоспособността му ще бъде възстановена в следващите шест месеца. За да е налице състояние на временна неработоспособност следва, съгласно  чл. 6, ал. 1 от НМЕ, респ. § 1, т. 34 от ДР на ЗЗ, осигуреното лице да не може или да е възпрепятствано да работи поради: общо заболяване; злополука; професионална болест; лечение в чужбина; санаторно-курортно лечение; належащ медицински преглед или изследване; карантина; отстраняване от работа по предписание на здравните органи; гледане на болен или на карантиниран член от семейството; належащо придружаване на болен член от семейството за медицински преглед; изследване или лечение в същото или в друго населено място, в страната или в чужбина; бременност и раждане; гледане на здраво дете, върнато от детско заведение поради карантина в заведението. В експертното решение на ТЕЛК, което е отменено с оспореното решение на НЕЛК, действително не се съдържа конкретна обосновка на състоянието на жалбоподателя М. в тази насока, като никъде не е отразено, а и това не се установява от приложените по делото медицински документи, издадени преди датата на произнасяне от ТЕЛК, какво лечение същият провежда. На практика изводите на НЕЛК относно липсата на обосновка на заключението на ТЕЛК за налична и продължаваща временна неработоспособност се явяват правилни, доколкото действително не е установено след осъществената оперативна интервенция лицето да е продължило лечението си за подобряване или най-общо промяна на здравословното си състояние, или да е извършвало изследвания, каквито данни следва да са налице, за да се прецени действително състояние на временна неработоспособност по смисъла на легалната дефиниция на посоченото понятие. Както се установява и от заключението на СМЕ, продължаващите във времето след нормалния период за възстановяване оплаквания на жалбоподателя Л.М. е следвало да бъдат съобразени и адекватно оценени с оглед извършване на нови изследвания и операция, предвид данните за посочените заболявания, а едва след това да се осъществява и рехабилитация. Освен това, за да е изпълнено изискването на  чл. 6, ал. 4 от НМЕ и да се продължи временната неработоспособност е следвало ТЕЛК да установи и обективни признаци за възстановяване работоспособността на М. в следващите шест месеца, а подобна обосновка в решението на ТЕЛК изобщо отсъства, като в тази насока отново изводите на НЕЛК за необоснованост на решението на ТЕЛК се явяват правилни. Вярна е преценката на ответния административен орган в тази насока и че се налага ново освидетелстване на лицето с определяне на прецизен ортопедичен статус, както и изискване на допълнителна медицинска документация с оглед на това да се прецени от ТЕЛК дали е налице временна, или трайно намалена работоспособност, не е налице траен функционален дефицит на съответен орган или система, който ограничава работоспособността на лицето.

При това положение и действително необосновано се явява заключението на ТЕЛК, поради което и като е отменил  ЕР №0628/01.04.2019г. на ТЕЛК при МБАЛ“***********“ ********** с такива мотиви на практика ответникът е действал законосъобразно. Установяването на фактическа неработоспособност в тази насока, каквато действително е налице, предвид обективното състояние на жалбоподателя, не е достатъчно за квалифицирането на нейния характер като временна или съответно като трайно намалена работоспособност, като е нужно да се прецени, ако се приеме състояние на временна неработоспособност, в какво същата практически се изразява, съгласно определението по § 1, т. 34 от ДР на ЗЗ. Поради това, че състоянието на жалбоподателя не е било възстановено след извършената му операция и за нормалния срок на възстановяване  Затова и отмяната на решението на ТЕЛК и връщането на органа за ново освидетелстване е било и съответно на целта на закона.

В съответствие с извода, че ТЕЛК неправилно е нарушил законовата разпоредба на чл.6, ал. 6 от НМЕ, продължавайки временната неработоспособност на Л.М. след 20ия месец НЕЛК правилно е отменил ЕР №1056/04.06.2019г. на ТЕЛК при МБАЛ“************“ **********.

Предвид изложеното и след като счита така издадените две Решения на НЕЛК, предмет на настоящото оспорване като краен резултат са законосъобразни и правилни, съдът намира, че следва да отхвърли жалбата.

С оглед този изход на спора не се дължат разноски. Ответникът е претендирал присъждане на разноски, но такива не следва да се присъждат. По аргумент от чл. 78, ал. 6 ГПК, приложим във връзка с чл. 143 и чл. 144 от АПК, доколкото жалбоподателят е бил освободен на основание чл. 83, ал. 3 от ГПК от внасянето на такси и разноски по делото, а решението не е в негова полза, същите, направени за възнаграждение на вещо лице, ще останат за сметка на бюджета на съда, а претендираното възнаграждение за юрисконсулт не следва да се присъди в полза на ответника.

Водим от горното и на основание чл. 172, ал. 2, пр. второ от АПК, съдът

 

             Р Е Ш И :              

 

ОТХВЪРЛЯ жалбата на Л.З.М. ***/111/18.06.2019г. на НЕЛК София с което се отменя ЕР №0628/01.04.2019г. на ТЕЛК при МБАЛ“***********“ ********* и ЕР№1817/21.08.2019г. на НЕЛК София с което се отменя ЕР №1056/04.06.2019г. на ТЕЛК при МБАЛ“*************“ ***********, като неоснователна.

Решението подлежи на обжалване пред Върховен административен съд на Република България в 14- дневен срок от съобщаването му на страните.

                                                      

 

        

                                                           АДМИНИСТРАТИВЕН  СЪДИЯ: