Р Е
Ш Е Н
И Е
№ 557, 09.10.2019 год., гр.Търговище
В
ИМЕТО НА НАРОДА
Търговищкият районен съд, шести състав в открито заседание на десети
септември през две хиляди и деветнадесета
година в следния състав :
ПРЕДСЕДАТЕЛ : ВЯРА МАРКОВА
Секретар : Женя Иванова,
като разгледа докладваното от Председателя гр.д. № 769
по описа на ТРС за 2019 год., за да се произнесе, взе предвид следното :
Предявени са искове с правно основание чл.286
във вр. с чл.280 и сл. от ЗЗД във вр.
с чл.79 от ЗЗД и чл. 86 от ЗЗД с обща цена
28 354.48 лв.
Ищеца е предявил обективно съединени искове иск за
сумата от 23 415 лв., представляваща стойността на незаплатени медицински
дейности по клинични пътеки за месец март 2016 год., месец август 2016 год. и
месец декември 2016 год., по издадени фактури и лихва за забава в размер на
4 939.48 лв., считано от падежа на фактурите до предявяване на иска. В
молбата се твърди, че между страните на 24.02.2015 год. е сключен Договор за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки, изменен с Допълнително
споразумение от 27.05.2016 год., сключени при условията на чл.59 ЗЗО, като
ищеца твърди, че съобразно поетите задължения е оказвал болнична помощ по
клинични пътеки и е отчитал извършената дейност в сроковете и по реда, посочени
в договора. Така за месец март 2016 год. ищеца отчел дейности по клинични
пътеки на обща стойност от 199 195 лв., от които ответника одобрил и
заплатил сумата от 185 193 лв., за месец август 2016 год. – дейности по
клинични пътеки на обща стойност
200 708 лв., от които заплатени от НЗОК 194 831 лв. и за месец
декември 2016 год. отчетената дейност по клинични пътеки била в размер на
187 112 лв., от която сума ответника изплатил 183 576 лв. Ищеца
твърди, че въпреки издадените фактури и спецификации към тях, удостоверяващи
реално извършена дейност по клинични пътеки за сочените периоди ответника не
одобрил и неизплатил пълния размер, като останал задължен със обща сума от
23 415 лв. , оказвайки да изплати
сумата, с аргумента, че надвишава определения лимит. Твърди се в молбата, че
всички клаузи, които поставят лимит на плащането на извършената от ищеца
дейности по договора са недействителни. Ищеца е изложил доводи за нищожност на
същите на осн. чл.26, ал.1, пр.1 от ЗЗД, поради това,
че в ЗЛЗ, ЗЗО, НРД и другите нормативни актове, регулиращи предоставянето на
медицинска помощ не се съдържат разпоредби, поставящи лимит, като в същото
време създават права за здравноосигурените лица на достъп до болнична помощ и
задължение за болничните заведения да предоставят такава на здравноосигурени
лица, без ограничения. Наведени са доводи за нищожност на разпоредби съдържащи
лимит на болничната помощ и нейното заплащане и поради противоречие с добрите
нрави. Ищеца счита, че дори при тълкуване на разпоредбите в договора, сключен с
ответника не може да се изведе извода, че е на лице правна възможност да се
поставят лимити, които да освобождават НЗОК от това да заплати реално извършена
медицинска дейност. Поради това ищеца моли съда да постанови решение с което да
осъди ответника да му заплати исковите суми, ведно с разноските по делото. В
условията на евентуалност е предявил иск за присъждане на сумите по реда на
неоснователното обогатяване, като твърди, че като не заплаща дължимото на ищеца
ответника се обогатява за негова сметка. В съдебно заседание поддържа предявените искове,
чрез процесуалния си представител.
В дадения месечен срок ответника е упражнил правото си
на отговор. Предявените искове са
оспорени както по основание, така и по размер, като се твърди, че ответника
е изпълнил задълженията си към ищеца за визирания в исковата молба период, като
е заплатил извършената от последния дейност по клинични пътеки, в съответствие
с действаща нормативна уредба и по заложените в договора, допълнително
споразумение и техните приложения стойности. Ответника твърди в отговора, че
съществуват редица ограничения в нормативната уредба, регламентиращи лимитиране
в заплащането на медицинската дейност, поради което като не е спазил тези
ограничения и е лекувал болни в превишение на
определените му и договорени стойности с Приложение № 2 към договора сам е
допринесъл за преразход на средства, които следва да останат за негова сметка.
Съображения относно наведените от ответника доводи за неоснователност на иска
подробно са изложени в отговора. Оспорен е като неоснователен и предявения иск
с пр. основание чл.59 от ЗЗД. Ответника моли съда да постанови решение с което
да отхвърли исковете. В съдебно заседание поддържа становището, отразено в писмения отговор,
чрез процесуалния си представител.
Съдът след преценка на
събраните по делото доказателства прие за установено следното : Безспорно е по
делото, че на 24.02.2015 г. между
Национална здравноосигурителна каса /НЗОК/, представлявана от Директора на РЗОК Търговище в качеството на възложител и Многопрофилна
болница за активно лечение - Омуртаг“ ЕАД в качеството на изпълнител на
основание чл.59, ал.1 ЗЗО и в съответствие с Националния рамков договор за
медицинските дейности, сключен между НЗОК и Българския лекарски съюз за 2015 г.,
е сключен договор № 250183 за оказване на болнична помощ по клинични пътеки.
Съгласно чл.1 от сключения между страните договор изпълнителят се задължава да
оказва на здравноосигурени лица, на здравнонеосигурени
лица по § 2, ал.1 Закона за бюджета на НЗОК за 2015 г. и на лицата по § 7, ал.1
ЗБНЗОК за 2015 г. болнична медицинска помощ /БМП/ по клинични пътеки /КП/ от
приложение № 5 към член единствен на Наредба № 40 от 24.11.2014г. за определяне
на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, срещу
договорно регламентираното задължение на възложителя да заплаща определените с
НРД обеми и цени на извършената и
отчетена БМБ ( чл.3, ал.1, т.3 от договора ). Видно от чл.30, раздел V на
договора, касаещ цените, реда и условията за
заплащане на изпълнителя от възложителя, заплащането на договорената, извършена
и отчетена дейност по чл.1, ал.1 от договора се извършва ежемесечно, след
проверка на съответните финансово-отчетни и медицински документи, като
плащането се извършва чрез РЗОК до 30-то число на месеца, следващ отчетния /
чл.35 от договора/. Към договора е
сключено Допълнително споразумение № 22 / 27.05.2016 год., представено по
делото, съгласно което изпълнителя се е задължил да предоставя БМП на
здравноосигурени и здравнонеосигурени лица, отговарящи
на определени условия по клинични пътеки, съобразно основния пакет от здравни
дейности гарантирани от бюджета на НЗОК за 2016 год., НРД за 2016 год. и други
поднормативни актове.
Ответника не е оспорил, че
ищеца е изпълнявал задълженията си по договора, предоставяйки болнична
медицинска помощ, в това число и в процесните периоди
- месец март, август и декември 2016 год., и е отчел извършените медицински
дейности, подлежащи на заплащане по начините и в сроковете, съгласно договора.
По делото са приложени фактури, със съответните спецификации, видно от които за
месец март 2016 год. ответника е одобрил и изплатил на ищеца дейност по
клинични пътеки в размер на 185 193 лв., за месец август 2016 год. е
одобрил и изплатил дейности по клинични пътеки на стойност 194 831 лв. и
за месец декември 2016 год. е изплатил 183 576 лв., като видно от
справката, изходяща от ищеца, съдържанието на която се потвърждава и от
заключението на комплексната счетоводно-медицинска експертиза отчетената
дейност по клинични пътеки за всеки един от посочените периоди е било на
стойност по-висока от одобреното и изплатено от ответника. Така за месец март
2016 год. стойността на отчетената от ищеца дейност по КП е възлизала на
199 195 лв., за месец август 2016 год. е възлизала на 200 708
лв. и за месец декември 2016 год. е възлизала на 187 112 лв. От заключението
на експертизата се установява, че дейността е отчетена в съответствие с
договора и утвърдените от НЗОК месечни електронни отчети. От приложените писмени доказателства / л.83-86 от дело
№55801/2018 год. на СРС/, изходящи от ответника се установи, че на ищеца не е
изплатена пълната отчетена за процесните периоди
сума, поради, че дейността е отхвърлена от заплащане, на осн.
чл.32, ал.13, т.6 от договора, като за месец март 2016 год. стойността на
надвишаващите лимита дейности по КП възлизала на 14 002 лв., за месец
август 2016 год. възлизала на 5877 лв. и за месец декември 2016 год. – 3536 лв.
Безспорно е по делото, че и към момента ответника не е заплатил на ищеца
горните суми.
От заключението на
комплексната счетоводно- медицинска експертиза и от изслушването на вещите лица
се установи, че отчетените от ищеца за месец март, август и декември 2016 год. медицински дейности по КП, които ответника е
приел, че надвишават лимита за съответния месец и поради това е отказал плащане
действително са извършени от ищеца съобразно, предвиденото в договора и
нормативните изисквания. Както е посочено и в заключението и при изслушване на
вещото лице Д-р Ж. всички медицински дейности в процесните
периоди са извършени в съответствие с диагностично-лечебния алгоритъм за
съответната клинична пътека, при съобразяване на медицинските стандарти и
отговарят на изискванията за заплащане от НЗОК, като изключение има само за два
случая през месец март 2016 год. - ИЗ № 1477/2016 г. и ИЗ № 1461/2016 год., в
които е установено от вещото лице, че не са изпълнени изискванията и дейностите
не съответстват на условията за плащане. От заключението на експертизата в
счетоводната част е видно, че стойността на отчетената, но незаплатена дейност
по КП на ищеца за месец март 2016 год., след приспадане стойността на двата
случая ,които не отговарят на алгоритмите за КП, посочени по-горе възлиза
на 13 162 лв., за месец август
възлиза на 5877 лв. и за месец декември възлиза на 3536 лв., или общо
неизплатената сума е в размер на 22 575 лв., а мораторната
лихва върху тази главница възлиза на 4754.12 лв.
При така установеното
съдът прави следните изводи : Съгласно чл. 29, ал.1 НРД за 2015 год., приложим към настоящия случай изпълнителите на медицинска
помощ имат право да получат в срок и в пълен размер заплащане за извършените
дейности при условията и по реда на сключения между страните договор.
Безспорно е между страните по делото и от представените
доказателствата се установява, че са обвързани от договор за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки № 250183/24.02.2015 г., по силата на който ищецът като
изпълнител на медицинска помощ се е задължил да предоставя описаните в договора
услуги по оказване на болнична помощ срещу договореното в самия договор
заплащане. Съгласно чл. 20, т.6 от договора задължително условие за заплащане
от страна на ответника е извършената дейност по КП да е в рамките на стойностите,
предвидени в приложение № 2 към договора. Към момента на
сключването му не е било уговорено
подлежащото на заплащане финансиране за 2016
г. Това е станало с приложеното допълнително споразумение № 22, подписано на
27.05.2016 г., съгласно което изпълнителя по договора следвало да изпълнява
задълженията си и съобразно Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 год., с което са
въведени т.н. лимити за плащане на
дейности, но с Решение № 5750/29.08.2016 г. по адм.
дело № 7527/2015 г. по описа на АССГ, потвърдено с решение по адм. дело № 11702/2016 г. на ВАС, е прогласена нищожността
на посоченото решение на НС на НЗОК в
частта му касаеща заплащането и поради това в
отношенията между страните намира приложение НРД от 2015 год.
Сключеният
договор е регламентиран от Закона за здравното осигуряване и от Национален
рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна
каса и Българския лекарски съюз за 2015 г.
Договорът,
който Националната здравно-осигурителна каса сключва с изпълнителите на
медицинска помощ на основание чл. 59 от Закона за здравното осигуряване ЗЗО/,
представлява по своята същност съглашение между равнопоставени
правни субекти, насочено към постигането на правен резултат, желан и от двете
страни. Условията, при които същият се сключва, са лимитирани
от разпоредбите на Националния рамков договор, който се подписва от НЗОК и
Българския лекарски съюз, респ. Българския зъболекарски съюз. Предвиждането на
подобни ограничения цели единствено създаване на гаранции за правата на изпълнителите
на медицинска помощ.
В договора между страните е уговорено, че ищецът е
длъжен да осигурява договорената болнична медицинска помощ на здравно
осигурените лица /чл. 1, чл. 5, т.1/; да спазва правата на здравноосигурените
лица и на пациента, регламентирани в ЗЗО и ЗЗ и да осигурява условия, които
гарантират спазването на тези права /чл. 5, т.14 и т.15/.
В разпоредбата на чл.4 от ЗЗО е гарантирано правото на
здравноосигурените лица на свободен достъп до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват
и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил
договор с районна здравноосигурителна каса и това право е валидно за цялата
територия на страната, а в чл. 5 от ЗЗО са уредени основните принципи на
задължителното здравно осигуряване, между които: отговорност на осигурените за
собственото им здраве; равнопоставеност на
осигурените при ползването на медицинска помощ и свободен избор от осигурените
на изпълнители на медицинска помощ.
Според нормата на чл. 35 от ЗЗО, задължително осигурените имат право да получават медицинска помощ в
обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и
да избират лекар от лечебно заведение за първична медицинска помощ, сключило
договор с РЗОК.
Законът дава
право на здравноосигурените лица срещу задължителното им участие при набиране
на здравните вноски да получат медицинска помощ като изберат болничното
заведение и лекуващия лекар. За да осигури това право на здравноосигурените
лица НЗОК е длъжна да осигури бюджет, като заплати разходите за лечението на
това лице в която болница то е избрало да се лекува.
Клаузите на
чл. 20, т.6 и чл. 40, ал.2 и чл. 41 от договора, че НЗОК заплаща извършената и отчетена дейност по КП, чиято месечна
стойност не надвишава утвърдения болничен бюджет са в противоречие с изискванията на ЗЗО и предвидените в него права на
здравноосигурените лица и като такива се
явяват нищожни и не пораждат действие.
Не се спори по делото, че ищецът е извършил
дейности изискващи финансиране в размер по-голям от договорения за месец март, август и декември 2016 год., но следва да се има предвид, но ищецът е извършил тези
дейности, отчитайки законните права на здравноосигурените лица, които са
потърсили лечение при него и изпълнявайки своите задължения по договора. Установи се от приетата експертиза, че ищецът е
направил действителни разходи за извършване на медицинската дейност по
клиничните пътеки, по които е обслужвал здравноосигурените пациенти за процесните периоди,
както и, че с изключение на два случая, през месец март 2016 год. извършените
от него дейности съответстват на договора и медицинските стандарти и подлежат
на заплащане. Ищеца е отчел в съответствие с договора извършените от него
дейности в пълния им обем, като единственото основание за отказа на ответника да ги заплати е това, че те надвишават
определената съгласно Приложение № 2 сума за тези три месеца.
При събраните по делото доказателства съдът
счита, че ищеца е изправна страна по процесното
договорно правоотношение, като в изпълнение за задълженията си, при липса на предвидена
възможност в договора, след изчерпване на предварително определени стойности
лечебното заведение да прекрати извършването на определените в договора
дейности, е оказал медицинска помощ по процесните КП,
в процесните периоди, които са включени в пакета
от здравни дейности, гарантиран от
бюджета на НЗОК и НРД за МД за 2015г.
Както беше посочено по-горе във всички случаи, без изрично посочените в заключението на вещото лице 2 случая, са
спазени критериите за достъпност и
качество на медицинската помощ, визирани в ЗЗО. Осъществената болнична помощ
в изпълнение на сключения между страните
договори следва да бъде заплатена в изпълнения обем, вкл. и за надлимитните дейности, след като е извършена съобразно изискванията
на сключените договори между
болницата и здравната каса и е отчетена пред възложителя, който е приел отчета. Ищецът е извършил възложената от ответника работа,
която е отчетена по надлежния ред. Липсва твърдение тази работа да е
некачествена или в отклонение от медицинските стандарти, поради което
последният дължи заплащане на всички дейности, съобразно стойностите, уговорени между страните. Поради изложеното, съдът намира, че направените
действителни разходи от ищеца в общ
размер на 22 575 лв., които не са възстановени, подлежат на заплащане.
До този размер искът е основателен и
доказан и следва да бъде уважен, а в останалата част до пълният претендиран размер, като неоснователен следва да бъде
отхвърлен. Дължи се и законната лихва върху установената главница, считано от
завеждане на иска.
Основателна е и акцесорната
претенция за заплащане на обезщетение за забава върху главницата. Съобразно договора плащанията се извършват до 30-то число на
месеца, следващ отчетния, поради което
при установената забава на ответника, основателна се явява претенцията за заплащане
на обезщетение за забава с начален момент от деня, следващ падежа на
задължението за всеки един от месеците
март, август и декември 2016 год. до датата на депозиране на исковата молба, като размера на дължимото обезщетение за забава възлиза на 4754.12 лв., като в останалата част и до
пълния размер иска следва да се отхвърли като неоснователен.
Ищецът е направил искане за присъждане на
разноски, които съгласно представения списък по чл.80 от ГПК са в размер на 2934.18 лв. Предвид изхода на спора ответника
следва да заплати на ищеца направените съдебни разноски съразмерно на уважената
част от исковете в размер на 2828.07 лв., на осн.
чл.78, ал.1 във вр. с чл.80 от ГПК.
Водим
от горното,съдът
Р Е
Ш И :
ОСЪЖДА Националната здравноосигурителна каса ( НЗОК ),
със седалище : гр.София, ул.“Кричим“ № 1, представлявана от Управителя д-р Д.П.Д.,
действащ чрез пълномощник гл.юрк. Ц.А.Й. в Районна
Здравноосигурителна Каса –Търговище, с адрес : гр.Търговище, ул.“Трайко Китанчев“ № 37 да заплати на „Многопрофилна
болница за активно лечение - Омуртаг“ ЕАД, ЕИК *********, със седалище и адрес
на управление : гр.Омуртаг, ул.“Търновска“ № 55, представлявана от Х.Л.Ж.,
действащ чрез пълномощник адв.М.В.В.,
със съдебен адрес ***, офис 3 сумата от 22 575 лв., представляваща доплащане на стойността на предоставена болнична
медицинска дейност на здравно осигурени лица по клинични пътеки, както следва :
за м.март 2016 г. – 13 162 лв., за месец август 2016 год. – 5877 лв. и за
месец декември 2016 год. – 3536 лв., ведно със законната лихва върху главницата,
считано от 20.08.2018 год. до окончателното й изплащане и обезщетение за забава
в размер на 4754.12 лв., за периода 01.05.2016 год. – 20.08.2018 год., като
отхвърля исковете в останалата им част и до пълния им размер съответно от
23 415 лв. – главница и 4939.48 лв.- обезщетение за забава, като
неоснователни.
ОСЪЖДА Националната
здравноосигурителна каса ( НЗОК ), със седалище : гр.София, ул.“Кричим“ № 1,
представлявана от Управителя д-р Д.П.Д., действащ чрез пълномощник гл.юрк. Ц.А.Й. в Районна Здравноосигурителна Каса –Търговище,
с адрес : гр.Търговище, ул.“Трайко Китанчев“ № 37 да
заплати на „Многопрофилна болница за активно лечение
- Омуртаг“ ЕАД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление : гр.Омуртаг,
ул.“Търновска“ № 55, представлявана от Х.Л.Ж., действащ чрез пълномощник адв.М.В.В., със съдебен адрес ***,
офис 3 направените по делото разноски в размер на 2828.07 лв., на осн. чл.78, ал.1 от ГПК във вр. с
чл.80 от ГПК.
РЕШЕНИЕТО подлежи на
обжалване в двуседмичен срок от връчването му на страните, пред Окръжен съд-Търговище.
ПРЕДСЕДАТЕЛ :