Р Е
Ш
Е
Н
И
Е № 260000
гр. ВРАЦА, 06.01.2020 г.
В ИМЕТО
НА НАРОДА
Врачанският окръжен съд ,гражданско
отделение, в публично заседание на пети ноември две хиляди и двадесета
година ,
в състав:
Председател:Рената Г.Мишонова- Хальова
при участие на секретар Христина Цекова
като разгледа докладваното от съдия Мишонова- Хальова
търговско дело N` 21 по
описа за 2020 год,за да се произнесе взе предвид:
Постъпила е искова молба вх.№
1615/21.02.2020 год., от „Първа частна
МБАЛ Враца“ ЕООД, ЕИК *** със седалище и адрес на управление гр.***,
представлявана от управителя д-р П. Ц. Б., срещу НЗОК София, ЕИК *** със седалище и адрес на управление гр.***,
представлявана от управителя д-р Д. Д., чрез РЗОК Враца, *** представлявана от
Директора С. С..
Предявени са обективно съединени
искове против ответника за сумата
от главница от 575
483 лв и обезщетение за забава – 145
837,80 лв.
Правното основание на предявените обективно
съединени искове е по чл.79 от ЗЗД, вр. чл.59 ал.1 от ЗЗО и чл.86 от ЗЗД.
В искова молба се твърди, че на основание чл.
59 ал.1 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/ и в съответствие с националния
рамков договор за медицинските дейности за 2015 г ,на 19.02.2015г лечебно заведение- ищец „Първа частна МБАЛ
Враца“ ЕООД и НЗОК, чрез директора на РЗОК Враца,са сключили договор №060369 с
предмет оказване на болнична помощ по клинични пътеки /КП/ със срок на действие - действието на националния рамков договор
/НРД/ за медицински дейности или до неговото изменение или приемане на НРД.
В чл.1 от договора е описан обема на договорената за
изпълнение болнична медицинска помощ /БМП/ с изброяване на клиничните пътеки, а
в чл.19 ал.1 от договора са посочени цените на КП по Приложение№16. По силата на сключения договор, лечебното
заведение се е задължило в качеството си на изпълнител да оказва болнична
медицинска помощ за здравноосигурени лица и
на определена категория здравно
неосигурени лица.
По силата на сключения договор, ответникът в качеството на Възложител се е
задължил да заплаща обемите на извършена и отчетена болнична помощ, в
съответствие с договорените цени, съгласно чл.3 ал.1 т.3 от договора.
Договореният срок за плащане, съгласно чл.35
от индивидуалния договор е до 30-то число на месеца, следващ отчетния.
След сключване на договора за 2015г той
многократно е изменян и допълван, като неговото действие продължава през
цялата 2016г. и до 31.03.2017г. През 2016 г. не се подписва нов НРД и на
основание чи. 54, ал. 8 от 330 продължава да действа НРД за 2015г.
С Решение РД-НС-04-24-1 от
29.03.2016 г., в сила от ОI.О4.2017г.за
периода януари- март 2017г. процесния договор е изменен последователно с
допълнителни споразумения като са коригирани стойностите и обемите на
дейностите по приложение 2 от м. април до м. декември 2017 г.Освен това в
изпълнение договор №060891 от 27.05.2016 г за извършване на амбулаторни
процедури по ЗЗОЛ, който е действал до 30.03.2017 г, се отнася и м. март 2017 и
се претендира заплащане на надлимитна
дейност. С ДС се изменят и допълват
разпоредби от договора, а с Анекс се изменя съдържанието на договор № 060369 от I9.О2.2О15г. за оказване
на болнична помощ по КП, като се добавят нови КП: допълва Приложение №1 към
договора с шест нови специалисти — Изпълнители на договорените КП, като
договорените промени влязат в сила от О7.ОЗ.2О17г.
На 11.05.2017г. между същите
страни е сключен договор 060369 със същия предмет: оказване на болнична помощ
по КП със срок на действие, действието на НРД за медицински дейности за 2017г.,
а съгласно разпоредбата на §2 от ПЗР на същия договорът влиза в сила от 1 април
2017г с три приложения подробно описани в ИМ.
Ищецът ПЧМБАЛ Враца ЕООД през 2015г е оказвала
болнична помощ на клиенти по КП в координация с други лечебни заведения за
болнична и извънболнична помощ, осигурила е 24 часово непрекъснато изпълнение
на медицинската помощ при спешни състояния чрез своя медицински персонал и е
осигурила всички условия за спазване
правата на пациентите и правата на ЗОЛ, регламентирани в индивидуалния
договор, по които е изпълнител.
В изпълнение на посочения договор и
в указания от него срок са издадени съответните първични медицински и финансови
отчетни документи,посочени са причините
за извършване на надлимитни дейности като е посочено за всеки месец от март до
декември 2017 г натрупаната надлимитна дейност, които са връчени на НЗОК чрез
директора на РЗОК Враца.
В исковата молба се твърди ,че до
датата на предявяването й пред ВОС , НЗОК в качеството си на възложител ,не е
изпълнила изцяло задължението си да заплати за извършената и отчетена болнична
медицинска помощ, обозначена като „надлимитна” на обща стойност 575 483 лв.както следва по ИМ:
1.Сумата от 38 587 лева за КП, представляваща извършена и отчетена, но
неизплатена медицинска помощ на ЗОЛ по силата на сключени 4 бр. индивидуални
договори за извършване на КП и Амб. Пр-ри. между страните за периода от 01.03.2017г. до 31.03.2017г., ведно със
законната лихва, считано от датата на падежа - 01.05.2017г. до 31.01.2020г. - сумата в размер на 10 783.79 лв.
2.Сумата от 1 560.00 за МИ,
представляваща извършена и отчетена, но неизплатена медицинска помощ на ЗОЛ по
силата на сключени 4 бр. индивидуални договори за извършване на КП и Амб.
Пр-ри. между страните за периода от 01.03.2017г.
до 31.03.2017г., ведно със законната лихва, считано от датата на падежа -
01.05.2017г. до 31.01,2020г. - сумата в размер на 435. 97лв.
3.Сумата от 70 406 лева за КП, представляваща извършена и отчетена, но
неизплатена медицинска помощ на ЗОЛ по силата на сключени 4 бр. индивидуални
договора за извършване на КП и Амб. Пр-ри. между страните за периода от 01.04.2017г. до 30.04.2017г., ведно със
законната лихва, считано от датата на падежа -01.06.2017г. до 31.01.2020г. -
сумата от 19 069.82 лева.
4.Сумата от 4 530 за вложени МИ,
представляваща извършена и отчетена, но неизплатена медицинска помощ на ЗОЛ по
силата на сключени 4 бр. индивидуални договора за извършване на КП и Амб.
Пр-ри. между страните за периода от 01.04.2017г.
до 30.04.2017г., ведно със законната лихва, считано от датата на падежа
01.06.2017г. до 31.01,2020г. - сумата от 1 226.97лв.
5.Сумата от 69 242 лева за КП, представляваща извършена и отчетена, но
неизплатена медицинска помощ на ЗОЛ по силата на сключени 4 бр. индивидуални
договори за извършване на КП и Амб. Пр-ри между страните за периода от 01.05.2017г. до 31.05.2017г., ведно със
законната лихва, считано от датата на падежа-01.07.2017г. до 31.01.2020г. -
сумата от 18 177.48лв.
6.Сумата от 76 993.00 за КП, представляваща извършена и отчетена, но
неизплатена медицинска помощ на ЗОЛ по силата на сключени 4 бр. индивидуални
договора за извършване на КП и Амб. Пр-ри между страните за периода от 01.06.2017г. до 30.06.2017г., ведно със
законната лихва, считано от датата на падежа- 01.08.2017г. до 31.01.2020г. -
сумата от 19 549.23 лева.
7.Сумата от 85 368.00 лева за КП, представляваща извършена и отчетена, но
неизплатена медицинска помощ на ЗОЛ по силата на сключени 4 бр. индивидуални
договора за извършване на КП, Амб. Пр-ри между страните за периода от 01.07.2017г. до 31.07.2017г., ведно със
законната лихва, считано от датата на падежа- 01.09.2017г. до 31.01.2020г. - сумата от 20 940.55 лева.
8.Сумата от 101 267 лева, представляваща извършена и отчетена, но неизплатена
медицинска помощ на ЗОЛ по силата на сключени 4 бр. индивидуални договори за
извършване на КП, Амб. Пр-ри между страните за периода от 01.08.2017г. до 30.08.2017г., ведно със законната лихва, считано от
датата на падежа -01.10.2017г. до 31.01,2020г. - сумата от 23 996.57 лв.
9.Сумата от 57 933.00 лв за КП представляваща извършена и отчетена, но
неизплатена медицинска помощ на ЗОЛ по силата на сключени 4 бр.индивидуални
договора за извършване на КП, Амб. Пр-ри между страните за периода от 01.09.2017г. до 30.09.2017г., ведно със
законната лихва, считано от датата на падежа-01.11.2017г. до 31.01.2020г. -
сумата от 13 229.09 лева.
10.Сумата от 6060 лв, за вложени МИ, представляваща извършена и отчетена, но
неизплатена медицинска помощ на ЗОЛ по силата на сключени 4 бр.индивидуални договора за извършване
на КП, Амб. Пр-ри между страните за периода от 01.09.2017г. до 30.09.2017г., ведно със законната лихва, считано от
датата на падежа-01.11.2017г. до 31.01.2020г. - сумата от 1 383.81 лева
11.Сумата от 43 032 лева, за КП представляваща извършена и отчетена, но
неизплатена медицинска помощ на ЗОЛ по силата на сключени 4 броя
индивидуални договори за извършване на на КП, Амб. Пр-ри между страните за
периода от 01.10.2017г. до 31.10.2017г.,
ведно със законната лихва, считано от датата на падежа -01.12.2017г. до
31.01.2020г. - сумата от 9 467.80 лева.
12.Сумата от 5 970 лева, за вложени МИ представляваща извършена и отчетена, но
неизплатена медицинска помощ на ЗОЛ по силата на сключени 4 бр. индивидуални
договора за извършване на КП, Амб. Пр-ри между страните за периода от 01.10.2017г. до 31.10.2017г., ведно със
законната лихва, считано от датата на падежа -01.12.2017г. до 31.01.2020г. -
сумата от 1313.51 лева.
13.Сумата от 13 956 лева, за КП, представляваща извършена и отчетена, но
неизплатена медицинска помощ на ЗОЛ,по силата на сключени 4бр.индивидуални договора за извършване на
КП, Амб. Пр-ри между страните за периода ог 01.11.2017г. до 30.11.2017г., ведно със законната лихва, считано от
датата на падежа-01.01.2018г. до 31.01,2020г. - сумата от 2 950.38 лева.
14.Сумата от 579 лева, представляваща извършена и отчетена, но неизплатена
медицинска помощ на ЗОЛ по силата на сключени 4 бр. индивидуални договора за
извършване на КП, Амб. Пр-ри между страните за периода от 01.12.2017г. до 31.12.2017г., ведно със законната лихва, считано от
датата на падежа -01.02.2018г. до 31.01.2020г. - сумата от 117.42 лева.
Общ размер на претендираната
законна лихва за забава върху главницата
: 142 642.39лв.
С писмо, изх.№ 70 от 31.01.
02.2020г. до Управителя на НЗОК чрез директора на РЗОК Враца ищецът е отправил
покана за доброволно заплащане на надлимитната дейност на ищцовото дружество в
размер на 575 483.00 лв. - главница и 142 640.39 лв. - обезщетение за забава за
месеците : март, април, май, юни, юли, август, септември,октомври, ноември и
декември 2017г.
С ИМ се иска осъждане ответника
да заплати горните суми,ведно със законната лихва върху всяка от главниците, за
всеки от претендираните месеци от март-
декември 2017г,считано от датата на подаване на исковата молба в съда
21.02.2020г. до окончателното им изплащане.
С допълнителна молба ищецът
е увеличил размера на лихвата за забава от 142 640,32лв на 145 837,80
лв.
С депозирания отговор от НЗОК гр. София , предявените
искове са оспорени изцяло от НЗОК. Наведени са доводи, че предпоставки за
уважаването на иск по чл.79 ал.1 ЗЗД са наличие на облигационно отношение,
неизпълнение на задължения и реалното изпълнение да е възможно, като посочените
предпоставки трябва да съществуват кумулативно.
С отговора е признат факта, че между НЗОК и „Първа частна МБАЛ Враца“ ЕООД
е сключен индивидуален договор /ИД/ №060369/2015г за оказване на болнична помощ
по клинични пътеки на основание чл.59, ал.1 от Закона за здравното осигуряване
и в съответствие с Националния рамков
договор за медицинските дейности за 2015г. Неразделна част от договора е
Приложение №2 „Стойности на дейностите, медицинските изделия и лекарствени
продукти за злокачествени заболявания в условията на БМП”
Договора е изменян и допълван многократно и действа до
31.03.2017 г и е действащ за процесния период- за дейност м. март 2017 г.
Ответникът признава и факта ,че
между НЗОК и „Първа частна МБАЛ Враца“ ЕООД е сключен индивидуален договор /ИД/
№060369/ 27.05.2016 за извършване на амбулаторни процедури, като е влязъл в
сила от 01.04.2016, като е изменян и допълван и е действащ за процесния период
за м. март 2017 г
Признат е и факта ,че е сключен индивидуален договор №060891 с ищеца от
11.05.2017 г за извършване на амбулаторни процедури. подписано е доп.
споразумение влязло в сила от 20.06.2017 г.
С отговора на ИМ е признат
и факта на сключен с ищеца индв.договор №060369/17 г за оказване
болнична помощ по клинични пътеки, който влиза в сила на 01.04.2017 г или за процесния период м. април, май, юни, юли
,август, септември , октомври, ноември и
декември 2017 г са действали между
страните договори №060369 и №060891 от 2017 г.Но според НЗОК за претендираните суми по ИМ за
процесните месеци от март до декември 2017 ,които надвишават месечните
стойности ,ищецът не е представил фактури и съответно такива не са приемани от
РЗОК-Враца,поради което липсвало основание за заплащането им. От друга страна при проверка на РЗОК
контролните органи били открили 5 бр. нарушения по КП ,които подробно описват в
отговора си на стр.13.
Ответникът твърди още, че неразделна част от договорите е Приложение 2 ".Стойности и обеми на дейностите в
БМП и стойности на медицинските изделия в БМП и лекарствените продукти за
лечение на злокачествени заболявания в условията на БМП”.По сключените договори
от ищеца е отчетена дейност над месечните стойности за дейност м.03.2017г. по
договора за КП К0603б9/2015г., за дейност м.04. 05, 06, 07. 08, 09, 10, 11, 2017г.
по договора за КП М060З69/2017г., за дейност м.12.2017г. договора за АПр
К0б0891/2017г.
Претендираните от ищеца суми за
извършена дейност по КП/АПр през м. 03, 04,05, 06, 07, 08, 09, 10, 11,
12.2017г. били извън стойността за съответния месец, договорена с подписаните
между страните индивидуален договор (ИД) №060369/2015г.,060369/2017г. №
060891/27.05.2016г. и №060891/2017г. и допълнителни споразумения към тях, и
заложени в Приложение 2.
Според ответника съгласно
нормативната уредба, действаща по време на процесните периоди, липсвало правно
основание за заплащане от страна на НЗОК на недоговорени в приложение № 2 към
договорите стойности.
С отговора са приложени Правила
по закона за бюджета на ЗОК и всички договори и споразумения с ищеца, които са
приложени и с ИМ., вкл. и седмични справки за изпълнение на месечни стойности
за месеците от процесния период на 2017 г.
С уточняваща молба ищецът повтаря
изложените в исковата молба твърдения. Изтъква се, че по силата на сключения
договор, ответникът в качеството на Възложител се е задължил да заплаща обемите
извършена и отчетена болнична помощ в съответствие с договорените цени съгл.
чл.3 ал.1, т.3 от договора. До настоящият момент НЗОК не била изпълнила изцяло
задълженията си да заплати извършената и отчетената медицинска помощ,
обозначена като "надлимитна".
Изложено е становище, че не се оспорва обстоятелството, че чрез подаване
по електронен път на ежедневните отчети на болницата до НЗОК за приетите и
изписаните пациенти, от ПИС на НЗОК са били генерирани насрещни ежеседмични
справки за достигнато изпълнение в % на съответните месечни стойности, както и
ежемесечни справки за отхвърлена дейност
с посочване на основанието за това.
С доп. молба от 12.06.2020 г ищецът е поискал изменение на кумулативно обективно
съединените искове за главниците и лихвите за незаплатени суми за клинични
пътеки по точки: 5, 7 и 8 от петитума на исковата молба, чрез тяхното намаление
и частично оттегляне, както следва:
-По т.5 намалява размера на иска
за главницата до 65 329.00 като
оттеглят частично за горницата до 69 242.00 лева, представляваща извършена и
отчетена, но неизплатена медицинска помощ на ЗОЛ по КП за периода от
01.05.2017г. до 30.05.2017г., / поради отпадане от заплащане на 56р. КП на обща
стойност 3 913.00 лв. на друго основание — открити нарушения в резултат на
извършена проверка /ведно със законната лихва, считано от датата на падежа
(01.07.2017г. до завеждането на исковата молба - 20.02.2020г. ) — намалявам
размера на иска за обезщетението за
забава до 17 513.20, като оттеглят частично за горницата до 18 562.19 лв.
-По т.7 намаляват размера на иска за главницата до 84 768.00 лв.,
като оттеглят частично за горницата до 85 368.00 лева, представляваща извършена
и отчетена, но неизплатена медицинска помощ на ЗОЛ по КП за периода от
01.07.2017г. до 30.07.2017г., / поради отпадане от заплащане на 1р. КП на
стойност — 600.00 лв. — на друго основание — открити нарушения в резултат на
извършена проверка / ведно със законната лихва за забава, считано от датата на
падежа (01.09.2017г. до завеждането на исковата молба - 20.02.2020г. ) — намалявам размера на иска за обезщетение за
забава до 21 264.З4лв., като оттеглят частично за горницата до 21 414.85лв.
-По т.8 намаляват размера на иска за главницата до 100 427.00 лв.,
като оттеглят частично за горницата до 101 267.00 лева, представляваща
извършена и отчетена, но неизплатена медицинска помощ на ЗОЛ по КП за периода
от 01.08.2017г. до 30.08.2017г., / поради отпадане от заплащане на 2бр. КП на
обща стойност — 840.00 пв. — на друго основание — открити нарушения в резултат
на извършена проверка / ведно със законната лихва за забава, считано от датата
на падежа (01.10.2017г. до завеждането на исковата молба - 20.02.2020г. ) —
намалявам размера на иска за обезщетение за забава до 24 355.50, като оттеглят
частично за горницата до 24 559.2Iлв.
Или иска се изменение на кумулативно обективно съединените искове за лихва
за забава на главниците за мед. изделия по т. 2,4, 10 и 12 или общо лихвата за
забава се претендира в размер на 144
283,47 лв.
След изпращане доп. ИМ на ответника, НЗОК
чрез РЗОК-Враца е дала отговор на 30.06.2020 г, с които не възразяват
срещу предприетото от ищеца изменение размера на исковете ,чрез тяхното
намаление и частично оттегляне по реда
на чл. 214 от ГПК.
В хода на съд. производство е
назначена специализирана счетоводна експертиза и допълнителна такава,
която е проверила в счетоводството на
ищеца претендираните надлимитни дейности
по КП и Амб. пр-ри за периода март- декември 2017 г наистина ли са извършени ,документирани ли са в съответствие
с мед. документация идобрите мед. практики и
изчисляване размера на претендираната лихва за забава за всеки от
процесните месеци за 2017 г.
Правното основание на предявените
обективно съединени искове е по чл.79 от ЗЗД, вр. чл.59 ал.1 от ЗЗО вр. чл.86
от ЗЗД.
Окончателния иск е за сумата от 575
483 лв главница и мораторна лихва в
размер на 144 283,44 лв.
С оглед
събраните по делото доказателства, съдът
от фактическа страна приема следното:
Безспорно е по делото, че НЗОК и „Първа частна
МБАЛ Враца“ ЕООД на 19.02.2015г са сключили индивидуален договор /ИД/
№060369/2015г с предмет: оказване на болнична помощ по клинични пътеки /КП/ със
срок на действие - действието на националния
рамков договор /НРД/ за медицински дейности както и договори№060369 и №060891
от 2017 г.
С исковата молба са представени
по опис общо 70 писмени доказателства, подробно описани в описа към ИМ.
Към отговора на ответника са
приложени Правила за условията и реда за определяне и изменение на стойностите
по чл.4 ал.1 т.1 и т.2 и за използване на средства от резерва по чл.1,
ал.2 ред 1,4 от Закона за бюджета на
НЗОК за 2016,2017 и 2018 г, справка за изплатени от НЗОК суми по фактури на „Първа частна МБАЛ Враца“ ЕООД, доп.
споразумения, договори от 2015, 2016 и 2017 г, приложения към договорите, писмо
от ПЧМБАЛ, писмо от директора на РЗОК до
ПЧМБАЛ и 10 бр. седмични справки.
От назначената по делото
специализирана счетоводна експертиза първоначална/28.09.20 г/ и допълнителна /22.10.20г/ се установява, че
в.л. Д.Б. е извършила документална
проверка в счетоводството на ищеца, проверила е мед. документация на месечните справки за мед. дейности за процесния период март-декември 2017 г
съдържаща се в история на заболяването/ИЗ/ на пациенти, за които лечебното заведение претендира и за които
НЗОК е отказала плащане по КП.Изготвени са подробни описи- таблица за процесния
период.Констатирани са проверки от РЗОК-Враца при ищеца за м.05. 2017 г с
констатирани нарушения в 5 броя ИЗ,1нарушение за м. 07.2017 и 2 бр. нарушения
за м.08.2017 г на обща стойност 5353 лв,
изчислена е и претендираната лихва за
забава за всеки от процесните месеци-март-декември 2017 г.
В хода на съд. производство ответникът е представил заповед на РЗОК-Враца
за проверка в Първа ЧМБАЛ-ЕООД гр.Враца от 11.08.2020 г,на ИЗ за дейност по
сключени договори за оказване болнична помощ по КП отчетена в информационната
система на НЗОК за периода 01.01.2015 до 31.12.2019 г , което включва и исковия
период.
Представен е и доклад от контрольора извършил проверката и протокол
за констатирани нарушения от 05.10.20 г
и е поискано назначаване на доп.
счетоводна експертиза, която да вземе предвид
и приспадне още 14 бр КП след последната проверка на РЗОК у ищеца с
протокол от 24.09.2020 г
Вещото лице с доп. експертиза е
редуцирало стойността на първоначалния
иск, предвид последния протокол на РЗОК от 24.09.2020 г, както и първоначалния иск за мораторна лихва,
представяйки подробен опис- таблица по ИЗ и ЕГН на пациентите за периода март-
декември 2017 г. Финално в.л. Б. е
посочила стойността на претендираната от ПЧМБАЛ Враца ЕООД извършена надлиминта дейност - на стойност 559 610 лв от която 541 490 лв за КП и за мед. изделия 18 120 лв, както и общо
лихва за забава по месеци за КП и
мед. изделия общо 141 613,49 лв.
В заключението на в.л. е посочено ,че за процесните периоди
– месеците март- декември 2017 г., ПЧМБАЛ-Враца
ЕООД е изпълнила всички свои задължения като лечебно заведение и като
изпълнител на медицинска помощ качествено и своевременно на здравноосигурените
лица. Целият обем на оказаната медицинска помощ за процесните периоди е
отчитана своевременно с ежедневните отчети по електронен път към НЗОК. Цялата
дейност е надлежно документирана и по делото са приложени всички спецификации
за дейността на ищцовата болница за процесните периоди. Извършената
,,надлимитна” болнична медицинска помощ по КП за процесния период е надлежно документирана и отчетена в
счетоводството на ищеца.
По делото е приложено и решение на Надзорния съвет на НЗОК от
14.08.2020 г, с което се възлага на управителя на НЗОК до 15.10.2020 г да
допусне разплащане на отчетена , но неразплатена дейност от лечебните заведения
за болнична помощ за периода 2015 и 2016 г, след осигуряване на
финансиране по ЗБНЗОК в размер до 75
млн. лева.Този период обаче не обхваща процесния период март- декември 2017 г.
С оглед гореизложената фактическа
обстановка се налагат следните
правни изводи:
1. По делото не се спори и се
доказа, че в процесните периоди страните са се намирали в облигационно
правоотношение, възникнало от сключените между тях договори № 060369/15
г,060369/17 ,060891/16 г и 060891/17 г. за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки, на основание чл. 59, ал.1 от ЗЗО и в съответствие с НРД за МД
за 2015 г и 2017 г., по силата на които
ищецът, като изпълнител, се е задължил да оказва на здравнонеосигурени лица по § 2, ал.1 от
ЗБНОЗК за 2017г. и на лицата по § 8, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2017г., медицинска помощ
по клинични пътеки, посочени съответно в Приложение № 2, а ответникът, като
възложител, се е задължил да заплаща определените съгласно НРДМД за 2015 г и 2017г. цени на извършената и отчетена болнична
медицинска помощ. За процесните периоди е бил в сила Национален рамков договор
за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и
Българския лекарски съюз за 2015 г/ до месец април 2017 г / и след м. април
2017 г - Рам. договор от м. април 2017 г .
Не е спорно между страните
обстоятелството, че за исковия период - март-декември 2017 г., изпълнителят е
осъществявал медицинска дейност като е оказвал медицинска помощ на лицата,
посочени в чл. 1 от договора, съобразно неговия предмет и е изпълнил надлежно
задължението си за отчитане на извършената дейност в РЗОК, гр. Враца. Установи
се също, че изпълнителят е надвишил установените в договора и приложение № 2
лимити, както и че стойността на осъществените дейности над уговорения лимит за
същия период не е фактурирана от ищеца и не е заплатена от ответника.
2. Правния спор е дали НЗОК дължи
на ищеца разликата между реално извършените и отчетени от болницата на
основание индивидуалния договор по чл. 59, ал. 1 ЗЗО дейности, които са в
обхвата на тази помощ, в случаите когато стойността им е над нормативно и
договорно определените стойности и надхвърля определената за съответното
болнично заведение бюджетна рамка?
В този спор ответникът заявява, че за да бъде заплатена дейността за
процесните месеци на 2017 г, същата следва освен да е извършена, но и да е
договорена както и да отговаря на определените в Приложение№2 стойности и
обеми, а в настоящия спор ищецът бил надвишил договорените в Приложение №2
стойности, които били неразделна част от индивидуалните договори между
страните.
В казуса, процесните индивидуални
договори са сключени именно във връзка с осъществяването на дейността по
оказване на медицинска помощ в съответствие с гарантирания пакет по чл. 45 ЗЗО
между директора на РЗОК-Враца и изпълнител на медицинска помощ, който отговаря
на условията по чл. 55, ал. 2, т. 1 и на критериите за осигуряване на
достъпност и качество на медицинската помощ по чл. 59в от закона. Съгласно § 1,
т. 2 от ДР на ЗЗО "Пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на
НЗОК" са определени по вид и обхват дейности, по отделни специалности,
дейности за лечение на определени заболявания или на група заболявания, които
са достъпни за всички здравноосигурени лица в обем, при условия и по ред,
определени в Националния рамков договор." Така дефинираният пакет се
отнася за дължимия набор от медицински дейности и процедури на всяко едно
здравно осигурено лице. От това следва, че всеки гражданин, който е здравно
осигурен може да изисква, при наличие на необходимост, тези дейности и
процедури да му бъдат предоставени, без да се поставя лимит на стойността им.
За бюджета на НЗОК е без значение дали те ще бъдат заплатени на една или друга
болница или лекар. Да се приеме, че дължимата болнична помощ може да бъде
предоставена в болница, която не е надвишила определените й лимити, а не може
да са предостави на лицето в друга болница, която вече ги е достигнала,
означава, че се нарушава правото на
свободен избор на болнично заведение и лекар. Регламентираното задължение
на болниците да формират листа на чакащи не е аргумент в противната насока, тъй
като достъпа до медицинско обслужване ще бъде поставен в зависимост от времето,
в което лицето е заявило необходимостта от здравни грижи, което води до
недопустимо нарушаване на неговите права. За да гарантира тези права на
гражданите НЗОК е длъжна да осигури бюджет, като заплати разходите за лечението
на всяко здравно осигурено лице в болницата, в която то е избрало да се лекува.
3. В сключените индивидуални
договори между страните по делото също не е предвидена възможност при
изчерпване на предварително определените стойности, лечебното заведение да
прекрати извършването на определените по договора дейности, а напротив –
лечебното заведение, в качеството му на изпълнител, е поело задължението
непрекъснато 24 часа да осигурява
договорената болнична медицинска помощ, без да му е поставено ограничение
на приема съобразно лимита на договорените средства и без да може да изисква
заплащане или доплащане от здравно осигуреното лице за дейност - предмет на
договора, с изключение на случаите изрично и изчерпателно изброени , между
които не е настоящият.
Отчитайки факта, че определените обеми и стойности на изпълнителите на
болнична медицинска помощ са прогнозни и е възможно те да бъдат надхвърлени,
без изпълнителите на помощта да могат да влияят на това, самият законодател в
ЗЗО е заложил в бюджета на НЗОК резерв, средствата от който следва да се
разходват за заплащане на непредвидени и неотложни разходи, в случай на
значителни отклонения от равномерното разходване на бюджетните средства - чл.
25 и чл. 26, ал. 2 ЗЗО, в който смисъл е и ЗБНЗОК за 2017 г., като решенията за
корекция на стойностите и използване на средствата от резерва са изцяло и
единствено в компетенциите на НЗОК и се вземат от надзорния й съвет, съобразно
приети от него правила – § 9 от ПЗР на ЗБНЗОК за 2017 г.
Според НРД за МД между Националната
здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2017 г. (в сила от
01.04.2017 г.), НЗОК заплаща за видовете медицинска помощ по чл. 45, ал. 1 ЗЗО
по обеми и цени, договорени в НРД, като медицинската помощ по ал. 1 се определя
като пакет, гарантиран от бюджета на НЗОК, който е основен и е регламентиран с
Наредба № 2 от 2016 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности,
гарантиран от бюджета на НЗОК .В НРД е прието също, че ако се установи очаквано
превишение на договорените обеми и/или очакван преразход на средства за
здравноосигурителни плащания към 31 декември 2017 г., надхвърлящ с повече от 3
на сто предвидените средства, НЗОК и БЛС договарят коригирани обеми в рамките на
оставащите средства по бюджетните параграфи за съответното здравноосигурително
плащане, като текущо през периода на действие на НРД за 2017 г. в зависимост от
оказаната на ЗОЛ медицинска помощ, когато по някоя дейност се достигне
договореният обем, преди да е извършена актуализацията по ал. 3, 4 и 5, тези
дейности се заплащат в рамките на наличните средства за съответния вид
здравноосигурителни плащания по бюджета на НЗОК. Според чл. 349, ал. 5 от НРД
за 2017 г. НЗОК не заплаща дейности, които не са били включени в ежедневните
електронни отчети по чл. 351 за съответния отчетен период.
От представеното по делото
приложено решение на Надзорния съвет на
НЗОК от 14.08.2020 г, е
видно,че с него се възлага на управителя на НЗОК до 15.10.2020 г
да допусне разплащане на отчетена , но неразплатена дейност от лечебните
заведения за болнична помощ за периода 2015 и 2016 г, след осигуряване на
финансиране по ЗБНЗОК в размер до 75
млн. лева като вече е променен ЗБНЗОК касаещ
този период, който обаче не обхваща процесния период март- декември 2017
г.
4.Следва да се има предвид и
Конституцията на РБългария, в която съгласно
чл. 52, ал. 1 и ал. 2 е посочено,че
гражданите имат право на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна
медицинска помощ и на безплатно ползване на медицинско обслужване при условията
и по ред, определени със закон, като здравеопазването на гражданите се
финансира от държавния бюджет, от работодателите, от лични и колективни
осигурителни вноски и от други източници при условия и по ред, определени със
закон.
Тези принципи и въпросите относно здравното осигуряване и свързаните с него
отношения са нормативно изразени в Закона за здравето (ЗЗ), Закона за здравното
осигуряване (ЗЗО) и други актове. Така, по силата на чл. 81 ЗЗ, всеки български
гражданин има право на достъпна медицинска помощ при условията и по реда на
този закон и на ЗЗО, като същата се осъществява при прилагане на посочени
принципи, включително достъпност, равнопоставеност при оказване на медицинската
помощ, зачитане правата на пациента. Съгласно чл. 2, ал. 1 и ал. 3 ЗЗО,
задължителното здравно осигуряване е дейност по управление и разходване на
средствата от задължителни здравноосигурителни вноски за закупуване на здравни
дейности, което се осъществява от НЗОК и от нейните териториални поделения -
районни здравноосигурителни каси (РЗОК). Задължителното здравно осигуряване
предоставя пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. НЗОК
закупува от изпълнителите на медицинска помощ здравни дейности, определени по
вид, обем, цена и съответстващи на критерии за качество и достъпност, в
съответствие със ЗЗО. Здравноосигурените
лица имат гарантиран свободен достъп до медицинска помощ чрез определен по вид,
обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител,
сключил договор с районна здравноосигурителна каса. Правото на избор е валидно
за цялата територия на страната и не може да бъде ограничавано по географски
и/или административни основания, съгласно чл. 4, ал. 1 и ал. 2 ЗЗО. Така са
уредени правата на здравноосигурените лица и в разпоредбите на чл. 35, ал. 1,
т. 1 и т. 2 ЗЗО. Един от основните принципи при осъществяването на
задължителното здравно осигуряване е свободен избор от осигурените на
изпълнители на медицинска помощ, залегнал в чл. 5, т. 10 ЗЗО.
Според чл. 8 от ЗЛЗ болничното
заведение е длъжно да оказва болнична помощ на здравно осигурени лица, като обемът на възложената дейност не е
ограничен до достигане на определени стойности. Определянето на лимит на
заплащаните от НЗОК дейности, предвидени в индивидуалните договори с
изпълнителите на медицинска помощ е в противоречие с два от огласените в чл. 5 ЗЗО принципи, на които се осъществява задължителното здравно осигуряване -
пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и свободен избор на
изпълнители на медицинска помощ. Налагането на лимит на сумите за разплащане по
договорите води до сериозно ограничаване и на гарантирания в разпоредбата на
чл. 4 ЗЗО свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ.
Ограничението се изразява преди всичко в невъзможността да получат болнична
помощ онези здравноосигурени лица, които са я потърсили след като установения в
договора лимит е бил вече изчерпан. Така с разпоредбите на издадения в
изпълнение на закона подзаконов нормативен акт, инкорпорирани и в клаузите на инд. договори между страните, се нарушава
правото на избор на болнично заведение, което право е валидно за цялата
територия на страната и не може да бъде ограничавано по географски и/или
административни основания (чл. 4, ал. 2 ЗЗО).
Предвид гореизложеното, за"ПЧМБАЛ
Враца"ЕООД, като изпълнител на болнична медицинска помощ по процесните
индивидуални договори, не съществува правна възможност да откаже предоставянето
на медицинска помощ на здравноосигурените лица в рамките на пакета от здравни
дейности, гарантиран от самостоятелния бюджет на НЗОК, на каквото и да е
основание, в това число и поради изчерпване на средствата от разпределения му
лимитиран бюджет. Затова и превишаването на установения лимит в резултат на
осъществена по определените в договора клинични пътеки медицинска услуга не
съставлява виновно неизпълнение на договора като не е надхвърлила обема на
възложената й работа, тъй като не на касата, а на здравноосигуреното лице е
безусловно признато от закона право на свободен избор на изпълнител.
5. Съдът приема ,че ищецът е
изправна страна по процесното договорно правоотношение, като в изпълнение на
задълженията си по чл. 1 от договора е оказал медицинска помощ на
здравноосигурени лица по процесните клинични пътеки за процесните периоди – март-
декември 2017 г., които са от пакета здравни дейности, гарантиран от бюджета на
НЗОК и НРД за МД за 2015 г/месец март
2017 г/ и НРД за МД за 2017 г/месец април- декември 2017 г/.
Установи се по делото, от
изпълнената и приета съдебно-медицинска експертиза, че за процесните медицински
случаи са спазени критериите за достъпност и качество на медицинската помощ /в
това число правилата за добра медицинска практика/, посочени в чл. 59в от ЗЗО.
Осъществената болнична помощ, в изпълнение на сключените между страните договори
и допълнителни споразумения към него, следва да бъде заплатена в изпълнения
обем, включително и за надлимитните дейности, след като е извършена съобразно
изискванията на договора между лечебното заведение и НЗОК и е отчетена надлежно
пред възложителя.
От заключението по изпълнената
съдебно-медицинска експертиза първоначална и допълнителна обаче, се установи,
че при 21 от случаите, за които ищецът претендира плащане на дейност над
месечната стойност /подробно описани в допълнителното заключение на в.л.
стр.1310 т.4 от делото/ всяка една от тях е изключена от заплащане, поради неспазен
диагностично лечебния алгоритъм за пациентите
по КП , поради което стойността на клиничните пътеки по тези 21
случая не подлежи на заплащане от НЗОК.
По изложените по- горе съображения, съдът намира,
че така предявените обективно кумулативно съединени искове по чл. 79, ал. 1,
предл.1-во ЗЗД вр. чл. 59 вр. чл. 45, ал. 1, т. 3 ЗЗО се явяват доказани в
размер от общо 559 610 лв., представляваща стойността на дължимата по Договори
№№ 060369/2015 г,060369/2017 г,060891/2016 г 060891/2017 г. и допълнителните
споразумения към тях, оказана и отчетена болнична помощ по клинични пътеки,
разпределена както следва:
за м.март
2017 год. - 39 727 лв за КП и мед.
изделия, за м. април 2017 год. - 73 336 лв. за КП и мед. изделия,
за м. май
2017 год. - 65
329 лева за КП
за м. юни
2017 год. - 74 533 лв. за КП,
за м. юли
2017 год. -83 148 лв за КП,
за м. август
2017 год- 97 007 лв за КП,
за м.септември
2017 год. -62 993 лв за КП и мед. изделия,
за м.октомври
2017 год. -49 002 лв за КП и мед. изделия,
за м. ноември
2017 - 956 лв за КП и
за м. декември
2017 г- 579 лв за КП.
Или общо сумата от 559 610 лв за периода март- декември 2017
г.
В тези размери исковете следва да се
уважат, като основателни, като се осъди ответника да заплати на ищеца
посочените суми. В останалата част, за разликата от уважения до претендирания
размер от 575 483 лв. исковете не са
доказани и следва да бъдат отхвърлени като неоснователни.
По предявените акцесорни искове
по 86, ал. 1 ЗЗД в тежест на ищеца е да докаже неизпълнение на парични
задължения от страна на ответника, падежа и размера на задълженията, както и
периода на забавата.
Моментът на забава се определя съобразно уговореното от страните. Съгласно
индивидуалните договори между ищеца и
ответника плащанията на изпълнителя се извършват чрез РЗОК до 30-то число на
месеца, следващ отчетния, а в случай, че
възложителят не заплати на изпълнителя извършената и отчетена дейност по КП и
мед. изделия в сроковете, определени в НРДМД за 2015 г и 2017г. и индивидуалните процесни договори, възложителят дължи на
изпълнителя законна лихва за забава за просроченото време. В същия смисъл е и
чл. 364, ал. 1 от НРДМД за 2017г.
От заключението на вещото лице по назначената съдебно-счетоводна
експертиза, се установи, че за периода на забавата размера на мораторната лихва
върху дължимите суми за м. от март 2017 до декември 2017 общо в размер на 141 613,49 лв като 137 305,66
лв и лихва за забава за главниците за надлимитни дейности по КП, а 4 307,83 лв
е лихва за забава за главниците за мед. изделия. В тези размери претенцията по чл.86 ЗЗД е доказана и
основателна и следва да се уважи, а за разликата над този размер до
претендирания от 144 283,44 лв не е
доказана и следва да бъда отхвърлена като неоснователна.
Относно разноските по делото, съдът приема следното:
Адвокатското възнаграждение на
процесуалния представител на ищеца е в размер 19 071 лв с ДДС лв. или 15 892,50 лв. без ДДС, видно от
представения на стр.1343 том 4 по делото договор за правна защита и съдействие,
платено изцяло по банков път, видно от представените с договора фактури и
преводно нареждане, от които се установява и регистрацията на адвоката по ЗДДС.
Общо разноските на ищеца в
производството са 48 873,92 лв,
включващи адвокатско възнаграждение, платена държавна такса и възнаграждения на
вещи лица по назначената първоначална и допълнителна експертиза, съгласно
списъка на разноските по чл.80 ГПК приложен по делото. Съобразно уважената част
от претенциите на ищеца от 701 223 лв, на основание чл.78, ал.1 от ГПК, следва
да му се присъдят разноски по съразмерност в размер на 47 627 лв.
Тъй като ответната страна в
настоящия случай е представлявана от юрисконсулт съдът определя неговото
възнаграждение в размер на 400 лв.,
съобразно чл. 78, ал. 8 ГПК, във вр. с чл. 37 ЗПП във вр. с чл. 25, ал. 1 вр. с
ал. 2 НЗПП. На основание чл. 78, ал. 3 и ал.8 ГПК ищеца следва да заплати на
ответника разноски за юрисконсултско възнаграждение, съразмерно на отхвърлената
част от исковете, в размер 39 лв.
При изложените мотиви Врачанският Окръжен съд
Р Е Ш И:
ОСЪЖДА Национална
здравноосигурителна каса с ЕИК ***, със седалище и адрес на управление гр. ***,
ДА ЗАПЛАТИ на "ПЪРВА ЧАСТНА МБАЛ-Враца" ЕООД с ЕИК ***, със седалище
и адрес на управление гр. ***, представлявана от управителя П. Ц. Б., следните
суми:
-сумата 559 610 /петстотин петдесет и девет хиляди шестстотин и десет / –
главница, представляваща цената на извършена и отчетена болнична медицинска
помощ по клинични пътеки и мед. изделия по
Договори №060369/2015 г,060369/2017 г,060891/2016 г 060891/2017 г. за оказване
на болнична помощ по клинични пътеки и мед. изделия и допълнителните
споразумения към тях, разпределена както следва:
за м.март
2017 год. - 39 727 лв за КП и мед. изделия, за м. април 2017 год. - 73 336 лв. за КП и
мед. изделия,
за м. май 2017 год. - 65 329 лева за КП
за м. юни 2017 год. - 74 533 лв. за КП,
за м. юли 2017 год. -83 148 лв за КП,
за м. август 2017 год- 97 007 лв за КП,
за м.септември 2017 год. -62 993 лв за КП и
мед. изделия,
за м.октомври 2017 год. -49 002 лв за КП и
мед. изделия,
за м. ноември 2017 - 956 лв за КП и
за м. декември 2017 г- 579 лв за КП,
ведно със законната лихва върху сумите
по- горе от датата на предявяване на исковете-21.02.2020 г до окончателното
изплащане като ОТХВЪРЛЯ исковете по
чл. 79 ал., предл.1-во ЗЗД вр. чл. 59 вр. чл. 45, ал. 1, т. 3 от ЗЗО над сумата от 559 610 лв до претендираната от 575 483 лв,
като неоснователни.
- сумата 141 613,49 лв/сто четиредесет и една хиляди шестстотин и тринадесет
лева и 49 ст./, представляваща обезщетение за забава върху главницата,
считано от датата на изпадане в забава на плащането по всяка една от сумите до
датата на предявяване на исковете – 21.02.2020 г като ОТХВЪРЛЯ исковете по чл. 86, ал. 1 от ЗЗД, над
сумата 141 613,49 лв до претендирания от 144 283,44 лева, като неоснователни.
-сумата 47
627 лв/четиредесет и седем хиляди шестстотин двадесет и седем /, разноски
по делото съобразно уважената част.
ОСЪЖДА "ПЪРВА ЧАСТНА
МБАЛ-Враца" ЕООД с ЕИК ***, със седалище и адрес на управление гр. ***,
представлявана от управителя П. Ц. Б., ДА ЗАПЛАТИ на Национална
здравноосигурителна каса с ЕИК ***, със седалище и адрес на управление гр. ***,
направените по делото разноски за юрисконсултско възнаграждение, съразмерно на
отхвърлената част от исковете, в размер 39 лв. лева.
Решението може да се обжалва пред
Софийски Апелативен съд д двуседмичен срок от съобщаването му до страните.
Съдия в Окръжен
съд: