Р Е Ш Е Н И Е
№ …
Гр.
София, 04.07.2019 г.
В И М Е ТО
Н А Н А Р О Д А
СОФИЙСКИ ГРАДСКИ СЪД, ТЪРГОВСКО ОТДЕЛЕНИЕ, 20 състав, в публичното съдебно заседание на пети юни две хиляди и деветнадесета година в състав:
СЪДИЯ: ТАТЯНА КОСТАДИНОВА
при секретаря С. Калоферова, като разгледа т.д. № 2305/2018 г., за да се произнесе, взе предвид следното:
Предявен е иск с правно
основание чл. 79, ал. 1, пр. 1 ЗЗД вр. чл. 59, ал. 1 ЗЗО.
Ищецът С.б.з.р. ЕООД твърди, че в качеството си на изпълнител на медицинска помощ сключил с ответника Национална здравноосигурителна каса Договор № 011087/24.02.2015 г за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки (физикална терапия и рехабилитация по болести на централната нервна система, на детска церебрална парализа и на болести на опорно-двигателния апарат.). Твърди, че за изпълнената и надлежно отчетена дейност за периода 01.10.2015 г. – 31.10.2015 г. ответникът не заплатил в цялост дължимото възнаграждение. Незаплатена останала сума в общ размер от 36 096 лв., от които 1446 лв. по клинична пътека „Физикална терапия и рехабилитация на болести на централната система“ и 34 650 лв. по клинична пътека „Физикална терапия и рехабилитация при болести на опорно-двигателния апарат“. Ищецът счита, че процесното възнаграждение му се дължи, дори да се явява надлимитно и независимо от това, че има само планов характер, тъй като в качеството си на изпълнител на болнична медицинска помощ не е имал право да откаже осъществяването й спрямо здравноосигурени лица. Твърди, че клаузите на договора, с които се установява лимит, противоречат на Конституцията на Република България, както и че е налице задължение за заплащане на надлимитните дейности при тяхното надлежно извършване и отчитане – въз основа на решение на Надзорния съвет на НЗОК. Ето защо ищецът моли съда да осъди ответника да му заплати процесната сума, ведно със законна лихва.
Ответникът Национална здравноосигурителна каса (НЗОК) оспорва иска при твърдението, че съгласно действащата за процесните периоди нормативна уредба и съгласно договора осъществената медицинска дейност се заплаща в рамките на стойностите, посочени в приложението към договора, а заплащане на надлимитната дейност е възможно само по решение на Надзорния съвет на НЗОК в рамките на средствата по бюджета за съответната година. Определянето на стойностите, до които се заплаща медицинската дейност, се извършва съобразно Правилата, приети на основание чл. 4, ал. 4 ЗБНЗОК за 2015 г. и Методиката за остойностяване на болничната медицинска помощ, приета с ПМС 57/2015. Твърди, че медицинската помощ, до която здравноосигурените лица имат право на достъп, не е неограничена и се определя от държавата по вид, обхват и обем, т.е. при условията на нормативните актове и на индивидуалните договори. Ето защо счита, че в полза на ищеца не съществува вземане за възнаграждение за извършените надлимитни дейности, а евентуално твърди погасяването му по давност. Претендира разноски за юрисконсултско възнаграждение.
Съдът, като съобрази събраните
доказателства, достигна до следните фактически и правни изводи:
Предявеният иск е осъдителен за реално изпълнение на договорно парично задължение – за заплащане стойността на извършени и отчетени дейности за оказана медицинска болнична помощ по клинични пътеки, която стойност надвишава уговорения от страните лимит.
Източник на претендираното право e сключеният между страните договор - Договор № 011087/24.02.2015 г. Когато основанието на иска е договорно, съдържанието на правата и задълженията следва да се изведе от договора, от императивните правни норми, приложими за съответния договор, ако има такива, както и от диспозитивните правни норми, приложими в отношенията, ако страните изрично не са се отклонили от тях.
Тъй като в случая се касае за договорни отношения, които не се развиват в класическия престационен вид между частноправни субекти, съдържанието им е уредено основно по императивен начин. Това налага да се разгледа на първо място нормативната уредба (както и нейното задължително тълкуване, ако такова е дадено по съответния ред), а след това – съдържанието на договора. Изясняването й ще даде възможност да се отговори на спорните между страните въпроси, а именно: 1). нищожни ли са клаузите в процесните договори, които установяват лимит за заплащане на дейностите по медицинска болнична помощ, поради противоречие с императивни норми, включително с конституционни; 2). важи ли уговореният лимит за оказана планова медицинска болнична помощ; 3). спазен ли е уговореният механизъм за увеличаване на лимита и ако не – как се отразява това върху правото да се получи надлимитно плащане; 4) има ли надлежно взети решения за увеличаване на лимита или за закупуване на надлимитна дейност, обвързващи възложителя да плати процесните суми към настоящия момент.
Нормативната уредба на процесните отношения се съдържа както в закони, така и в подзаконови нормативни актове, а също има своята конституционна основа.
Съгласно чл. 55е ЗЗО преди редакцията на ДВ 48/2015 г. (т.е. съгласно
действалата към момента на сключване на процесния договор редакция), методиката
за остойностяване и за заплащане на медицинските дейности се разработва от НЗОК
и се приема от Министерския съвет. В изпълнение на това задължение е прието ПМС
94/2014, към което препраща и процесният договор (чл. 1, ал. 2, т. 1 от
Договора. ПМС 94/2014 г. действа за част от периода на действие на процесния
договор (до 20.03.2015 г.), като с ПМС 57/2015 са приети нови методики,
вкл. Методика за остойностяване на дейностите в болничната медицинска помощ и
Методика за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ (Методиката).
С изменение на чл. 55 ЗЗО, обнародвано в ДВ 48/2015, е предвидено, че обемите, цените и методиките
за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ се определят с националния рамков договор, сключван
между НЗОК и съсловната организация (чл. 55, т. 3а ЗЗО). На
29.12.2014 г. е подписан Договор № РД-НС-01-2/29.12.2014 г. за приемане на обеми и цени на
медицинската помощ за 2015 г. между Националната
здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз, както и е подписан Национален рамков договор за
медицинските дейности между НЗОК и Българския лекарски съюз за 2015 г. Съобразно дадената с чл. 4, ал. 4 от Закона за бюджета на НЗОК
за 2015 г. делегация са приети и Правила за условията и реда за прилагане на
чл. 4, ал. 1 и 2 от ЗБНЗОК, вкл. относно определяне на стойностите, до
които се закупува извършената от изпълнителните болнична медицинска помощ на
здравни дейности от пакета, и относно начина на коригиране на тези стойности
(Правилата). Тези разпоредби са приети за относими към процесните отношения
и в определение № 714/13.12.2018 г. на ВКС, ТК, ІІ ТО, по т.д. № 1298/2018 г.
С приетите с ПМС 94/2014 и ПМС 57/2015 методики за заплащане на медицинската помощ детайлно и в рамките на законовата делегация е уреден механизъм на отчитане и заплащане на стойността, а именно: НЗОК заплаща на изпълнителя за всеки отделен случай по клинична пътека, ако отчетената пътека е включена в предмета на договора и е извършена от съответните специалисти, хоспитализираното лице е с непрекъснати здравноосигурителни права или попада в изключенията, изпълнителят е спазил медицинските изисквания относно хоспитализация и начин на извършване на лечението, дейността е отчетена по предвидения ред. За целта изпълнителят е длъжен да отчита ежедневно по електронен път и по утвърден формат оказаната помощ; отчетената в ежедневните отчети дейност се обработва в информационната система на НЗОК и след окончателната обработка за календарен месец РЗОК изпраща по електронен път на изпълнителя месечно известие, съдържащо отхвърлената от заплащане дейност с посочване на основанието за отхвърлянето й. Заплащането се извършва след представяне на фактура и спецификация, които следва да съдържат само неотхвърлената за заплащане медицинска дейност (чл. 18 ПМС 57/2015). Съгласно чл. 21 стойностите по финансовоотчетните документи не следва да надвишават размера на стойностите, определени в индивидуалния договор в съответствие със Закона за бюджета на НЗОК и приетите правила на Надзорния съвет на НЗОК.
Тази уредба е в синхрон с чл. 45, ал. 2 и чл. 51 ЗЗО (в приложимата за периода редакция), съгласно които НЗОК закупува медицинска помощ в рамките на обемите, договорени в националните рамкови договори и в съответствие с параметрите на разходите по бюджета на НЗОК, определени в закона за бюджета на НЗОК за съответната година, като „медицинската помощ извън обхвата на чл. 45 и договореното в НРД не се заплаща от НЗОК“.
За да се обезпечи спазването на това изискване, е предвидено ежеседмично РЗОК да информира изпълнителя за достигнатото изпълнение на съответните месечни стойности. При достигане на стойности, водещи до липса на капацитет за хоспитализация, изпълнителят е задължен да формира листа на чакащите с изключение на спешните случаи (чл. 21, ал. 4 ПМС 57/2015). За случаите на спешна диагностика и лечение изпълнителят може да подаде в РЗОК писмено заявление за увеличение на размера на месечната стойност.
От своя страна Националният рамков договор, действал за процесния период, препраща относно реда, условията и сроковете за заплащане на отчетената медицинска дейност към съдържанието на типовите договори, сключвани с изпълнителя на дейността (чл. 24, ал. 2 НРД 2015). Уредбата на процесните отношения в процесния договор е идентична с уредбата в цитираните подзаконови актове и поради това ще бъде маркирана накратко:
Съгласно чл. 1 от Договора ищецът-изпълнител се задължава да оказва болнична медицинска помощ по посочени в договора клинични пътеки, а възложителят - да заплаща дейността съгласно приетите с ПМС 94/2014 г. методики за остойностяване и за заплащане на дейностите. В срока на действие на договора са сключвани допълнителни споразумения, с които се актуализира Приложение 2 към договора съобразно утвърдените стойности, а с допълнително споразумение от 06.04.2015 г. са изменени и клаузи от договора. Съгласно чл. 20, т. 6 (л. 75 от делото) възложителят заплаща извършената и отчетена дейност по клинични пътеки, ако е в рамките на стойностите, посочени в Приложение 2. Съгласно чл. 39 (л. 78 от делото) възложителят определя стойности на дейностите съобразно Правилата, приети на основание ЗБНЗОК за 2015 г., като изпълнителят не може да отчита с финансово-отчетни документи дейности на стойност, надвишаваща общата месечна стойност. При надвишаване на стойностите за съответния месец възложителят отхвърля заплащането им (чл. 31, ал. 13, т. 6 вр. чл. 39, ал. 6). Съгласно чл. 40, ал. 1 корекция на стойностите, определени по реда на Правилата и посочени в Приложение 2, се извършва с допълнителни споразумения. С допълнителното споразумение от 06.04.2015 г. е изменен чл. 39, като в ал. 8 е уговорено, че при достигане на стойности, водещи до липса на капацитет за хоспитализация изпълнителят следва да формира листа на чакащите съгласно чл. 22 от Наредбата за осъществяване на правото на достъп до медицинска помощ с изключение на случаите на спешна диагностика. За последните изпълнителят може да подаде писмено заявление за увеличаване на лимита, което се договаря между възложителя и изпълнителя при определени условия и в срока за предоставяне на отчетите за съответния месец. Посочената разпоредба напълно се припокрива с разпоредбата на чл. 21 от Методиката за заплащане, приета с ПМС 57/2015 г.
От изложената правна и договорна рамка на процесните отношения се налага изводът, че по правило НЗОК дължи заплащане на дейности, когато тяхната стойност е в рамките на определените по съответния ред лимити за периода (с изключение на пътеки или лица, за които не е установен лимит, но които са извън процесните случаи). Това правило има своето основание в специфичния източник на финансиране (от бюджета на НЗОК), който освен че има пределна и то законова рамка, е част от общия финансов ресурс на държавата и разходването му следва да се извършва по строго определени правила. Да се допусне обратното, би означавало да се накърнят други права на гражданите, включително конституционно закрепени (право на образование, на социално подпомагане).
Че определянето на рамка, в която да се извършва заплащането на медицинските дейности от НЗОК, не е противоконституционно, е прието в Решение на Конституционния съд № 2/22.02.2007 г. по к.д. № 12/2006 г. с докладчик Р.Я.– в същото е посочено, че правото по чл. 52, ал. 1 от КРБ на безплатно ползване на медицинско обслужване не е „право от класически тип … и по необходимост налага държавна намеса. Това е причината самата Конституция да посочва, че здравното осигуряване и, общо казано, медицинската помощ се осъществяват по ред, определен в закон ….Законът за бюджета на Касата не отрича посочените в чл. 52, ал. 1 принципи на здравното осигуряване“ и не води до неравно третиране на гражданите.
Поради изложеното настоящият състав приема, че определянето в
договорите на лимити, до които да се заплаща болничната медицинска дейност, не е
нищожно поради противоречие със закона – то не е в нарушение на
Конституцията според мотивите на цитираното РКС, както е в пълно съответствие с
ЗЗО и приетите в негово приложение нормативни актове, цитирани и разгледани
по-горе. В частност – не е налице нарушение на чл. 2, ал. 1, изр. 2 ЗЗО,
съгласно който здравноосигурените лица имат право да ползват определен пакет
медицински дейности, който обаче е гарантиран от бюджета на НЗОК. Следователно, ако договорът е
съобразен с бюджета на НЗОК и с неговите принципи на финансиране, отчитане и
заплащане на дейностите, то той не би могъл да се яви противозаконен. Бюджетът
на НЗОК се установява със закон и спазването му е гаранция за валидност на
договорните клаузи, а не основание за тяхната нищожност.
Не се установява нищожност на клаузите, установяващи лимит, и поради противоречие с добрите нрави – както беше посочено, тези разпоредби са съобразени с императивни законови норми и това изключва възможността да бъдат обявени за нищожни поради противоречие с морала.
При това лимитите на стойностите, определени по реда на Правилата и посочени в Приложение 2, важат за всички медицински дейности, осъществени в рамките на оказаната болнична помощ – както за плановите (каквито са процесните), така и за спешните. В разгледаната по-горе нормативна и договорна уредба няма пряка норма, която да разделя режима на заплащане на дейността според нейния характер – всички изброени правила важат като цяло „за извършена и отчетена дейност, попадаща в предмета на договора“. В частност, съгласно чл. 51 ЗЗО „медицинската помощ“ извън обхвата на чл. 45 и договореното в НРД не се закупува от НЗОК независимо от нейния характер – спешен или планов. Разделен режим на заплащане не може да се извлече и по тълкувателен път. Както беше посочено, съгласно чл. 21, ал. 1 и ал. 4 от Методиката за заплащане, приета с ПМС 57/2015, при достигане на съответните месечни стойности изпълнителят формира листа на чакащите с изключение на спешните случаи, за които следва да подаде писмено заявление за увеличаване на месечната стойност. Това означава, че спешните случаи също са лимитни, но за тях е предвиден специален ред за увеличаване на лимита, докато плановите дейности са предвидени за отлагане.
Правилото, че лимитите важат и за плановите, и за спешните дейности не противоречи на задължението на изпълнителя да окаже (спешна) помощ винаги, когато се налага (чл. 35, т. 3 ЗЗО, сега – ал. 1, т. 3). Определянето на лимити има друг аспект – финансов, и вменява задължение за изпълнителя така да организира своята дейност, че да може да изпълнява основното си задължение по осигуряване на (спешна) медицинска помощ. Такава организация предполага на база данните за договорената месечната стойност и данните за достигнатото или статистическо месечно потребление плановите дейности да се ограничават до обем, който да позволи във всеки един момент изпълнителят да разполага с ресурс за спешна помощ. Или казано другояче – ако изпълнителят е избрал да осъществи всички планови дейности в един период, а не да отложи част от тях (което е допустимо именно поради неспешния им характер), той носи риска от невъзможността да финансира със средства от НЗОК последващите дейности – планови или спешни, независимо че е задължен за тяхното извършване. Ето защо в чл. 21, ал. 3 от Методиката за заплащане, приета с ПМС 57/2015, е предвидено задължението на РЗОК за ежеседмично информиране на изпълнителя относно достигнатото изпълнение на съответните месечни стойности. Изпълнителят от своя страна е длъжен при достигане на стойности, водещи до липса на капацитет за хоспитализация, да формира листа на чакащите за плановите дейности или да заяви искане за увеличение на лимита при спешните случаи.
В обобщение – лимитите, установени в индивидуалните договори с изпълнителя, са валидно установени и важат за всички случаи на осъществена медицинска дейност. Ето защо следва да се отговори на въпроса, възможно ли е увеличаването им и ако да – извършена ли е в настоящия случай такава процедура.
Както беше посочено, в Методиката за плащане, приета с ПМС 57/2015, е уредена възможност за увеличаване на лимита, но тази възможност не е едностранна, а предвижда решение на директора на РЗОК (чл. 21, ал. 5), а и тя касае само спешните случаи, каквито не са процесните. В Правилата към ЗБНЗОК е предвидена и възможност за заплащане на надлимитни дейности по решение на Надзорния съвет, но при наличие на бюджетни средства (чл. 8, ал. 5). В настоящия случай не се установи такава възможност да е използвана - такива решения са взимани за предходни периоди, но не и за процесния, съгласно представените от ответника писмени доказателства.
Не е налице и нормативно или договорно установена възможност за пряко пренасочване на средствата според избора на здравноосигуреното лице. В последващите процесния период уредби се предвижда възможност за преразпределяне на неусвоени средства в рамките на общия бюджет на НЗОК, но това не става автоматично, а след цялостна преценка на всички надлимитни дейности на всички изпълнители и то – пропорционално. Системата на заплащане на болничната помощ не е изградена на принципа, че средствата следват здравноосигуреното лице, а на принципа на солидарността, който изключва прякото плащане на всички извършени от изпълнителя дейности независимо от тяхната стойност.
Поради изложеното съдът намира, че в полза на ищеца не съществува вземане за възнаграждение за извършените надлимитни дейности и това налага искът да бъде отхвърлен без да се изследва въпросът за евентуалното погасяване на вземанията по давност.
По разноските:
Съобразно изхода от делото ищецът следва да заплати на ответника разноски в размер на 200 лв.
Така мотивиран, съдът
Р Е Ш И:
ОТХВЪРЛЯ предявения от С.б.з.р. ЕООД, ЕИК ********, срещу Н. з. к., ЕИК ********, иск с правно основание чл. 79, ал. 1, пр. 1 вр. чл. 59, ал. 1 ЗЗО за заплащане на сумата от 36 096 лв., представляваща дължимо по Договор № 011087/24.02.2015 г. възнаграждение за оказана и отчетена болнична медицинска помощ по клинични пътеки за периода 01.10.2015 г. – 31.10.2015 г.
ОСЪЖДА С.б.з.р. ЕООД, ЕИК ********, да заплати на Н. з. к., ЕИК ********, основание чл. 78, ал. 1 ГПК сумата от 200 лв. разноски.
Решението може да бъде обжалвано пред Софийски апелативен съд в двуседмичен срок от връчването му на страните.
СЪДИЯ: