№ 10
гр. София , 11.01.2021 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
АПЕЛАТИВЕН СЪД - СОФИЯ, 6-ТИ ТЪРГОВСКИ в закрито заседание на
единадесети януари, през две хиляди двадесет и първа година в следния
състав:
Председател:Иван Иванов
Членове:Зорница Хайдукова
Валентин Бойкинов
като разгледа докладваното от Валентин Бойкинов Въззивно търговско дело
№ 20201001002468 по описа за 2020 година
Производството е по реда на чл.258 и сл. от ГПК.
С Решение № 1023/17.07.2020г., постановено по търг. дело № 160/2019 г., Софийски
градски съд, ТО, 17с-в е осъдил Национална здравноосигурителна каса да заплати на
Специализирана болница за активно лечение „Йоан Павел“ на основание чл. 79, ал. 1, предл.
1 ЗЗД вр. чл. 59 ЗЗО вр. чл. 45, ал. 1 ЗЗО следните суми: сума в размер на 30 040 лв.,
представляваща неплатеното възнаграждение за извършени през месец октомври 2018 г.
медицински дейности по оказване на болнична помощ по клинични пътеки, дължимо по
договор № 22-2466/ 22.05.2018 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки; сума
в размер на 18 068, 17 лв., представляваща стойността на приложените през месец октомври
2018 г. на пациентите лекарствени продукти, която се заплаща извън стойността на самата
клинична пътека, по която се осъществява болничната помощ, дължима по договор № 22-
2466/ 22.05.2018 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки; сума в размер на 1
898, 80 лв., представляваща неплатеното възнаграждение за извършени през месец октомври
2018 г. амбулаторни процедури, дължимо по договор № 22-6966/ 22.05.2018 г. за
извършване на амбулаторни процедури, ведно със законната лихва върху тези суми от
предявяването на исковата молба до окончателното изплащане на сумите, както и
направените в производството разноски в размер на 4764 лева.
Срещу така постановеното решение е подадена въззивна жалба от Национална
здравноосигурителна каса, с която се обжалва първоинстанционното решение, като
1
неправилно с искане да бъде отменено и вместо него постановено друго, с което
предявените искове да бъдат уважени.
Извършена е размяна на книжата съгласно изискванията на чл.263, ал.1 ГПК, като по
делото въззиваемата страна Специализирана болница за активно лечение „Йоан Павел“ е
изразила становище за неоснователността на въззивната жалба.
Софийски апелативен съд, намира, че въззивната жалба като подадена в
законоустановения срок и срещу подлежащ на инстанционен контрол съдебен акт, е
процесуално допустима. След като прецени доводите на страните и събраните по делото
доказателства, съобразно изискванията на чл.235 от ГПК във вр. с чл.269 от ГПК, приема
за установено следното от фактическа и правна страна :
Въззивната жалба е процесуално допустима – същата е подадена в срока по чл. 259,
ал. 1 от ГПК, изхожда от легитимирана страна, имаща право и интерес от обжалване,
насочена е срещу валиден и допустим съдебен акт, подлежащ на обжалване.
Обжалваното решение е правилно, като въззивният съд споделя изцяло мотивите на
обжалваното решение , поради което и на осн. чл.272 ГПК препраща към мотивите на СГС.
Наведените във въззивната жалба доводи и възражения повтарят част от същите аргументи,
които вече са били изтъкнати в производството пред първостепенния съд, на които в
обжалваното решение е даден подробен отговор. Независимо от това следва да се добави и
следното :
По делото не се спори, а и от представените в производството пред първостепенния
съд писмени доказателства се установява, че на осн. чл.59, ал.1 от Закона за здравното
осигуряване/ЗОО/ страните са сключили два договора - № 22-2466/22.05.2018г. за оказване
на болнична помощ по медицински пътеки и № 22-6966/22.05.2018г. за извършване на
амбулаторни процедури.
Не се спори, а и се установява, че с първия договор ищецът се е задължил да оказва
здравна помощ на здравноосигурени лица, здравно неосигурени лица по §2, ал.1 от
ЗБНЗОК за 2018г. и за лицата по §9, ал.1 от ЗБНОЗК по клинични пътеки за
медицински дейности, подробно описани в чл.1, ал.1 от договора, срещу възнаграждение,
определимо по правилата на чл.20 от договора за извършване на медицински дейности по
клинични пътеки по време на хоспитализация на пациент и по чл.19, ал.1, т.3 и ал.2, чл.25,
ал.2 и раздел 8 от договора- за заплащане на лекарствени продукти,чиято стойност не се
включва в цената на клиничните пътеки.
Не се спори, а и се установява, че с втория договор ищецът е поел задължението да
извършва амбулаторни процедури на здравно осигурени лица по §2, ал.1 от ЗБНЗОК за
2018г. и на лицата по §9, ал.1 от ЗБНЗОК, подробно описани в чл.1, ал.1 от договора, срещу
възнаграждение определимо по правилата на чл.27 на база брой извършени амбулаторни
2
процедури за пациент и по правилата на чл. 26, ал.1, т.3 и ал.3 от раздел 8 от договора
за заплащане на лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в цената на
амбулаторните процедури.
Не е спорно също така, че със Заповед № РД-25-959/10.10.2018г. Управителят на
НЗОК е наредил извършването на проверка на лечебното заведение със следните задачи :
Контрол по изпълнение на договорите на лечебното заведение за оказване на болнична
медицинска помощ в съответствие с НРД за МД за 2017г. и 2018г. ; Внезапен контрол по
оказване на болнична медицинска помощ.
Не е спорно и се установява, че за резултатите от проверката е изготвен Протокол №
1 за периода от 11.10.2018г. до 19.10.2018г. при които комисията е констатирала извършила
нарушения по чл.286, т.6 от НРД за МД за 2018г., чл.49, ал.1 и чл.49а от Наредба №4 от
2009г. за условията и реда за предписване и отпускане на лекарствени продукти; чл.20, т.1 и
2, чл.36, т.1, чл.38 от Наредба №8 от 09.12.2008г. за устройството, реда и организацията на
работата на аптеките и номенклатурата на лекарствените продукти във връзка с чл.27 от
НРД за МД за 2018г.
Съгласно констатациите на проверяващите лечебното заведение през периода от
04.10.2018г. до 12.10.2018г. е било без действаща аптека – титулярният магистър-
фермацевт е отсъствал и не е имало друг персонал с фермацевтично образование, назначен в
болничната аптека. Лекарствените продукти са били поръчвани, приемани и приготвяни от
медицински сестри.
Между страните не е спорно обстоятелството, че на основание констатациите в
протокола ответникът е отказал разплащане на извършените медицински дейности по
клинична пътека и приложени лекарства за пациенти за м. октомври 2018г. по процесните
два договора.
Установява се, че съгласно сключения между страните по спора договор за оказване
на болнична помощ по клинични пътеки са включени отделни клаузи, с които са
регламентирани условията при които стойността на приложените на пациентите лекарствени
продукти се заплаща извън стойността на самата клинична пътека, по която се осъществява
болничната помощ, така и случаите, при които НЗОК не заплаща тяхната стойност. В чл. 58
от сключения договор е уговорено, че възложителят не заплаща лекарствени продукти,
чиято стойност се заплаща извън цената на клиничните пътеки, в следните случаи: 1.
лекарствените продукти са предписани и/или отпуснати, без да бъдат спазени
процедурата и сроковете по договора или ограниченията/ изискванията, посочени в
списъка по чл. 54, ал. 1 от договора; 2. информацията за лекарствените продукти не е
подадена в ежедневните файлове по реда на чл. 31 и те не са отхвърлени от заплащане в
месечното известие по чл. 31, ал. 10 от договора; 3. в информацията по т. 2 не се
съдържат изискуемите реквизити и предвидените заверки. Следователно страните са се
съгласили, че за НЗОК няма да възникне задължение да заплати стойността на уговорените
3
като вид лекарствени продукти, които са приложение на пациенти във връзка с тяхното
лечение по клинични пътеки, само ако е налице някоя от хипотезите, уредени с тази
договорна клауза.
В настоящия случай с оглед фактическите констатации в цитирания по-горе протокол
№ 1 ответникът се е позовал на следното нарушение, допуснато от ищцовото лечебно
заведение – на отпускане на лекарства в период, в който в болничното заведение не е имало
работеща лицензирана аптека за задоволяване нуждите на лечебно заведение по чл. 222, ал.
4 ЗЛПХМ, защото в нея не е работил магистър-фармацевт, каквото изискване е поставено в
приложимите нормативни актове. Тези факти правилно са били квалифицирани от
първоинстанционния съд като твърдение за допуснато нарушение на установената в
договора процедура за отпускане на лекарствените продукти, което означава, че НЗОК се
позовава на осъществяване на хипотезата, предвидена в чл. 58, т. 1 от договора в частта, с
която е посочено, че лекарствените продукти не се заплащат тогава, когато са отпуснати без
да бъде спазена процедурата, предвидена в договора. Ето защо в рамките на тези твърдения
следва да се извърши проверка дали дейността на ищеца по отпускане на лекарствените
продукти съответства на предвидените в съответните нормативни актове процедури и
съответно дали дейността подлежи на заплащане или не.
Съгласно императивната норма на чл.324 от НРД за МД за 2018г. лечебното
заведение, което оказва медицинска помощ по клинична пътека и от областта на
онкологията и хематологията, следва да разполага на територията си с аптека, която да има
лиценз- която да служи за задоволяване нуждите на лечебното заведение по чл.222, ал.4
ЗЛПХМ за лекарствени продукти, вкл. и приготвяни по магистрална и фармакопейна
рецептура, на лекарствени форми за очи и разтвори за парентерално приложение и хранене“.
В настоящия случай между страните не се спори, а и се установява, че по силата на
Разрешение № 3308-1/.07.08.2018г. ищцовото дружество е разполагала с работеща болнична
аптека, в която през процесния период като магистър фармацевт и управител на аптеката е
бил назначен на работа по трудов договор Н. Д.. Не се спорно също така и обстоятелството,
че през процесния период от 4.10 до 12.10.2018г. Н. Д. е бил в отпуск по болест, както и че
за този период в аптеката не е имало магистър-фармацевт, а тя е била обслужвана само от
помощен медицински персонал.
От показанията на свидетелите Т. К.- работеща като главна медицинска сестра в
лечебното заведение и В. А.- работеща като фармацевт в лечебното заведение от
12.10.2018г. се установява, че практиката в болницата е била такава, че всички необходими
за пациентите лекарства са изписвани в началото на месеца с оглед създаването на резервен
буфер или към датата на хоспитализиране на съответното лице в лечебното заведение за
целия му престой и са били съхранявани или в спешен шкаф или в манипулационна в
съответното отделение. Свидетелката Т. К. заявява, че действително на 04.10.2018г. към
обяд управителят на аптеката не е бил в болницата поради разрешен отпуск по болест, но за
4
всички пациенти, които са били приети в болницата, терапията е била изписана и
приготвена преди той да си тръгне. Във времето, в което фармацевтът е бил в отпуск по
болест и не е бил на работа терапия, която да изисква специално приготвяне от магистър
фармацевт не се е провеждала, а са били прилагани само такива лекарствени препарати,
които са в готови форми. През времето на отсъствието на магистър фармацевта не са
прилагани препарати, които да изискват нарочно приготвяне.
Също така от показанията на свидетелката В. А. се установява, че цялата терапия на
постъпилите за лечение в болницата пациенти се изписва веднага за целия курс на лечение,
продължителността на който може да бъде различна в зависимост от пътеката. Всички
лекарствени средства се изготвят и предават в манипулационната , където има лекарствен
шкаф, има спешен шкаф и хладилник за термолабилни лекарствени средства. Това е така,
защото във всеки един момент могат да настъпят усложнения в характера на лечение на
някой от пациентите, а фармацевтът не може да бъде денонощно на разположение в
болницата. Затова винаги има готови лекарствени форми, които директно да се прилагат без
участието на магистър- фармацевт. Според твърденията на свидетелката през периода от 04.
10. до 12.10.2008г. не се е налагало да бъдат правени и прилагани медикаменти от магистър
фармацевт, използвани са само лекарства в готови форми, изписани и съхранявани в
правилните места при средния медицински персонал.
Показанията на свидетелите Т. К. и В. А. относно технологията на работа в
болничната аптека на лечебното заведение съдът намира за достоверни, допълващи се
взаимно и не се опровергават от констатациите на двете изслушани по делото съдебно-
медицински експертизи, поради което съдът не намира основателни причини поради които
да ги кредитира изцяло. В същото време свидетелят А. Б. възпроизвеждат само
констатациите в спорния протокол №1, като не допринасят нищо за изясняване на
фактическите обстоятелства относно начина и технологията на работа в лечебното
заведение, които свидетелят да е възприел при участието си в проверяващата комисия.
Напротив, точно неговите констатации и твърдения намерили място в оспорения протокол
се нуждаят от доказване, но не представляват годно доказателство в тяхна подкрепа.
Същевременно видно от приетите и неоспорени от страните две съдебно-медицински
експертизи, изготвени от вещите лица д-р Б. З. и доц. Е. Г. се установява на базата на
проверената от вещите лица медицинска документация на болницата, че през проверявания
период всички лекарства, които е следвало да бъдат приготвяни от магистър-фармацевт, са
били приготвяни от такъв, били са отпускани от болничната аптека от него въз основа на
нарочен лекарствен лист и са били прилагани веднага след това. Не са били приготвяни
лекарства от посочения вид, по време когато назначеният магистър-фармацевт не е бил на
работа. През времето, когато магистър-фармацевтът не е бил на работа, до назначаването на
втори такъв, на пациентите не са били прилагани лекарства, чието приготвяне е било
задължително да бъде извършено от магистър-фармацевт. Всички необходими за
съответните пациенти лекарствени средства са прилагани за времето на хоспитализацията
5
им, като това е отразявано в температурни листа. В заключение вещите лица не са
установили каквито и да било нарушения на лечебните алгоритми по отделните клинични
пътеки.
Предвид изложеното по-горе следва да се приеме, че по делото не се доказва
наличието на нарушение, което да е довело до неспазване на съответния диагностично-
лечебен алгоритъм, по който е трябвало да бъде изпълнена съответната амбулаторна
процедура.Следователно по делото не е установено да се е осъществило основанието за
отхвърляне от заплащане на отчетените дейности и приложените във връзка с тях
лекарствени продукти, уговорено в чл. 35, ал. 12, т. 2 от договора.
За пълнота на изложението следва да се посочи и че развитите в обстоятелствената
част на въззивната жалба доводи и съображения отнасящи се до това, че претендираните за
заплащане дейности са такива, че са надлимитни и не подлежат на разплащане поради това,
че надвишават предвиденият съгласно националния рамков договор бюджет, са въведени за
пръв път в предмета на настоящия правен спор едва пред въззивната инстанция, поради
което са и преклудирани и не следва да подлежат на обсъждане. Същите видно и от
изявлението на процесуални представител на въззивника в с.з. не се и поддържат от него
като същият се е съгласил с възражението на въззиваемия, че тези правоизключващи
възражения са преклудирани и поради това не се поддържат от него.
Предвид изложеното, въззивният съд счита, че правилни са изводите на първата
инстанция, че по делото се установява, че са осъществени всички положителни
предпоставки, които трябва да са налице, за да възникне основното задължение на НЗОК по
процесния договор да заплати всички отчетени от въззиваемия медицински дейности по
извършване на амбулаторни процедури, които са предмет на спора, като същевременно не
се доказва да е налице която и да е от пречките, предвидени в императивните норми на НРД
за 2018 г., както и в съдържанието на сключения договор, при които това задължение не
възниква. Това означава, че за НЗОК е валидно възникнало задължението да заплати на
ищеца стойността на всички претендирани амбулаторни процедури и приложените във
връзка с тях лекарства през месец октомври 2018 г.
Поради съвпадането на крайните изводи на настоящия състав на въззивната
инстанция с тези на първостепенния съд, обжалваното решение правилно ще следва да бъде
потвърдено, а въззивната жалба да бъде оставена без уважение като неоснователна.
На осн. чл.78, ал.3 ГПК и с оглед на направеното искане въззивникът следва да бъде
осъден да заплати на въззиваемия разноски за производството и пред въззивната инстанция
в размер на 2640 лева.
По изложените съображения Софийският апелативен съд, търговско отделение,
шести състав
6
РЕШИ:
ПОТВЪРЖДАВА Решение № 1023/17.07.2020г., постановено по търг. дело №
160/2019 г., Софийски градски съд, Търговско отделение, 17с-в.
ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса, гр.***, ул.“***“№1 да заплати на
„Специализирана болница за активно лечение Йоан Павел“ООД, ЕИК *** на осн. чл.78, ал.3
ГПК сумата 2640 лева.
Решението подлежи на обжалване пред Върховния касационен съд на Република
България в едномесечен срок от съобщението за изготвянето му при условията на чл. 280,
ал. 1 от ГПК.
Председател: _______________________
Членове:
1._______________________
2._______________________
7