Р Е Ш Е Н И Е
№ … … …
град Кърджали, 07.12.2022 год.
В И М Е Т О Н А Н А Р О Д А
Кърджалийският
административен съд, ...……...………….. в
публично заседание …..…………
на
трети ноември .............................................................................................................................
през
2022/две хиляди
двадесет и втора/ година, в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ВИКТОР АТАНАСОВ
при секретаря ………………………………………………………...
Мариана Кадиева ……..……….….……......
като
разгледа докладваното от .....…………........................
съдията Виктор Атанасов .......................
административно
дело №265
….…… по описа
за
…………………..…... 2022 година ........................
и
за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е административно, по
реда на Раздел І/първи/ на Глава Х /чл.145 и следв./
от Административно-процесуалния кодекс/АПК/, във вр.
с чл.76а, ал.4 от Закона за здравното осигуряване/ЗЗО/.
Образувано е по жалба на Многопрофилна болница за
активно лечение/МБАЛ/ „Д-р Атанас Дафовски” АД, със седалище и адрес на
управление ***, с ЕИК ***, представлявана от изпълнителния директор Т. Д. Ч. от
***, против Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно
основание с Изх.№РД-14-128 от 09.06.2022 год., издадена от директора на Районна
здравноосигурителна каса/РЗОК/ - град Кърджали, за възстановяване на суми,
получени без правно основание, по четири отчетени случая по КП №39 и един
отчетен случай по КП №48, възлизащи общо в размер на 5566.70/пет хиляди
петстотин шестдесет и шест лв. и 70 ст./ лева, като със същата покана, директорът
на РЗОК - Кърджали е разпоредил сумата от 5566.70 лева да се внесе в полза на
РЗОК - Кърджали, по посочената банкова сметка, в срок
от 14/четиринадесет/
дни от получаването на поканата, с указание, че ако същата не бъде внесена доброволно
в този срок, ще бъде прихваната от следващото плащане по договора с изпълнителя
на медицинска помощ, а ако договорът е прекратен – ще бъде събрана по съдебен
ред.
Жалбоподателят заявява в жалбата, че счита така издадената
писмена покана на директора на РЗОК - Кърджали за незаконосъобразна, поради което я обжалва пред съда с молба да бъде отменена
изцяло, като постановена при неправилно приложение на материалния закон и при
допуснати съществени нарушения на процесуалните правила, ведно с всички законни
последици от това, както моли да му бъдат присъдени и направените по делото
разноски. Излага съображения, като твърди, че дейностите, за които е съставен
протокол за неоснователно получени суми, са действително и реално извършени,
при спазване изискванията на НРД за 2020 - 2022 год. и ЗЗО, както и че са
спазени изискванията за хоспитализация и дехоспитализация
на пациентите, както и изискванията, заложени в диагностично-лечебния алгоритъм
на съответната клинична пътека. Твърди освен това, че при извършване на
проверката и при издаване на поканата, директорът на РЗОК - Кърджали е допуснал
съществени нарушения на процесуалните правила, които опорочават цялото
административно производство и налагат отмяна на индивидуалния административен акг, без дори съдът да се произнася по съществото на спора.
С оглед на изложеното, с жалбата моли съда да отмени атакуваната Писмена покана
с Изх.№РД-14-128 от 09.06.2022 год. на директора на РЗОК - Кърджали, като
постановена при неправилно приложение на материалния закон и при допуснати
съществени нарушения на процесуалните правила, ведно с всички законни последици
от това, както и моли да му бъдат присъдени и направените по делото разноски.
Редовно призован за съдебно заседание, жалбоподателят - Многопрофилна
болница за активно лечение/МБАЛ/ „Д-р Атанас Дафовски”
АД, със седалище и адрес на управление ***, с ЕИК ***, не се представлява. От
редовно упълномощения му процесуален представител – адв.Н.М.
от АК-***, преди първото съдебно заседание е депозирана писмена молба, в която
заявява, че поддържа жалбата и излага допълнителни съображения в нейна
подкрепа.
В депозирана преди последното съдебно заседание
писмена молба отново моли да бъде постановено решение, с което, като се
съобразят изводите с приетото заключение на вещото лице по назначената
съдебно-медицинска експертиза, да бъде отменена атакуваната Писмена покана с Изх.№РД-14-128 от 04.01.2022 год. на директора
на РЗОК - Кърджали, като постановена при
неправилно приложение на материалния закон и при допуснати съществени нарушения
на процесуалните правила, ведно с всички законни последици от това, както и
моли за присъждане на направените по делото разноски. Към молбата е приложен и
списък на разноските, на основание чл.80 от ГПК.
Ответникът по жалбата – директорът на РЗОК - Кърджали,
редовно призован за съдените заседание, не се явява, представлява се от редовно
упълномощения си процесуален представител – ст.юрк.К.
С., която оспорва жалбата и счита същата за неоснователна, като намира
оспорената писмена покана за законосъобразна. Моли съда да постанови решение, с
което да отхвърли подадената жалба от Т. Ч. – изпълнителен директор на МБАЛ
„Д-р Атанас Дафовски” АД ***, като неоснователна и да
потвърди Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно
основание №РД-14-128 от 09.06.2022 год. на директора на РЗОК – Кърджали, като
законосъобразна, издадена при спазване на материалния закон и административнопроизводствените правила. Подробни
съображения излага в писмена защита, която представя в съдебно заседание.
Административният съд, като прецени събраните по
делото доказателства и доводите на страните и въз основа на тях извърши
проверка на законосъобразността на оспорения административен акт на всички
основания по чл.146 от АПК, прие за установено следното:
По допустимостта на жалбата:
Съгласно разпоредбата на чл.76а, ал.4 от Закона за
здравното осигуряване/ЗЗО/, писмената покана за възстановяване на суми,
получени без правно основание, подлежи на обжалване по реда на АПК, т.е. пред
съответния административен срок и в 14 -дневен срок от съобщаването й, съгласно
чл.149, ал.1 от АПК. В случая, видно от приложената по делото разписка за
връчване/л.9/, екземпляр от писмената покана с Изх.№РД-14-128 от 09.06.2022 год. на директора на РЗОК – Кърджали е връчен срещу
подпис, на датата 13.06.2022 год., на д-р М. З. – заместник директор на МБАЛ
„Д-р Атанас Дафовски” АД ***, упълномощен от
изпълнителния директор на дружеството с писмено пълномощно с нотариално заверен
подпис, валидно до 31.12.2022 год., според вписаното в него, с рег.№*** от ***
год. на нотариус в район *** - Л. Т., с рег.№*** на Нотариалната камара/л.182/. Видно
от положения върху самата жалба щемпел/л.3/, същата е постъпила при административния
орган, чийто акт се оспорва, на 23.06.2022 год., регистрирана с Вх.№94-02-3/232.06.2022 год. на РЗОК -
Кърджали, т.е. жалбата е подадена на 10-ия/десетия/ ден след връчването на екземпляр
от писмената покана. При това положение съдът намира, че жалбата е подадена в законоустановения 14/четиринадесет/ - дневен срок по
чл.149, ал.1 от АПК и от лице – в случая търговско дружество (АД), което е
лечебно заведение и което е изпълнител по договор за оказване на болнична помощ
по клинични пътеки, чиито имуществени интереси са пряко засегнати от оспорения административен
акт, т.е. налице е типичната процесуална легитимация. Ето защо съдът счита, че
така подадената жалба е допустима – подадена е в срок, по предвидения в закона
ред и от лице, което с оглед на гореизложеното, има право и интерес от
оспорването, след като са засегнати негови законни интереси.
Административният съд, след като взе предвид
представените и събрани по делото писмени доказателства и съобрази становищата
на страните, прие за установено от фактическа и правна страна следното:
По делото е изискано и съответно е представено извлечение
от Търговския регистър от 01.07.2022 год. за актуално правно състояние за
актуално състояние на жалбоподателя/л.236
–л.237/, от което е видно, че същият е
вписан в търговския регистър като акционерно дружество, с наименование „Многопрофилна болница за активно лечение - д-р Атанас Дафовски” АД, със седалище и адрес на управление ***, с ЕИК
*** и с основен предмет на дейност „Осъществяване на болнична помощ”, като същият
се управлява от тричленен съвет на директорите и се представлява от д-р Т. Д.
Ч. от ***.
По преписката е приложен и е приет като доказателство
по делото Договор №*** от *** год. за оказване на болнична помощ по клинични
пътеки и/или извършване на амбулаторни процедури и/или извършване на клинични
процедури /л.183-л.220/, сключен на основание чл.59, ал.1 от ЗЗО и в
съответствие с НРД за медицинските дейност за 2020-2022 год., между НЗОК,
представлявана от директора на РЗОК – Кърджали, от една страна като възложител
и Многопрофилна болница за активно лечение „Д-р
Атанас Дафовски” АД, със седалище и адрес на управление
***, с ЕИК ***, представлявано от изпълнителния му директор д-р Т. Д. Ч., с
Разрешение №*** от *** год. за осъществяване на лечебна дейност, издадено от
министъра на здравеопазването и Регистрационен №*** от регистъра на МЗ на
лечебното заведение за болнична помощ по чл.9, ал.1 от ЗЛЗ, като изпълнител, от
чл.1, ал.1 на който се установява, че изпълнителят - жалбодател
в настоящото производство, е поел задължението да оказва на здравноосигурени
лица (ЗОЛ) и на лицата по §2, ал.1 от Закона за бюджета на НЗОК/ЗБНЗОК/ за 2020
год.(за акушерска помощ по чл.82, ал.1, т.2 от Закона за здравето) и на лицата
по §8, ал.1 от ЗБНЗОК за 2020 год., медицинска помощ по КП от Приложение №17 „Клинични
пътеки” към НРД за медицинските дейности за 2020-2022 год., като всички
клинични пътеки, които жалбоподателят е поел задължението да изпълнява, са
подробно описани в Раздел І, Чл.1. Предмет на договора – общо 183 на брой КП, а
възложителят, съгласно т.3 на чл.3 от договора, се е задължил да заплаща
определените, съгласно НРД за медицинските дейности за 2020-2022 год., цени на
извършената и отчетена болнична медицинска помощ (БМП). В този договор детайлно
са регламентирани правата и задълженията на възложителя и изпълнителя по него,
както и са регламентирани условията и реда за оказване на болничната помощ по
клинични пътеки, както контролът по изпълнение на договора и последиците при
неизпълнение на същия/Раздел ІХ от договора/. По преписката е представено и
Допълнително споразумение №** от *** год. към Договор №*** от *** год. за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки и/или извършване на амбулаторни
процедури и/или извършване на клинични процедури/л.221-л.228/., в сила от 01 януари
2021 год., с което са променени цените на клиничните пътеки, изпълнявани от
лечебното заведение и е продължен срока на действие на договора до края на 2021
година.
Видно от приложената по делото Заповед №РД-20-107 от 16.03.2022
год. на директора на РЗОК – Кърджали/л.181/, със същата, на основание чл.20, ал.1, т.2 от ЗЗО,
във вр. с чл.72, ал.2 и ал.3 от ЗЗО и чл.93, чл.94, чл.95,
чл.392 и чл.393 от НРД за МД за 2020 – 2022 год. и §10 от ПЗР на НРД за МД за
2020 – 2022 год., е било разпоредено извършването на тематична
медицинска проверка, от служители на РЗОК - Кърджали, за времето от 16.03.2022
год. до 29.04.2022 год., на лечебното заведение за болнична помощ Многопрофилна болница за активно лечение „Д-р Атанас Дафовски” АД, с месторазположение – ***, представлявано от
изпълнителния му директор д-р Т. Ч., със задача: Проверка по изпълнение на изискванията
на НРД за медицинските дейности за 2020-2022 год., Индивидуалния договор/ИД/ №***
от *** год. за оказване на болнична помощ и ЗЗО, при лечение на ЗОЛ по клинични
пътеки/амбулаторни процедури и проведено интензивно лечение. Със същата заповед
е определен поименно и персоналния състав на проверяващия екип, както и е разпоредено проверката да се извърши при спазване
изискванията на Инструкция №РД-16-43 от 09.06.2020 год. на НЗОК за условията и
реда за осъществяване на контрол по чл.72, ал.2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от ЗЗО и ЗАНН, като така издадената заповед е връчена на упълномощен представител на
проверяваното лечебно заведение – д-р М. З. – заместник-директор на МБАЛ „Д-р
Атанас Дафовски” АД, упълномощен с писмено пълномощно
от изпълнителния директор на лечебното заведение, валидно до 31.12.2022 год./л.182/.
Видно от извършеното отбелязване върху самата заповед, същата е била връчена на
упълномощеното лице на датата 16.03.2022 година.
От приложения по делото Протокол №ПП-166 от 29.04.2022
год./л.18-л.20/ е видно, че при извършената проверка, проверяващият
екип (състоящ се четирима контрольори при РЗОК - Кърджали, според отразеното в
протокола), при извършената проверка на дейността на лечебното заведение за
периода 01.09.2021 год. - 30.11.2021 год., е проверил 250 броя/непосочено какво – вероятно истории на
заболяването/ по посочените 4 различни клинични пътеки. От т.1.1. до т.1.5.
вкл. от този протокол са описани пет констатирани нарушения на условията и реда
за оказване на медицинска помощ, съответно по КП №50.1 „***” – по т.1.1., т.1.2 и т.1.3. от протокола; по КП №39 „***” – по
т.1.4. от протокола и по КП №145 „***” – по т.1.5. от протокола.
Екземпляр от съставения Протокол №ПП-166 от 29.04.2022
год., видно от оформената към него разписка за връчване, е бил връчен на датата
05.05.2022 год., на упълномощен представител на лечебното заведение - д-р Д. Г.
– заместник-директор, упълномощена от изпълнителния директор на дружеството с писмено
пълномощно с нотариално заверен подпис, валидно до 31.12.2022 год., според
вписаното в него, с рег.№*** от *** год. на нотариус в район *** - Л. Т., с
рег.№*** на Нотариалната камара/л.21/.
На датата 28.02.2022 год., от проверяващия екип от
РЗОК – Кърджали, на основание чл.72, ал.2 и чл.76а, ал.1 от ЗЗО, чл.93, чл.397,
ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 год. и Заповед №РД-20-107/16.03.2022
год. на директора на РЗОК – Кърджали, е бил съставен и Протокол №РД-32-103 от 29.04.2022
год. за неоснователно получени суми при извършване на контрол по изпълнението
на договорите с изпълнители на медицинска помощ/л.14-л.17/, в който е отразено, че
при извършената проверка, проверяващият екип е констатирал неоснователно
получени суми. В протокола, от т.1.1. до т.1.5. вкл., е описано, че при
извършената проверка е констатирано неизпълнение на условията и реда за
оказване на медицинска помощ, при отчетени случаи по две клинични пътеки/КП/,
както следва: по КП №39 „***” – по
т.1.1., т.1.2., т.1.3. и т.1.4. от протокола и по КП №48 „***” - по т.1.5. от протокола. Във
всички тези 5 случая са описани констатираните факти и обстоятелства според
проверяващия екип, като във всички е посочено, че при извършената проверка е
констатирана отчетена повторна хоспитализация в рамките на 30 дни след първата дехоспитализация на посочените ЗОЛ, като същите отново са
постъпили за лечение в рамките на 30 дни, по същите КП, в същото лечебно
заведение - МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД, със
съответните пролежани леглодни и че лечебното
заведение/ЛЗ/ е заявило за заплащане и повторната хоспитализация, при вече
заплатена предходна хоспитализация на ЗОЛ в рамките до 30 дни с включени
задължителни два контролни прегледа в лечебното заведение - изпълнител на БМП,
с всички необходими изследвания, прегледи и консултации. Във всички пет точки
от протокола е отразено, че НЗОК/РЗОК - Кърджали заплаща само един от
отчетените случаи по посочените КП в
рамките до 30 дни от първата дехоспитализация, с
включени задължителни два контролни прегледа в този период и не следва да
заплати втората хоспитализация. По първите четири точки от протокола е посочено,
че съгласно чл.349, ал.5 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 год.,
всички изследвания, прегледи и консултации, необходими за извършване на
задължителните контролни прегледи след дехоспитализация,
се извършват от лечебното заведение - изпълнител на БМП, по КП по преценка на
лекуващия лекар, а в случая по т.1.5. е посочено, че съгласно чл.281, ал.1 от
НРД за медицинските дейности за дейности 2020-2022 год., изпълнителят на БМП
превежда пациент по КП, АПр и КПр
за лечение към друго лечебно заведение за болнична помощ, когато в хода на
лечебно-диагностичния процес установи, че не може да изпълни определени
медицински дейности поради: 1. промяна на приемната диагноза или настъпило усложнение,
което лечебното заведение не може да лекува; 2. възникнал проблем с
медицинската апаратура и оборудване; 3. липса на съответно квалифициран
медицински персонал. Във всички тези пет
случая, от проверяващия екип е прието, че на основание чл.76а, ал.1 от ЗЗО,
чл.409, ал.1, чл.357, ал.1, чл.350, чл.352, ал.1, т.5, във връзка с чл.344,
ал.1, б.„г”, чл.349, ал.5 и чл.30, т.1 от НРД за медицинските дейности за 2020
– 2022 год., ИМП следва да възстанови неоснователно получите суми, съответно в
размер на 1200.00 лева за всеки един от отчетените случаи, описани в т.1.1., т.1.2., т.1.3. и т.1.5. от
протокола и в размер на 766.70 лева, за отчетения случай, описан в т.1.4. от
протокола. Накрая в този протокол за неоснователно получени суми е посочено, че
на посочените основания, изпълнителят на болнична медицинска помощ/ИБМП/ следва
да възстанови неоснователни получените суми, общо в размер на 5566.70 лева.
Екземпляр от изготвеният Протокол №РД-32-103 от 29.04.2022
год. за неоснователно получени суми е бил връчен на датата 05.05.2022 год.,
срещу подпис, на упълномощения представител на лечебното заведение – д-р Д. Г. –
заместник-директор, упълномощена от изпълнителния директор на дружеството с писмено
пълномощно с нотариално заверен подпис, валидно до 31.12.2022 год., видно от
оформената към същия разписка за получаване/л.17/.
От страна на лечебното заведение – обект на
проверката, в законоустановения в чл.76а, ал.2 от ЗЗО, 7/седем/-дневен срок, е било подадено възражение до директора на РЗОК –
Кърджали, с Вх.№29-02-30 от 12.05.2022 год. на РЗОК – Кърджали, против Протокол
№РД-32-103 от 29.04.2022 год. за неоснователно получени суми, връчен на 05.05.2022
год./л.13/, като в това възражение, лечебното заведение счита,
че посочените от проверяващия екип констатации в оспорвания протокол за
описаните случаи по т.1.1., т.1.2., т.1.3., т.1.4. и т.1.5., са неправилни,
недоказани и незаконосъобразни, като сочи, че: По т.1.1., т.1.2., и двамата
пациенти са били с *** и са имали индикации за хоспитализация; по т.1.3 - При
първата хоспитализация пациентът е с ***, а при втората хоспитализация е с ***;
по т.1.4. ЗОЛ Ф. Ю. е бил приет в двата отчетени случая с две различни диагнози
по МКБ: *** *** и *** ***; по т.1.5. Клиничната пътека е била изпълнена и са
били спазени индикациите за хоспитализация, изпълнен е бил ДДА, като не е бил нарушен
чл.281, ал.1 от НРД за медицински дейности 2020-2022 год. Поискано е от
директора на РЗОК - Кърджали, след като разгледа възражението и се убеди в
основателността на същото, да отхвърли констатациите по т.1.1., т.1.2., т.1.3.,
т.1.4 и т.1.5. от Протокол за неоснователно получени суми №РД-32-103 от 29.04.2022
год. на РЗОК - Кърджали като неправилни и незаконосъобразни.
По преписката няма данни, а няма и твърдения, това
възражение да е било внесено за разглеждане от Арбитражна комисия към РЗОК –
Кърджали.
От проверяващия екип е изготвен доклад до директора на
РЗОК – Кърджали, регистриран с Вх.№ДЗ-354/18.05.2022 год. на РЗОК – Кърджали/л.12/, в
който е посочено, че във връзка с постъпилото възражения, в доклад
проверяващият екип е изказал становище със съответните аргументи, че е подадено
в законоустановения срок, но разгледано по същество, е
неоснователно и че подаденото в срока по чл.76а. ал.2 от ЗЗО, възражение от изпълнителния
директор на ЛЗ срещу ПНПС №РД-32-103 от 29.04.2022 год., по чл.76а от ЗЗО, с Вх.№29-02-301/12.05.2022
год. по описа на РЗОК – Кърджали, е разгледано от административния орган и е
отхвърлено като неоснователно. В доклада е отразено също, че на основание
чл.76а, ал.1 от ЗЗО, чл.409, ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 год.,
във връзка с ПНПС №РД-32-254 от 25.11.2021 год. (!? – Протоколът за неоснователно получени суми е с
№РД-32-103 от 29.04.2022 год.) по чл.76а от ЗЗО( ) проверяващият екип е изготвил проект на писмена
покана за възстановяване на суми, получени без правно основание;
С писмо Изх.№29-02-362 от 08.06.2022 год. на директора
на РЗОК - Кърджали, адресирано до изпълнителния директор на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД ***/л.10/, последният е бил уведомен за това, че възражението е
подадено в законоустановения срок и поради това е
допустимо, но че разгледано по същество е неоснователно, като в писмото са
възпроизведени аргументите за това, които са изложени в Протокола за
неоснователно получени суми с №РД-32-103 от 29.04.2022 год., изготвен от проверяващия
екип от РЗОК – Кърджали.
Така, в крайна сметка, е издадена и оспорената в
настоящото производство писмена Покана за възстановяване на суми, получени без
правно основание, с Изх.№РД-14-128 от 09.06.2022 год. на директора на РЗОК –
Кърджали/л.5-л.8/, с която, на посочените основания, адресатът на
поканата - жалбоподател в настоящото производство - МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД ***, е приканен в 14/четиринадесет/ - дневен
срок от получаването й, да възстанови неоснователно получени суми, общо в размер
5566.70/пет хиляди петстотин шестдесет и шест лв. и 70 ст./ лева.
В мотивите на поканата е отразено, че в изготвения при
извършената проверка на лечебното заведение Протокол
за неоснователно получени суми №РД-32-103 от 29.04.2022 год. е отразено, че се
дължи възстановяване на суми, получени без правно основание, съгласно чл.76а,
ал.1 от ЗЗО, по Договор №***/*** год. за оказване на болнична медицинска помощ
по клинични пътеки и/или извършване на амбулаторни процедури и/или извършване
на клинични процедури,сключен с НЗОК, по описаните 5/пет/ отчетени случая, по
посочените клинични пътеки/КП/, както следва:
- по КП №39
– „***” – по т.1, т.2 и т.3 от
поканата – възстановяване на неоснователно получени суми, в размер на 1200.00
лева, за всеки един от тези три отчетени случая и в размер на 766.70 лева, за
отчетения случай, описан в т.4 от поканата. Като основание за възстановяване на сумите в тези четири случая са посочени чл.76а,
ал.1 от ЗЗО, чл.409, ал.1, чл.357, ал.1, чл.350, чл.352, ал.1, т.5, във връзка
с чл.344, ал.1, б.„г”, чл.349, ал.5 и чл.30, т.1 от НРД за медицинските
дейности за 2020-2022 год.;
- по КП №48
- „***” – по т.5 от поканата, в
размер на 1200.00 лева. Като основание за
възстановяване на сумата в този случай са посочени чл.76а, ал.1 от ЗЗО, чл.409, ал.1, чл.357, ал.1,
чл.350, чл.352, ал.1, т.5, чл.355, ал.2, във връзка с чл.281, ал.1 от НРД за
медицинските дейности за 2020-2022 год.
В оспорената писмена покана е възпроизведено буквално
съдържанието на същия този Протокол за неоснователно получени суми №РД-32-103
от 29.04.2022 год., изготвен от проверяващия екип при РЗОК – Кърджали, като
отново е посочено, че по всички тези отчетени 5 случая, е констатирано неизпълнение
на условията и реда за оказване на медицинска помощ, като по първите четири
случая е посочено, че е констатирано, че в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента, е отчетена нова
хоспитализация по същата КП – КП №39
„***”, в същото лечебно заведение. В поканата, и по четирите случаи са посочени
датите на първите хоспитализации на четирите ЗОЛ, като са посочени пролежаните леглодни, съответно и датите на дехоспитализация
на тези ЗОЛ. В четирите случая – по т.1, т.2, т.3 и т.4 от поканата е описано,
че при извършената проверка е констатирана отчетена повторна хоспитализация в
рамките на 30 дни от първата дехоспитализация, като
са посочени датите на повторната хоспитализация за всяко едно от четирите ЗОЛ,
пролежаните леглодни, съответно и датите на дехоспитализация, както и е отразено, че пациентите са
постъпило на лечение по същата КП №39
„***”, в същото лечебно заведение МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски”
АД ***. Посочено е, че ЛЗ е заявило за заплащане и повторната хоспитализация,
при вече заплатена предходна хоспитализация на ЗОЛ в рамките до 30 дни с
включени задължителни два контролни прегледа в лечебното заведение - изпълнител
на БМП, с всички необходими изследвания, прегледи и консултации и че НЗОК/РЗОК -
Кърджали заплаща само един от отчетените случаи по КП №39 в рамките до 30 дни
от първата дехоспитализация с включени задължителни
два контролни прегледа в този период и не следва да заплати втората
хоспитализация. В поканата, и по четирите случая е посочено, че съгласно
чл.344, ал.1, б.„г” от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 год.,
Националната здравноосигурителна каса закупува договорената и извършената
дейност от изпълнителите на БМП от обхвата на пакета от здравни дейности,
гарантиран от бюджета на НЗОК, съгласно Наредба №9 от 2019 год. за дейностите
по КП, които включват до два контролни прегледа за лица над 18-годишна възраст
и до три контролни прегледа за лица под 18-годишна възраст (освен ако в ДЛА на
КП не е предвидено друго) в лечебно заведение - изпълнител на БМП, при явяване
на пациента в рамките на един месец след дехоспитализация,
задължително вписани в епикризата и че съгласно
чл.350 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 год., Националната
здравноосигурителна каса заплаща за периода на хоспитализация само по една КП
на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи
заболявания и усложнения. Посочено е също така, че съгласно чл.349, ал.5 от НРД
за медицинските дейности за 2020-2022 год., всички изследвания, прегледи и
консултации, необходими за извършване на задължителните контролни прегледи след
дехоспитализация, се извършват от лечебното заведение
- изпълнител на БМП, по КП по преценка на лекуващия лекар, както и че съгласно
чл.357, ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 год., когато срок до
30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи
нова хоспитализация по същата КП, в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК
заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП
е предвидено друго.
По отношение отчетения случай по КП №48 „***”, описан в т.5
от поканата, в мотивите е посочено, че е констатирано неизпълнение на условията
и реда за оказване на медицинска помощ, на 25.03.2021 год. в *** отделение - сектор
*** на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски”АД ***, като пациентът
е насочен за лечение към друго лечебно заведение и в срок до 30 дни от дехоспитализацията на този пациент е отчетена нова
хоспитализация по същата КП. Описано е състоянието на ЗОЛ – ***, както и че на
20.03.2021 год. то е било прегледано ***, но предложената хоспитализация е била
отказана от бабата, а няколко часа по-късно отново е докарано ***, откъдето
постъпва за лечение в *** отделение. Описано е състоянието на ЗОЛ през целия
период на престоя в стационара, както и данните от епикризата
и че в нея е отразено, че *** и се насочва към ***, след направена уговорка с ***
П. за по нататъшно лечение. В мотивите към тази т.5 от поканата е посочено, че
при извършената проверка е констатирано, че пациентът е хоспитализиран повторно
в рамките на 30 дни от първата дехоспитализация на
25.03.2021 год., в деня на изписването от МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски”
АД ***, като е постъпил за лечение на 25.03.2021 год. в ***, по същата КП №48 „***”, с ИЗ №***, с пролежани леглодни от *** год. до *** год. и че случаят е отчетен от
*** и е заплатен от НЗОК.
В мотивите и към тази точка е посочено, че съгласно
чл.350 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 год., Националната
здравноосигурителна каса заплаща за периода на хоспитализация само по една КП
на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване; придружаващи
заболявания и усложнения. Посочено е също така, че съгласно чл.281, ал.1 от НРД
за медицинските дейности за дейности 2020-2022 год., изпълнителят на БМП
превежда пациент по КП, АПр и КПр
за лечение към друго лечебно заведение за болнична помощ, когато в хода на
лечебно-диагностичния процес установи, че не може да изпълни определени
медицински дейности, поради: 1. промяна на приемната диагноза или настъпило
усложнение, което лечебното заведение не може да лекува; 2. възникнал проблем с медицинската
апаратура и оборудване; 3. липса на съответно квалифициран медицински персонал,
като и тук е посочено, че съгласно чл.357, ал.1 от НРД за медицинските дейности
за 2020-2022 год., когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията
на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго
лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на
проверка, освен ако в КП е предвидено друго. В мотивите към тази т.5 от
поканата е прието, че на посочените основания и установеното в случая, че в хода
на лечебно-диагностичния процес, МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски”АД
не може да изпълни определени медицински дейности и е насочило пациента към ***,
с последваща повторна хоспитализация /превеждане на
ЗОЛ в ЛЗБП/ в срок до 30 дни от дехоспитализацията,
за завършване на лечението на установено заболяване в хода на първата
хоспитализация, този случай не следва да бъде заплатен на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски”АД ***.
При така възприетите фактически основания и при
посочените правни основания, с поканата директорът на РЗОК – Кърджали е приел,
че изпълнителят на болнична медицинска помощ/ИБМП/ следва да възстанови
неоснователно получените суми за всеки един от тези отчетени 5 случая, за
съответната клинична пътека, в посочените по-горе размери.
За изясняване в максимална степен на обстоятелствата
по делото и по повод направено доказателствено искане
от процесуалния представител на жалбоподателя, в хода на производството по
делото, с протоколно определение от 13.09.2022 год., e назначена съдебно-медицинска експертиза, като с оглед
поставените от жалбоподателя и конкретизирани и допълнени от съда задачи и с
оглед конкретните случаи и клинични пътеки/КП/, е назначено вещо лице - лекар
със съответната специалност, а именно - д-р
Р.И.К. – лекар със специалност „***” и „***”
в *** – *** „***”.
На вещото лице е възложено, след като се запознае с
приложената медицинска документация по делото – приложените истории на
заболяването/ИЗ/, да отговори на въпросите: 1. Налице ли са били индикации за хоспитализация на ЗОЛ, описани в ИЗ №*** и ИЗ
№*** по КП №39 (по т.3 и т.4 от поканата)?; Налице ли е бил положителен тест за
*** при двете ЗОЛ и при двете им хоспитализации и изпълнен ли е лечебно-диагностичният алгоритъм по
отношение на двете ЗОЛ и при двете хоспитализации?; 2. ЗОЛ, описани в ИЗ №*** и ИЗ №*** (по т.3 и т.4 от поканата), с еднакви
диагнози по МКБ ли са хоспитализирани при двете последователни хоспитализации
по КП №39 или по различни диагнози?; 3.
Налице ли са били индикации за хоспитализация на ЗОЛ, описано в ИЗ №*** по КП
№48 (т.5 от поканата), изпълнени ли са били условията за завършеност на
клиничната пътека, както и спазен ли е диагностично-лечебният алгоритъм за това
ЗОЛ по тази клинична пътека?
По делото е представено и прието от съда, като
неразделна част от протокола от съдебно заседание, проведено на 03.11.2022 год.,
неоспореното от страните, писмено заключение по назначената съдебно-медицински
експертизи, изготвена от посочения по-горе лекар със специалности „***” и „***”
Вещото лице д-р Р.И.К., по поставения му въпрос №1, е
посочило в заключението си, че По данни от наличната медицинска документация в
История на заболяването /ИЗ/ на пациентите, описани в т.3 и т.4 от Писмена
покана за възстановяване на суми, получени без правно основания с
Изх.№РД-14-128 от 09.06.2022 год. на директора на РЗОК - Кърджали в периода на
постъпване и пролежаване в МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски”
АД *** са били налице индикации за хоспитализация и са извършени всички
необходими диагностични и терапевтични процедури по КП №39, като са спазени
диагностично-лечебните алгоритми. При пациентката Д. Х., описана в т.3 от
поканата, е бил налице положителен тест *** само при втората хоспитализация,
докато при първата хоспитализация теста *** е бил отрицателен. При пациента Ф. Ю., описан в т.4 от
поканата, и при двете хоспитализации липсва формуляр за осъществен тест ***,
като в епикризата от първата хоспитализация е
споменато, че е направен на 31.12.2020 год. ПСР тест *** с положителен
резултат. И при двамата пациенти е осъществена повторна хоспитализация в рамките
на по-малко от 30 дни след първоначалната по една и съща КП №39 и трябва да се
вземе пред вид чл.357, ал.1 от НРД за МД 2020 - 2022 год.
По поставения му втори въпрос, вещото лице д-р Р.К. е дал заключение, че по данни от
наличната медицинска документация в История на заболяването/ИЗ/ на пациентката Д.
Х., описана в т.3 от Писмена покана за възстановяване на суми, получени без
правно основания с Изх.№РД-14-128 от 09.06.2022 год. на директора на РЗОК – Кърджали,
и при двете хоспитализации е използван МКБ код *** ***. Дал е заключение, че по
данни от наличната медицинска документация в История на заболяването/ИЗ/ на
пациента Ф. Ю., описан в т.4 от Писмена покана за възстановяване на суми,
получени без правно основания с Изх.№РД-14-128 от 09.06.2022 год. на директора
на РЗОК –Кърджали, при първата хоспитализации е използван МКБ код *** ***, а
при втората е използван МКБ код *** ***.
По поставения му трети въпрос, вещото лице д-р Р.К. е дал заключение, че по данни от
наличната медицинска документация в История на заболяването/ИЗ/ на пациента Д.
О., описан в т.5 от Писмена покана за възстановяване на суми, получени без
правно основания с Изх.№РД-14-128 от 09.06.2022 год. на директора на РЗОК - Кърджали
са били налице индикации за хоспитализация по посочената клинична пътека, но не
са изпълнени условията за завършеност на КП №48 и не е спазен
диагностично-лечебния алгоритъм.
Страните по делото са заявили, че нямат въпроси към
вещото лице и са поискали заключението по назначената съдебно-медицинска
експертиза да бъде прието като нераздела част от протокола от съдебното
заседание, проведено на 03.11.2022 год., поради което вещото лице не е
изслушвано в съдебно заседание.
При така
установеното от фактическа страна и след преценка и анализ на приобщените по
делото доказателства, поотделно и в тяхната съвкупност, при извършената служебна проверка, съгласно чл.168 от АПК, за законосъобразност на оспорената писмена покана за възстановяване на
суми, получени без правно основание, на всички основания по чл.146 от АПК, съдът
намира жалбата за НЕОСНОВАТЕЛНА.
Съображенията в тази насока са следните:
Съдът намира най-напред, че не се
установяват пороци, обосноваващи нищожност на оспорения административен акт.
При извършване на медицински или финансов контрол,
лекарите контрольори и/или финансовите контрольори могат да констатират, че
проверяваното лице – ИМП, е получило от бюджета на НЗОК суми без правно
основание. Такива суми могат да бъдат получени в резултат на извършено
административно нарушение по ЗЗО от проверяваното лице, свързано с изпълнение
на договора, сключен с НЗОК или да не бъдат получени в резултат на извършено
административно нарушение, като възстановяването на получени суми без правно
основание, които не са свързани с извършено нарушение по ЗЗО, се регламентира
от разпоредбата на чл.76а от ЗЗО, докато възстановяването на суми, получени без
правно основание, в резултат на извършено нарушение по ЗЗО, се регламентира от
разпоредбата на чл.76б от същия закон.
В поканата са посочени както фактически, така и правни
основания за издаването й, като при описаните фактически основания по всички
пет точки от поканата, е посочена като правно основание нормата на чл.409, ал.1
от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 год., съгласно която, в случаите
по чл.76а от ЗЗО, когато ИМП е получил суми без правно основание, които не са
свързани с извършване на нарушение по ЗЗО или на НРД и това е установено при
проверка от контролните органи по чл.72, ал.2 от ЗЗО, изпълнителят е длъжен да
възстанови сумите, както и нормата на чл.350 от същия НРД за МД, съгласно
която, Националната здравноосигурителна каса заплаща за периода на
хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно
заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. Във всички точки от
поканата, по тези отчетени случаи, като правно основание е посочена и нормата
на чл.352, ал.1, т.5 от НРД за МД за 2020-2022 год., която регламентира, че
Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на БМП за случай по
КП при наличие на следните условия: 5. извършената дейност по КП е отчетена при
условията и по реда на тази методика. В случаите по т.1 до т.4 вкл., като
правно основание са посочени и разпоредбите на чл.344, ал.1, б.„г” от НРД за МД
за 2020-2022 год., според която, Националната
здравноосигурителна каса закупува договорената и извършената дейност от
изпълнителите на БМП от обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от
бюджета на НЗОК, съгласно Наредба №9 от 2019 год., както следва: 1. за
дейностите по КП, които включват: г) до два контролни прегледа за лица
над 18-годишна възраст и до три контролни прегледа за лица под 18-годишна
възраст (освен ако в ДЛА на КП не е предвидено друго) в лечебно заведение –
изпълнител на БМП, при явяване на пациента в рамките на един месец след дехоспитализация, задължително вписани в епикризата, както и на чл.349, ал.5 от същия НРД за МД, съгласно
която, всички изследвания, прегледи и консултации, необходими за извършване на
задължителните контролни прегледи след дехоспитализация,
се извършват от лечебното заведение – изпълнител на БМП, по КП по преценка на
лекуващия лекар. В случая по т.5 от поканата, като правно основание са посочени
разпоредбите на чл.281, ал.1 от НРД за МД за 2020-2022 год., съгласно която, изпълнителят на БМП превежда пациент по КП, АПр и КПр за лечение към друго
лечебно заведение за болнична помощ, когато в хода на лечебно-диагностичния
процес установи, че не може да изпълни определени медицински дейности поради:
1. промяна на приемната диагноза или настъпило усложнение, което лечебното
заведение не може да лекува; 2. възникнал проблем с медицинската апаратура и
оборудване; 3. липса на съответно квалифициран медицински персонал, и на
чл.355, ал.2 от същия НРД за МД, съгласно която, процесът по
превеждането включва изписването на пациента от лечебното заведение за болнична
помощ, транспортирането и хоспитализацията му в друго лечебно заведение за
болнична помощ, сключило договор за съответната КП, АПр
и КПр., като в този случай дейността се заплаща на
лечебното заведение, завършило лечението.
В оспорената писмена покана, и в петте й
точки, като правно основание за издаването й е посочена и разпоредбата на
чл.357, ал.1 от НРД за МД за 2020-2022г., съгласно която, когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията
на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго
лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на
проверка, освен ако в КП е предвидено друго.
Съдът намира, че така посочените правни основания са относими към описаните фактически такива в поканата, по
всички 5 точки от нея.
Оспорената покана е издадена след извършена пълна
медицинска проверка, разпоредена с цитираната по-горе
Заповед №РД-20-107 от 16.03.2022 год. на директора на РЗОК – Кърджали, която
също е издадена от материално и териториално компетентен орган, с точно
посочени задачи на проверката и с точно посочен период на проверяваната
медицинска дейност, както и изпълнението на кой индивидуален договор за
оказване на болнична медицинска помощ се проверява, като тази заповед е връчена
срещу подпис, на 16.03.2022 год., на надлежно упълномощено за това лице – д-р М.
З. – заместник-директор, представляващ проверяваното дружество - изпълнител на
болнична медицинска помощ/ИБМП/. На следващо място, проверката е извършена от оправомощени длъжностни лица, съгласно изискването на
чл.72, ал.2 от ЗЗО, която норма, в действащата й към момента на разпореждането
и извършването на медицинската проверка редакция предвижда, че контролът по
изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от
длъжностни лица – служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на
НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и
от длъжностни лица от РЗОК – контрольори. На следващо
място, за резултатите от проверката е съставен и протокол за неоснователно получени
суми, съгласно изричното изискване на чл.76а, ал.2, предл.І/първо/
от ЗЗО, с изискуемото се съдържание, който също е връчен, на надлежно упълномощено
за това лице. Против протокола за
неоснователно получени суми е било подадено в законоустановения
срок възражение от изпълнителя на болнична медицинска помощ, което е било
разгледано, като за становището и аргументите на административния орган по
повод същото, ИБМП е бил надлежно писмено уведомен.
При така събраните по делото и обсъдени по-горе
доказателства съдът намира, че оспорената Писмена покана за възстановяване на
суми, получени без правно основание, с Изх.№РД-14-128от 09.06.2022 год. на директора
на РЗОК – Кърджали, е издадена от материално и териториално компетентен орган,
в кръга на правомощията му, в предвидената от закона форма и съдържание, т.е. при
спазване на законовите изисквания за форма и съдържание, както и при спазване
на регламентираната в ЗЗО и в НРД за МД за 2020-2022 год. административна
процедура. По тези кратки съображения съдът намира,
че в случая не са допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените
правила, които да налагат отмяна на оспорения индивидуален административен акт,
каквото голословно оплакване се съдържа
жалбата.
По отношение на съответствието на оспорения
административен акт с материалния закон, съдът намира следното:
Оспорената покана за възстановяване на суми, получени
без правно основание, е материално законосъобразна в първите й четири точки,
съответно, налице са фактически основания, които обуславят приложението на
посочените разпоредби от НРД за МД за 2020-2022 год. и съответно - за
възстановяване на сумите, получени от лечебното заведение – изпълнител на
болнична медицинска помощ, за повторните хоспитализации на описаните в тези
точки ЗОЛ, в рамките на 30 дни от първата дехоспитализация,
по същата клинична пътека и в същото лечебно заведение.
Така, по т.1 - ЗОЛ Х.
Р. Б. е бил хоспитализиран за първи път на 19.03.2021 год. по КП №39 „***” във ***
отделение на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД, с
пролежани леглодни от *** год. до *** год., като това ЗОЛ отново е постъпило за
лечение/хоспитализирано/ по същата КП №39
на 06.04.2021 год., т.е. на 12-ия/дванадесетия/ ден след първата му дехоспитализация, в същото лечебно заведение.
По т.2 – ЗОЛ Т. К. У. е бил хоспитализиран за първи
път на 18.12.2020 год. по КП №39 „***” във *** отделение на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД, с пролежани леглодни
от *** год. до *** год., като това ЗОЛ отново е постъпило за
лечение/хоспитализирано/ по същата КП №39
на 29.01.2021 год., т.е. на 24-ия/двадесет и четвъртия/ ден след първата
му дехоспитализация, в същото лечебно заведение.
По т.3 - ЗОЛ Д.
И. Х. е била хоспитализирана за първи път на 22.03.2021 год. по КП №39 „***” в ***
отделение на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД, с
пролежани леглодни от *** год. до *** год., като това ЗОЛ отново е постъпило за
лечение/хоспитализирано/ по същата КП №39 на 02.04.2021 год., т.е. още на
2-ия/втория / ден след първата му дехоспитализация, в
същото лечебно заведение.
По т.4 – ЗОЛ Ф. Х. Ю. е бил хоспитализиран за първи
път на 10.01.2021 год. по КП №39 „***” във *** отделение на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД, с пролежани леглодни
от ***, до ***, като е бил преведен 25 минути след постъпване в ЛЗ, в *** на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски”
- на 10.01.2021 год., в 13:15 часа. Пациентът е бил *** и е взел решение за прекратяване на лечението в 14:00
часа. Това ЗОЛ отново е постъпило за лечение/хоспитализирано/ по същата КП №39,
на следващия ден - 11.01.2021 год., с пролежани
леглодни от *** год. до *** год., в същото
лечебно заведение.
По тези факти между страните всъщност няма и спор,
както и няма спор, че във всички тези случаи, лечебното заведение/ЛЗ/ е заявило
за заплащане и повторната хоспитализация, извършена в рамките до 30 дни от
предходната дехоспитализация и при вече заплатена
предходна хоспитализация за тези ЗОЛ, с включени задължителни два контролни
прегледа в лечебното заведение изпълнител на БМП с всички необходими
изследвания, прегледи и консултации. Между страните няма и спор, че тези
повторни хоспитализации на посочените ЗОЛ, по същата КП №39, също са били
заплатени на лечебното заведение за болнична помощ – жалбоподател в настоящото
производство. При така установеното се налага изводът, че в тези четири случая
е налице хипотезата на чл.357, ал.1 от НРД за МД за 2020-2022 год., съгласно
която, когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията
на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго
лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на
проверка, освен ако в КП е предвидено друго, като тук следва да се добави, че в
посочената КП №39 „***”, по която са били хоспитализирани тези ЗОЛ и при двете
им хоспитализации в същото лечебно заведение, не е предвидено друго – в същата
е регламентирано, че минималният болничен престой е 6 дни, както и че при
диагнози *** и ***, минималният болничен престой продължава до края на
диагностично-лечебния процес или постигане на състояние „клинично здрав” за
пациента и/или до края на въведения карантинен режим на работа за цялото
лечебно заведение или отделни структури. За пълнота на изложението следва да се
добави, че друго изключение от регламентираното в ал.1 на чл.357 от НРД за МД
за 2020-2022 год. е предвидено в ал.2 на същия текст, според който, когато в
срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациент, при
който е опериран един от чифтните органи по определена КП, настъпят спешни
индикации за операция на другия чифтен орган по същата КП, се заплащат и двете
КП. Пределно ясно е обаче, че в описаните случаи от т.1 до т.4 вкл. на
поканата, категорично не се касае за това изключение, т.е. категорично не става
дума за ЗОЛ, на които да е опериран един от чифтните органи и да са настъпили
спешни индикации за операция и на другия чифтен орган по същата КП. В конкретните
хипотези – от т.1 до т.4 вкл. от оспорената покана, пациентите са хоспитализирани
по КП №39 „***”. В съответствие с разписаните правила в диагностично-лечебния
алгоритъм по КП №39, в т.4 „Дехоспитализация и
определяне на следболничния режим”, част от
довършване на лечебния процес и проследяване, в цената на клиничната пътека
влизат до два контролни прегледа при явяване на пациента в рамките на един
месец след изписване, които следва да са задължително записани в епикризата. Както бе посочено и по-горе, с нормата на чл.357,
ал.1 от НРД за МД за 2020 – 2022 год. е регламентирано, когато в срок до 30 дни
от дехоспитализацията на пациента се наложи нова
хоспитализация по същата клинична пътека (КП) в същото или в друго лечебно
заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на
проверка, освен ако в КП е предвидено друго. По настоящото дело не се спори, че
и по четирите случая, описани от т.1 до т.4 от поканата, е установена извършена
от същото болнично лечебно заведение – МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски”
АД ***, повторна хоспитализация по същата клинична пътека №39, на едни и същи
задължително здравно осигурени лица, които са били дехоспитализирани
преди по-малко от 30 дни. Съгласно ясно изразената нормотворческа
воля на заплащане подлежи само един от случаите, когато в срок от 30 дни след дехоспитализирането пациентът е бил хоспитализиран отново
по същата клинична пътека. Цитираната нормативна уредба изключва двукратното
плащане, като сумата, която е изплатена на лечебното заведение за повторната
хоспитализация в рамките на 30 дни на едно и също здравноосигурено лице, по
една и съща клинична пътека, е получена без правно основание, което е
предпоставка за издаване на акт за възстановяването й по реда на чл.76а от ЗЗО.
Обстоятелствата относно наличието или
липсата на нарушения в медицинските дейности, т.е. относно неизпълнението на
реда и условията за оказване на медицинска помощ по съответната КП, респ. при дехоспитализацията или при повторната хоспитализация е от
значение, само ако повторната хоспитализация е в друго лечебно заведение и се
изследва именно, за да се заплати извършената медицинска дейност по съответната
КП на изправното лечебно заведение. В процесния
случай обаче е безспорно установено и по този факт няма спор между страните, че
в рамките на 30 дни, посочените в т.1 до т.4 вкл. от поканата пациенти, са били
дехоспитализирани и хоспитализирани по една и съща
клинична пътека в същото лечебно заведение, като в противоречие с цитираните
по-горе разпоредби, НЗОК е заплатила и в двата случая за лечението на посочените
здравноосигурени лица. Предвид изложеното
по-горе, съдът в настоящия състав намира, че получените суми за отчетените
случаи при повторните хоспитализации на посочените ЗОЛ, описани от т.1 до т.4 вкл.
от оспорената покана, се явяват суми, получени от лечебното заведение за
болнична медицинска помощ без правно основание и като такива, следва да бъдат
възстановени от него по бюджета на РЗОК – Кърджали.
Лечебното заведение не навежда твърдения досежно наличието на разлика в стойността по първоначалните
и по повторните плащания, които са по една и съща КП, в случая по КП №39. Не са
ангажирани доказателства за наличието на изключение, с оглед друго нормативно
предписание по съответната клинична пътека, които да са в разрез с общото
правило, разписано в чл.357, ал.1 от НРД за МД за 2020 – 2022 год.
Така, предвид изложените по-горе съображения, съдът в
настоящия състав намира, че оспорената писмена покана се възстановяване на
суми, получени без правно основание, се явява и материално законосъобразна в
частта й по т.1, т.2, т.3 и т.4, а жалбата срещу нея в тези й
части се явява неоснователна и недоказана и като такава, в тези й части следва
да бъде отхвърлена с решението по делото.
По т.5 от оспорената писмена покана, ЗОЛ Д. Т. О., ***,
на 20.03.2021 год. е докарано в ***, откъдето е постъпило на лечение, т.е.
хоспитализирано е в *** отделение при МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски”
АД ***, по КП №48 „***”, с пролежани леглодни от *** год. до *** год., като на 25.03.2021 год. *** е изписано, т.е. дехоспитализирано. В епикризата
при дехоспитализацията е отразено: Ход на
заболяването: ***; Изход на заболяването: изписва
*** и се насочва към ***, след направена уговорка, с *** П. за по-нататъшно лечение, ***. Констатирано е, че същото ДОЛ е хоспитализирано
отново на 25.03.2021 год., т.е. в деня на първата дехоспитализация,
в друго лечебно заведение - ***, по същата КП №48 „***”, с пролежани леглодни от *** год. до *** год., като случаят е отчетен от *** и е заплатен от НЗОК. Тези
обстоятелства са констатирани от проверяващия екип от РЗОК – Кърджали,
съответно са отразени като констатации в съставения протокол за неоснователно
получени суми и са посочени като фактически основания за възстановяване на
сумата за този отчетен случай, описан в т.5 от оспорената покана.
В този конкретен случай, предвид обстоятелството, че повторната хоспитализация на това ЗОЛ, в рамките на 30 дни
от първата дехоспитализация, е в друго лечебно
заведение, са от значение обстоятелствата относно наличието или липсата на нарушения
в медицинските дейности, т.е. наличие на неизпълнение на реда и условията за
оказване на медицинска помощ по тази конкретна КП и както бе отбелязано и
по-горе, тези обстоятелства е необходимо да се изследват, за да се заплати
извършената медицинска дейност по съответната КП на изправното лечебно
заведение. В случая от проверяващия екип от РЗОК – Кърджали, съответно и от
директора на РЗОК – Кърджали, е възприето, че неизпълнението на реда и
условията за оказване на медицинска помощ по тази конкретна КП №48 е от страна
на лечебното заведение – МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД
***, в което е била извършена първата хоспитализация на това ЗОЛ, с престой от
6 дни – от 20.03.2021 год. до 25.03.2021 год., с оглед данните за състоянието
на пациента в деня на дехоспитализацията му и изхода
от лечението на заболяването.
Констатациите от извършената от контролольорите от РЗОК - Кърджали
медицинска проверка, касаещи
този отчетен случай по КП №48,
отразени като мотиви в протокола за неоснователно
получени суми и съответно и в т.5 от оспорената писмена покана, са безспорно установени
и доказани и от заключението
на съдебно-медицинската експертиза,
изготвена от назначеното по
делото вещо лице д-р Р.И.К. - лекар със
специалност специалности „***” и „***”. В заключението на съдебно-медицинската експертиза по
тази точка от поканата - т.5,
вещото лице еднозначно и категорично е посочило,
че по данни от наличната медицинска документация в История на заболяването/ИЗ/
на пациента Д. О., описан в т.5 от Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основания с Изх.№РД-14-128 от 09.06.2022 год. на
директора на РЗОК – Кърджали, са
били налице индикации за хоспитализация,
но не са изпълнени условията за завършеност на КП №48 и не е спазен
диагностично-лечебния алгоритъм
за тази клинична пътека. Съдът кредитира заключението в тази му част, като
професионамно и безпристрано
изготвено,
съобразно представените медицински
документи към ИЗ и от гледна точка на медицинската наука и практика, като това
заключение, като неоспорено
от страните, е прието от съда. Заключението на вещото лице е в съответствие с констатациите на контрольорите от
РЗОК – Кърджали и с мотивите,
изложени в т.5 от писмената
покана, касаещи този случай, отчетен по КП №48 „***”.
Съдът намира, че при положение, че в
настоящото производство се доказа,
че неизпълнението на реда и
условията за оказване на медицинска помощ е допуснато от лечебното заведение МБАЛ
Д-р Атанас Дафовски АД ***,
в което е осъществена първата хоспитализация и лечение
на това ЗОЛ, то именно същото
следва да възстанови, като неоснователно получена, сумата за този отчетен от него случай по КП №48, възлизаща в размер на 1200.00 лева.
Така, от горното следва изводът, че по отношение
на този отчетен случай по
КП №48 - по т.5 от писмената покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, административният орган е приложил правилно
материалния закон и писмената
покана и в тази й част се явява издадена в съответствие с приложимите материалноправни разпоредби, като правилно е постановено връщането на сумата, получена от ИБМП по тази клинична пътека, възлизаща в размер на 1200.00 лева, като
в тази й част, по отношение на този
случай – по т.5 от поканата, жалбата
също се явява неоснователна и недоказана и с решението по делото, същата следва да бъде отхвърлена и в тази й част.
Предвид всичко изложено дотук, съдът намира,
че оспореният административен
акт е материално законосъобразен,
постановен при правилно
приложение на материалния закон, по всички негови точки – от т.1 до т.5 вкл. и не е налице основание за отмяна на оспорения административен акт в нито една от тези му
части, поради което жалбата следва да бъде отхвърлена изцяло, като неоснователна
и недоказана.
При този
изход на делото съдът не следва да се произнася по въпроса за деловодните разноски,
тъй като такива не са претендирани от ответника по
жалбата, а и реално, такива не са сторени от него.
Ето защо, с
оглед всичко изложено по-горе и на основание чл.172, ал.2, предл.ІV/четвърто/ от АПК, съдът
Р Е Ш И :
ОТХВЪРЛЯ жалбата
на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД, със седалище и
адрес на управление:***, с ЕИК ***, представлявано от изпълнителния му директор
Т. Д. Ч. от ***, против Писмена покана с Изх.№РД-14-128 от 09.06.2022 год., издадена от
директора на Районна здравноосигурителна каса/РЗОК/ - град Кърджали, за
възстановяване на суми, получени без правно основание, за
възстановяване на неоснователно получена сума, възлизаща общо в размер на 5566.70/пет хиляди петстотин шестдесет и
шест и 70 ст./ лева, като неоснователна.
Препис от решението, на
основание чл.138, ал.3, във вр. с чл.137, ал.1 от АПК, да се изпрати или връчи на страните по делото.
Решението
подлежи на обжалване с касационна жалба пред Върховния административен съд на РБългария, чрез Административен съд – Кърджали, в
14/четиринадесет/ - дневен срок от съобщаването или връчването му на страните.
С Ъ Д И Я: