Решение по дело №2392/2021 на Административен съд - Варна

Номер на акта: 304
Дата: 11 март 2022 г.
Съдия: Ивета Жикова Пекова
Дело: 20217050702392
Тип на делото: Административно дело
Дата на образуване: 2 ноември 2021 г.

Съдържание на акта Свали акта

Р Е Ш Е Н И Е

 

гр.Варна, …………...2022г.

 

В ИМЕТО НА НАРОДА

 

Варненският административен съд, ШЕСТИ състав, в публично заседание на четиринадесети февруари две хиляди двадесет и втора година в състав:

        

                                                Председател: ИВЕТА ПЕКОВА

 

и при участието на секретаря Галина Георгиева, като разгледа докладваното от съдията Ивета Пекова  адм.дело N 2392 по описа за 2021 год., за да се произнесе, взе предвид:

 

Производството е по чл.145 и сл. от АПК вр. чл.76 ал.5 от Закона за здравното осигуряване.

Предмет на делото е жалбата, подадена от „Медицински център –Медикъл лайф“ЕООД, представлявано от управителя д-р А.Е.А., ЕИК *******, седалище и адрес на управление – гр.Варна, ******против заповед за налагане на санкция №РД 11-165/7/29.04.2021г. на директора на РЗОК – Варна, с която е наложено „прекратяване на договора“ на дружеството  на основание чл.421, ал.1, б.“а“ от НРД № РД-НС-01-4 от 23.12.2019г. за МД между НЗОК и БЛС за 2020-2022г. по пакет „Ендокринология и болести на обмяната“ по отношение на д-р Е.Б.З..

Жалбоподателят твърди в жалбата си, че оспорената заповед е незаконосъобразна и неправилна, издадена в нарушение на основните начала на административното производство. Твърди, че в амбулаторен лист № 2247/08.12.2020г., с отразен амбулаторен диспансерен вторичен преглед по отношение на здравноосигуреното лице Д.И.Д.е допусната фактическа/техническа грешка, като неволно е попълнен ЕГН на починал пациент. Счита, че наложената санкция е явно непропорционална на извършеното нарушение предвид вида и тежестта на констатираното нарушение. До този момент в дългогодишната си практика като ендокринолог д-р З. не е допускала грешки от подобен характер, нито има други нарушения на договора по реда на ЗЗО с НЗОК, като следва да бъде отчетено и че през месеците ноември, декември и сл. 2020г. усложнената епидемична обстановка в страната, резултат от разпространението на Ковид — 19, допълнително е поставила под стрес и сериозно психическо натоварване медицинските специалисти, в това число и д-р З., а такава среда предпоставя допускането на грешки като гореописаната. Твърди и че не е отчетен фактът, че с прекратяването на договора на д-р З. голям брой пациенти на „Медицински център - Медикъл лайф“ ЕООД от област Варна ще останат без лечение за известен период от време, а намирането на добри специалисти по посочената специалност, които да работят съвестно и всеотдайно с пациентите, при така създалата се обстановка в страната, става трудно, а понякога и невъзможно. Предвид изложеното счита, че с налагането на подобна санкция административния орган е нарушил принципа на съразмерност, заложен в нормата на чл.6, ал.2 от АПК. „Прекратяването на договора“ по отношение на д-р З. е крайна мярка, чието прилагане не може да води до самоцелното ограничаване на права и свободи и до административен произвол. Правомощието на административния орган да наложи санкция от подобен характер следва да се упражнява по разумен начин, добросъвестно и справедливо. Административният орган е издал индивидуален административен акт, без да извърши преценка за наличието на баланс между личните и обществени интереси, като е подходил строго формално, прилагайки относимите разпоредби. Несъобразяването с релевантните от гледна точка на пропорционалността обстоятелствата относно вида, естеството, характера и тежестта на нарушенията, настъпването на вредни последици от тях, липса на проверка за предходни нарушения са в противоречие с чл.6, ал.5 АПК, тъй като административните органи трябва да се въздържат от актове и действия, които могат да причинят вреди, явно несъизмерими с преследваната цел. Моли да бъде отменена обжалваната заповед, както и да бъдат присъдени направените по делото разноски.

Ответната страна – директор РЗОК- Варна, чрез процесуалния си представител ю.к.С., изразява становище, че жалбата е неоснователна и следва да се отхвърли. Твърди, че заповедта е издадена от компетентно за това лице, в установената форма, при спазване на материалноправните разпоредби и административнопроизводствените правила. Счита, че извършеното нарушение е безспорно установено, като вид е отчитане на дейност, която не е извършена. Счита, че при определяне на членовете на арбитражната комисия не са допуснати нарушения, тъй като в случая не са необходими специални знания в областта на ендокринологията и болестите на обмяната и не са допуснати нарушения при сформиране на арбитражната комисия, както и че правилно и законосъобразно е определена наложената санкцията доколкото от фактическа страна е доказано по безспорен начин, че на посочената дата д-р З. не е извършила преглед на въпросната пациентка, който е отчетен като извършен такъв. Моли жалбата да бъде отхвърлена и да бъде присъдено юрисконсултско възнаграждение.

След като разгледа оплакванията, изложени в жалбата, доказателствата по делото и  становищата на страните, административният съд приема за установено от фактическа страна следното:

Обжалва се заповед за налагане на санкция №РД 11-165/7/29.04.2021г. на директора на РЗОК – Варна, с която на жалбоподателя е наложено „прекратяване на договора“ на дружеството на основание чл.421, ал.1, б.“а“ от НРД № РД-НС-01-4 от 23.12.2019г. за МД между НЗОК и БЛС за 2020-2022г. по пакет „Ендокринология и болести на обмяната“ по отношение на д-р Е.Б.З..

От заповед №РД-11-165/22.02.2021г. се установява, че директорът на РЗОК- Варна е наредил да бъде извършена проверка на ЛЗ за СИМП „Медицински център - Медикъл лайф“ ЕООД с посочена в нея задача: проверка за оказана специализирана извънболнична медицинска помощ във връзка с извършени и отчетени медицински дейности за починал ЗОЛ, по данни от предварителен контрол, като проверката е възложена на определените със заповедта контрольори. За резултатите от извършената проверка е съставен Протокол №РД-11-165/3/19.03.2021г., като при проверката е констатирано, че в електронния отчет на д-р З. се съдържа амбулаторен лист №2247/08.12.20г. с отразен амбулаторен диспансерен вторичен преглед на ЗОЛ Десислава Д., с основна диагноза с МКБ код Е10.4 /Инсулинозависим захарен диабет, с неврологични усложнения/ и допълнителен МКБ код G63.2 /диабетна полиневропатия/, като съгласно справка от ИИС на НЗОК пациентката е починала на 18.10.20г. и РЗОК-Варна не е заплатила отчетения амбулаторен лист. В АЛ в полето за подпис на пациент е наличен такъв. Съгласно представеното обяснение от д-р З. на 08.12.20г. я е посетила близка на болната и споделила, че ЗОЛ не се чувства добре и не желае да посещава офталмолог и невролог, и че няма да прави изследвания сега. Въз основа на установеното проверяващите са заключили, че лечебното заведение е отчело дейност, която не е извършена, т.к. д-р З. *** с електронен отчет за извършена дейност АЛ № 002247/18.12.20г. от вторичен диспансерен преглед на ЛОЗ, който не е извършен поради настъпила на лицето смърт на 18.10.20г., поради което следва да се приложат разпоредбите на чл.59, ал.11 т.1 ЗЗО и чл.421 ал.1, а/ от НРД № РД-НС-0-4 от 23.12.2019г. за МД между НЗОК и БЛС за 2020-2022г. Към протокола са приложени описаните в него приложения- амбулаторен лист, разпечатка от ИИС и справка относно ЗОЛ, обяснение на д-р З., справка от ИИС за извършени прегледи.

Изготвен е и доклад № РД-11-164/4/22.03.21г. с предложение по т.1 да се приложат разпоредбите на чл.59, ал.1 т.1 ЗЗО и чл.421 ал.1, а/ от НРД № РД-НС-0-4 от 23.12.2019г. за МД между НЗОК и БЛС за 2020-2022г.

От писмо вх.№ РД-11-165/5/22.03.21г. се установява, че управителят на ЛЗ е уведомил директора на РЗОК-Варна, че лечебното заведение разполага само с едни специалист по „Ендокринология и болести на обмяната“, който се грижи за голям брой пациенти и голям брой диспансерни пациенти, които ще останат без лечение в изключително тежката сложна епидемична обстановка, че нарушението е за първи път, поради което моли да не бъдат прилагани разпоредбите на чл.59, ал.1 т.1 ЗЗО и чл.421 ал.1, а/ от НРД № РД-НС-0-4 от 23.12.2019г. за МД между НЗОК и БЛС за 2020-2022г. С писмо вх.№ РД-11-165/6/24.03.21г. управителят на ЛЗ е направил искане констатациите от извършената проверка да бъдат разгледани от Арбитраж.

С писмо от 26.03.21г. е направено искане до председателя на РК на БЛС-Варна да определи на основание чл.73 ал.3 ЗЗО членове на арбитражна комисия. Членовете на арбитражната комисия от квотата на РК на БЛС-Варна са определени в писмо вх.№ 62-01-33/1/31.03.21г. С писмо изх.№ 11-00-33/05.04.21г. директорът на РЗОК-Варна е изпратил преписката на Арбитражната комисия по чл.75 ЗЗО.

От представения протокол №9 на арбитражната комисия по чл.75 ЗЗО се установява, че на 08.04.21г. се е провело заседание на комисията, която е разгледала възражението на управителя на ЛЗ и като е разгледала преписката е констатирала, че ЛЗ за СИМП е отчело дейност, която не е извършена, тъй като д-р З. , изпълнител по пакет „Ендокринология и болести на обмяната“ е отчела в РЗОК Варна с електронен отчет за извършена дейност АЛ №002247/18.12.2020г. от вторичен диспансерен преглед на ЗОЛ Д.Д., който не е извършен поради настъпила смърт на ЗОЛ на 18.10.21г., като комисията не е стигнала до решение поради равен брой противоположни гласове.

От заповед за налагане на санкции № РД- 11-165/7/29.04.21г. се установява, че на основание чл.76 ал.3 ЗЗО, чл.432 ал.3 от НРД № РД-НС-01-4 от 23.12.2019г. за МД между НЗОК и БЛС за 2020-2022г., като е взел предвид установените обстоятелства, констатирани от служителите на РЗОК-Варна с протокол №РД-11-165/3/19.03.2021г., от извършена проверка на основание заповед № РД-11-165/22.02.2021г. на директора на РЗОК - Варна на ЛЗ за СИМП „Медицински център - Медикал лайф“ ЕООД, както и решението на арбитражната комисия е приел за установено, че на 08.12.2020г. д-р З. - изпълнител по пакет „Ендокринология и болести на обмяната“ е отчела амбулаторен лист за извършен преглед на ЗОЛ в амбулаторията на ЛЗ за СИМП „Медицински център - Медикал лайф“ ЕООД с дата след датата на настъпване на смъртта. С оглед установеното, че ЛЗ е отчело дейност, която не е извършена, т.к. д-р Е.Б.З., изпълнител по пакет „Ендокринология и болести на обмяната“ е отчела в РЗОК Варна с електронен отчет за извършена дейност, АЛ № 002247/18.12.2020г. от вторичен диспансерен преглед на ЗОЛ Десислава Д., който не е извършен поради настъпила смърт на ЗОЛ на 18.10.2020г., което съставлява нарушение попадащо в хипотезата на чл.59 ал.11, т.1 от ЗЗО и чл. 421, ал.1, б.а от НРД е наложил на ЛЗ за СИМП прекратяване на договора на ЛЗ на основание чл.421, ал.1, б.“а“ от НРД за 2020-2022г. по пакет „Ендокринология и болести на обмяната“ по отношение на д-р Е.З..

С определение от 04.06.21г. по адм.д.№ 1086/21г. Варненският административен съд е прекратил производството по адм.д.№ 1086/21г. и е изпратил жалбата на дружеството против заповедта за налагане на санкция от 29.04.21г. на Управителя на НЗОК по компетентност. С определение №9588/23.09.21г. по адм.д.№ 8968/21г. на ВАС е оставено в сила определение №1343/04.06.21г. по адм.д.№ 1086/21г. на Административен съд-Варна.

Представени са доказателства относно лицата, извършили проверката на ЛЗ, които са назначени по трудов договор контрольори и квалификация съгласно представените дипломи, както и относно състава на арбитражната комисия по чл.75 ЗЗО- от квотата на РК на БЛС-Варна и на РЗОК-Варна.

Съгласно договор № 032161/19.02.2020г., същият е сключен между НЗОК като възложител и жалбоподателя като изпълнител с предмет- оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ на здравноосигурените лица при условията на договора.

С писмо с.д.18767/21.12.21г.  Управителят на НЗОК уведомява съда, че ЦУ на НЗОК не разполага с данни за предходни нарушения на сключения договор за медицински дейности със жалбоподателя по отношение на д-р З., както и издадени актове от управителя на НЗОК, касаещи налагане на санкции; броят на лекарите със специалност ендокринология и болести на обмяната, работещи на територията на РЗОК-Варна към 16.12.21г. е 41, а за РЗОК-София –столична са 182 , а за РЗОК Пловдив-84бр.; диспансеризираните здравноосигурени лица при специалност с код 05“Ендокринология и болести на обмяната“ на територията на РЗОК-Варна са 7304, РЗОК София-столична са 17722броя и РЗОК- Пловдив -7114 броя.

От показанията на св. З. се установява, че за налагане на санкция „прекратяване на договор по пакет ендокринология и болести на обмяната“ е уведомена, тъй като има грешка в амбулаторният лист, който е издала, тъй като пациентката, на която е издаден, е била починала. Това е пациентка, която познавала отскоро, дошла с молба да я вземе диспансерна, да се прехвърли при нея инсулиновото наблюдение, изписването на протоколи и проследяване. Свидетелката установява, че няма практика да се иска документ за самоличност при преглед. Избрала да работи в този медицински център, тъй като живее там, за много кратък период започнала да има голям брой пациенти, които да обслужва и много на брой протоколи, които да изписва за скъпоструващи лекарства, което е един вид доверие и показва, че се справя с работата си. Нямала е нито едно проявление, нито една глоба. Официално пациентите й са над триста, които са на инсулиново лечение и отделно идват много пациенти, които нямат право на ендокринолог на период през шест месеца за скъпоструващи лекарства, на които изписва протоколи. Всеки месец са между 40-50 човека, на които изписва скъпоструващи медикаменти. На датата в амбулаторния лист е извършила преглед на дама, която се е представила за съответната пациентка, очевидно не е била тя. Бил й предоставен документ с кръвно захарен профил, който е извършен на името на пациентката и това е отбелязано в амбулаторния лист. Пациентката винаги идвала с нейна близка, а този ден била сама. Прегледът се състоял в това да се обсъди колко инсулин има, кога й изтича протоколът за скъпоструващите медикаменти, кога да посети очен лекар, да донесе кръвно захарният профил, за да може да бъде отчетен и приложен към документацията и да се уточнят дозите на инсулина спрямо новата схема за хемодиализа и съответно в листа е отбелязано, че тя отказва направления. Този кръвно захарен профил е донесен проформа на нейното име, тъй като той е правен след датата на нейния летален изход. Не е разбрала, че е друг пациента. На всички диспансерно болни с ендокринолог им се полагат три прегледа годишно. Когато те са с протоколни лекарства им се полагат два пъти годишно прегледи за издаване на протокол и корекция на дозата и един преглед, в който се обсъжда ще се посещава ли невролог през годината, имат ли ТЕЛК, трябва ли да ходят на очен лекар, имат ли годишното изследване за микроалбумин урина, за да се оцени бъбречната им функция и съответно да предоставят кръвно захарен профил и гликиран хемоглобин с оглед преоценка на терапията и евентуално подновяване на протоколите и съответно тяхното прекъсване, ако не отговарят на критериите на здравната каса. По конкретният документ е дала обяснения, както и пред арбитража в лекарският съюз. Нямало е какво друго да напише в обясненията освен, че е прегледана близката. Написан е амбулаторен лист, но нещо я е усъмнило, като в самия лист е отбелязала, че отказва невролог и офталмолог, не е издала направление за лекарства или скъпоструващи процедури и е посочила, че следващият път ще изпише инсулин, т.е. не е дала документи за инсулиново лечение. Има отбелязан кръвно захарен профил,  който е бил донесен и той също е бил след датата на смъртния изход за пациентката,  което потвърждава още веднъж, че не е искала да лиши касата от тези пари за  амбулаторния лист, а се е опитала да си свърши работата и да посоча какво предстои за тази пациентка.

При така изложената фактическа обстановка съдът приема от правна страна следното:

Жалбата е подадена от легитимирано лице, в законоустановения срок и срещу подлежащ на оспорване акт, поради което е допустима за разглеждане.

Разгледана по същество е основателна по следните съображения:

Оспореният административен акт е издаден от компетентен орган, в кръга на правомощията му и в предвидената от закона форма- писмена заповед, поради което не страда от пороци водещи до неговата нищожност.

От събраните по делото доказателства по безспорен и категоричен начин се установи, че жалбоподателят е сключил договор № 032161/19.02.2020г. за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ на здравноосигурените лица при условията на договора.

Съгласно чл. 72 ал.2 от ЗЗО контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица – служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори.

В случая е издадена заповед за извършване на проверка на жалбоподателя, която му е връчена, и за резултатите от извършената проверка е съставен протокол № РД-11-165/3/19.03.2021г., в който въз основа на установеното проверяващите са заключили, че лечебното заведение е отчело дейност, която не е извършена, т.к. д-р З. *** с електронен отчет за извършена дейност АЛ № 002247/18.12.20г. от вторичен диспансерен преглед на ЗОЛ, който не е извършен поради настъпила смърт на лицето на 18.10.20г., поради което следва да се приложат разпоредбите на чл.59, ал.11 т.1 ЗЗО и чл.421 ал.1, а/ от НРД № РД-НС-0-4 от 23.12.2019г. за МД между НЗОК и БЛС за 2020-2022г.

Във връзка с постъпило възражение и на основание чл.75 ал.1 ЗЗО директорът на РЗОК-Варна е изпратил спора за решаване от арбитражна комисия. Съставът на арбитражната комисия е определен в съответствие с изискванията на чл.75 ал.3 и 4 ЗЗО- включени са представители, които имат отношение към описаните факти и констатации за конкретния случай. В случая се касае за отчетена дейност, която не е извършена. Неоснователни са възраженията на жалбоподателя относно състава на арбитражната комисия. Спорът не изисква необходимост от участие на специалист по ендокринология и болести на обмяната, тъй като не е свързан със здравословното състояние на пациент, а с отчитането на амбулаторен лист. Броят на представителите на РЗОК в състава на арбитражната комисия е равен на броя представители на БЛС. Арбитражната комисия се е произнесла с решение в двуседмичен срок от получаване на преписката, съгласно изискванията на чл.75 ал.7 ЗЗО, като поради равен брой гласове не е прието решение.

С оглед констатираното в протокол № РД-11-165/3/19.03.2021г. директорът на РЗОК е приел, че е налице нарушение на чл.59, ал.11 т.1 ЗЗО и чл.421 ал.1, а/ от НРД № РД-НС-0-4 от 23.12.2019г. за МД между НЗОК и БЛС за 2020-2022г., поради което е издал оспорената заповед и наложил на ЛЗ за СИМП предвидената за това нарушение санкция- „прекратяване на договора“ на дружеството с НЗОК по пакет „Ендокринология и болести на обмяната“ по отношение на д-р З..

Безспорно е установено извършено нарушение. Същото е констатираното в протокол № РД-11-165/3/19.03.2021г. и представлява нарушение, попадащо в хипотезата на чл.59, ал.11 т.1 ЗЗО и чл.421 ал.1, а/ от НРД № РД-НС-0-4 от 23.12.2019г. за МД между НЗОК и БЛС за 2020-2022г., а именно отчетена е дейност, която не е извършена.

От събраните по делото писмени и гласни доказателства се установи, че д-р З. *** с електронен отчет за извършена дейност АЛ № 002247/18.12.20г. от вторичен диспансерен преглед на ЗОЛ, който не е бил извършен поради настъпила на лицето смърт на 18.10.20г.

Съгласно чл.59 ал.11 т.1 ЗЗО Директорът на съответната районна здравноосигурителна каса прекратява договорите с изпълнителите на медицинска помощ или налага финансова санкция, определена в действащия НРД при отчитане на дейност, която не е извършена, както и при извършване и отчитане на медицинска дейност, за която няма съответни медицински индикации, установено по реда на чл.72, ал.2. Съгласно чл.421 ал.1, а/ от НРД № РД-НС-0-4 от 23.12.2019г. за МД между НЗОК и БЛС за 2020-2022г. Управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция „прекратяване на договора“ при отчитане на дейност, която не е извършена, както и при извършване и отчитане на медицинска дейност, за която няма съответни медицински индикации, установено по реда на чл.72, ал.2 от ЗЗО от изпълнител на извънболнична медицинска помощ по определен пакет – частично, по отношение на лекаря, който не е извършил тази дейност.

Налице е хипотезата на цитираните разпоредби, тъй като е отчетена дейност, която не е извършена.

Съгласно разпоредбата на чл.76, ал.3 от ЗЗО в случай, че арбитражната комисия не се произнесе с решение в срока по чл.75, ал.7 или е налице равен брой гласове, поради което не е налице прието решение, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава мотивирана заповед, с която може да наложи санкциите.

В случая арбитражната комисия поради равен брой гласове не е приела решение.

При равен брой гласове, съответно липса на решение на арбитражната комисия, административният орган следва да мотивира акта, който издава. Законодателят в този случай е предоставил на оперативната самостоятелност на органа преценката дали да наложи санкциите, но заповедта му следва да е мотивирана. Изрично разпоредбата на чл.76 ал.3 ЗЗО въвежда изискване за мотивиране на акта в този случай. Разпоредбата по чл.35 от АПК предвижда задължително мотивиране за органа, тъй като актът се издава едва след като са изяснени фактите и обстоятелствата от значение за случая и се обсъдят обясненията и възраженията на заинтересованите страни. С оспорената заповед не са обсъдени възраженията от 22.03.2021г. на управителят на лечебното заведение. Констатациите по протокола за проверката не могат да бъдат приети за надлежни мотиви, доколкото лечебното заведение е упражнило правото си да възрази срещу тези констатации и за административния орган е възникнало задължението да обсъди направените в хода на административното производство възражения предвид императивните изисквания по чл.34, ал.3 и чл.35 от АПК. Директорът на РЗОК-Варна е бил длъжен да изложи мотиви относно констатираното нарушение, да обсъди направените възражения на дружеството и  обоснове приложената санкция.

Като се е позовал само на констатациите от протокола от извършената проверка, без да обсъди възраженията и обясненията на оспорващия, административният орган е допуснал съществено нарушение на процесуалните правила, което е основание за отмяна на оспорения акт.

Предвид горното издадената заповед е незаконосъобразна и следва да се отмени.

При този изход на спора и предвид направеното искане, съдът намира, че на жалбоподателя следва да бъдат присъдени направените по делото разноски в размер на 50лв.- за ДТ.

Водим от горното и на основание чл.172 ал.2 АПК, съдът

 

Р Е Ш И :

 

ОТМЕНЯ заповед за налагане на санкция №РД 11-165/7/29.04.2021г. на директора на РЗОК – Варна, с която на „Медицински център –Медикъл лайф“ЕООД е наложено „прекратяване на договора“ на основание чл.421, ал.1, б.“а“ от НРД № РД-НС-01-4 от 23.12.2019г. за МД между НЗОК и БЛС за 2020-2022г. по пакет „Ендокринология и болести на обмяната“ по отношение на д-р Е.Б.З..

ОСЪЖДА Районна здравноосигурителна каса -Варна да заплати на „Медицински център –Медикъл лайф“ЕООД, представлявано от управителя д-р А.Е.А., ЕИК *******, седалище и адрес на управление – гр.Варна, ******сумата от 50лв., представляваща направените по делото разноски.

Решението подлежи на обжалване пред ВАС в 14-дневен срок от съобщението на страните.

 

                                                                                  СЪДИЯ: