РЕШЕНИЕ
№ 134
гр. Габрово, 14.10.2021 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
ОКРЪЖЕН СЪД – ГАБРОВО в публично заседание на седми октомври,
през две хиляди двадесет и първа година в следния състав:
Председател:Валентина Генжова
Членове:Галина Косева
Славена Койчева
при участието на секретаря Милкана Ив. Шаханова Балтиева
като разгледа докладваното от Славена Койчева Въззивно гражданско дело №
20214200500354 по описа за 2021 година
Производството е образувано по постъпила въззивна жалба, подадена от „Дженерали
застраховане“ АД, със седалище и адрес на управление гр. София, срещу решение №
148/18.06.2021 г., постановено по гр. д. № 148/2020 г. по описа на Районен съд-Габрово, с
което ответникът „Дженерали застраховане“ АД, е осъден на основание чл.394 КЗ и чл. 86,
ал.1 ЗЗД да заплати на М. М. Г. от с. З., общ. Г., сумата от 1161.60 лв., представляваща
застрахователно обезщетение по покрит риск „Медицински разноски вследствие на
заболяване“ съгласно чл.2.2.4, раздел „Допълнителни рискове“ по групова застраховка
„Злополука и заболяване“ съгласно договор за обществена поръчка №ВСС-
14770/06.11.2017г., ведно със законната лихва за забава върху главницата, считано от
предявяване на исковата молба – 25.01.2021г. до окончателното плащане, както и сумата от
192 лева, представляваща дължимо обезщетение за забава, начислено върху главницата за
периода от 07.06.2019г. до 21.01.2021г.
В подадената жалба въззивникът е изложил оплаквания за това, че решението е
неправилно и незаконосъобразно, постановено в противоречие с материалния и
процесуалния закон. Посочва, че в обжалваното решение първоинстанционният съдебен
състав неправилно не е обсъдил като неразделна част от договора съдържанието на Общите
условия, приложими към групова застраховка „Злополука и заболяване“ по договор за
обществена поръчка №ВСС-14770/06.11.2017г. Излага доводи срещу мотивите на
1
първоинстанционния съд в частта в която е възприето, че установеното увреждане при
ищеца – старческа нуклеарна катаракта на дясно око, представлявало застрахователно
събитие съгласно предвидените застрахователни рискове в застрахователния договор и
приложенията към него. Отказът на застрахователното дружество да възстанови разходите
за лечение във връзка с посоченото офталмологично заболяване бил основан на клаузата на
т.132.2 от Общите условия към договора, съгласно която застрахователят бил освободен от
задължение за възстановяване на разходи, свързани с тестове и лечение на зрението.
Същевременно съгласно Общите условия към договора сред изключените застрахователни
рискове били предвидени извършването на операции за корекции на зрението /т. 9.22/ и
заплащането на потребителски такси за получаване на медицинска помощ /т. 10.4/.
Установеното офталмологично заболяване у ищеца притежавало хроничен прогресивен
характер и предхождало периода на застрахователно покритие, което обосновавало извод за
недължимост на претендираното застрахователно обезщетение по смисъла на т. 9.11 от
общите условия към договора. Оспорва обосноваността на решението в частта, в която не са
кредитирани представените анамнестични данни от ищеца, касаещи давността на
заболяването. Проведеното лечение се характеризирало като корекция на зрението и било
извършено чрез поставяне на механична леща, чиято парична равностойност била предмет
на отправената претенция към застрахователя. От заключението към приетата съдебно-
медицинска експертиза се установявало, че претендираните разходи за закупуване на мека
леща били пряко свързани с проведеното лечение на заболяването у ищеца. Съгласно
съдържанието на приложимите общи условия към договора за групова застраховка
застрахователят нямал задължение да възстанови разходи за корекция или лечение на
зрението, поради което предявената искова претенция следвало да бъде отхвърлена като
неоснователна. Посочва, че обжалваното решение било постановено в несъотвествие с
материалния закон и в нарушение на процесуалните правила, изразяващи се в
несъобразяване на приетите писмени доказателства, относими към съдържанието на
застрахователното правоотношение. Излага оплаквания срещу правилността на решението в
частта, в която първоинстанционният съд е достигнал до извод за приложимост на чл.38.1 от
договора, като посочва, че цитираната клауза противоречала на императивните разпоредби
на чл.345, ал.5 и ал.9 от КЗ. Моли обжалваното решение да бъде отменено и предявените
искове да бъдат отхвърлени.
В срока за отговор на депозираната въззивна жалба от въззиваемата страна М. М. Г. е
постъпил отговор, с който оспорва жалбата като неоснователна и моли обжалваното
решение да бъде потвърдено.
За да се произнесе по спора Габровският окръжен съд съобрази следното:
Производството пред Районен съд-Габрово е образувано по предявени искове от М.
М. Г. срещу „Дженерали застраховане“ АД с правно основание чл.394 КЗ за осъждане на
ответника да му заплати сумата от 1161.60 лв, представляваща застрахователно обезщетение
по покрит риск „Медицински разноски вследствие на заболяване“ съгласно чл. 2.2.4 раздел
2
Допълнителни рискове по групова застраховка „Злополука и заболяване“ съгласно договор
за обществена поръчка №ВСС-14770/06.11.2014г. за направени медицински разходи, ведно
със законната лихва върху главницата от датата на завеждане на исковата молба –
21.01.2021г. до окончателното й изплащане и с правно основание чл.86, ал.1 ЗЗД за
заплащане на сумата от 192 лева, представляваща обезщетение за забава върху главницата,
начислена за периода 07.06.2019г.-21.01.2021г.
В исковата молба се твърди, че ищецът по силата на служебното си качество бил
включен в групата на застраховани лица по групов договор за застраховка въз основа
договор за обществена поръчка №ВСС-14770/06.11.2017г., сключен между ВСС и ответното
дружество със срок на предоставено застрахователно покритие 01.01.2018г. – 31.12.2020г. и
предвидени покрити застрахователни рискове злополука и заболяване. Посочва, че в
периода на предоставено покритие настъпил покрит застрахователен риск, вследствие на
което извършил медицински разходи на провеждане на оперативно лечение на установена
старческа нуклеарна катаракта на дясно око. Ищецът отправил извънсъдебна претенция за
заплащане на застрахователно обезщетение към застрахователното дружество, но
дружеството отказало плащане, позовавайки се на предвидените изключени рискове в
клаузите на приложимите общи условия към договора. Претендира заплащане на
обезщетение за забава върху главницата, начислена за периода от 07.06.2019г. – деня на
постановяване на отказ от застрахователя за заплащане на претендираното обезщетение, до
предявяване на исковата претенция. С оглед очаквания благоприятен изход на спора
претендира сторените съдебни разноски.
В отговор на исковата молба „Дженерали застраховане“ АД оспорва предявените
искове като неоснователни. Не оспорва факта на сключване на групова застраховка
„Злополука и заболяване“ във връзка с договор за обществена поръчка №ВСС-
14770/06.11.2017г., по който ищецът бил застраховано лице, както и факта на представен
отказ за заплащане на застрахователно обезщетение по предявена претенция от ищеца.
Оспорва твърдението за настъпване на покрит застрахователен риск, като посочва че
извършените медицински разходи съставлявали изключения от уговорените покрити
рискове съгласно т.9.11, т. 9.22, т.10.4, т.132 вр. т. 132.2 от общите условия към договора.
Съдът след съвкупна преценка на събраните по делото доказателства и като съобрази
предметните предели на въззивното производство, очертани в жалбата и отговора, приема за
установено от фактическа и правна страна следното:
Въззивната жалба е подадена в срока по чл. 259, ал. 2 от ГПК от надлежно
легитимирана страна срещу подлежащ на обжалване съдебен акт, поради което е
процесуално допустима и следва да бъде разгледана по същество.
Съгласно разпоредбата на чл. 269 ГПК въззивният съд се произнася служебно по
валидността на решението, а по допустимостта - в обжалваната му част, като по останалите
въпроси той е ограничен от посоченото в жалбата. В рамките на тази проверка настоящият
3
състав намира предявените искове за процесуално допустими, поради което и дължи
произнасяне по същество на спора.
По делото между страните не е налице спор относно наличието на договорно
правоотношение помежду им по договор за групова застраховка „Заболяване и злополука“,
както и относно факта на завеждането на претенция при застрахователя, по която е
постановен отказ за заплащане на застрахователно обезщетение. Безспорно по делото се
установява и факта на извършени от ищеца разходи за медицински прегледи, оперативно
лечение и потребителска такса.
Основният спорен момент между страните, въведен с въззивната жалба, е налице ли е
хипотезата на изключен застрахователя риск по смисъла на т.9.11, т. 9.22, т.10.4, т.132, вр. т.
132.2 от общите условия към договора.
Безспорно представените общи условия съставляват неразделна част от договора,
като ищецът не оспорва запознаването си с тях и тяхното приемане, поради което и те
обвързват страните по силата на чл. 20а от ЗЗД. Общите условия се състоят от типизирани
клаузи, приложими към неограничен брой застрахователни договори, които ако бъдат
приети от застраховащия се трансформират в неразделна част от застрахователния договор.
В разглеждания случай посредством приетите общи условия се конкретизират условията,
при които се предоставя уговореното застрахователно покритие чрез поясняване на вида,
характера и обхвата на покритите рискове, респективно обстоятелствата при които се
приема, че са на лице изключени застрахователни рискове.
Неоснователно е становището на въззивника срещу правилността на
първоинстанционния съдебен акт, касаещо неразделния характер на приетите общи условия
и тяхното допълващо значение при тълкуване на договорното съдържание. Видно от
съдържанието на сключения договор за групова застраховка /чл. 38.1/ в съответствие с
законовата разпоредба на чл.348, ал.1 КЗ страните са уговорили, че при несъответствие
между застрахователния договор и общите условия уговореното в договора има предимство.
Първоинстанционният съд е анализирал задълбочено приложимите клаузи от договора и
общите условия, като е достигнал до обоснован и верен извод за съществуващо
противоречие, както и за невъзможност за подвеждане на конкретното здравословно
увлеждане и последвалото лечение под текста на сочените от застрахователя изключени
застрахователни рискове.
В обжалваното решение правилно е отчетено съществуващото противоречие между
общите условия и договора за групова застраховка в частта в която са предвидени
подлежащите на възстановяване разноски за реално извършени медицински разходи.
Съгласно чл. 2.2.4 от договора поетите допълнителни застрахователни рискове от
застрахователното дружество включват извършени медицински разходи за медицински
прегледи, изследвания, лечение, хирургическа намеса, закупуване на медикаменти,
медицински средства, потребителски такси. Същевременно сред изброените изключени
4
застрахователни рискове в т.10.4 от общите условия е предвидено, че застрахователят не
извършва плащания за възстановяване на заплатени потребителски такси и такси по други
схеми за получаване на медицинска помощ от застрахованото лице. Явното несъответствие
между постигнатите договорни клаузи и съдържанието на представените общи условия
обуславя извода да приложимост на договореното. От тук дължимостта на претендираните
разходи за заплащане на потребителска такса се основава на установеното приложение на
условията по договора за групова застраховка пред общите условия към него.
На следващо място въззивният съд намира за неоснователни изложените доводи в
жалбата срещу правилността на извода на първоинстанционния съд за неприложимостта на
предвидените изключени застрахователни рискове по отношение на диагностицираното
заболяване и проведеното лечение.
Съгласно т.9.11 от общите условия изключение от предвидените застрахователни
рискове е налице, когато събитието е в резултат на съществуващи преди договора състояния,
вродени увреждания или заболявания, включително хронични заболявания както и всякакви
други заболявания дигностицирани преди сключването на договора. От представената
медицинска документация по делото се установява, че заболяването е диагностицирано през
2019г. след началната дата на периода на застрахователно покритие. Установеното при
ищеца офталмологично заболяване - старческа нуклеарна катаракта на дясно око, не
съответства на критериите, зададени в дефинициите на „хронично заболяване“ /т.146.8 / и на
„съществуващи преди договора състояния“ /т.146.7/ от общите условия. Изложените
анамнестични данни от ищеца, вписани в амбулаторен лист от 23.01.2019г., за предходни
оплаквания за намалено зрение не обуславят категорично заключение за проява на
симптоми на заболяването преди датата на сключване на застрахователния договор.
Първоинстанционният съд правилно е достигнал до извода за ирелевантност на заявените от
ищеца субективни оплаквания от намаляване на зрението преди сключване на договора
доколкото заболяването е било диагностицирано и подложено на лечение в периода на
застрахователно покритие. Изводът за неприложимост на т.146.8 от общите условия е
подкрепен и от изслушаното и прието заключение към назначената съдебно-медицинска
експертиза, съгласно което офталмологично заболяване, установено при ищеца, не може да
бъде определено като хронично.
На следващо място въззивникът се позовава на т.9.22 от общите условия, съгласно
която извършените операции за корекция на зрението съставляват изключен застрахователен
риск. Именно в тази посока въззивникът аргументира становище за характера на
извършената хирургическа интервенция и се домогва за установи, че представлява корекция
на остротата на зрението. Въззивният съд намира за законосъобразни и обосновани изводите
на първоинстанционния съд относно естеството на извършеното оперативно лечение при
ищеца. В процесния случай е била извършена оперативна интервеция за възстановяване на
зрителната функция при ищеца чрез премахване на съществуващата механична пречка,
повлияваща върху проходимостта на образа в посока на очното дъно. Приетото експертно
5
заключение в тази му част заедно с дадените от вещо лице К. пояснения в открито съдебно
заседание безпротивочериво доказват факта на осъществено оперативно лечение за
възстановяване на зрението. При така изложените съображения доводите на въззивника за
наличие на изключен застрахователен риск по смисъла на т.9.22 от общите условия се явява
неоснователен.
На следващо място се излагат доводи за неправилност на първоинстанционния акт,
като се изтъква наличието на изключение от обхвата на покритите застрахователни рискове,
предвидено в т.132.2 от общите условия, според която застрахователят няма задължение да
възстанови разходи, свързани в провеждане на тестове и лечение на зрението.
Императивната норма на чл.345, ал.5, т.1 от КЗ предвижда, че застрахователният договор
трябва да определя ясно, недвусмислено и изчерпателно покритите рискове и изключенията
от тях. По отношение на съдържанието на договори за застраховка „Заболяване“ в чл.345,
ал.9 КЗ е установено законово изискване застрахователният договор ясно, недвусмислено и
изчерпателно да определя условията, при които се прилагат изключенията от
застрахователното покритие.
В конкретния случай цитираната клауза не е поместена в раздел V „Изключени
рискове“, а в раздел XIX „Характеристика на покритите рискове. Начини на определяне на
застрахователните плащания“ в частта „Възстановяване на медицински разходи, извършени
по повод настъпила злополука или заболяване“. Договорната клауза на т.132.2 е поместена
извън списъка на изключени застрахователни рискове в противочерие в изискванията на
материалния закон. Доколкото клаузата не е включена в изчерпателния списък на
изключенията от покритите застрахователния рискове, то не може да се направи
законосъобразен извод, че проведеното оператично лечение представлява изключен риск.
Същевременно в клаузите на т.2.2.4 и т.6.5 от договора за обществена поръчка, както
и на т.6.2.4 от техническата спецификация към него и т.2.4 от предложението за изпълнение
изрично е предвидено задължението на застрахователя за обезщетяване в пълен размер за
реално извършените медицински разноски медицински прегледи, изследвания, лечение и
хирургическа намеса, хирургично и болнично обслужване, лекарства и медикаменти,
медицински средства и употреба на медицински уреди, потребителски такси. Предвиденото
в клаузата на т.132.2 от общите условия ограничение е несъответно и влиза в колизия с
условията по договора. Възникналото противоречие обулавя приложението на чл.38.1.1 и
чл.38.1.2 от договора, съответно предоставянето на предимство на условията по договора. С
оглед на това следва да се приеме, че не е доказано наличието на изключен риск по общите
условия, даващ право на застрахователя да откаже изплащането на застрахователно
обезщетение.
Въззивният съд намира за неоснователни оплакванията на въззивника за неправилно
приложение на клаузата на чл. 38.1 от договора, уреждаща стълкновителни правила при
противочерие между договора и приложенията към него, от една страна, и общите условия,
от друга страна. Цитираната договорна клауза напълно съответства на общата норма на чл.
6
16 ЗЗД, както и на специалните норми на чл.348, ал.1 и чл. 345, ал. 5 и ал.9 КЗ.
При така изложените съображение крайните изводи на настоящата инстанция
съответстват на възприетите от първоинстанционния съд, поради което решението следва да
бъде потвърдено като правилно и законосъобразно.
По разноските пред въззивната инстанция:
С оглед изхода на спора на въззивника „Дженерали застраховане“ АД не следва да
бъдат присъдени сторените съдебни разноски в настоящото производство. На въззиваемата
страна на основание чл.78, ал.3 ГПК следва да бъдат заплатени сторените съдебни разноски
пред настоящата инстанция, за която се представят и доказателства. Поради изложеното
въззивникът „Дженерали застраховане“ АД следва да бъде осъден да заплати на
въззиваемата страна М.Г. сумата от 400 лева - заплатено адвокатско възнаграждение за
процесуално представителство пред настоящия съд.
Водим от горното и на основание чл. 271, ал. 1 ГПК, съдът
РЕШИ:
ПОТВЪРЖДАВА Решение №148 от 18.06.2021 г., постановено по гр. д. №
148/2020г. по описа на Районен съд-Габрово.
ОСЪЖДА „Дженерали застраховане“ АД, ЕИК *********, със седалище гр. София,
бул. "Княз Александър Дондуков" №58 да заплати на М. М. Г., ЕГН **********, сумата на
400 лева (четиристотин лева) направени по делото разноски.
Решението на основание чл. 280, ал. 3, т. 1 ГПК е окончателно и не подлежи на
обжалване.
Председател: _______________________
Членове:
1._______________________
2._______________________
7