Р Е Ш Е Н И Е № 327
гр. Сливен 12.10.2023
г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД СЛИВЕН, в публично заседание на двадесет и пети септември, две хиляди двадесет и трета година, в състав:
АДМИНИСТРАТИВЕН
СЪДИЯ: СВЕТЛАНА ДРАГОМАНСКА
при секретаря Николинка Йорданова, като разгледа докладваното от административния съдия адм. дело № 247/2023 г. по описа на Административен съд Сливен, за да се произнесе, съобрази следното :
Оспорването намира правното си основание в чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване и се движи по реда на чл. 145 и сл. от АПК.
Образувано по жалба на МБАЛ “Д-р Иван Селимински - Сливен” АД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр. Сливен, бул. „Христо Ботев“ № 1, п. от Д. В. П. П. – И. д., чрез адв. Д.М. *** срещу Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № 29-02-9/29.06.2023 год. на Директора на Р3ОК гр. Сливен, с която на основание чл. 76а от ЗЗО оспорващият е поканен в 14-дневен срок от получаване на поканата да възстанови доброволно неоснователно получена сума от 2 308,13 лева, за неспазено ограничение, заложено в чл. 351, ал. 8 от НРД за МД 2020-2022 и в КП № 101 „Диагностика и лечение на о. в. х. В, С и D ", в частта блок „II. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ“, т.4 ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ, свързано с възможността при наличие на решут при о. в. х. в рамките на един месец да се извърши повторна хоспитализация в същия отчетен период, но не повече от 5 % от общия брой за същото лечебно заведение и за същия отчетен период.
В жалбата се твърди, че писмена покана № 29-02-9/29.06.2023 год. на Директора на РЗОК - гр.Сливен е незаконосъобразна, поради неспазване при издаването й на установената форма и противоречие на същата с материалноправни разпоредби. Посочва, че в поканата не са посочени коректно процесуалноправните основания за издаването й, материалноправните основания, както и санкционните норми, на основание на които се претендира възстановяване на процесните суми, като получени без правно основание. Заявява, че при анализ на правната норма, регламентирана в чл.351, ал.8 от НРД за МД 2020 - 2022, може да се направи единственият и логичен извод, че законодателят е имал предвид 5% от общия брой хоспитализирани лица за същото лечебно заведение и за същия отчетен период, а не от общия брой хоспитализирани конкретно с о. в. х. "В". Сочи, че дори и нормата на чл.351, ал.8 от НРД за МД 2020 - 2022 да визираше 5% от общия брой хоспитализирани конкретно с о. в. х. "В" за същото лечебно заведение и за същия отчетен период, то AO я е приложил превратно, тъй като това изискване на чл.351, ал.8 от НРД за МД 2020 - 2022 е реално неизпълнимо. Позовава се на правилата за добра медицинска практика, Стандарта по Инфекциозни болести и Етичния кодекс на "МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ "Д-Р ИВАН СЕЛИМИНСКИ" - СЛИВЕН" АД, че всеки пациент трябва да получи пълният обем на диагностични и терапевтични грижи, независимо от нормативно установения НРД за МД 2020 - 2022 процент за решут при о. в. х. „В". Заявява, че по време на престоя на пациента Б. К. И. са изпълнени всички изисквания за отчитане на КП № 101, съобразени с действащия НРД за МД 2020 - 2022. Спазени са индикациите за хоспитализация. Извършени са необходимите диагностични и терапевтични процедури, което се потвърждава от контролните органи в Протокол № РД-13-05-77/13.06.2023 г. неразделна част от преписката. Моли писмената покана да бъде отменена като незаконосъобразна. Претендира разноски.
Жалбата се поддържа в съдебно заседание от адв. Д.М. ***, надлежно упълномощен. Заявява, че процесната покана е издадена при нарушение на процедурните правила и установената форма, и което е по-важно - в нарушение на материалния закон, по-скоро с оглед духа на закона.
Ответникът - Директорът на Районната здравноосигурителна каса Сливен, чрез процесуалния си представител в откритото съдебно заседание оспорва жалбата. Счита, че оспореният административен акт е издаден от компетентен орган, при спазване на процесуалния и материалния закон по подробни съображения изложени в писмено становище по делото. Заявява, че: възстановяване на сумата заплатена на лечебното заведение за КП е предвидено в разпоредбата на чл. 351, ал. 8 от НРД, съгласно която при повече от 5% наличие на заоблели за о. в. х. В, втората КП не се заплаща; РЗОК-Сливен при заплащането прилага тази разпоредба и няма как да излезе извън рамките, определени в НРД; средствата, които се разходват от здравната каса са публични и всички разпоредби свързани с това, не могат да се тълкуват разширително. Моли жалбата да бъде отхвърлена. Претендира юрисконсултско възнаграждение.
Въз основа на всички събрани по делото доказателства съдът прие за установено следното от фактическа страна:
Оспорващият е лечебно заведение по смисъла на чл.2, ал.1 във вр. с чл.9, ал.1 от Закона за лечебните заведения. Като такова по силата на индивидуален договор № 200372/20.02.2020 г. за оказване болнична помощ по клинични пътеки, сключен с РЗОК -Сливен, лечебното заведение е оказвало, а РЗОК - Сливен съответно е заплащала оказваната медицинска помощ.
Административното производство приключило с издаване на оспорения акт е започнало със Заповед № РД-09-738 от 01.06.2023 год. изменена със Заповед № РД-09-803/09.06.2023 г. на Директора на РЗОК Сливен, с която на основание чл.72, ал.2 от ЗЗО, чл.93, чл.94 от НРД за МД 2020 – 2022г. и Инструкция №РД-16-43/09.06.2020 год. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл.72, ал.ал.2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от ЗЗО е наредено извършването на тематична проверка на лечебно заведение за болнична медицинска помощ МБАЛ „Д-р Иван Селимински – Сливен“ АД, ЕИК: *********, по изпълнение на договор № 200372/20.02.2020 год., със задача на проверката : Да се осъществи контрол по отношение на представената за отчет дейност от ЛЗ по КП № 101 за ЗОЛ с ЕГН: *********, ИЗ № 2898/2023 г. и ИЗ № 4360/2023 г., със срок на проверката от 01.06.2023 г. до 14.06.2023 г. и е определен екипа – К. И. и д. В. К. и д. к. в о. „ДИОКМДПА“. Заповедта е връчена на изпълнителния директор ЛЗ на 02.06.2023 год. Резултатите от извършената проверка са обективирани в протокол № РД-13-05-77/13.06.2023год. връчен на 13.06.2023 год. на представляващия лечебното заведение. Съгласно констатациите в същия е установено :
По т.1. проверяващите са констатирали едно нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ, изразяващо се в неспазени критерии за дехоспитализация по КП № 101 "Диагностика и лечение на о. в. х. В, С и D". Видно от ИЗ № 2898/2023 год., че ЗОЛ Б. И., с ЕГН ********** е хоспитализиран в ЛЗ на 15.02.2023 год. и дехоспитализиран на 03.03.2023 год. при стойност на АЛАТ - серум 845.0 U/L, в нарушение на заложеното в клиничната пътека изискване, при дехоспитализация на пациент по КП № 101, стойностите на посочения показател да са не повече от 500 U/L. По отношение на ИЗ № 2898/2023 год. е констатирана получена сума без правно основание, в размер на 2308.13 лв., заплатена на ЛЗ по ф. № **********/13.04.2023 год.
По т.2. проверяващите са констатирали повторна хоспитализация на ЗОЛ Б. И., с ЕГН **********, отразена в ИЗ № 4360/2023 год., във връзка с решут на о. в. х. В. Пациентът е хоспитализиран по спешност на 11.03.2023 год. и дехоспитализиран на 24.03.2023 год. При проверката на медицинската документация, проверяващите са установили, че са спазени индикациите за хоспитализация, извършени са необходимите съгласно ДЛА диагностични и терапевтични процедури и са спазени медицинските критерии за дехоспитализация - обективни данни за стабилно общо състояние, след изтекъл задължителен престой. В Чл.351, ал.8 от НРД за МД 2020-2022 и в КП № 101 „Диагностика и лечение на о. в. х. В, С и D ", в блок „ II. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ", т.4 ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ е определена възможността при наличие на решут при о. в. х. В в рамките на един месец да се извърши повторна хоспитализация в същия отчетен период, но не повече от 5 % от общия брой за същото лечебно заведение и за същия отчетен период. Въз основа на констатациите изводът, който са направили проверяващите е, че за период на дейност м. Март 2023 г. от ЛЗ са отчетени два случая във връзка с провеждане на лечение по повод о. в. х. В, относими към извършена медицинска дейност за ЗОЛ Б. К. И. с ИЗ № № 2898/2023 и 4360/2023. Извършената хоспитализация с ИЗ № 4360/2023 е повторна и изразена в процентно отношение представлява 50% от хоспитализациите през м. Март във връзка с провеждане на лечение на о. в. х. В. В тази връзка са констатирали неспазване на горепосоченото ограничение по чл.351, ал.8 от НРД за МД 2020-2022, поради което ЛЗБП следва да възстанови получената сума по КП № 101.
Констативният протокол е връчен на представляващия ЛЗ на 13.06.2023 год. В същия се съдържа указание, че лечебното заведение има право да подаде писмено възражение пред Директора на РЗОК по направените констатации в протокола в 7-дневен срок от получаването му.
На същата дата въз основа на съставения Констативен протокол е съставен и Протокол за неоснователно получени суми РД-13-05-78/13.06.2023 год, в който е прието на основание чл. 76а, ал.1 от ЗЗО и чл. 351, ал. 8 от НРД за МД 2020-2022 г., че изпълнителят на медицинска помощ следва да възстанови сума в размер на 2 308,13 лева. Протокола е връчен на 13.06.2023 г. В същия се съдържа указание, че лечебното заведение има право да даде писмено възражение пред Директора на РЗОК по направените констатации в протокола в 7-дневен срок от получаването му.
Против протокол № РД-13-05-77/13.06.2023год е депозирано възражение вх.№ 29-02-9 #761от 19.06.2023 г., в което е посочено, че: „За пациента Б. К. И., с ЕГН ********** и ИЗ № 4360/2023 год., приет на 11.03.2023 год. и изписан на 24.03.2023 год. не смятаме, че е основателно отпадането на клиничната пътека, тъй като не може да се изчисли предварително процента на наличие на решут при о. в. х. В. При наличие на данни за хоспитализация и лечение, ние като лечебно заведение не може да откажем приема на пациент. Всички диагностични и терапевтични процедури по КП № 101 са спазени. Считаме, че е неправомерно констатирането на нарушение от Ваша страна"
Възражението е разгледано от Арбитражна комисия определена със Заповед № РД-18-7 от 21.06.2023 г. на Директора на РЗОК Сливен, която с Решение № 50 от 22.06.2023 г., прието единодушно, на основание чл. 75, ал.7 от ЗЗО и чл. 431, ал.1 от НРД за МД, е отхвърлила възражението, подадено от И. д. на МБАЛ „Д-р Иван Селимински" АД, като неоснователно и е потвърдила констатациите на контролните органи, обективирани в т. 2. от Протокол № РД-13-05-77/13.06.2023 год.
Въз основа на констатациите от проверката и съдържанието на двата протокола и на основание чл. 76а от ЗЗО на 29.06.2023 год. Директорът на РЗОК Сливен издал Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № 29-02-9, с която приканил ЛЗ да заплати доброволно, в 14-дневен срок от получаване на поканата, неоснователно получената сума в размер на 2 308,13 лева.
Писмена покана е връчена на ЛЗ адресат чрез ССЕВ на 30.06.2023 год. като жалбата срещу нея е до настоящия съд на 13.07.2023 год.
Горната фактическа обстановка съдът прие за установена въз основа на всички събрани в хода на съдебното дирене годни, относими и допустими доказателствени средства. Съдът изгради своите изводи от фактическа страна въз основа на съдържащите се в административната преписка писмени доказателства, които не бяха оспорени от страните по предвидения законов ред.
Въз основа на така изградената фактическа обстановка съдът формира следните изводи от правно естество:
Жалбата е подадена от МБАЛ “Д-р Иван Селимински - Сливен” АД, п. от у. д. В. П. П., на основание чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване срещу издадена от директора на РЗОК Сливен Писмена покана за възстановяване суми получени без правно основание. Оспорената покана за възстановяване на суми получени без правно основание представлява индивидуален административен акт по смисъла на чл. 21 от АПК подлежащ на съдебен контрол съгласно чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване. Със същата е вменено задължение за плащане на определена сума, с което се засяга правната сфера на оспорващото ЛЗ. Ето защо съдът приема, че оспорването е направено от легитимирано лице, при наличие на правен интерес и в рамките на законовия 14-дневен срок, поради което е допустимо.
След като е сезиран с оспорване при служебния и цялостен съдебен контрол върху законосъобразността на обжалвания административен акт съгласно нормата на чл. 168, ал. 1 от АПК, съдът провери най- напред неговата валидност. Това се налага поради служебното начало в административния процес съгласно принципа за това въведен с нормата на чл. 9 от АПК, както и с оглед наведените в жалбата възражения и становищата на страните.
Оспорената заповед за налагане на санкции е издадена от компетентен орган по чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО, в предвидената форма. Съдържа и всички реквизити по смисъла на чл. 59, ал. 2 от АПК, в това число фактическите и правните основания за издаването й.
Неоснователно е възражението на оспорващия за неспазване на установената форма за административен акт по чл.59, ал.2, т.4 от АПК. Оспорената покана препраща към протокол за неоснователно получени суми № РД-13-05-78/13.06.2023 г., който е издаден въз основа на протокола за извършена проверка № РД-13-05-77 от 13.06.2023 г. Тези документи представляват част от административната преписка, съдържат констатациите от проверката, в тях са посочени нарушените правни норми и са връчени на проверяваното лице. В този смисъл в съответствие с ТР № 16 от 31.03.1975 г. следва да се приеме, че същите представляват част от административния акт. В тези документи подробно е посочено в какво се състои нарушението и кои са приложимите правни норми.
При издаване на процесната покана са спазени всички съществени административнопроизводствени правила. В нормата на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО е предвидено, че контролът по изпълнението на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки извършвани от длъжностни лица от РЗОК – к., въз основа на заповед на директора на РЗОК. В процесния случай проверката е извършена от служители със съответната материална компетентност –К. И. и д. В. К. и д. к. в о. „ДИОКМДПА“ и въз основа на издадена от директора на същия орган писмена заповед съдържаща необходимата индивидуализация относно предметния и времеви обхват на проверката, нейния адресат и изпълнител. Видно от съдържанието на тази заповед съставителят изрично е възложил като предмет извършване на проверка - Да се осъществи контрол по отношение на представената за отчет дейност от ЛЗ по КП № 101 за ЗОЛ с ЕГН: *********, ИЗ № 2898/2023 г. и ИЗ № 4360/2023 г., със срок на проверката от 01.06.2023 г. до 14.06.2023 г. Проверката е приключила в определения срок – 13.06.2023 г. Съгласно чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО в случаите когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение на закона или на НРД и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. В тези случаи на основание чл. 76а, ал. 2 от с.з. се съставя протокол за неоснователно получени суми. Предоставена е възможност на ЛЗ да депозира възражение. Същото е разгледано от определената Арбитражна комисия и е счетено за неоснователно. След изтичане на срока за възражение по ал. 2, директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. В конкретната хипотеза процедурата е спазена, а на оспорващото лечебно заведение – обект на проверката са съставени и връчени констативен протокол и протокол за неоснователно получени суми.
В този смисъл съдът не констатира съществено процесуално нарушение, водещо до основание за отмяната на оспорената покана.
Съдът извърши проверка по спазването на материалния закон, при която се установи, че правилно е приложена разпоредбата на чл.351, ал. 8 от НРД за МД 2020- 2022 г., на която се е позовал административния орган.
Съгласно посоченият като нарушен чл. 351, ал. 8 от НРД за МД 2020- 2022 г. при наличие на решут при о. в. х. В в рамките на един месец е възможна повторна хоспитализация в същия отчетен период (стойности на АЛАТ 1000 МЕ), но не повече от 5 % от общия брой за същото лечебно заведение и за същия отчетен период.
По делото се установи, че ЗОЛ Б. И., с ЕГН ********** е хоспитализиран в ЛЗ на 15.02.2023 год. и дехоспитализиран на 03.03.2023 год. при стойност на АЛАТ - серум 845.0 U/L по КП № 101 "Диагностика и лечение на о. в. х. В, С и D", видно от ИЗ 2898/2023. Установи се, че е извършена повторна хоспитализация на ЗОЛ Б. И., с ЕГН **********, отразена в ИЗ № 4360/2023 год., във връзка с решут на о. в. х. В, по спешност на 11.03.2023 год. и дехоспитализиран на 24.03.2023 год., като за период на дейност м. Март 2023 г. от лечебното заведение са отчетени два случая във връзка с провеждане на лечение по повод о. в. х. В, отразени в ИЗ № № 2898/2023 и 4360/2023. По делото не се спори, че са спазени индикациите за хоспитализация и критериите за дехоспитализация, т.е. от страна на ЛЗ не са извършени нарушения на медицински стандарти по проведеното лечение на ЗОЛ.
Съгласно чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. Законът за здравното осигуряване не е определил случаите, при които е налице липса на правно основание, поради което относими към преценката на правнорелевантните факти са клаузите по индивидуалния договор и изискванията на НРД за МД за 2020 - 2022 год., както и тяхното изпълнение. Съгласно разпоредбата на чл. 351, ал.8 от НРД за МД 2020-2022 год., при наличие на решут при о. в. х. В рамките на един месец е възможна повторна хоспитализация в същия отчетен период (стойности на АЛАТ 1000 МЕ), но не повече от 5 % от общия брой за същото лечебно заведение и за същия отчетен период.
Ето защо следва да се приеме, че за процесния случай разпоредбата на чл. 351, ал. 8 от НРД за МД 2020 – 2022 г. намира приложение, тъй като за м. март 2023 год. са отчетени два случая по КП № 101, свързани с провеждане на лечение по повод о. в. х. В, извършената хоспитализация, отразена в ИЗ № 4360/2023 год. се явява повторна и представлява 50% от хоспитализациите през м. март, свързани с лечението на о. в. х. В. Цитираната разпоредба, регулираща заплащането на оказана болнична медицинска помощ и възстановяване на получени суми, ограничава гарантираното право на достъп до здравеопазване. Но тъй като здравната каса оперира с публични средства, разпоредбите относно разходването им не следва да се тълкуват разширително. Следователно лечебното заведение следва да възстанови получената сума по втората хоспитализация.
Предвид изложеното и като прецени изцяло законосъобразността на оспорения акт на основание чл. 168, ал. 1 АПК, съдът в настоящия състав приема, че поканата е издадена от компетентен орган в установената форма; при това не са допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила и тя е в съответствие с материалноправните разпоредби и целта на закона.
С оглед изхода на делото и на основание чл. 143, ал. 4 АПК искането за присъждане на разноските на жалбоподателя се явява неоснователно.
Предвид надлежно направеното искане от страна на процесуалния представител на директора на РЗОК – Сливен за присъждането на разноски, произтичащи от юрисконсултско възнаграждение, на основание чл. 144 от АПК във вр. с чл. 78, ал. 8 от ГПК във вр. с чл. 37 от Закона за правната помощ във вр. с чл. 24 от Наредба за заплащането на правната помощ, в полза на ответника следва да бъде присъдено юрисконсултско възнаграждение в размер на 100 лв.
Във връзка с гореизложеното на основание чл.172, ал.2, предл. посл. от АПК, Административен съд - Сливен
Р Е Ш И:
ОТХВЪРЛЯ жалбата на МБАЛ “Д-р Иван Селимински - Сливен” АД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр. Сливен, бул. „Христо Ботев“ № 1, п. от Д. В. П. П. – И. д. срещу Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № 29-02-9/29.06.2023 год. на Директора на Р3ОК гр. Сливен, с която на основание чл. 76а от ЗЗО оспорващият е поканен в 14-дневен срок от получаване на поканата да възстанови доброволно неоснователно получена сума от 2 308,13 лева.
ОСЪЖДА МБАЛ “Д-р Иван Селимински - Сливен” АД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр. Сливен, бул. „Христо Ботев“ № 1, п. от Д. В. П. П. – И. д., да заплати на РЗОК – Сливен сумата от 100 /сто/ лева разноски по делото.
Решението може да се обжалва с касационна жалба пред Върховен административен съд на Република България в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: