№ 19979
гр. София, 05.05.2025 г.
СОФИЙСКИ РАЙОНЕН СЪД, 55 СЪСТАВ, в закрито заседание на
пети май през две хиляди двадесет и пета година в следния състав:
Председател:КАМЕЛИЯ ПЛ. КОЛЕВА
като разгледа докладваното от КАМЕЛИЯ ПЛ. КОЛЕВА Гражданско дело №
20251110108009 по описа за 2025 година
за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е по реда на чл. 140 от Гражданския процесуален кодекс ГПК).
Предявен е осъдителен иск от Е. К. М. с правно основание чл. 427 вр. чл. 398, ал.
4 Кодекса на застраховането /КЗ/ срещу ЗК Б.И. АД, за осъждане на ответника да
заплати на ищеца застрахователно обезщетение в размер на 1 625 лв., представляващо
направени разходи за здравни стоки и услуги по повод настъпил покрит
застрахователен риск по застрахователен договор - медицинска застраховка с полица
№ 231010000110.
Ищецът твърди, че е налице валидно сключен между ответника и трето за спора
лице – работодателя на ищеца Б.С.Б. ООД застрахователен договор № 231010000110 от
09.03.2023 г., по който ищецът имал качеството на застраховано лице. Посочва, че на
05.02.2024 г., при посещение на уролог в Хил Клиник бил диагностициран с „фимозис“
и му било предложено лечение циркумцизио. На 21.02.2024 г. била извършена лазерно-
оперативна процедура и последващи здравни услуги за лечение. Операцията била
извършена от ДИАГНОСТИЧНО-КОНСУЛТАТИВЕН АНТИЕЙДЖИНГ И
РЕДЖУВЕНЕЙШЪН ЦЕНТЪР ХИЛ КЛИНИК, което заведение притежавало
удостоверение за регистрация на лечебно заведение за извънболнична медицинска
помощ. Издадена била епикриза № 43934/102379. Твърди, че извършените здравни
услуги са на стойност от 1 625 лв. и следва да бъдат покрити от посочения
застрахователен договор. Сочи, че на 28.02.2024 г. заявил претенцията си към
застрахователя-ответник под № 24010008112 чрез интернет платформа за образуване
на щети от сайта на застрахователя. Към искането приложил епикриза, фактура №
6371/21.02.2024 г. и касов бон. Заявява, че на няколко пъти застрахователят отправял
до него искания за представяне на допълнителни документи, за уточнение на
претенцията и доказателства за извършени плащания, които той изпълнил, твърдейки
че сумата от 700 лева, представляваща част от общо търсената сума, е стойността на
оперативна процедура лазерно обрязване при фимозис, а не плащане за избор на екип.
Релевира, че въпреки това застрахователят отказал изплащане на застрахователно
обезщетение по образуваната претенция с аргумент, че предоставените медицински
услуги и стоки се гарантират от бюджета на НЗОК по клинична пътека № 147, както и
че съгласно чл. 17(33) от общите условия на застрахователния договор не се покриват
разходи изцяло или частично покрити от други застрахователи, обществена или частна
1
медицинска програма, както и суми, определени в Закона за здравнто осигуряване
/ЗЗО/, в частта му за задължително здравно осигуряване. Ищецът излага, че
извършената операция е частна, а не по НЗОК, който аргумент навел и пред
застрахователя в ново писмо, като застрахователят постановил нов отказ на
претенцията с аргумент чл. 17(51) и т. 9(2) от общите условия на застрахователния
договор. Ищецът твърди, че постановеният отказ на застрахователя е неоснователен.
Посочва, че ищецът не е обвързан от посочените разпоредби от общите условия.
Твърди, че извършената операция попада в обхвата на риск "извънболнична
медицинска помощ", която се покрива от застрахователя, и по тази причина не попада
в приложното поле на клинична пътека № 147 от бюджета на НЗОК, нито в
приложното поле на задължително здравно осигуряване по ЗЗО. Моли съда да
постанови решение, с което да осъди ответника да заплати застрахователно
обезщетение.
В срока за отговор на исковата молба, ответникът ЗК Б.И. АД е депозирал
отговор на исковата молба. Ответникът посочва, че депозираната искова молба от
ищеца не отговаря на изискванията на чл. 127, ал. 4 ГПК и моли да бъдат дадени
указания и същата да бъде върната като нередовна. Твърди, че предявеният иск е
неоснователен в цялост и по размер, като счита, че посочената медицинска
манипулация – циркумцизио, не попада в обхвата на застрахователното покритие по
застрахователен договр № 231010000110 от 29.03.2023 г., излагайки, че същата
представлява изключен риск съгласно т. 17, ал. 33 от приложимите общи условия.
Посочва, че действително между него и Б.С.Б. ООД е сключен застрахователе договор,
като съгласно условията на полицата покритите рискове са както следва:
Ивънболнична медицинска помощ, с лимит на отговорността на застрахователя 2 000
лв., болнична медицинска помощ - с лимите на отговорността на застрахователя 20 000
лв., възстановяване на разходи за лекарства и здравни стоки - с лимите на
отговорността на застрахователя 300 лв., дентална медицина с лимите на
застрахователя 300 лв. Периодът на застрахователно покритие бил от 01.04.2023 г. до
31.03.2024 г., като ищецът притежавал качеството застраховано лице от 01.06.2023 г.
Посочва, че е образувана щета с № 24010008112 за направени разходи по фактура в
размер на 1 600 лв. - лазерно обрязване при фимоза и nCov-19 - експресен тест - 25 лв.
Сочи, че при предоставена спецификация на фактурата по щетата били описани
следните медицински стоки и услуги: изследвания за кръв - 15 лв.; оперативни
процедури – лазерно -хирургично отстраняване на препуциума – 700 лв., локална
анестезия – 120 лв., следоперативно наблюдение и стационар – 150 лв., контролни
прегледи и превръзки – 175 лв., медикаменти и консумативи – 290 лв., информационно
и административно обслужване – 150 лв. Твърди, че всички изборени медициснки
стоки и услуги са покрити от НЗОК по клинична пътека 147. Твърди, че съгласно т. 15,
ал. 2 от приложимите към застрахователния договор общи условия Пакет "Болнична
медицинска помощ" се ползва само като надграждащ съответната клинична пътека на
НЗОК и застрахователят възстановява разходи, които не са включени в клинична
пътека и са включени в застрахователното покритие. Посочва, че в разглеждания
случай би бил покрит единствено избор на екип, който да извърши манипулацията, но
такъв не е бил направен от ищеца. Моли съда да отхвърли предявеният иск като
неоснователен. Притендира разноски и юрисконсултско възнаграждение в размер на
300 лв.
Съдът, след като извърши проверката по чл.140, ал.3 ГПК, намира следното:
По твърдението за нередовност на исковата молба поради липса на изпълнението
2
на разпоредбата на чл. 127, ал. 4 ГПК, а именно посочване на банкова сметка, не е
основание за нередовност на молбата. Така и Определение № 163 от 22.05.2018 г.
на ВКС по ч. гр. д. № 816/2018 г., IV г. о., ГК, докладчик председателят Б.Б..
Предявеният иск има правна квалификация по чл. 427 вр. чл. 398, ал. 4 КЗ за
изплащане на застрахователно обезщетение при настъпил покрит застрахователен риск
по застрахователен договор - медицинска застраховка.
В тежест на ищеца е да докаже пълно и главно следните факти: 1) валидно
облигационно правоотношение – наличието на валидно сключен между ответника и
трето за спора лице договор за медицинска застраховка в полза на ищеца с твърдяното
в исковата молба и уточнителната молба съдържание; 2) настъпил застрахователен
риск в периода на застрахователно покритие – заболяване, в частност „фимозис“,
представляващо покрит застрахователен риск; 3) направени разходи за медицински
стоки и услуги по повод на диагностицираното заболяване, поделжащи на
обезщетяване по застрахователния договор; 4) отправена претенция до застрахователя
за изплащане на застрахователно обезщетение; 5) отказ на застрахователя да изплати
обезщетение; 6) размера на търсеното обезщетение и неговата изискуемост.
В тежест на ответника и при доказване на горните факти е да докаже плащане на
застрахователното обезщетение, за което обстоятелство ответникът не сочи
доказателства и не навежда твърдения; както и да докаже обстоятелствата, на които
основава правопогасяващите си възражения, в това число: 1) приложимите към
договора за медицинска застраховка общи условия, на които се позовава, с твърдяното
съдържание; 2) че разходите направени от ищеца се покриват от клинична пътека №
147 на НЗОК.
С оглед становището на ответника на основание чл. 146, ал. 1, т. 3 и т. 4 от ГПК за
безспорни и ненуждаещи се от доказване следва да се отделят следните обстоятелства:
съществуването на валидно сключен договор за медицинска застраховка с полица №
231010000110 с период на валидност 01.04.2023г.-31.03.2024г. между ответника и
Б.С.Б. ООД, по силата на който ищецът е притежавал качеството застраховано лице от
01.06.2023 г.; че в срока на действие на договора за медицинска застраховка ищецът е
диагностициран със заболяване „фимозис“, представляващо покрит застрахователен
риск; че по повод на това заболяване на ищеца е оказана извънболнична медицинска
помощ посредством извършването на лазерно-оперативна процедура, по повод на
която е направил разходи за медицински стоки и услуги по повод на
диагностицираното заболяване в общ размер на 1 625 лв., от които nCov-19 - експресен
тест - 25 лв., изследвания за кръв - 15 лв., оперативни процедури – лазерно -
хирургично отстраняване на препуциума – 700 лв., локална анестезия – 120 лв.,
следоперативно наблюдение и стационар – 150 лв., контролни прегледи и превръзки –
175 лв., медикаменти и консумативи – 290 лв., информационно и административно
обслужване – 150 лв.; че ищецът е отправил към застрахователя покана за плащане, по
която е релевиран отказ.
Приложените към исковата молба и отговора писмени доказателства са
допустими, относими и необходими за правилното решаване на делото, поради което
същите следва да бъдат приети.
Така мотивиран, съдът
ОПРЕДЕЛИ:
3
ПРИЕМА представените с исковата молба и отговора на исковата молба
документи като писмени доказателства по делото.
ОБЯВЯВА, на основание чл. 146, ал. 1, т. 3 и т.4. ГПК, за безспорни и
ненуждаещи се от доказване между страните следните обстоятелства: съществуването
на валидно сключен договор за медицинска застраховка с полица № 231010000110 с
период на валидност 01.04.2023г.-31.03.2024г. между ответника и Б.С.Б. ООД, по
силата на който ищецът е притежавал качеството застраховано лице от 01.06.2023 г.; че
в срока на действие на договора за медицинска застраховка ищецът е диагностициран
със заболяване „фимозис“, представляващо покрит застрахователен риск; че ищецът по
повод на това заболяване на ищеца е оказана извънболнична медицинска помощ
посредством извършването на лазерно-оперативна процедура, по повод на която е
направил разходи за медицински стоки и услуги по повод на диагностицираното
заболяване в общ размер на 1 625 лв., от които nCov-19 - експресен тест - 25 лв.,
изследвания за кръв - 15 лв., оперативни процедури – лазерно - хирургично
отстраняване на препуциума – 700 лв., локална анестезия – 120 лв., следоперативно
наблюдение и стационар – 150 лв., контролни прегледи и превръзки – 175 лв.,
медикаменти и консумативи – 290 лв., информационно и административно обслужване
– 150 лв.; че ищецът е отправил към застрахователя покана за плащане, по която е
релевиран отказ
УКАЗВА на страните, че съобразно задължителните тълкувателни разяснения на
Тълкувателно решение № 1/2020 г. от 27.04.2022 г. по Тълкувателно дело № 1/2020 г.
на ОСГТК на ВКС, съдът ще се произнесе в мотивите на решението по нищожността
на правни сделки или на отделни клаузи от тях, които са от значение за решаване на
правния спор, без да е направено възражение от заинтересованата страна, ако
нищожността произтича пряко от сделката или от събраните по делото доказателства,
поради което ПРЕДОСТАВЯ възможност на страните при условията на
състезателност да ангажират доказателства в тази връзка.
СЪДЪТ напътва страните към спогодба, медиация, преговори или друг
подходящ според тях начин за извънсъдебно и доброволно уреждане на споровете
помежду им. На страните се указва, че при приключване на делото със спогодба, ще
бъде върната половината от внесената държавна такса. Ако страните решат да
започнат процедура по медиация, делото ще бъде спряно, а давност няма да тече,
така че не съществува опасност от накърняване на права или злоупотреба с такива.
Извънсъдебното уреждане на спора би било в полза на страните с оглед запазване на
добрите отношения между тях, както и предвид възможността да бъдат спестени
значителни по размер суми, свързани с евентуални разноски в исковото производство
или пък принудително изпълнение на задълженията (разноски в изпълнителния
процес).
4
НАСРОЧВА делото за разглеждане в открито съдебно заседание на 17.06.2025 г.
от 13:30 ч., за когато да се призоват страните.
УКАЗВА на страните, че мотивната част на настоящото определение има
характера на проект за доклад по делото по смисъла на чл. 140, ал. 3 ГПК, който при
липса на твърдения за нови факти и обстоятелства в насроченото съдебно заседание,
може да бъде обявен за окончателен доклад по делото по смисъла на чл. 146 ГПК.
УКАЗВА на страните, че ако някоя от тях живее или замине за повече от един
месец в чужбина, е длъжна да посочи лице в седалището на съда, на което да се
връчват съобщенията. При неизпълнение на тези указания, всички съобщения ще се
прилагат по делото и ще се смятат за редовно връчени.
УКАЗВА на страните, че ако някоя от тях отсъства повече от един месец от
адреса, на който веднъж му бъде връчено съобщение, е длъжна да уведоми съда за
новия си адрес. При неизпълнение на тези указания, всички съобщения ще се прилагат
по делото и ще се смятат за редовно връчени.
ОПРЕДЕЛЕНИЕТО не подлежи на обжалване.
Препис от определението да се изпрати на страните, като на ищцата се изпрати и
препис от писмения отговор, подаден от ответника.
Съдия при Софийски районен съд: _______________________
5