№ 1046
гр. София, 21.01.2025 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
СОФИЙСКИ РАЙОНЕН СЪД, 154 СЪСТАВ, в публично заседание на
двадесет и седми ноември през две хиляди двадесет и четвърта година в
следния състав:
Председател:ДАНИЕЛА Б. АЛЕКСАНДРОВА
при участието на секретаря СИМОНА СВ. ЦВЕТКОВА
като разгледа докладваното от ДАНИЕЛА Б. АЛЕКСАНДРОВА Гражданско
дело № 20241110127869 по описа за 2024 година
Производството е образувано въз основа на искова молба, подадена от Г. Н. З.,
ЕГН **********, против /фирма/, ЕИК **********, с която е предявен осъдителен иск
с правно основание чл. 459, вр. чл. 441, ал. 2, вр. чл. 448 КЗ.
Ищецът Г. Н. З. твърди в исковата молба, че по силата на трудов договор №
65/03.05.2019 г. и допълнително споразумение към трудов договор № 5997/22.11.2019
г. работи в /фирма/, ЕИК **********, гр. К.. Твърди, че /фирма/ и ответното дружество
/фирма/ са сключили договор за застраховка № *********/05.08.2022 г. с предмет
групова застраховка “Заболяване” на работниците в /фирма/. Поддържа, че в чл. 1 от
договора подробно били изброени покритите рискове и правоимащите лица. Твърди,
че през 2022 г. претърпял болнично лечение с диагноза: H26.0Детска, юношеска и
пресенилна катаракта с оперативно и болнично лечение. Навежда твърдения, че
лечението му започнало с постъпване в очна болница ********* /********/ и
оперативна интервенция на 15.08.2022 г., за което била издадена епикриза от
15.08.2022 г., и завършило с постъпване в същата болница и оперативна интервенция
на 16.09.2022 г., за което била издадена епикриза от същата дата. Поддържа, че
заболяването на очите H26.0 Детска, юношеска и пресенилна катаракта, започнало на
15.08.2022 г. и завършило на 16.09.2022 г. Твърди, че за лечението на 13.07.2022 г.
заплатил авансово в полза на ******** сумата от 2 500,00 лв. по фактура
**********/13.07.2022 г. Твърди още, че при започване на лечението на 15.08.2022 г.
заплатил останалата дължима сума в размер на 1 605,80 лв. по фактура
**********/15.08.2022 г. Поддържа, че към момента на лечението бил служител към
/фирма/, поради което счита, че се явява ползващо се лице по посочения по-горе
договор за застраховка. В исковата молба се твърди, че след окончателно приключване
на лечението на 16.09.2022 г., ищецът подал до ответното дружество заявление за
възстановяване на разходите № 0595100344092022/12.10.2022 г. за сумата в общ
размер на 4 105,80 лв., представляваща заплатена от ищеца сума за лечение. Твърди, че
1
ответникът-застраховател отказал да изплати претендираната сума с мотива, че
ответното дружество осигурява застрахователно покритие за разходи, предявени до 30
дни от датата на събитието, а заплатените от ищеца суми били към 13.07.2022 г. и
15.08.2022 г., като отчетните документи постъпили в дружеството на 12.10.2022 г.,
извън тридесетдневния срок. Твърди, че поискал съдействие от работодателя си, като
след кореспонденция между двете дружества, ответникът възстановил на ищеца
сумата 2 500,00 лв., заплатена авансово за лечението по фактура
**********/13.07.2022 г., като отказал обаче възстановяване на сумата от 1 605,980 лв.
по фактура **********/15.08.2022 г., при същия мотив, а именно, че са изминали
повече от 30 дни от събитието. Счита, че събитието е приключило и настъпило едва на
16.09.2022 г., от който момент е започнал да тече 30-дневният срок за подаване на
заявление до застрахователя. Поддържа, че плащанията от 13.07.2022 г. и 15.08.2022 г.
представляват предварителни плащания във връзка с проведеното лечение, като
едното е авансово, а другото – заплатено към момента на започване на лечението.
Предвид изложеното счита, че датите на извършените плащания не могат да се
приемат за дата на настъпване на застрахователното събитие. Поддържа, че за събитие
по договора за застраховка се приема извършено и приключено лечение, което в
настоящия случай е не по-рано от 16.09.2022 г. Счита за неоснователно позоваването
от страна на ответника на указания към сключената застраховка, като твърди, че
същите не са част от сключения договор за застраховка, не са представени и
подписани от възложителя, и нямат обвързващо действие нито за възложителя, нито за
третите ползващи се лица. При изложените съображения, счита за неправилен отказа
на ответника за възстановяване на разходи за лечение в размер на 1 605,80 лв.
Искането е съдът да осъди ответника /фирма/ да заплати на ищеца Г. Н. З., в
качеството му на застраховано лице по сключен договор за групова застраховка
“Заболяване”, сумата 1 605,80 лева, представляваща направени от ищеца разходи за
лечение по фактура **********/15.08.2022 г., ведно със законната лихва, считано от
15.05.2024 г. /датата на депозиране на исковата молба в съда/ до окончателното
изплащане. Претендира разноски. 2. В срока по чл. 131, ал. 1 от ГПК по делото е
постъпил писмен отговор от ответника /фирма/, с който оспорва иска. Твърди, че в
случая се касае за сключена застраховка “Злополука” съгласно условията на договор
по обществена поръчка. Твърди, че съгласно чл. 6, т. 6.4 от договора, застрахованите
лица имат право в срок до 30 календарни дни от датата на издаване на отчетните
документи, да ги представят пред изпълнителя с цел разглеждане на искането за
възстановяване на направените разходи за медицински услуги, лекарствени средства,
консумативи и др. Твърди, че съгласно чл. 7, т. 7.13 от техническо задание №
21.АЕЦ.ТЗ.210, представляващо част от договор за обществена поръчка № *********
от 05.08.2022 г., документите за възстановяване на разходи се подават до 30
календарни дни от закупуване на медикаментите и/или консумативите, като
тридесетдневният срок започва да тече от деня, следващ деня, в който е издадена
фактурата. Поддържа, че в този срок се подават и документите за възстановяване на
разходи за медицински услуги. Излага, че когато последният ден от 30-дневния срок
се пада в неприсъствен ден, срокът за подаване на документи се удължава до края на
първия присъствен ден. Твърди, че всички описани по-горе документи са
предоставени от изпълнителя по обществената поръчка на възложителя, като
поддържа, че ползващите лица са запознати с посочените срокове. Предвид
изложеното в исковата молба и доказателствата към същата, счита, че ищецът също е
запознат със сроковете за подаване на заявления и претендиране на разходи за
възстановяване. Признава, че в резултат на настъпилото събитие, на 12.10.2022 г. при
2
ответното дружество е образувана преписка № 0595-100-34409- 2022. Поддържа, че
претендираната сума в размер на 1 605,80 лв. била по фактура от 15.08.2022 г., като
доколкото сумата е предявена почти два месеца след настъпване на разхода, то
застрахователят е отказал възстановяването й. Оспорва твърденията на ищеца, че
застрахователят е обвързан от настъпване на събитието, като поддържа, че в случая се
касае за възстановяване на разход, който ищецът е следвало да предяви в предвиден
срок, считано от осъществяване на разхода, а не от настъпване на събитието. Счита за
достатъчно дълъг срока за предявяване на разходи, предоставен от застрахователя на
ползващите се по договора лица. Оспорва дължимостта на лихва за забава. С оглед на
изложеното, счита предявения иск за неоснователен и недоказан. Претендира разноски
и юрисконсултско възнаграждение.
Съдът, след като прецени събраните по делото доказателства и обсъди
доводите на страните, с оглед разпоредбата на чл. 235, ал. 2 от ГПК, приема за
установено от ФАКТИЧЕСКА СТРАНА следното:
Видно от представения договор за осигуряване на групова застраховка
„Заболяване“ от 05.08.2022г., покритите рискове по застраховката са: извънболнична
медицинска помощ, болнична медицинска помощ, битови условия, комплексна
(комбинирана) медицинска помощ, услуги свързани с предоставяне на медицинска
помощ, услуги свързани с домашно обслужване на пациентите, възстановяване на
разходи за извънболнично лечение и медикаменти.
Установи се от ангажираните писмени доказателства, че през 2022 г. ищецът е
претърпял оперативно болнично лечение с диагноза H 26.0. детска, юношеска
пресенилна катаракта, с първоначално с постъпване в болница. Оперативната
интервенция е извършена на 15.08.2022 г, за което е издадена епикриза от 15.08.2022
г. На ищеца е извършена и втора оперативна интервенция на 16.09.2022 г., за което е
издадена епикриза от същата дата.
По делото е представена и приета като писмено доказателство фактура №
**********/13.07.2022г., издадена за сумата от 2 500 лв., която сума е заплатена
авансово на лечебното заведение за започване на лечението на 15.08.2022 г.
Представена е и фактура с № **********/15.08.2022г. за заплатена сумата в
размер на 1 605,80 лв. останала като дължима за провеждане на лечението.
Видно от молба вх.№ 3В7020/14.12.2022г. след приключване на лечението
ищецът е подал молба до работодателя за съдействие за възстановяване на разходите
във връзка с отказ от застрахователя, да заплати разходите по лечението в размер на
4 105, 80 лв.
По делото е представена и служебна бележка, издадена от ответното дружество,
от която е видно, че ищецът е завел претенция № № 0595100267632022 в дружеството,
за същото събитие, както и че на същия в качеството на застрахован е изплатена
сумата от 300,00 лв. по сключената със застрахователя застраховка „Злополука“.
Безспорно е между страните, че към момента на лечението ищецът, в качеството
си служител към /фирма/, е бил застраховано лице по силата на сключен между
/фирма/ и ответника /фирма/ договор № *********/05.08.2022 г. с предмет групова
застраховка “Заболяване”; че съгласно сключения договор е налице покрит риск –
възстановяване на разходи за извънболнично, болнично лечение и медикаменти; че
ищецът е заплатил разходи за лечение в размер на 1 605,80 лева по фактура
**********/15.08.2022 г .
Видно от представената застрахователна полица, покритите рискове по
3
застраховката са: извънболнична медицинска помощ, болнична медицинска помощ,
битови условия, комплексна (комбинирана) медицинска помощ, услуги свързани с
предоставяне на медицинска помощ, услуги свързани с домашно обслужване на
пациентите, възстановяване на разходи за извънболнично лечение и медикаменти. .
С оглед така установеното съдът намира от правна страна следното:
В тежест на ищеца е да докаже при условията на пълно и главно доказване
наличието на валидно застрахователно правоотношение по застраховка "Заболяване"
между /фирма/ и ответното дружество, в срока на застрахователното покритие, на
който е настъпило застрахователно събитие, покрит риск по договора, извършване на
разходи за лечение в претендирания размер от 1 605,80 лева, чието възстановяване се
следва от сключената застраховка. С оглед отделените като безспорни между страните
обстоятелства, ангажираните писмени доказателства, съдът намира, че горните
предпоставки са налице. От страна на ответника е заявено възражение, че
застрахованият не е представил необходимите отчетни документи пред застрахователя
в предвидения съгласно Техническото задание № 21, АЕЦ.ТЗ.210, част от Договор за
обществена поръчка № ********* от 05.08.2022 г. срок за настъпване на
застрахователното събитие. Съгласно ал. 2 на чл. 441 КЗ в случаите, когато
работодател сключва групова застраховка, застраховани лица са неговите служители
и/или работници, чиито жИ.т, здраве, телесна цялост и работоспособност са предмет
на застраховката. Съгласно чл. 448, ал. 7 КЗ при настъпване на застрахователно
събитие право на пряк иск към застрахователя има само лицето, което има право да
получи застрахователната сума.
Съгласно чл.403, ал.1 КЗ при настъпване на застрахователното събитие
застрахованият е длъжен в срок 7 работни дни от узнаването за настъпило
застрахователно събитие да уведоми застрахователя, освен ако в договора е предвиден
друг подходящ срок. Съгласно чл.403, ал.4 КЗ застрахователят има право да откаже
плащането, ако нито застрахованият или застраховащият, нито третото лице по ал. 3 са
изпълнили задълженията си в сроковете по ал. 1 и 2 с цел да се попречи на
застрахователя да установи обстоятелствата, при които е настъпило събитието, или
неизпълнението е направило невъзможно установяването им от застрахователя. Съдът
намира, че с оглед ангажираните по делото доказателства нито една от тези две
хипотези не е налице.
Не се установява по делото неспазването на срока за уведомяване на
застрахователя да е с цел да се попречи на застрахователя да установи
обстоятелствата, при които е настъпило събитието, нито неизпълнението да е
направило невъзможно установяването им от застрахователя. По изложените
съображения възражението се явява неоснователно. От страна на ответника е заявено
възражение, че застрахованият не е подал заявление за възстановяване на разходите в
30- дневния срок от издаване на отчетните документи. Съгласно чл.404, ал.1 КЗ след
настъпване на застрахователното събитие застрахователят има право за изисква от
застрахования и застраховащия необходимата информация за установяване на фактите
и обстоятелствата във връзка със застрахователното събитие или определянето на
размера на обезщетението от страна на застрахователя. В този случай заявлението за
възстановяване на разходите е подадено в 12.10.2022 г. за заплащане на сумата от
1605, 80 лв., т.е. в 30- дневният срок от приключване на събитието- лечението. Още
повече всеки застраховател отговаря в такава пропорция, в каквато застрахователната
сума по сключената с него застраховка се отнася към общата застрахователна сума на
всички застраховки, като застрахованият не може да получи от застрахователя повече
4
от действително претърпените вреди. В настоящия случай застрахователят е
възстановил сумата в размер на 2 500, 00 лв. като е отказал възстановяване на по –
късно платената сума в размер на 1 605, 80 лв. заплатена за продължаващо лечение по
фактура от 15.08.2022 г. С оглед изложеното, при възникване на застрахователното
събитие застрахованият е имал претенция срещу застрахователя, която макар и
продължаваща не може да бъде отказана за възстановяване на разходите за лечение на
ищеца. При това положение в полза на ищеца е възникнало вземане за застрахователно
обезщетение по сключената с ответника застраховка „Злополука“ в размер на сумата
4 105,80 лв. Обстоятелството, че е налице изплатено застрахователно обезщетение от
ответното дружество в размер на сумата от 2 500 лв. по щета № 0595100344092022 не
обуславя неоснователност на иска, доколкото предвиденото в чл. 397 КЗ
обстоятелство, застрахователят трябва да възстанови на застрахования направените
разходи за установяване на причините и размера на вредите, когато тези разходи са
били предварително одобрени от застрахователя. Също така съгласно т.5.1.12 от
Договора за обществена поръчка с предмет: групова застраховка „Заболяване“ на
работещи в ****** изпълнителят е длъжен да уведоми писмено застрахованото лице,
т.3.3 за взето решение да не възстанови разходите по предявената претенция, като
посочи своите аргументи за взетото решение, съгласно условията на настоящия
договор и приложенията към него. По делото не бяха представени доказателства
обосноващи извод за настоящия съдебен състав от които да е видно, че в указания по т.
3.3 срок ответното дружество е изпратило писмо до ищеца за отказа си да възстанови
разходите по предявената претенция.
Предвид всичко изложено съдът намира, че за ответника /фирма/ е
възникнало посочените в „допълнителни изисквания“ в т.7 от техническото задание
към договора, задължение да заплати на ищеца обезщетение в размер на реално
извършените разходи за „медицински разноски в резултат на злополука или
заболяване“, тъй като съгласно уговореното в Договора - на застрахованото лице се
заплащат или възстановяват реално извършените медицински разходи в резултат на
злополука или заболяване, както при ползване на услуги при изпълнители, с които
Изпълнителят има сключени договори за здравно обслужване, така и при ползване на
услуги при изпълнители, с които Изпълнителят няма сключени договори, до 3000 лева
за срока на застраховката. В случая разходите за операция независимо дали са
извършени авансово или платени изцяло са свързани с провеждането на едно и също
по вид лечение, поради което ответното дружество следва да осигури застрахователно
покритие за тях, независимо дали са предявени до 30 дни от датата на събитието.
Заплатените от ищеца суми за проведеното лечение, както и отчетните документи за
тях са доказани по основание и размер и изцяло съответстват на изискванията на
договора, поради, което следва да се обезщетят, тъй като са и в рамките на срока и
няма доказани валидни основания за отказ. Предвид изложеното, искът следва да се
уважи изцяло.
По разноските:
Предвид обстоятелството, че пълномощникът на ищеца – адв. И. М. е оказал на
последния безплатна адвокатска помощ на основание чл. 38, ал. 1, т. 2 от ЗА (видно от
представения по делото Договор за правна помощ и съдействие), съдът намира, че в
случая следва да намери приложение разпоредбата на чл. 38, ал. 2 от ЗА, като
ответникът следва да бъде осъден да заплати на представителя на ищеца адвокатски
хонорар,определен по реда на чл. 7, ал. 2 НМРАВ в размер на 560,58 лева за оказана
правна помощ, съобразно уважената искова претенция.
5
С оглед изхода на спора в полза на ищеца следва да се присъди, на основание
чл.78, ал.1 ГПК, сумата от общо 624,81 лв. разноски по делото. Ответникът няма право
на разноски по делото.
Водим от горните мотиви, съдът
РЕШИ:
ОСЪЖДА /фирма/, ЕИК **********, с адрес: ***************, представлявано
от А. П. Л. и Р. К. Д., да заплати на Г. Н. З., ЕГН **********, /адрес/, с адрес на
пълномощника му адв. И. М.: /адрес/, на основание чл.459, вр. чл. 441, ал.2, вр. с
чл.448 КЗ сумата от 1 605, 80 лв. (хиляда шестстотин и пет лева и 80 ст.),
представляваща застрахователно обезщетение по групова застраховка „Злополука“, за
настъпило застрахователно събитие в периода 15.08.2022 г. - 16.09.2022 г., ведно със
законната лихва от предявяване на иска – 15.05.2022 г. до изплащане на сумата.
ОСЪЖДА на основание чл. 38, ал. 2 ЗА /фирма/, ЕИК **********, с адрес:
***************, представлявано от А. П. Л. и Р. К. Д., да заплати на Г. Н. З., ЕГН
**********, /адрес/, с адрес на пълномощника му адв. И. М.: /адрес/ сумата от 560, 58
лв. (петстотин и шестдесет лева и 58 ст.) за адвокатско възнаграждение.
ОСЪЖДА на основание чл. 78, ал. 1 ГПК /фирма/, ЕИК **********, с адрес:
***************, представлявано от А. П. Л. и Р. К. Д., да заплати на Г. Н. З., ЕГН
**********, /адрес/, с адрес на пълномощника му адв. И. М.: /адрес/ сумата 64, 23 лв.
(шестдесет и четири лева и 23 ст.) държавна такса.
Решението подлежи на обжалване пред Софийски градски съд в двуседмичен
срок от връчването му на страните.
Съдия при Софийски районен съд: _______________________
6