№.............
град Шумен, 23.10.2019 г.
В ИМЕТО НА
НАРОДА
Административен съд - град Шумен, в
публичното заседание на двадесет и пети септември две хиляди и деветнадесета
година в състав:
Административен съдия: Кремена Борисова
при участието на секретаря Светла Атанасова, като
разгледа докладваното от съдията АД №
243 по описа за 2019 година на Административен съд - гр.Шумен, за да
се произнесе, взе предвид следното:
Производство по реда на чл.145 от Административнопроцесуалния
кодекс /АПК/ във вр с чл. 76а ал.4 от
Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/.
Производството
е образувано по жалба на “К.о.ц.” ЕООД, със седалище и адрес на управление ***,
ЕИК ......, представлявано от д-р С.С.К., против Писмена покана за възстановяване
на суми в общ размер на 390 лева изх. № 29-02-456/15.04.2019г. на Директора на
Районна здравноосигурителна каса/РЗОК/ - гр. Шумен.
В жалбата се изразява несъгласие с така
издадения индивидуален административен акт само в частта, с която, на основание
чл. 76 „а“ от ЗЗО лечебното заведение е поканено да заплати доброволно
неправомерно получена сума в общ размер на 390лв. / по 130лв. за три ЗОЛ/. Оспорващият
твърди, че постановения акт е незаконосъобразен, тъй като не е спазена
установената форма по смисъла на чл. 146, т.2 от АПК-актът не съдържа
задължителни фактически и правни основания в противоречие на разпоредбата на
чл.59, ал. 1, т. 4 от АПК, както и е постановен при допуснати съществени
нарушения на административно производствените правила, съгласно чл. 146, т. 3
от АПК. В жалбата се релевират доводи и за материална
незаконосъобразност на обжалвания административен акт. Оспорва се и визираното
неизпълнение на задължения от дружеството по същество. Сочи се, че досежно ЗОЛ Р.А.А.не
са налице констатираните от органа нарушения,съставляващи неизпълнение на
чл.211 ал.1 т.3 от Решение№РД-НС-04-24-1/29.03.2016год.,тъй като прегледа на
лицето е проведен на 08.07.2016год. в пълен обем,в съответствие с ДЛА от
Приложение№14 и чл.12 ал.7 от КП,като не са констатирани данни за усложнения
или рецидив на основното заболяване.При прегледа болната не е направила
оплаквания,не е имало обективни данни за нарушения.Едва впоследствие се е
получил оток и зачервяване на лявата гърда,което наложило извършване на
естетична операция-намаляваща мамопластика и след преглед в СИМП е проведено АБ
и симптоматично лечение.При липса на анатомични промени и субективни оплаквания
на пациента не може да се вменява неизпълнение на лекаря,извършил
прегледа.Настъпилите впоследствие усложнения са овладяни своевременно.Досежно
ЗОЛ Д.Й.Т.оспорващият сочи,че не е налице констатираното от органа нарушение,
съставляващо неизпълнение
на чл.211 ал.1 т.3 от Решение№РД-НС-04-24-1/29.03.2016год., тъй като прегледа е
проведен на 16.09.2016г. в пълен обем и не са установени данни за усложнения
или рецидив на основно заболяване.Болната не е съобщила за кожните формации в
окосмената част на главата.След прегледа от специалист в СИМП е оперирана и
хистологично е доказано доброкачествено образувание на кожата и окосмената част
на главата.Извършената операция не е по КП и не се заплаща от РЗОК.Досежно ЗОЛ М.Х.И.не
са налице констатираните от органа нарушения, съставляващи неизпълнение на чл.211 ал.1 т.3 от
Решение№РД-НС-04-24-1/29.03.2016год.,тъй като прегледа е проведен на
30.11.2016г. в пълен обем,в съответствие с ДЛА,като не са констатирани данни за
усложнения и рецидив на основното заболяване.Един ден след прегледа болната е съобщила
за болки ниско в корема,придружени с парене и често уриниране.Прегледана е на
30.11.2016г. и с медицинско направление е назначена медикаментозна терапия.В
момента на прегледа не е съобщила субективни оплаквания,оплакването е на
следващия ден.ЗОЛ има придружаващо заболяване „шизофрения“,което затруднявало
контакта и способността й да съобщи за състоянието си.Лечението е проведено
своевременно, без настъпили
усложнения.
С оглед изложените
аргументи оспорващият счита, че не са налице визираните в поканата и
констативния протокол нарушения от страна на лечебното заведение. Отправя
искане до съда за отмяна на индивидуалния административен акт в обжалваната му
част , като незаконосъобразен, както и присъждане на сторените по делото
разноски.
В съдебно
заседание процесуалният представител на оспорващия - адв.П.П.от АК-гр.Шумен,
поддържа жалбата и изложените в нея твърдения за незаконосъобразност на оспорената покана. В
депозираната писмена защита с рег.№ДА-01-2724/26.09.2019год. по описа на ШАдмС доразвива
доводите си,като сочи,че неправилно ответната страна се позовава на
разпоредбите на Наредба№39 от 16.11.2004год.,в сила от 01.01.2015г. и никъде в
административният акт не е посочено кой нормативен акт е нарушен,което
съставлява самостоятелно основание за отмяна на акта.Излага още,че отношение
към предмета на делото има друг нормативен акт,а именно-Наредба№40 от 2004год.
за определяне на основния пакет от здравни дейности,гарантирани от бюджета на
НЗОК,с последни изменения и допълнения в ДВ бр.49 от 2011год.,съгласно която
изследванията и консултациите в колони 6,7,8 и 9 се осъществяват по преценка на
лекаря,водещ диспансерното наблюдение,следователно отговорността за лечението
на болния е на лекуващия лекар,комуто е предоставен изборът извършването на кое
точно изследване да се възложи. В случая законодателят е предоставил правото и
отговорността на лекуващия лекар със специалност онкология да определи
изследванията на диспансерното наблюдение,съобразно заболяването,неговия
стадий,проведеното лечение,физическите възможности на болния да понесе
натоварването при изследването и най-вече нуждата от такова,което в конкретния
случай било сторено.Излага и съображения за неотносимост към предмета на делото
и на Наредба№8 от 03.11.2016год. за профилактичните прегледи и
диспансеризация,на които се е позовало в заключението си вещото лице.
Ответната страна -
РЗОК - гр. Шумен, чрез процесуалните си представители Юрисконсулт А.и адвокат С.С.от
АК-Шумен, в съдебно заседание и в писмена защита с
рег.№ДА-01-2740/30.09.2019год. по описа на ШАдмС, оспорва жалбата и счита
същата за неоснователна, а административния акт за правилен и законосъобразен. Излага
съображения,че атакуваният административен акт е издаден от компетентен по
степен и материя административен орган,в предписаната от закона писмена
форма,при липса на твърдените процесуалноправни нарушения,в съответствие с
материалния закон и с целта на закона.Позовава се на действието на Наредба№39
на МЗ от 16.11.2004год. за профилактичните прегледи и диспансеризацията,в сила
от 01.01.2015год.,която вменява в задължение на съответния ИМП за изпълнение в
пълен обем на предвидените в ДЛА дейности по съответната АП№7.В този смисъл
,изпълнение на част от предвидените дейности по преценка на съответния лекар не
е налична,като препоръчителен бил единствено периодът на извършване на
посочените в таблицата диагностични дейности. Поради това отправя искане съда
да постанови решение, с което да отхвърли жалбата като неоснователна и да
присъди на ответника направените по делото разноски, съобразно представения по
делото списък на разноските.
Шуменският
административен съд като прецени поотделно и в тяхната съвкупност събраните по
делото доказателства, проверявайки законосъобразността на административния акт
на всички визирани в разпоредбата на чл.146 от АПК основания, намира за
установено от фактическа страна следното:
Оспорващото
дружество „К.о.ц.” ЕООД-гр.Шумен, представлявано от управителя д-р С.С.К., е
изпълнител по договор № 270668/26.05.2016г. за извършване на амбулаторни
процедури, сключен с Националната здравноосигурителна каса /НЗОК/ гр.София, по
реда на НРД 2015 за МД и по реда на Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. Със
заповед № РД-18-93 от 11.04.2017г., директорът на РЗОК - гр. Шумен наредил да
бъде извършена тематична проверка на „КОЦ-Шумен”-ЕООД-гр.Шумен от длъжностни
лица на РЗОК - Шумен със задачи - “изпълнение на договорите за болнична медицинска
помощ в съответствие с НРД за медицински дейности за 2015г. и Решението” и „внезапен
контрол по смисъла на &1 т.25 от ДР на ЗЗО”. След
приключване на проверката, проверяващите лица съставили Протокол за
неоснователно получени суми № VII-92-93/25.04.2017г., връчен същия ден на
управителя д-р К., който го подписал без възражения. Протоколът за неоснователно получени суми бил
съставен за получени от лечебното заведение/ЛЗ/ в тридесет и два случая
неоснователно суми, свързани с лечението на здравно осигурени лица /ЗОЛ/.
В т.8.1 от този протокол,по отношение на ЗОЛ Р.А.А.е
констатирано неизпълнение на чл.211 ал1 т.3 от Решение №
РД-НС-04-24-1/29.03.2016г.,тъй като диспансерния преглед на ЗОЛ от
08.07.2016год. не е извършен в пълен обем,като не е спазен ДЛА на АПр.№7 от Приложение12 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г.
Въз основа на това
било посочено, че съгласно чл.212 ал.1 т.3 от Решение №
РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. заплатената сума от 130лв. за Лист за диспансерно
наблюдение№10221 за м.07.2016год. по АПр№7 на ЗОЛ следва да се възстанови от
ЛЗ.
В т.8.2 от
протокола,по отношение на ЗОЛ Д.Й.Т.е констатирано неизпълнение на чл.212 ал.1
т.3 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г., тъй като диспансерния преглед на
ЗОЛ от 15.09.2016год. не е извършен в пълен обем,като не е спазен ДЛА на АПр.№7 от Приложение12 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г.
Въз основа на това
било посочено, че съгласно чл.212 ал.1т.3 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г.
заплатената сума от 130лв. по Лист за диспансерно наблюдение№13782 за м.09.2016год. по АПр№7 на ЗОЛ
следва да се възстанови от ЛЗ.
В т.8.3,по
отношение на ЗОЛ М.Х.И.е констатирано неизпълнение на,чл.212 ал.1т.3 от Решение
№ РД-НС-04-24-1/29.03.2016г., тъй като диспансерния преглед на ЗОЛ от 28.11.2016год. не е извършен в
пълен обем,като не е спазен ДЛА на
АПр.№7 от Приложение12 от Решение №
РД-НС-04-24-1/29.03.2016г.
Въз основа на това
било посочено, че съгласно чл.212 ал.1т.3 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г.
заплатената сума от 130лв. по Лист за диспансерно наблюдение№18114 за м.11.2016год.
по АПр№7 на ЗОЛ следва да се възстанови от ЛЗ.
Въз основа на тези
констатации, директорът на РЗОК-гр.Шумен, издал процесната ПИСМЕНА ПОКАНА изх. №
29-02-456/15.04.2019г., с която във вр. с АПр№7 по т.8.1,т.8.2 и т.8.3 от
протокол за неоснователно получени суми№VII-92-93/25.04.2017год. поканил дружеството да възстанови доброволно
неправомерно получените суми в общ размер на 390лв. / по 130лв. по всяка т. от
протокола/,заплатени по фактура№0….1845/08.12.2016год. Поканата била връчена
срещу подпис на управителя на дружеството на 15.04.2019г., а на 29.04.2019г. /видно
от вх. № 29-02-502/25.04.2019г. на РЗОК-гр.Шумен/, дружеството депозирало в
РЗОК-Шумен настоящата жалба до Административен съд - гр.Шумен.
По делото по
искане на оспорващия е
назначена,изслушана и приобщена към доказателствения материал съдебно-медицинска
експертиза, заключението по която кореспондира със събраните по делото доказателства,
поради което съдът я кредитира с доверие, като обективна и компетентно дадена.
Вещото лице- специалист-медицински онколог, след проверка на база събраните
по делото доказателства и находящата се в ЛЗ медицинска документация дава
заключение,както следва:
Досежно ЗОЛ Р.А.А.,че същата е диагностицирана
с карцином на млечната жлеза с МКБ С50.9,проведено лечение в Турция-12 курса
неоадювантна /предоперативна/ химиотерапия,последвана от
мастектомия,лъчелечение и хормонотерапия с Тамоксифен.През м.10.2015год. е поставен
силиконов имплант на дясна млечна жлеза и намаляваща мамопластика на ЛМЖ.По
повод установени с костна сцинтиграфия костни метастази е проведена палиативна
лъчетерапия и е проведено лечение с бифосфонат.По данни от диспансерен преглед по
АЛ№10221/07.07.2016год.,проведен от специалист хирург, е извършен физикален
преглед,без данни за рецидив,назначени са образни изследвания-рентгенография на
бял дроб и сърце,ехография на ЛМЖ и корем-без данни за рецидив и метастази.В
случая от препоръчителните медико-диагностични дейности за съответния период не
е назначена ПКК /периферна кръвна картина/,с оглед на което вещото лице
заключава,че ДЛА не е изпълнен в пълен обем с уговорката „ако понятието
препоръчителен период на медико-диагностичните дейности се приеме за синоним на
задължителен“.
Досежно ЗОЛ Д.Й.Т.вещото лице е отразило
в заключението си,че същата е диогностицирана с плоскоклетъчен карцином на кожата
на дясна подбедрица с МКБ С44.7.Проведеното специфично противотуморно лечение
включва ексцизия и следоперативно лъчелечение.Диспансерен преглед по АЛ№13782
от 15.09.2016год. е извършен от специалист хирург.Проведени са физикален
преглед-без данни за рецидив,назначени са рентгенография на бял дроб и
сърце,ехография на корем и ингвинални области-без данни за рецидив на
болестта.От медико-диагностичните дейности,препоръчителни за периода не е
назначена само ПКК,с оглед на което вещото лице заключава,че ДЛА не е
изпълнен в пълен обем с уговорката „ако понятието препоръчителен период на
медико-диагностичните дейности се приеме за синоним на задължителен“.В периода
от 26.09. до 03.10.2016г. в КОЦ-Шумен е проведена ексцизия на три формации в
областта на окосмената част на главата с доброкачествена хистология.
Досежно ЗОЛ М.Х.И., от заключението
на вещото лице се установява,че същата не е пациент с онкологично
заболяване.Диагностицирана е с интрамерален лейомиом на матката с МКБ D25.1.Проведена
е хистероктомия с двустранна аднексектомия.Диспансерен преглед по АЛ№18114 от
28.11.2016год. е извършен от акушер-гинеколог,който е осъществил физикален
преглед,назначил ПКК с референтни стойности на показателите.Доколкото при тази
диагноза всички медико-диагностични дейности се извършват по преценка на
лекаря,в случая вещото лице заключило,че са дейностите са извършени в пълен
обем.По данни от АЛ№248/30.11.2016г. е извършен преглед от акушер-гинеколог по
повод болки в корема и парене и уриниране и е назначена терапия с
Монурал,Феминелаурофорте.
В резултат на горното,вещото лице дава заключение,че по отношение на ЗОЛ М.Х.И.не е нарушена
лечебната тактика,доколкото всички медико-диагностични дейности са по преценка
на диспансеризиращия лекар,а касателно ЗОЛ Р.А.А.и Д.Й.Т.е налице неизпълнение
на лечебната дейност в пълен обем и нарушаване на ДЛА ако се приеме,че
препоръчителния период на медико-диагностични дейности е синоним на задължителен
такъв,доколкото и в двата случая не е назначена ПКК,а само е извършен физикален
преглед и образни изследвания.
При така
очертаната фактическа обстановка, съдът прави следните правни изводи:
Предмет на
оспорване е Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание изх. № 29-02-456/15.04.2019г. на Директора
на Районна здравноосигурителна каса/РЗОК/ - гр. Шумен, в обжалваната
част в размер на 390.00лв.– индивидуален
административен акт, подлежащ на съдебен контрол, съобразно изричната
разпоредба на чл.76а ал.4 от ЗЗО.
Жалбата е подадена от адресата - надлежна страна, имаща правото и интереса от оспорване
на процесната покана, в преклузивния 14-дневен срок по чл.149 ал.1 от АПК, поради
което е процесуално допустима.
Разгледана по
същество и преценявайки фактическите обстоятелства, релевантни за правния спор,
както и след проверка на административния акт, съобразно критериите, визирани в
разпоредбата на чл.146 от АПК, административният съд приема жалбата против
писмената покана за основателна, по следните съображения:
Оспорената покана е издадена при
условията и по реда на чл.76а от ЗЗО, регламентиращ случаите,при които
изпълнителят на медицинска помощ е получил суми без правно основание, които не
са свързани с извършване на нарушение по този закон и това е установено при
проверка от контролните органи. От събраните по делото доказателства се установява,
че обжалваната покана е издадена от компетентен по степен, материя и място
орган-директор на РЗОК-Шумен, чиито правомощия са разписани в чл.76а, ал.3 от ЗЗО.
Поканата е в предписаната
от закона писмена форма и съдържа мотиви и изискуемите реквизити. В
административния акт са посочени фактическите основания-извършена проверка, при
която са констатирани нарушения, отразени в съставен за това Протокол за
неоснователно получени суми № VII-92-93/25.04.2017г., съдържащ
подробно посочване на фактите, квалифицирани като неизпълнение на чл.211 ал.1 т.3 от Решение №
РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. за това,че на
посочените в протокола дати и по отношение на упоменатите ЗОЛ е
проведена Апр.№07 „Амбулаторно наблюдение/диспансеризация при злокачествени
заболявания и при вродени хематологични заболявания“,като в три случая по
отношение на ЗОЛ Р.А.А.по лист за диспансерно наблюдение№10221/07.07.2016г.,ЗОЛ
Д.Й.Т.по лист за диспансерно наблюдение№13782/15.09.2016г. и ЗОЛ М.Х.И.по лист
за диспансерно наблюдение№18114/28.11.2016год. диспансерния преглед не е
извършен в пълен обем, като не е спазен ДЛА на АПр№7 по Приложение12 от Решение №
РД-НС-04-24-1/29.03.2016г.. Протоколът за неоснователно получени суми е
приложен към административния акт и изпълнява функциите на мотиви за издаването на оспорената покана. С оглед на
това съдът намира, че административният акт е надлежно мотивиран и не са налице
твърдените от оспорващия нарушения по
смисъла на чл.146 т.2 във вр. с чл.59 ал.1 т.4 от АПК досежно формата на оспорения административен
акт.
Проверката е
възложена и извършена в съответствие с процедурните правила, при липса на
съществени процесуални нарушения.Административното производство по издаване на
обжалвания акт е инициирано с издадена нарочна заповед№РД-18-93/11.04.2017год. на
директора на РЗОК /л.31/,с която са определени субекта,вида и обхвата, предметът на проверката и е разпоредено осъществяването на проверката
от поименно посочени длъжностни лица от РЗОК-Шумен-контрольори,съставляващи
компетентни по смисъла на чл.72 ал.2 от ЗЗО проверяващи лица.В хода на
административното производство не са допуснати нарушения на процедурните
правила.Съгласно разпоредбата на чл.72 ал.10 от ЗЗО,условията и редът за
осъществяване контрола по ал.2, ал.3, ал.4, ал.5 ,ал.6, ал.7, ал.8 и ал.9 се
определят с Инструкция,издадена от управителя на НЗОК.В изпълнение на
цитираната разпоредба управителят на НЗОК е издал Инструкция№РД-16-31/23.06.2016год.
за условията и реда за осъществяване контрол по чл.72 от ЗЗО,публикувана на
официалния сайт на НЗОК.Съобразно тази Инструкция и разпоредбата на чл.74 ал.4
от ЗЗО,правилно ,в хода на проверката длъжностните лица-служители на РЗОК Шумен
съставили Протокол за неоснователно получени суми №VII-92-93/25.04.2017год. /л.32/, връчен на представляващия лечебното
заведение. Изчакан е 7-дневният срок за депозиране на възражение против
констатациите на длъжностните лица , след което директорът на РЗОК е издал писмената
покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание.
Съдът,в настоящия
съдебен състав намира,че обжалваната писмена покана е изготвена в
законоустановената писмена форма и при съблюдаване изискванията на чл.59 ал.2
от АПК,тъй като съдържа подробно изложение на фактическите основания,обусловили
обективираното в нея властническо волеизявление. В унисон със задълженията си
по чл.34 и чл.35 от АПК в оспорения административен акт административният орган
е изложил подробни мотиви досежно извършените от КОЦ Шумен нарушения,като в
мотивите си обстойно анализирал и обсъдил направените от лечебното заведение
възражения и се е аргументирал защо не възприема същите като основателни.
Поради изложеното съдът приема, че обжалваната
покана е валиден акт, издаден от компетентен административен орган,в надлежна
форма, при липса на процесуални нарушения.
Съдът намира
обаче, че обжалваната покана е постановена в нарушение на материалния закон и в
противоречие с целта на закона. Съображенията за това са следните:
В административният акт и
по-специално в Протокола за неоснователно получени суми№VII-92-93/25.04.2017год.,съдържащ мотивите за издаване на
административния акт , като правни основания за издаването му са посочени
разпоредбите на чл.211 ал.1 т.3 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. Съгласно чл. 211 ал.1 т.3 от решението,НЗОК заплаща на изпълнителя на
БМП за всеки отделен случай по АПр и КПр при наличие на следните изчерпателно изброени кумулативни условия:т.1
отчетената АПр и КПр да е включена в предмета на договора с изпълнителя на БМП
и да е извършена от специалисти,посочени в приложение№1 към договора по
съответната АПр и КПр;т.2 пациентът да е с непрекъснати здравноосигурителни
права с изкл. на лицата по чл.210 ал.1 т.2 и 3;т.3да са спазени условията за извършената АПр и КПр;т.4 извършената
дейност по АПр и КПр да е отчетена при условията и реда на тази методика;т.5
изпълнителят на БМП да е изпълнил изискванията на чл.94 от НРД за медицинските
дейности за 2015год;т.6 изпълнителят на БМП да е изпълнил изискванията на чл.38
от това решение.В настоящия случай като основание за издаване на обжалваната
покана за възстановяване но суми получени без правно основание се сочи именно
неизпълнение по т.3 на чл.211 ал.1 от решението-неспазване на ДЛА по АПр№7,съгласно
Приложение 12 от решението.Видно от съдържанието на Приложение№12 по решение№
РД-НС-04-24-1/29.03.2016г.
на Надзорния съвет на НЗОК „Амбулаторни процедури по решението“ досежно АПр№7
„Амбулаторно наблюдение/диспансеризация при злокачествени заболявания и при
вродени хематологични заболявания“ ,в р-лII Индикации за провеждане на АПр са изброени всички диагностични,лечебни и
рехабилитационни дейности и услуги в хода на процедурата.В същият раздел е
посочено,че Диагностичните и лечебни дейности и услуги при приключване на АПр
включват контрол на здравното състояние на пациента и медицинско заключение за
липса на медицински риск от приключване на процедурата въз основа на обективни
данни за стабилно общо състояние /Клинични/параклинични/ и:1.извършени дейности съгласно Наредба№39 от 2004год. за профилактичните
прегледи и диспансеризацията и 2.липса на данни за усложнения или рецидив на
основното заболяване,налагащи последващо диагностично уточняване.В същата
АПр№7 е посочено,че АПр се счита завършена,когато са извършени дейности
съгласно Наредба№39 от 2004г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията.Наредба№39/2004год.
за профилактичните прегледи и диспансеризацията,/в сила от
01.01.2005год.,обн.ДВ бр.106 от 03.12.2004год. с последни изм. от ДВ бр.101 от
28.12.2010год./,действаща към момента на извършване на диспансерните прегледи
на трите ЗОЛ-Р.А.А.,Д.Й.Т.и М.Х.И.в периода от м.07 до м.11.2016год.,съгласно
разпоредбата на чл.1 ал.1 урежда и има за предмет определяне на условията,редът
и финансирането за извършване на профилактичните прегледи и
диспансеризацията,както и списъкът на заболявания,при които се извършва
диспансеризация.Съгласно разпоредбата на чл.12 ал.2 от
наредбата,заболяванията,при които лицата над 18-годишна възраст подлежат на
диспансеризация са посочени в приложение№5-Списък на заболяванията,при които
лицата над 18 години подлежат на диспансеризация,в който списък са включени и
заболяването на ЗОЛ Д.Й.Т.с МКБ код С44.7-Други злокачествени ноообразувания на
кожата-кожа на долен крайник,вкл. тазобедрената област,на ЗОЛ-Р.А.А.с МКБ код
С50.9-Злокачествено новообразование на млечната жлеза,неуточнена част и на ЗОЛ-М.Х.И.с
МКБ код D25.1-Интрамурален лейомиом на
матката.Съгласно ал.4 на чл.12 от наредбата,дейностите по диспансеризация се
извършват в съответствие с медицинските стандарти и правилата за добра
медицинска практика.В същата обаче липсват , не са регламентирани и не се
съдържат в нито едно от седемте приложения необходимите медицински
изследвания,които се включват в обема на диспансерния преглед за целия срок на
диспансерно наблюдение,с оглед релевираните в обжалваната покана доводи,че и в
трите случая по т.81.,т.8.2 и т.8.3 от протокола за неоснователно получени суми
за трите ЗОЛ-Р.А.А.с Лист за диспансерно
наблюдение№10221/07.07.2016г., Д.Й.Т.с Лист за диспансерно наблюдение№13782/15.09.2016год.
и М.Х.И.с лист за диспансерно наблюдение№18114/28.11.2016год. „диспансерния
преглед не е извършен в пълен обем“.
Обемът и честотата на дейностите
по диспансерно наблюдение при злокачествени заболявания,в т.ч. и
специализираните медицински дейности и ВСД,включващи в клиничния преглед
,осъществяван в процеса на диспансерно наблюдение при злокачествени заболявания
е регламентиран от друг действащ към момента на осъществяване на прегледите,обективирани
в прил. Листи за диспансерно наблюдение подзаконов нормативен акт- Наредба№40
от 2004год. за определяне на основния пакет от здравни дейности,гарантиран от
бюджета на НЗОК /обн.ДВ бр.112/2004год.,с последни изм. ДВ бр.49 и бр.52 от
2011год./.В Приложение№11 към наредбата,относим към предмета на настоящото дело
в колони са посочени,както следва:Раздел по МКБ,МКБ код,специалист,провеждащ
диспансеризацията,продължителността на наблюдението,периодичността на
диспансерните прегледи за една година,изследванията,респ.специализираните
медицински дейности,вкл. и клиничния преглед,Общ брой на изследванията за една
година,консултация със специалисти и общ брой консултации за година.Конкретно
отнесено към фактите по настоящото дело,досежно ЗОЛ Д.Й.Т.с МКБ код на
заболяването С44.7-Други злокачествени новообразувания на кожата в колона са посочени следните
изследвания:Клиниченпреглед,ПКК,Биохимия,Рентгенография,Ехографя,ЯМР и КТ.За
ЗОЛ Р.А.А.с МКБ код на заболяването С50.9—Злокачествено новообразование на
млечна жлеба в колона 6 са посочени следните изследвания: Клиничен преглед, ПКК,
Биохимия, Рентген, Сцинтиграфия кости, Ехография на корем,ТУ маркери и КТ.За
ЗОЛ М.И.с МКБ код на заболяването D 25.1 в
колона 6 е посочен само клиничен преглед.Същевременно в края на Приложение№11
изрично е посочено,че „изследванията и
консултациите по колони 6,7,8 и 9 се осъществяват по преценка на лекаря,водещ
диспансерното наблюдение“.Следователно законодателят е предоставил правото
и отговорността на лекаря,провеждащ диспансеризацията със специалност онкология да определи
изследванията на диспансерно наблюдаваното лице,съобразно характера на
заболяването, неговия стадий, проведеното лечение, физическите възможности на
болния да понесе натоварването при изследването и най-вече необходимостта от
провеждане на такова изследване.Видно от заключението на вещото лице по
СМЕ,приобщено към доказателствения материал по делото,досежно ЗОЛ М.Х.И.са
изпълнени всички медико-диагностични дейности съобразно ДЛА по АПр№7 и е проведен
в пълен обем диспансерния преглед по АЛ№18114/28.11.2016год..По отношение на
ЗОЛ Р.А.А.по Лист за диспансерен преглед№10221/07.07.2016год. и Д.Й.Т.по Лист
за диспансерен преглед№13782/15.09.2016год. са били извършени физикален преглед
от лекар-специалист,без данни за рецидив,назначени са необходимите изследвания
/за Рейхане Акиф-рентгенография на бял дроб и сърце,ехография на ЛМЖ и
корем-без данни за рецидив и метастази,а съответно за Д.Т.-рентгенография на
бял дроб и сърце,ехография на корем и ингвинални области-без данни за рецидив /,
като от препоръчителните медико-диагностични изследвания,назначавани по
преценка на лекаря не е назначена само ПКК .В обясненията си пред съда вещото
лице сочи,че нужда от назначаване на ПКК по отношение на двете пациентки не е
наложителна,но същата е могла да внесе повече яснота досежно състоянието
им.Същевременно вещото лице поясни че „Малко вероятно е болен на проследяване
години напред да има промени в кръвната картина.Прекалено неспецифични са
промените в кръвната картина,доколкото ги има“.С оглед гореизложеното и
доколкото назначаването на необходимите изследвания при осъществяване на
диспансерното наблюдение на пациенти с онкологични заболявания е предоставено
на преценката на лекаря,осъществяващ диспансерното наблюдение,неназначаването в
двата случая по т.8.1. и т.8.2 от протокола за неоснователно получени суми на
ПКК не обосновава извода за неосъществяване в пълен обем на диспансерния
преглед на пациентките Р.А.и Д.Т.,респективно за неспазване на ДЛА на АПр№7
съгласно Приложение№12 от Решение№РД-НС-04-24-1/29.03.2016год.
Същевременно в Протокола за
неоснователно получени суми,съдържащ мотивите за издаване на обжалваната
писмена покана никъде не е посочено въз основа на какво се приема,че не е
изпълнен в пълен обем на изследвания по ДЛА на диспансерното
наблюдение.Фактическото описание на неизпълнение на изискването за
осъществяване на диспансерния преглед в пълен обем,навеждащо на неизпълнение на
задължения,произтичащи от друг различен от посочения в поканата подзаконов
нормативен акт-Наредба№40 от 2004 год. за определяне на основния пакет от
здравни дейности,гарантирани от бюджета на НЗОК не съответства на дадената от
административния орган правна квалификация-неизпълнение по чл.211 ал.1 от
Решение№РД-НС-04-24-1/29.03.2016год.,препращащо към друг подзаконов нормативен
акт-Наредба№39/2004год. за профилактичните прегледи и
диспансеризацията,което е затруднило
правото на защита на оспорващия и съставлява самостоятелно основание за отмяна
на обжалвания административен акт.
С оглед на изложеното съдът
намира, че не са налице описаните от т.8.1,т.8.2
и т.8.3 от Протокол за неоснователно получени суми№VII-92-93/25.04.2017год. неизпълнения на чл.211 ал.1 т.3 от Решение №
РД-НС-04-24-1/29.03.2016г., поради което не е налице и основанието на чл.212 ал.1 от Решението, да не се заплаща извършената дейност. От това следва, че
заплатените суми в общ размер на 390лв.
/ по 130лв. за всеки един от случаите/ не са получени неоснователно от
дружеството и то не дължи тяхното възстановяване.
Въз основа на изложените съображения и с оглед разпоредбата на чл.168 и
чл.146 от АПК съдът приема, че оспорваната покана е издадена от компетентен по
степен и материя орган - Директор на РЗОК - Шумен, в писмена форма и съдържа фактически и правни
основания за издаването й, но е издадена в противоречие с материалноправните
разпоредби и не съответства на целта на закона, поради което същата е
незаконосъобразна и като така следва да бъде отменена.
Предвид изхода от спора, на
основание чл.143 ал.1 от АПК ответната страна следва да заплати на оспорващото
дружество направените разноски по делото в размер на 450.00лв./четиристотин и
петдесет / лева, от които 50лв. държавна такса, 400 лв. възнаграждение на
вещото лице .С оглед липсата на представени от страна на жалбоподателя доказателства
досежно реално направени разноски за заплащане на договореното съгласно прил на
л.102 договор за правна защита и съдействие№0….94010/28.05.2019год. възнаграждение
на ползвания от дружеството адвокат в размер на 300лв. / в т.ч. платежна
нареждане и фактура/,разноски за адвокат в полза на оспорващия не следва да
бъдат присъждани.
Водим от горното, съдът,
Р Е
Ш И :
ОТМЕНЯ по жалба
на “К.о.ц.” ЕООД, със седалище и адрес на управление ***, ЕИК ......,
представлявано от д-р С.С.К. Писмена покана за възстановяване на суми в
общ размер на 390 /триста и деветдесет/лева изх. № 29-02-456/15.04.2019г. на
Директора на Районна здравноосигурителна каса/РЗОК/ - гр. Шумен в обжалваната
част по т.8.1, т.8.2 и т.8.3 от Протокол за неоснователно получени суми№VII-92-93/25.04.2017год.
ОСЪЖДА Районна здравноосигурителна каса - гр. Шумен да заплати на „К.о.ц.” ЕООД, със седалище и адрес на
управление ***, ЕИК ......, представлявано от д-р С.С.К. сумата от 450лв./четиристотин
и петдесет / лева, представляваща разноски по делото.
ОТХВЪРЛЯ като неоснователна и недоказана претенцията на „К.о.ц.”
ЕООД, със седалище и адрес на управление ***, ЕИК ......, представлявано от д-р
С.С.К. за разноски в останалата й част.
Решението подлежи на касационно
обжалване пред Върховния административен съд на Република България гр. София в
14 дневен срок от съобщаването му на страните чрез изпращане на препис по реда
на чл.137 във вр. с чл.138 ал.1 от АПК.
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: