РЕШЕНИЕ
№
гр. Русе, 22.06.2022 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административен съд - Русе, VI - ти състав, в публично заседание на седми юни през две хиляди двадесет и втора година, в състав:
СЪДИЯ: EЛИЦА ДИМИТРОВА
при секретаря ДИАНА МИХАЙЛОВА като разгледа
докладваното от съдия ДИМИТРОВА
административно дело № 496 по описа за 2021 година, за да
се произнесе, съобрази следното:
Производството
е по реда на чл. 145 и сл. от АПК, във връзка с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното
осигуряване (ЗЗО).
Образувано
е по жалба на „УМБАЛ „Медика Русе“ ООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на
управление: гр. Русе, ул. „Пирот” № 24, вх. 3, ет. 1, ап. 2, представлявано от д-р
И. Ц. Й., в качеството му на управител, против Писмена покана за възстановяване
на суми, получени без правно основание № РД-25-ПП-180 от 20.07.2021 г.,
издадена от Управителя на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), с която
на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, „УМБАЛ „Медика Русе“ ООД е поканено
да възстанови неоснователно получената сума в общ размер на 22 358,60 лева, получени без правно
основание по изпълнение на Договор № 180737 от 25.02.2020 г. за оказване на
болнична помощ (БП) за следните случаи, а именно: за КП № 26, по ИЗ №
16159/1394, с искане за възстановяване на сумата в размер на 3 795,00 лева;
за КП № 123, по ИЗ № 3789, с искане за възстановяване на сумата в размер на
4 092,00 лева; за пет случая по КП № 236, описани в ИЗ № 3104/181 г.; ИЗ №
2273/119; И3 № 2852/163; ИЗ № 2441/133 и ИЗ № 2722/154 с искане за
възстановяване на сумата в размер на 1 958,00 лева за всеки от посочените
случаи; за два случая по КП № 57.1, описани в ИЗ № 7586/862 и ИЗ № 6012/670, с
искане за възстановяване на сумата в размер на 2 340,80 лева за всеки от
случаите.
В жалбата са наведени доводи за незаконосъобразност
на оспорения административен акт. Посочва се, че единичните стойности на
клиничните пътеки са уредени в чл. 2 от Договор № 180737 от 25.02.2020 г.,
сключен между лечебното заведение и НЗОК, като не се оспорва размерът, а
основанието за възстановяване на претендираните суми като неоснователно
получени. Всеки един от процесните девет случая са подробно описани в Протокола
за неоснователно получени суми № РД-25-338-3 от 16.06.2021 г. и констативен
протокол от 16.06.2021 г. от извършена проверка във връзка с изпълнението на
договорения пакет болнична помощ от проверяващ екип на НЗОК. Оспорват
се констатациите и искането на НЗОК за възстановяване на сумите по посочените в
писмената покана КП за всеки конкретен случай като незаконосъобразни поради
неправилно приложение на материалния закон. Жалбоподателят счита, че изискванията
и на трите клинични пътеки са спазени по всеки от коментираните случаи. По
подробно изложени в жалбата аргументи се претендира отмяна на оспорената писмена
покана. Претендира присъждане на направените разноски по делото, съгласно
представен списък на разноските с приложени писмени доказателства за реалното
им извършване (л. л.114 – 116 от делото).
Ответникът в производството – Управител на
НЗОК – София, чрез процесуалния си представител – гл. юрисконсулт П. Т.,
оспорва жалбата и моли същата да бъде отхвърлена като неоснователна. Претендира
разноски по делото.
Съдът
след като обсъди доводите на страните и събраните по делото доказателства,
приема за установено от фактическа и
правна страна следното:
Жалбата
е подадена в срок. Оспореният акт е връчен на 03.08.2021 г., а жалбата против
него е подадена на 09.08.2021 г., при което е спазен предвиденият в
разпоредбата на чл. 149, ал. 1 от АПК 14-дневен срок.
Жалбоподателят
е адресат на акта, който подлежи на съдебен контрол, съгласно изричната
разпоредба на чл. 76а, ал. 4 от ЗЗО. Съгласно чл. 21 от АПК индивидуален административен акт е
властническото изявление на административен орган, с който се създават права и
задължения или се засягат права и законни интереси на граждани и организации.
Оспорената писмена покана представлява акт, съдържащ властническо
волеизявление, като с него за жалбоподателя се създават задължения за
възстановяване на определени суми.
Предвид
горното съдът счита, че жалбата е процесуално допустима.
Разгледана
по същество, същата е частично основателна.
Не
е спорно по делото, а същото обстоятелство се установява и от събраните писмени
доказателства, че жалбоподателят „УМБАЛ „Медика Русе” ООД е лечебно заведение
за болнична помощ по смисъла на чл. 9, ал. 1, т. 1 от Закона за
лечебните заведения (ЗЛЗ).
В това си качество, на основание чл. 59, ал. 1 от ЗЗО и в съответствие с НРД за
медицинските дейности за 2020-2022 г., „УМБАЛ
„Медика Русе“ ООД е сключило договор с НЗОК № 180737 от 25.02.2020 г. за
оказване на БП. По силата на този договор „УМБАЛ „Медика Русе” ООД се задължава
да оказва на здравноосигурени лица (ЗОЛ), на здравнонеосигурени лица по § 2,
ал. 1 от Закона за бюджета на НЗОК за 2021 г. (ЗБНЗОК за 2021 г.) медицинска
помощ по КП от Приложение № 9 към чл. 1 от Наредба № 9 от 10.12.2019 г. за
определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от
бюджета на Националната здравноосигурителна каса и посочени съответно в Приложение
№ 17 КП на НРД за МД за 2020-2022 г., включващо и процесните клинични пътеки.
Съгласно
договора НЗОК (в качеството си на Възложител по договора) се задължава да
заплаща дейностите по ал. 1, съгласно глава деветнадесета, раздел VІ, VІІІ и ІХ
от НРД за МД за 2020-2022 г. Съгласно чл. 2 от договора НЗОК, в качеството й на
възложител, осъществява контрол по изпълнението, както и върху оказаната
медицинска помощ, съгласно ЗЗО, НРД за МД за 2020-2022 г. и Инструкцията,
издадена от управителя на НЗОК на основание чл. 72, ал. 10 от ЗЗО. В раздел V–ти от договора „Цени,
условия и срокове за отчитане и заплащане“, страните са уговорили условията,
реда и правилата, при които се извършва заплащането.
Със
Заповед № РД-25-338 от 03.06.2021 г. на Управителя на НЗОК е разпоредено
извършването на проверка на лечебното заведение, като е определен видът и
обхватът на същата - извънпланова, тематична (контрол по изпълнение на договора
в съответствие с НРД на МД за 2020-2022 г. и срокът за извършването – от
07.06.2021 г. до 11.06.2021 г. вкл., както и лицата, на които се възлага (л. 10
от преписката).
Резултатите
от извършената проверка са отразени в съставен протокол по чл.74, ал. 3 от ЗЗО, в който е отразено, че от обхвата
на проверката - контрол по изпълнение на договора в съответствие с НРД на МД
2020-2022 г. е била проверена дейността на лечебното заведение по следните КП:
17.1; 20.1; 26; 28; 123; 195; 233; 236 и по КПр. № 03 и КПр. № 04, били са
констатирани нарушения по КП № 233 за шест случая и по КП № 236 за два случая, не
са констатирани нарушения по КП № 26 и КП № 123, а липсват данни да са
проверявани случаи по КП № 57.1 (л. л. 11 – 13 от преписката).
В
Протокол за неоснователно получени суми № РД-25-338-3 от 16.06.2021 г. (л. л. 14 – 18 от преписката) е
отразено, че се дължи възстановяване на суми, получени без правно основание съгласно
чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, както
следва:
-
във
връзка с чл. 30, т. 2, чл. 280, чл. 283, ал. 1 и чл. 292, т. 7 от НРД за МД за 2020-2022
г. на неоснователно платена сума в размер на 3 795 лева за извършени
медицински дейности по КП № 26 „Диагностика и лечение на нестабилна форма
на ангина пекторис с интервенционално лечение“ на един ИЗ за едно ЗОЛ,
отразяващ един клиничен случай, поради установени от контролните органи
несъответствия между данните от извършените медицински изследвания и поставената
окончателна диагноза „Нестабилна ангина пекторис“.
По отношение на ИЗ № 16159/1394 на ЗОЛ
Отчетена с основна диагноза „НАП нова“ код
МКБ - 10 I 20.0. Хоспитализирана по спешност на 23.09.2020 г. по повод епизоди
на ретростернална болка на широка площ при умерени физически усилия с давност
от една седмица, последните 2 дни с болкови пристъпи в покой, последен пристъп
сутринта с продължителност 20 минути. Амбулаторно проведен Холтер ЕКГ запис-CP с много чести единични КЕС. Преглед в
СО с „лист за преглед на пациент в КДБ/СО“ с № 9631 от 9.09 ч. до 9.19 ч. на
23.09.20 г., настанена в Кардиологично отделение в 09.25 ч. Об. Статус - задоволително
общо състояние, адекватна, без ШВ застой. Отслабено везикуларно дишане с
удължено издишване, единични сухи хрипове в основите. ССС- прекордиум-б.о.,
сърд. граници -норма, РСД-50/мин, без Ес, ясни сърд. тонове, без патологични
шумове, AH 110/70.
Корем и крайници - без патологични находки. Извършена ЕКГ в 09.30 ч. - CP. Вертикална п-я; гранични
реполаризационни промени; в 22.03 ч. на 23.09. - по-изразени реполаризационни
промени; в 01.07 ч. на 24.09. - персист. репол. промени. ЕхоКг на 23.09. от 14.30
до 14.55 ч.-лекостепенна МтИ при пролапс на платната на клапите. Запазена
кинетика и функция на ЛК. На 23.09. в 10.38 ч. - изследване на кардиак ензимни
маркери: СК-МВ фракция 1,3 ng/ml;
тропонин
- 0.03 ng/ml; в
14.00ч.- СК-МВ фракция 1,0 ng/ml;
тропонин
- 0.04 ng/ml Стойностите
са в референтни граници. Извършена СКАГ на 24.09. от 14.55 до 15.50
ч.-установена едноклонова болест на Д1 със сигнификантна стеноза и диаметър 2
мм, извършена ГТОБА на Д1 с балон 2/15 мм с добър непосредствен ангиографски
резултат.
В алгоритъма на КП № 26 е
разписано следното: „Специфични за наличието на нестабилна
стенокардия са следните ЕКГ - ски промени, придружаващи болката: динамична
депресия на ST -сегмент,
по-голяма от 1 мм в две и повече съседни отвеждания; инверсия на Т-вълна
(по-голяма от 1 мм) в отвежданията с преобладаващ R-зъбец; преходен бедрен блок
(ЛББ)".
Съобразно клиничната картина,
електрокардиограма, лабораторните изследвания (СК, СК-МВ, тропонин,
липидограма), ехокардиографията, СКАГ, в случая по ИЗ № 16159 данните от ЕКГ
/съобразно изискванията на КП № 26/ и от изследване на миокардни ензими /в
референтни стойности/ било прието, че данните от проведените изследвания не
съответстват на поставената окончателна диагноза „Нестабилна ангина пекторис".
В приложената към ИЗ № 16159 GRACE
скала
некоректно било посочено наличие на ST-сегмент девиация, която не била налична при разчитане
на ЕГК.
-
във връзка с чл. 30, т. 2, чл. 344, ал. 1,
т. 1, б. “б“ от НРД за МД за 2020-2022 г. на неоснователно платена сума в
размер на 4 092 лева за извършени медицински дейности по КП № 123 „Оперативно лечение на абдоминална
аорта, долна празна вена и клоновете им“ на един ИЗ за едно ЗОЛ, отразяващ
един клиничен случай, поради това, че по време на болничния престой на ЗОЛ не
са били документирани по два декурзуса на ден.
По отношение на ИЗ №
3789 на ЗОЛ
Отчетена с основна диагноза „Емболия и тромбоза на
артерии“ код по МКБ 10 I 74.3. Хоспитализиран по спешност на 09.03.2021 г.
извършена е оперативна процедура *38.16 ендартериектомия на абдоминални артерии
(целиака, мезентерика, гастрика, реналис, хепатика, спленика, илиака,
умбиликалис) на 10.03.2021 г. от 13.30 ч. до 15.15 ч. По време на болничния
престой от 09.03. до 13.03. включително в ИЗ № 3789 не са документирани по два
декурзуса на ден, на 10.03. /само един предоперативно/ и на 12.03.2021 г.
Съгласно чл. 344, ал. 1, т. 1, б. „б" от НРД за МД за 2020-2022 г. Националната здравноосигурителна каса закупува
договорената и извършената дейност от изпълнителите на БМП от обхвата на пакета
от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, съгласно Наредба № 9 от
2019 г., както следва за дейностите по КП, които включват: б) медицински дейности и здравни грижи по КП, в стойността, на които се
включват: необходимите прегледи и консултации за осъществяване на
диагностично-лечебния процес; две ежедневни визитации от лекуващия и/или
дежурния лекар (при липса на промяна в състоянието на пациента се записва
„статус идем“.
-
За КП 236 „Оперативно лечение на последствията от изгаряне и травма на
кожата и подкожната тъкан“ – общо пет клинични случая:
●По отношение на ИЗ № 3104/181 на ЗОЛ
Отчетена с основна диагноза „Цикатрициални
сраствания" с код по МКБ 10 L 90.5 и основна оперативна процедура *86.3 „друга
локална ексцизия или деструкция на лезия или тъкан на кожа или подкожна тъкан“.
Хоспитализирана планово на 26.02.2021 г. В анамнезата е записано, че след предходна операция с последващ
възпалителен процес в областта на палеца на дясно ходило се формирал груб
надигнат белег, с придърпване и деформация, болки и ограничаващи движения.
Локален статус- по дорзалната повърхност на палеца на дясно ходило се установява
хипертрофичен цикатрикс, водещ до деформация на околните тъкани, болезнен,
ограничаващ движенията. Оперативен протокол № 201/26.02.2021 г.: „под локална
анестезия след екстракция на нокътя се направи ексцизия на наличните
хипертрофични бридове по повърхността на цикатрикса на палеца. Направи се
щателно измиване, изчеткване, стерилна мазева превръзка". На 27.02. в
декурзус-афебрилна, превръзка суха. Дехоспитализирана на 28.02.2021 г. със
спокойна оперативна рана, зараства първично, афебрилна.
В алгоритъма на КП № 236 е разписано:
„*86.3 ДРУГА ЛОКАЛНА ЕКСЦИЗИЯ ИЛИ ДЕСТРУКЦИЯ НА
ЛЕЗИЯ ИЛИ ТЪКАН НА КОЖА ИЛИ ПОДКОЖНА ТЪКАН - деструкция на кожа чрез:
каутеризация криохирургия фулгурация (разрушаване на тъкан чрез
високофреквентет ток) лазер
такава с
Z-пластика"
Прието е, че видно от съдържанието на ИЗ № 3104/181, при пациентката е
извършена процедура - екстракция на враснал нокът на палеца на дясно ходило с
почистване на периферни бридове. Извършените при оперативна процедура дейности
не са включени в отчетения код. По сложност, вид, обем и начин на осъществяване
съответстват на код *86.22. Липсват анамнестични данни и/или медицинска
документация, доказващи предходна операция, с което не били спазени изискванията
на чл. 30, т. 2, чл. 292, т. 4, във вр. с чл. 288, ал. 1 от НРД за МД за
2020-2022 г.
● По отношение на ИЗ №
2273/119 на ЗОЛ.
Отчетена с основна диагноза „Келоиден цикатрикс" с код по МКБ 10 L 91.0 и основна оперативна
процедура *86.3 „друга локална ексцизия или деструкция на лезия или тъкан на
кожа или подкожна тъкан". Хоспитализирана планово на 11.02.2021 г. В
анамнезата е записано, че след травма с
последващ възпалителен процес в областта на палеца на ляво ходило се
формирал груб надигнат белег, с придърпване и деформация, болки и ограничаващи
движения. Локален статус- по дорзалната повърхност на палеца на ляво ходило се
установява хипертрофичен цикатрикс, водещ до деформация на околните тъкани,
болезнен, ограничаващ движенията. Оперативен протокол № 138/12.02.2021 г.: „под
локална анестезия след частична екстракция на нокътя се направи ексцизия на
наличните хипертрофични бридове по повърхността на цикатрикса на палеца на
левия крак. Направи се щателно измиване, изчеткване, стерилна мазева
превръзка". На 13.02. в декурзус-афебрилна, превръзка суха, без секреция.
Дехоспитализирана на 14.02.2021 г. със оперативна рана - зараства първично, без
субективни оплаквания.
Било прието, че видно от съдържанието на ИЗ № 2273/119, при пациентката е
била извършена оперативна процедура - екстракция на враснал нокът на палеца на
ляво ходило с почистване на периферни бридове. Извършените при оперативна
процедура дейности не са включени в отчетения код. По сложност, вид, обем и
начин на осъществяване съответстват на код *86.22. Липсват анамнестични данни
и/или медицинска документация относно предходна травма.
И при този клиничен случай било прието, че не са
спазени изискванията на чл. 30, т. 2, чл. 292, т. 4, във вр. с чл. 288, ал. 1
от НРД за МД за 2020-2022 г.
●По
отношение на клиничен случай ИЗ № 2852/163 на ЗОЛ.
Отчетена с основна диагноза „Цикатрикс нази" с код по МКБ 10 L 90.5 и основна оперативна
процедура *86.74 прикрепване на трансплантат на краче или ламбо на друго място.
Хоспитализирана планово на 22.02.2021 г. В
анамнезата е записано, че след
оперативно лечение в областта на лицето, крилото на носа в ляво, се получил
белег, груб, болезнен, зачервен. Локален статус- груб хипертрофичен цикатрикс,
в областта на ляво крило на носа и назолабиална гънка с деформиране на околните
тъкани. В непосредствена близост към върха на носа кожна лезия с д 0.5 см.
Оперативен протокол № 183/22.02.2021 г.: „под инфилтрационна анестезия с
листовиден разрез по линиите на най-ниското кожно напрежение се извърши
радикална ексцизия на оперативния цикатрикс ...заедно с кожната лезия с д 0.5
см. Образувалият се кожен дефект се затвори с разместване на насрещни кожни
ламба. Хистологичен резултат № 1775/02.03.2021 г. от отстранения оперативен
материал: „Кожа и подкожие са базоцелуларен карцином, резециран в здрава
тъкан". Дехоспитализирана на 24.02.2021 г. - афебрилна, оперативната рана
зараства първично, превръзка суха, ламбата свежи, без секреция. В ИЗ № 2852/163 е приложено
Решение № 596/10.03.2021 г. на Обща клинична онкологична комисия /ООК/ с
поставена диагноза „Са на кожа на лицето- крилото на носа в ляво" с код по
МКБ 10 С 44.3. Назначено диспансерно наблюдение.
В алгоритъма на КП № 236 е разписано: „II. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ 1 .ИНДИКАЦИИ ЗА
ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ.
Дейностите и услугите в обхвата на тази клинична
пътека се осъществяват незабавно или се планират за изпълнение в зависимост от
развитието, тежестта и остротата на съответното заболяване и определения
диагностично-лечебен план.
Диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги по време на
хоспитализацията при болни с последствия от изгаряния и травми и други
предхождащи оперативни интервенции, които имат цикатрикси и келоиди, водещи до
контрактури и други тъканни деформитети.
Било прието, че в случая по ИЗ № 2852/163, видно от оперативен протокол,
хистологичен резултат и решение на ООК, се касае за оперативно лечение по повод
туморно образувание на кожа и подкожие в областта на носа. Липсват данни от
анамнеза и от медицинска документация, доказващи предхождащо изгаряне, травма
или оперативна интервенция в същата област като причина за образуване на
цикатрикс, налагащ оперативно отстраняване.
При
тези данни е било прието, че не са спазени изискванията на чл. 30, т. 2, чл.
292, т. 6, б. „а", във вр. с чл. 275, ал. 1, т. 2 от НРД за МД за
2020-2022 г.
● По отношение на четвъртия клиничен случай по КП 236 е установено
следното:
ИЗ № 2441/133 на ЗОЛ.
Отчетена с основна диагноза „Цикатрикс хипертрофиканс регио дорзи" с
код по МКБ 10 L 91.0 и
основни оперативни процедури *86.70 трансплантация на краче или ламбо,
неуточнена и *86.4 радикална ексцизия на кожна лезия. Хоспитализиран планово на
15.02.2021 г. на основание „Направление за хоспитализация" /бл. МЗ-НЗОК №
7/ с приложен амбулаторен лист /АЛ/ № 40 от 04.02.2021 г., издадени от д-р
Наско Тютюнджиев - изпълнител по КП № 236 в „УМБАЛ „Медика Русе“ ООД. В анамнеза по АЛ № 40 е записано, че след
възпалителен процес в областта на гърба останал груб белег с придърпване на
околните тъкани. В анамнеза в ИЗ и в
предоперативна епикриза е записано: от няколко години има подкожна формация в
горната част на гърба, в областта на същата след травма се формирал груб надигнат белег, деформиращ областта и
понякога съпроводен с болки. Локален статус - в дясната скапуларна област
на гърба се установява хипертрофичен цикатрикс, водещ до деформация на
областта, слабо палпаторно болезнен. Оперативен протокол № 153/15.02.2021 г.:
„под локална анестезия се ексцизира цикатрикса в дясна скапуларна област, след
освобождаване на срастванията в дълбочина се достигна до формация с вид на
липом, който се ексцизира в здраво. Оформиха се две кожни ламба по съседство.
Оперативната рана се покри чрез насрещно разместване на ламбата. Оператор д-р
Наско Тютюнджиев. Хистологичен резултат № 1476/24.02.2021 г. от отстранения
оперативен материал: „Зряла мастна тъкан с фини фиброзни септи-липом".
Дехоспитализиран на 17.02.2021 г. афебрилен, оперативната рана на гърба зараства
първично, не секретира, ламбо-жизнено.
И при този клиничен случай е прието, че видно от оперативен протокол и
хистологичен резултат, се касае за оперативно лечение по повод доброкачествено
туморно образувание на кожа и подкожие в областта на гърба-дясна скапуларна
област. Липсват данни от анамнеза и от медицинска документация, доказващи
предхождащо изгаряне или оперативна интервенция в същата област като причина за
образуване на цикатрикс, налагащ оперативно отстраняване. Налице е
несъответствие в анамнестичните данни в АЛ № 40/04.02.2021 г. и в ИЗ относно
причината за образуване на хипертрофичен цикатрикс.
И в случая е било прието, че при наличните данни
не са спазени изискванията на чл. 30, т. 2, чл. 292, т. 6, б. „а", във вр.
с чл. 275, ал. 1, т. 2 от НРД за МД за 2020-2022 г.
● По отношение на петия клиничен случай по КП 236 е установено
следното:
ИЗ № 2722/154 на ЗОЛ.
Отчетена с основна диагноза „Цикатрикс хипертрофиканс регио коли" с
код по МКБ 10 L 91.0 и
основни оперативни процедури *8б.70 трансплантация на краче или ламбо,
неуточнена и *86.4 радикална ексцизия на кожна лезия. Хоспитализирана планово
на 19.02.2021 г. на основание „Направление за хоспитализация" /бл. МЗ-НЗОК
№7/ с приложен амбулаторен
лист /АЛ/ № 56 от 15.02.2021 г., издаден от д-р Наско Тютюнджиев - изпълнител
по КП № 236 в УМБАЛ „Медика Русе" ООД. В
анамнеза по АЛ № 56 е записано, че след възпалителен процес в областта на шията
останал груб белег с придърпване на околните тъкани. В анамнеза в ИЗ и в
предоперативна епикриза е записано: от няколко години в дясната част на шията
се появила кожна формация, която с времето нарастнала. Същата след хронична травма и последвало
възпаление формирала груб надигнат белег, понякога болезнен. Локален
статус - установява се хипертрофичен цикатрикс в дясна шийна област, слабо
болезнен при допир. Оперативен протокол № 175/19.02.2021 г.: „под локална
анестезия се ексцизира цикатрикса в дясна шийна област. Оформиха се две кожни
ламба по съседство. Оперативната рана се покри чрез насрещно разместване на
ламбата. Ексцизирания материал се изпрати за хистология". Оператор д-р
Наско Тютюнджиев. Хистологичен резултат № 1684/25.02.2021 г. от отстранения
оперативен материал: „Дермален невус". Дехоспитализирана на 21.02.2021 г.
без субективни оплаквания, оперативната рана зараства първично, превръзка суха.
И при този клиничен случай е било прието, че видно от оперативен протокол и
хистологичен резултат, се касае за оперативно лечение по повод туморно
образувание на кожа и подкожие в областта на шията-дясна област. Липсват данни
от анамнеза и от медицинска документация, доказващи предхождащо изгаряне или
оперативна интервенция в същата област като причина за образуване на цикатрикс,
налагащ оперативно отстраняване. Налице е несъответствие в анамнестичните данни
в АЛ № 56/15.02.2021 г. и в ИЗ относно причината за образуване на хипертрофичен
цикатрикс.
Отново е прието, че не са били спазени
изискванията на чл. 30, т. 2, чл. 292, т. 6, б. „а", във вр. с чл. 275,
ал. 1, т. 2 от НРД за МД за 2020-2022 г.
-
По КП № 57.1 „Диагностика и
лечение на остри и хронични вирусни, бактериални, спирохетни, микотични и
паразитни менингити, менингоенцефалити и миелити при лица над 18 години" –
установени
два клинични случая, при които било констатирано неспазване на изисквания от
НРД за МД за 2020-2022 г.
В алгоритъма на КП № 57.1 е разписано:
„ 3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА. Базира се на клинични,
клинико-лабораторни (вкл. ликворологични), вирусологични, микробиологични
показатели и от невроизобразяващите изследвания."
В „Направление за хоспитализация“ /бл. МЗ-НЗОК № 7/ основната диагноза е
отчетена с код G93.4 като „Енцефалопатия, неуточнена", а същият код в структурата на КП №
57.1 е „Енцефалопатия, остра вирусна". Прието е, че от това следва, че при
отчитане на този код е задължително вирусната етиология на енцефалопатията да
бъде доказана с посочените диагностични методи.
● ИЗ № 7586/862 на ЗОЛ.
Отчетена с основна диагноза „Енцефалопатия, неуточнена" код по МКБ 10 G 93.4. Хоспитализирана по
спешност на 15.05.2021 г. Анамнеза- от 16.04. до 30.04.2021 г. лекувана в „УМБАЛ
„Медика Русе“ ООД с диагноза Covid 19. От няколко дни с оплаквания от нарушено
равновесие, главоболие, обхванало цялата глава, стягащо, нетърпимо. С гадене,
сърцебиене, сутринта повърнала, станала сънлива. Минали заболявания-паническо
разстройство; парализа на Бел в дясно с пълно възстановяване. Об. -леко
увредено общо състояние, афебрилна. Везикуларно дишане без хрипове, РСД-80/мин,
АН 120/80. Неврологичен статус-набелязана вратна ригидност, горен Брудзински
/+/; Кернинг /+/ дв. Двустранен хоризонтален нистагъм; СР- оживени, Бабински
/+/ вляво, без латентни парези, Ромберг-положителен, атаксия, НПП- двустранна
дисметрия с итенционен тремор, хиперхидроза на длани и стъпала. Левастин /+/
двустранно. TP-контролира,
ВКФ-б.о. Емоционално лабилна, обнибулирана, брадипсихична. Извършена лумбална
пункция на 15.05.21 г. КТ на глава-от 15.05.2021 г. - мозъчно вещество супра-и
субтенториално без патологични лезии, лека корова атрофия. Няма данни за
интракраниален хематом. МРТ на глава и шиен отдел от 18.05.21 г. - неспецифична
находка, не покрива всички критерии за демиелинизиращ процес, МРТ мозъчен
статус в норма за възрастта. Ежедневна оценка по скала Glasgow-Liege - 20 т. Лабораторни
изследвания от 15.05. - ПКК в норма, хемостазеология-норма, биохимия- леко
повишена кръвна захар-7.14 ммол/л; елекгролити-норма. CRP, АСАТ, АЛАТ-норма. Изследване
ривалта-ликвор от 15.05. - всички показатели в референтни стойности. По време
на болничния престой без усложнения. Не са извършени вирусологично и
микробиологично изследване.
Било прието, че в случая по ИЗ № 7586/862 липсват вирусологични и
микробиологични изследвания. Данните от клинико-лабораторните, вкл.
ликворологични и невроизобразяващите изследвания не показват патологични
отклонения. Не са изпълнени изискванията за поставяне на окончателна основна
диагноза.
При това положение било прието, че не са били
спазени изискванията на чл.30, т. 2, чл. 292, т. 2 и т. 7, във вр. с чл. 288,
ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 г.
● ИЗ № 6012/670 на ЗОЛ.
Отчетена с основна диагноза „Енцефалопатия, неуточнена" код по МКБ 10 G 93.4. Хоспитализиран по
спешност на 16.04.2021 г. Анамнеза- преди три дни изписан от „УМБАЛ „Медика
Русе" ООД след лечение с диагноза Covid 19. От предния ден с
оплаквания от слабост в долни крайници, затруднена походка, нестабилност и
залитане при ходене, гадене с пристъпи на хълцане. През 2015 г. преживян ИМИ
във ВБС, дехоспитализиран с дискретна хипотония на десния устен ъгъл,
левостранна латентна до лека хемипареза, лека локомоторна атаксия, дистална
хипестезия. Об.-увредено общо състояние, фебрилен Т 38.0 гр, везикуларно дишане
без хрипове, ССС-РСД 85/мин, АН 110/70. Неврологичен статус-вратна ригидност
++, Кернинг +, лека централна увреда на 7-ми КН вдясно. Хоризонтален нистагъм.
СР- отслабени за долни крайници, без парези, лека статична и локомоторна
афазия, дисметрия при НПП. Ромберг - отр, TP-контролира, ВКФ-съхранени.
Извършена лумбална пункция на 16.04. КТ на глава от 16.04.21 г. - няма данни за
интракраниален хематом; корова атрофия; нискостепенна субкортикална
енцефалопатия Ежедневна оценка по скала Glasgow-Liege - 20 т. Лаборатории
изследвания от 16.04.202 lr.-ПКК с лекостепенна левкоцитоза с неутрофилия, данни
за анемичен синдром /Нв-104 г/л; Ер-3.16; Нт-0.324/; кръвосъсирване-норма.
Ликворологично изследване Ривалта-всички показатели са в референтни стойности.
По време на болничния престой е без усложнения.
По време на болничния престой не са извършени вирусологично и микробиологично
изследване.
Данните от клинико-лабораторните, вкл. ликворологични и невроизобразяващите
изследвания не показват патологични отклонения.
Отново било прието, че не са изпълнени изискванията за поставяне на
окончателна основна диагноза, като не
са спазени изискванията на чл. 30, т. 2, чл.292, т. 2 и т. 7, във вр. с чл.
288, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 г.
Протоколът
е съставен на 16.06.2021 г. и връчен на 28.06.2021 г. на управителя на
лечебното заведение (л. 18, гръб от преписката), като съдържа фактическите
основания за издаване на оспорената писмена покана, и която препраща към
него, като на 01.07.2021 г., в 7-дневния
срок, е постъпило и възражение от жалбоподателя (л. л. 19 – 25 от преписката),
в което се оспорват констатациите по протокола и се твърди, че при всички
описани клинични случаи изцяло са били спазени изискванията на съответните
клинични пътеки.
Възражението
е разгледано от Управителя на НЗОК, видно от отразеното в процесната писмена
покана, като е отхвърлено с мотив, че същото е неоснователно и не следва да се
приема, подробно обсъждайки всеки един от клиничните случаи и доводите на
лечебното заведение за спазени изисквания по съответните клинични пътеки.
На
основание чл. 76а, ал. 1 ЗЗО е издадена оспорената в настоящото
производство писмена покана за възстановяване на приетите за неоснователно
получени суми (л. л. 1 – 9 от преписката), по отношение на описаните в
Протокола за неоснователно получени суми и в оспорената писмена покана по
отношение на КП № 26, 123, 236 и 57.1, като е прието, че описаните по-горе
пропуски представляват нарушения на чл. 30, т. 2, чл. 280, чл. 283, ал. 1 и чл.
292, т. 7, чл.30, т. 2, чл. 344, ал. 1, т. 1, б. “б“, чл. 30, т. 2, чл. 292, т. 4, във вр. с чл. 288, ал.1, чл. 30, т. 2, чл.
292, т. 6, б. „а", във вр. с чл. 275, ал. 1, т. 2 и чл. 30, т. 2, чл.292,
т.2 и т. 7, във вр. с чл. 288, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 г.
Сумата,
която подлежи на възстановяване от лечебното заведение по смисъла на чл. 76а от ЗЗО е определена в общ размер на
22 358,60 лева.
С
оглед разпределената доказателствена тежест (чл. 170 от АПК) и принципите на процеса относно
участието на страните в съдебното производство, събирането на доказателства и
служебното начало, обуславящо инициативата на съда при установяване на
обективната истина (чл. 7 – чл. 9; чл. 171 от АПК), към делото са приобщени писмените
доказателства по преписката и е назначена СМЕ с вещи лица, съответно от
специалност „инвазивна кардиология“ досежно клиничния случай по КП № 26 (л. л. 95
и 96 от делото), от специалност „пластично-възстановителна и естетична
хирургия“ досежно описаните в писмената покана пет клинични случая по КП № 236
(л. л. 65 – 71 от делото) и от специалност „нервни болести“ досежно описаните в
оспорената писмена покана два клинични случая по КП № 57.1 (л. л. 104 и 105 от
делото).
Видно
от заключението на експерта, досежно клиничния случай по КП № 26 (л. л. 95 и 96
от делото) поставената окончателна диагноза „Нестабилна ангина пекторис“ е
правилна, като независимо, че при разчитане на ЕКГ няма сигнификантна ST-сегмент девиация, то това
обстоятелство само по себе си не изключва диагнозата ОКС и по-конкретно в
случая „Нестабилна ангина пекторис“.
Досежно
описаните в писмената покана пет клинични случая по КП № 236 (л. л. 65 – 71 от
делото), експертът дава също категорично заключение, че и при петте описани
клинични случая изцяло са спазени изискванията на съответните клинични пътеки –
че при първите два описани случая дейностите, извършени и описани в оперативен
протокол са съответстващи по сложност, вид, обем и начин на осъществяване на
основната оперативна процедура *86.3 от КП № 236, по отношение на другите три
случая вещото лице заключава, че в един от тях става въпрос за извършена
операция по повод наличен цикатрикс от предходна интервенция, а в другите два
случая – за предходна травма.
Досежно
описаните в писмената покана два клинични случая по КП № 57.1 (л. л. 104 и 105
от делото), експертът дава заключение, че в структурата на КП № 57.1 е
формулиран код G93.4 като
„Енцефалопатия, остра вирусна“, но не фигурира буквално в кодовете на болести
за заболявания по МКБ 10 заболяване „Енцефалопатия, неуточнена“. Експертът
посочва още, че окончателната диагноза „Енцефалопатия, остра вирусна“ в
огромната си честота се поставя като се изключи бактериалната генеза на това
заболяване и не се намерят данни за менингит и/или енцефалит.
При
така установената фактическа обстановка съдът прави следните правни изводи:
Съгласно
изричната разпоредба на чл. 168, ал. 1 от АПК съдът не се ограничава само с
обсъждане на основанията, посочени от оспорващия, а е длъжен, въз основа на
събраните доказателства, да провери законосъобразността на оспорения
административен акт на всички основания по чл. 146 от АПК, като съгласно ал. 2 на същия член
съдът обявява нищожността на акта, дори да липсва искане за това.
Оспорената
писмена покана като едностранно властническо волеизявление на управителя на НЗОК
(в качеството му на административен орган), постановено в правоотношение, в
което страните не са равнопоставени, представлява индивидуален административен
акт по смисъла на чл. 21 от АПК. Поканата определя размер на
задължение за плащане, като по този начин засяга правната сфера на
жалбоподателя.
При
извършената служебна проверка на законосъобразността на оспорения акт съдът
приема, че процесната писмена покана е издадена от компетентен, съгласно
разпоредбата на чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО орган – Управителя на НЗОК.
В
хода на административното производство не са допуснати нарушения на
процесуалните правила от категорията на съществените, които да са основание за
отмяна на оспорения акт.
Съгласно
чл. 72, ал. 1 от ЗЗО Управителят на НЗОК упражнява
цялостен контрол върху дейността по задължителното здравно осигуряване. В ал. 2
на същия текст е предвидено, че контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за
оказване на медицинска помощ се осъществява чрез проверки, извършени от
длъжностни лица – служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на
НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, като съгласно ал. 3
служителите на НЗОК по ал. 2 могат да извършват проверки на територията на
цялата страна по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него
длъжностно лице. Условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2 - 8 от ЗЗО са уредени в Инструкция № РД-16-31
от 23.06.2016 г., издадена от управителя на НЗОК, налична на интернет
страницата на НЗОК https://www.nhif.bg/page/1052.
Процесуалният
ред за извършване на проверката, регламентиран в ЗЗО и в посочената инструкция,
е спазен. В чл. 9, ал. 2 от Инструкция № РД-16-31 от 23.06.2016 г. е предвидено
заповедта за възлагане на проверка да съдържа правните и фактическите основания
за издаването й с определяне на проверяващото лице/лица, обектът - наименование
и месторазположение; видът, задачата и срока на проверката. Заповедта, слагаща
началото на административното производство по конкретната преписка, съдържа
посочените реквизити. Констативният протокол и протоколът за неоснователно получени
суми са съставени от компетентен орган, съгласно чл. 9, ал. 1 от посочената
по-горе инструкция.
В
случая производството е започнало по заповед на компетентния орган - Управител
на НЗОК, който е определил и съответните длъжностни лица от НЗОК за извършване
на проверката. Заповедта съдържа необходимото по чл. 10, ал. 2 от Инструкцията
съдържание. Определен е и видът на проверката – извънпланова, тематична.
Контролните органи са изпълнили задълженията си, предвидени в чл.74, ал. 3 от ЗЗО и чл. 16 от Инструкцията, като за
резултатите от проверката са съставили изискуемия по тази разпоредба протокол,
съдържащ изброените в ал. 1 на чл. 16 от Инструкцията реквизити.
Съгласно
чл. 76а от ЗЗО, в случаите, когато изпълнителят на
медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не
са свързани с извършване на нарушение на закона, и това е установено при
проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да
възстанови сумите. В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно
получени суми.
Съставен
е и изискуемият протокол по чл.76а, ал. 2 от ЗЗО и чл. 24 от Инструкцията.
Спазени са и останалите изисквания на чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО и на чл.24, ал. 2 от Инструкцията,
като екземпляр от изготвения протокол е връчен на Управителя на проверяваното
ЛЗ, на което изрично е указана възможността за възражения, разписана в ал. 24,
ал. 2 от Инструкцията и в чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО. Лицето - обект на проверката, има
право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК в 7-дневен срок
от връчване на протокола. След изтичане на срока за възражение по ал. 2
управителят на НЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени
без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или
дентална помощ.
В
конкретната хипотеза процедурата е била спазена, съдът не установи нарушения на
административнопроизводствените правила от категорията на съществените. На
жалбоподателя е връчен протокола за резултатите от проверката, същият се е
възползвал от законоустановената възможност да възрази срещу тях, поради което
по никакъв начин не са нарушени правата и законните му интереси. В мотивите на
оспорената писмена покана подробно са обсъдени направените възражения.
Възражението е прието за неоснователно и е последвало издаване на процесната
покана, връчена надлежно на
жалбоподателя на 03.08.2021 г.
Писмената
покана съдържа изискуемите от разпоредбата на чл. 59, ал. 2 от АПК реквизити. Изложени са фактическите
и правни основания за издаването, като е посочено, че се издава на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО.
Предвид изложеното съдът счита, че не са налице
отменителни основания по чл. 146, т. 2 и т. 3 от АПК.
Що
се касае до наличието на материалноправните предпоставки за ангажиране на
отговорността на изпълнителя на болнична помощ за възстановяване на заплатената
от НЗОК сума в общ размер 22 358,60 лева, като жалбоподателят не оспорва,
че дейностите са отчетени и заплатени от ответника, съдът намира следното:
-
В
Протокол за неоснователно получени суми № РД-25-338-3 от 16.06.2021 г. (л. л. 14 – 18 от преписката) и
в оспорената писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно
основание № РД-25-ПП-180 от 20.07.2021 г. на управителя на НЗОК е отразено, че
се дължи възстановяване на суми, получени без правно основание съгласно чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, вр. чл. 30, т. 2, чл. 280, чл. 283,
ал. 1 и чл. 292, т. 7 от НРД за МД 2020-2022 г. на неоснователно платена сума в размер на 3 795 лева за
извършени медицински дейности по КП № 26
„Диагностика и лечение на нестабилна
форма на ангина пекторис с интервенционално лечение“ на един ИЗ за едно
ЗОЛ, отразяващ един клиничен случай, поради установени от контролните органи
несъответствия между данните от извършените медицински изследвания и поставената
окончателна диагноза „Нестабилна ангина пекторис“, като на практика е прието,
че тази диагноза не е поставена правилно.
Съгласно
чл. 30, т. 2 от НРД за МД за 2020-2022 г., изпълнителите на медицинска помощ се
задължават да предоставят медицинска помощ по вид, обем и качество,
съответстваща на договорената.
Според
правната норма на чл. 280 от НРД за МД за 2020-2022 г., изпълнителят на БМП в
процеса на диагностика, лечение и обслужване на пациента прилага утвърдени
начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в КП, АПр и
КПр.
Съгласно
разпоредбата на чл. 283, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 г., клиничните пътеки,
АПр и КПр, заплащани от НЗОК в полза на ЗОЛ, съдържат изисквания и правила за
клинично поведение при провеждане на диагностика, лечение и рехабилитация на
заболяванията, включени в тях, както и за структурни звена, апаратура и
необходимите специалисти.
Разпоредбата
на чл. 292, т. 7 от НРД за МД за 2020-2022 г. гласи, че Клиничните пътеки се
състоят от следните основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от
лечебните заведения: поставяне на окончателна диагноза.
В
случая се твърди, че данните от ЕКГ, съобразно изискванията на КП 26, както и
резултатите от изследване на миокардни ензими /в референтни стойности/ не водят
до извод за окончателна диагноза „Нестабилна ангина пекторис“. В приложената към ИЗ № 16159 GRACE скала некоректно е посочено
наличие на ST-сегмент
девиация, която не е налична при разчитане на ЕГК.
В алгоритъма на КП № 26 е разписано следното:
„Специфични за наличието на нестабилна стенокардия са следните ЕКГ - ски
промени, придружаващи болката: динамична депресия на ST -сегмент, по-голяма от 1 мм в две и
повече съседни отвеждания; инверсия на Т-вълна (по-голяма от 1 мм) в
отвежданията с преобладаващ R-зъбец;
преходен бедрен блок (ЛББ)".
Видно от този текст е, че специфични за наличието на остър коронарен синдром (ОКС)
са следните ЕКГ-ски промени, придружаващи болката:
- динамична депресия на ST –сегмент, по-голяма от 1 мм в две и повече съседни отвеждания;
- инверсия на Т-вълна (по-голяма от 1 мм) в отвежданията с преобладаващ
R-зъбец;
-преходен бедрен блок (ЛББ).
Нестабилна ангина
пекторис, или общо известното като „гръдна жаба“ според експерта по назначената
СМЕ се изразява в болка, която най-често се проявява в областта на гърдите,
свързана с физически усилия. При болните с ОКС, без персистираща СТ-сегмент
елевация до 24-ия час задължително се прави оценка на риска от клиничното
протичане на заболяването и данните от неинвазивните
лабораторни изследвания. По-нататъшното терапевтично поведение се определя от оценката на риска. При
неизвършена такава оценка, клиничната пътека
не се счита за завършена.
Разписаните в КП № 26
индикации за хоспитализация и диагностично-лечебен алгоритъм определено
разграничават остър коронарен синдром в различни форми - т. 1 от индикациите за
хоспитализация. Според СМЕ, изготвена от вещо лице със специалност „инвазивна
кардиология“, диагнозата на пациента по ИЗ № 16159/1394 „Нестабилна
ангина пекторис“ като форма на исхемичната болест на сърцето се поставя при
наличието на поне от два от следните критерии: ангинозна болка, ЕКГ промени
/липсата не изключва ОКС/, позитивиране на сърдечните маркери, или основното е
клиничната изява на типичната гръдна болка поне за 20 минути или нейния
еквидалент - задух при физически усилия, което е и констатирано в ИЗ, с оглед и
на ЕКГ и ЕхоКГ, като при изходна оценка без СТ - елевация, която се разчита от
кардиолога, на база изследването на тропонина може да бъде определена като
миокарден инфаркт без СТ - елевация /повишаване/ при повишен тропонин или
нестабилна ангина пекторис като негативен тропонин, а при лабораторните
изследвания няма данни за миокардно увреждане и тези данни характеризират
състоянието на пациента като ИБС /исхемична болест на сърцето/ -ОКС Нестабилна
ангина пекторис, като липсата на сигнификантна СТ - девиация не изключва
поставената диагноза.
Разликите от КП № 25
и КП № 26 е в метода на лечение – инвазивно или интервенционално изследване.
Разчитането на СТ - сигмента се прави от кардиолога при провеждане на ЕКГ. Доводът
на АО за несъответствие на данните от ЕКГ и изследваните миокардни ензими на поставената окончателна
диагноза „Нестабилна ангина пекторис“ се
опровергава от назначената по делото СМЕ. Следователно опровергано се явява и
твърдението на органа за неспазено изискване по чл. 292, т. 7 от НРД за МД за
2020-2022 г.
В оспорената писмена
покана досежно КП № 26 и описания клиничен случай са посочени като неспазени
изискванията на чл. 30, т. 2, чл. 280, чл. 283, ал. 1 и чл.292, т. 7 от НРД за
МД за 2020-2022 г. Фактическото твърдение обаче за несъответствие на
поставената окончателна диагноза на база данните от ЕКГ и резултатите от
изследване на миокардните ензими не е относимо към посочените текстове на НРД.
Фактическото
описание за твърдението за получени без правно основание суми в размер на
3 795,00 лв. по КП № 26 не съответства на изискването по чл. 30, т. 2, чл.
28 и чл. 283, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 г., съгласно което изпълнителят
на МП е задължен да предоставя медицинска помощ по вид, обем и качество на
договорената - липсва фактическо твърдение, както и че заплащаните КП съдържат
изисквания и правила за клинично поведение при провеждане на диагностика,
лечение и рехабилитация на заболяванията, включени в тях, както и за структурни
звена, апаратура и необходимите специалисти.
С оглед
гореизложеното писмената покана, в тази й част, като незаконосъобразна следва
да бъде отменена.
-
В Протокол за неоснователно получени суми №
РД-25-338-3 от 16.06.2021 г. (л. л. 14 –
18 от преписката) и в оспорената писмена покана за възстановяване на суми,
получени без правно основание № РД-25-ПП-180 от 20.07.2021 г. на управителя на
НЗОК е отразено, че се дължи възстановяване на суми, получени без правно
основание съгласно чл.
76а, ал. 1 от ЗЗО, във вр. с чл.30, т. 2, чл. 344, ал. 1, т.
1, б. “б“ от НРД за МД за 2020-2022 г. на неоснователно платена сума в размер на 4 092,00 лева за
извършени медицински дейности по КП №
123 „Оперативно лечение на абдоминална аорта, долна празна вена и клоновете им“
на един ИЗ за едно ЗОЛ, отразяващ един клиничен случай, поради това, че по
време на болничния престой на ЗОЛ не са били документирани по два декурзуса на
ден.
Съгласно чл. 30, т. 2 от
НРД за МД за 2020-2022 г., изпълнителите на медицинска помощ се задължават да
предоставят медицинска помощ по вид, обем и качество, съответстваща на
договорената.
Според
разпоредбата на чл. 344, ал. 1, т. 1, б. „б“ от НРД за МД за 2020-2022г.,
Националната здравноосигурителна каса закупува договорената и извършената
дейност от изпълнителите на БМП от обхвата на пакета от здравни дейности,
гарантиран от бюджета на НЗОК, съгласно Наредба № 9 от 2019
г.
за дейностите по КП, които включват медицински дейности и здравни грижи по КП,
в стойността на които се включват необходимите прегледи и консултации за
осъществяване на диагностично-лечебния процес; две ежедневни визитации от лекуващия и/или дежурния лекар (при липса на
промяна в състоянието на пациента се записва "статус идем");
необходимите за дейността лекарствени продукти (извън тези по чл.
329, ал. 1, т. 1 и т. 2);
основни лекарствени продукти (есенциална листа на Световната здравна
организация (СЗО) за осъществяване на анестезия и седация; основни контрастни
вещества (с изключение на тези за ЯМР) съгласно есенциална листа на СЗО;
медицински изделия (извън тези в списъците по чл.
13, ал. 2, т. 2 от Наредба № 10 от 2009 г., както и извън
тези, за които изрично в ДЛА е посочено, че НЗОК не заплаща за тях); услуги,
включващи професионални здравни грижи, съгласно Наредба № 1 от
8.02.2011 г. за професионалните дейности, които медицинските сестри,
акушерките, асоциираните медицински специалисти и здравните асистенти могат да
извършват по назначение или самостоятелно (Наредба № 1 от
2011 г.); минимум трикратно диетично хранене, предоставено на пациентите по
време на тяхната хоспитализация.
По отношение на ИЗ №
3789 на ЗОЛ, отчетена с основна
диагноза „Емболия и тромбоза на артерии" код по МКБ 10 I 74.3.
Хоспитализиран по спешност на 09.03.2021 г. извършена е оперативна процедура
*38.16 ендартериектомия на абдоминални артерии (целиака, мезентерика, гастрика,
реналис, хепатика, спленика, илиака, умбиликалис) на 10.03.2021 г. от 13.30 ч.
до 15.15 ч. По време на болничния престой от 09.03. до 13.03. включително в ИЗ
№ 3789 не са документирани по два декурзуса на ден, на 10.03. /само един
предоперативно/ и на 12.03.2021 г.
Първият декурсуз съгласно ИЗ-то е от сутрешната визитация на д-р Узунов „Афебрилен,
хемодинамичво стабилен, добро общо състояние. Да се подготви за оперативно
лечение." На втория декурзус от деня от 13.30 ч до 15.15 ч било посочено,
че е извършена операция, описана в Оперативен протокол № 105, неразделна част
от ИЗ № 3789.
Настоящият състав на съда споделя мотивите, с които АО е отхвърлил
възражението на лечебното заведение срещу констатацията на проверяващите, че по
време на хоспитализацията от 09.03.2021 г. до 13.03.2021 г. не са документирани
на 10.03.2021 г. два декурзуса на ден, тъй като в ИЗ на пациента на 10.03.2021
г. бил посочен първи декурзус от сутрешна визитация на д-р Узунов: „Афебрилен,
хемодинамичво стабилен, добро общо състояние. Да се подготви за оперативно
лечение." На втория декурзус от деня от 13.30 ч до 15.15 ч било посочено,
че е извършена операция, описана в Оперативен протокол № 105, неразделна част
от ИЗ № 3789. От данните по преписката действително става ясно, че на
10.03.2021 г. е описан статус на пациента непосредствено преди извършване на
оперативната интервенция, който е включен в предоперативната епикриза на
10.03.2021 г. Същият не отразява данни от извършена визитация. Записаният в ИЗ
текст на 10.03. „13.30-15.15 Operatio № 105" представлява регистрация на оперативната
процедура с номер и час. Той не отразява данни за състоянието на пациента от
извършена визитация в ранния следоперативен период и в този смисъл не
съответства на изискванията на разписаното в чл. 344, ал. 1, т. 1, б.
"б" от НРД за МД за 2020-2022 г. задължение на изпълнителя на
медицинска помощ.
С оглед гореизложеното АО правилно, в съответствие с материалния закон и
установените по случая данни е постановил възстановяване на получената по тази
КП сума без правно основание в размер на 4 092,00
лева.
-
За КП № 236 „Оперативно лечение на последствията от изгаряне и травма на
кожата и подкожната тъкан“ – общо пет клинични случая:
Описаните пет клинични случая
могат да бъдат разграничени общо на две групи:
● два клинични случая, за които е констатирано, че не са спазени
изискванията на чл. 30, т. 2, чл. 292,
т. 4, във вр. с чл. 288, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 г.
Съгласно чл. 30, т. 2 от НРД за МД за
2020-2022 г., изпълнителите на медицинска помощ се задължават да предоставят
медицинска помощ по вид, обем и качество, съответстваща на договорената.
Разпоредбата на чл. 292, т.
4 от НРД за МД за 2020-2022 г. гласи, че Клиничните пътеки се състоят от
следните основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните
заведения: основни
кодове на процедури за всяка хирургична/интервенционална КП; процедурите в тези
КП – по вид, обем, сложност, начин на осъществяване и условия за провеждане,
съответстват на изискванията, посочени в утвърдените медицински стандарти, а
при липса на стандарти за посочените специалности – в подписаните или приети от
научните дружества за тях консенсусни протоколи за лечение.
Съгласно
разпоредбата на чл. 288, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 г., Клинична пътека е
система от изисквания и указания за поведение на различни видове медицински
специалисти при изпълнението на определени по вид и обхват дейности по
отношение на пациенти със заболявания, изискващи хоспитализация и непрекъснат
болничен престой не по-кратък от 48 часа.
В алгоритъма на КП № 236 е разписано:
„*86.3 ДРУГА ЛОКАЛНА ЕКСЦИЗИЯ ИЛИ ДЕСТРУКЦИЯ НА
ЛЕЗИЯ ИЛИ ТЪКАН НА КОЖА ИЛИ ПОДКОЖНА ТЪКАН деструкция на кожа чрез:
каутеризация криохирургия фулгурация (разрушаване на тъкан чрез
високофреквентет ток) лазер
такава с
Z-пластика"
При два от клиничните случаи е отчетена основна диагноза „Келоиден
цикатрикс" с код по МКБ 10 L 91.0 и основна оперативна процедура *86.3 „друга
локална ексцизия или деструкция на лезия или тъкан на кожа или подкожна
тъкан". АО е приел това за неправилно, като според него извършените при
оперативната процедура дейности не са включени в отчетения код и по сложност,
вид, обем и начин на осъществяване същите съответстват не на код *86.3, а на
код *86.22. Този извод на административния орган изцяло се опровергава от
приетото по делото заключение по назначената съдебно-медицинска експертиза,
изготвена обективно от компетентно в съответната област вещо лице и неоспорена
от страните. Според заключението на експерта, в документацията липсва конкретно
упоменаване на приложения метод за ексцизия на тъканите, като в практиката се
прилагат обикновено каутеризация и Z-пластика
с оглед премахването на белега и мобилизиране на здравите тъкани, за да се
коригира състоянието, позицията и количеството тъкани в областта. По този на чин се редуцира количеството
цикатриксиална тъкан (тъканта, съставляваща белега и предизвикваща
страданията), като се замества от здрава кожа. Вещото лице дава заключение, че
използваният код *86.3 в оперативния протокол сочи именно прилагането на тези
методи, като според експерта дейностите, извършени и описани в оперативния
протокол са съответстващи по сложност, вид, обем и начин на осъществяване на
основната оперативна процедура *86.3 от КП № 236.
С оглед изложеното
оспорената писмена покана, в тази й част, се явява незаконосъобразна и като
така следва да бъде отменена.
● три клинични случая, за които
е констатирано, че не са спазени изискванията на чл. 30, т. 2, чл. 292, т. 6, б. „а", във вр. с чл. 275, ал. 1, т. 2
от НРД за МД за 2020-2022 г.
Съгласно чл. 30, т. 2 от
НРД за МД за 2020-2022 г., изпълнителите на медицинска помощ се задължават да
предоставят медицинска помощ по вид, обем и качество, съответстваща на
договорената.
Разпоредбата на чл. 292, т.
6, б. „а“ от НРД за МД за 2020-2022 г. гласи, че Клиничните пътеки се състоят
от следните основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от
лечебните заведения: индикации
за хоспитализация, диагностично-лечебен алгоритъм, поставяне на окончателна
диагноза и критерии за дехоспитализация, включващи: индикации за
хоспитализация, включващи задължително обективни критерии за заболяването, диагностично
доказани и аргументиращи необходимостта от хоспитализация.
Съгласно нормата на чл.
275, ал. 1, т. 2 от НРД за МД за 2020-2022, за да бъде хоспитализиран/приет
пациент за лечение по дадена КП, АПр и КПр, следва да е с непрекъснати
здравноосигурителни права и да са налице следните обстоятелства: лицето да е със заболяване,
предвидено в блок "Кодове на болести за заболявания по МКБ 10" на
съответната КП, когато този блок е част от съдържанието на КП.
В алгоритъма на КП № 236 е разписано: „II. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ 1
.ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ.
Дейностите и услугите в
обхвата на тази клинична пътека се осъществяват незабавно или се планират за
изпълнение в зависимост от развитието, тежестта и остротата на съответното
заболяване и определения диагностично-лечебен план.
Диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и
услуги по време на хоспитализацията при болни с последствия от изгаряния и
травми и други предхождащи оперативни интервенции, които имат цикатрикси и
келоиди, водещи до контрактури и други тъканни деформитети.
По отношение на трите
клинични случая, може да се обобщи, че АО е приел, че видно от представената
медицинска документация се касае за оперативно лечение по повод туморно
образувание на кожа и подкожие в областта на носа. Липсват данни от анамнеза и
от медицинска документация, доказващи предхождащо изгаряне, травма или
оперативна интервенция в същата област, като причина за образуване на
цикатрикс, налагащ оперативно отстраняване.
Този извод на органа също се опровергава от
заключението на вещото по назначената СМЕ, като експертът счита, че в първия
случай е имало предходна, неуточнена интервенция в областта, довела до
образуване на груб белег, деформиращ областта; при втория описан клиничен
случай заключението му е, че е била извършена операция по повод на наличен
цикатрикс в дясна скапуларна област, който е резултат от травма в миналото; при
третия случай – вероятно става въпрос за хронична травма и последвало възпаление
в областта, което е и довело до процесната оперативна интервенция.
С
оглед изложеното оспорената писмена покана в тази й част също се явява
незаконосъобразна и като така следва да бъде отменена.
-
По КП № 57.1 „Диагностика и
лечение на остри и хронични вирусни, бактериални, спирохетни, микотични и
паразитни менингити, менингоенцефалити и миелити при лица над 18 години" –
установени
два клинични случая, при които било констатирано неспазване на изисквания от
НРД за МД за 2020-2022 г.,
по-конкретно на чл. 30, т. 2, чл. 292,
т. 2 и т. 7, във връзка с чл.288, ал. 1.
Съгласно чл. 30, т. 2 от НРД за МД за
2020-2022 г., изпълнителите на медицинска помощ се задължават да предоставят
медицинска помощ по вид, обем и качество, съответстваща на договорената.
Разпоредбата
на чл. 292, т. 2 и т. 7 от НРД за МД за 2020-2022 г. гласи, че Клиничните
пътеки се състоят от следните основни компоненти, които са задължителни за изпълнение
от лечебните заведения:
кодове на болести за
заболявания по МКБ 10 и основни диагностични и терапевтични процедури – за
всяка терапевтична КП; процедурите в тези КП – по вид, обем, сложност,
съответстват на процедурите – по вид, обем, сложност, посочени в утвърдените
медицински стандарти и поставяне на окончателна диагноза.
Съгласно разпоредбата на чл. 288, ал. 1 от
НРД за МД за 2020-2022 г., Клинична пътека е система от изисквания и указания
за поведение на различни видове медицински специалисти при изпълнението на
определени по вид и обхват дейности по отношение на пациенти със заболявания,
изискващи хоспитализация и непрекъснат болничен престой не по-кратък от 48
часа.
В алгоритъма на КП № 57.1 е разписано:„ 3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА.Базира се на клинични,
клинико-лабораторни (вкл. ликворологични), вирусологични, микробиологични
показатели и от невроизобразяващите изследвания."
В „Направление за хоспитализация“ /бл. МЗ-НЗОК № 7/ основната диагноза е
отчетена с код G93.4 като „Енцефалопатия, неуточнена", а същият код в структурата на КП №
57.1 е „Енцефалопатия, остра вирусна". Прието е, че от това следва, че при
отчитане на този код е задължително вирусната етиология на енцефалопатията да
бъде доказана с посочените диагностични методи.
По отношение на тези
два клинични случая органът е приел, че не са били изпълнени изискванията за
поставяне на окончателна основна диагноза, тъй като липсвали вирусологични и
микробиологични изследвания.
Според заключението на вещото лице по назначената
СМЕ обаче окончателната диагноза
„Енцефалопатия, остра вирусна“ в огромната си честота се поставя като се
изключи бактериалната генеза на това заболяване и не се намерят данни за
менингит и/или енцефалит, т.е. не е задължително за да се постави окончателна
диагноза и да бъде отчетен код G93.4
по КП 57.1 да се докаже вирусната генеза на енцефалопатията.
Това налага извода, че и в тази й част
оспорената писмена покана е незаконосъобразна, поради което подлежи на отмяна.
С
оглед изхода на спора, по арг. от чл. 143, ал. 1 АПК в полза на жалбоподателя следва да
бъдат присъдени разноски съобразно уважената част на жалбата и по компенсация в
размер общо на 1 925.46 лева.
Водим
от горното, на основание чл. 172, ал. 2 и чл. 143, ал. 1 от АПК,
съдът
Р Е Ш И:
ОТМЕНЯ по оспорване на „УМБАЛ „Медика Русе“
ООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление: гр. Русе, ул. „Пирот” №
24, вх. 3, ет. 1, ап. 2, представлявано от д-р И. Ц. Й. - управител Писмена покана за
възстановяване на суми, получени без правно основание № РД-25-ПП-180 от
20.07.2021 г., издадена от Управителя на Националната здравноосигурителна каса,
с която на основание чл.
76а, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване, „УМБАЛ „Медика Русе“ ООД е
поканено да възстанови неоснователно получената сума в общ размер на
18 266,60 лева за КП № 26, по ИЗ № 16159/1394, с искане за възстановяване
на сумата в размер на 3 795,00 лева; за пет случая по КП № 236, описани в
ИЗ № 3104/181 г.; ИЗ № 2273/119; И3 № 2852/163; ИЗ № 2441/133 и ИЗ № 2722/154 с
искане за възстановяване на сумата в размер на 1 958,00 лева за всеки от
посочените случаи; за два случая по КП № 57.1, описани в ИЗ № 7586/862 и ИЗ № 6012/670,
с искане за възстановяване на сумата в размер на 2 340,80 лева за всеки от
посочените случаи.
ОТХВЪРЛЯ оспорването на „УМБАЛ „Медика Русе“
ООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление: гр. Русе, ул. „Пирот” №
24, вх. 3, ет. 1, ап. 2, представлявано от д-р И.. Ц.Й. - управител против Писмена покана
за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД-25-ПП-180 от
20.07.2021 г., издадена от Управителя на НЗОК, само в частта, с която на
основание чл. 76а, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване, „УМБАЛ „Медика
Русе“ ООД е поканено да възстанови неоснователно получената сума за КП № 123,
по ИЗ № 3789, с искане за възстановяване на сумата в размер на 4 092,00 лева.
ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса
- София да заплати на „УМБАЛ „Медика Русе“ ООД, ЕИК *********, със седалище и
адрес на управление: гр. Русе, ул. „Пирот” № 24, вх. 3, ет. 1, ап. 2,
представлявано от д-р И. Ц.Й. - управител сумата от 1 925,46 лева разноски
по делото.
Решението
може да бъде обжалвано пред Върховния административен съд на Република България
в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.
Съдия: