Р Е
Ш Е Н
И Е
град Шумен, 26.06.2020г.
В ИМЕТО НА
НАРОДА
Административен съд - град
Шумен, в публичното заседание на двадесет
и седми май две хиляди и двадесета година в състав:
Административен съдия: Снежина
Чолакова
при участието на секретаря Р.Хаджидимитрова, като
разгледа докладваното от административния съдия АД № 425 по описа за 2019
година на Административен съд - гр.Шумен, за да се произнесе, взе предвид
следното:
Производството
е по реда на чл. 145 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс (АПК),
във вр. с чл. 76а, ал.
4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).
Административното
дело е образувано въз основа на жалба, депозирана от "С.б.з.а.л.п.к.М."("СБАЛК
....") ЕАД, с ЕИК ...., със седалище и адрес на управление ***,
представлявано от изпълнителния директор д-р ....., против Писмена покана изх.
№ 29-02-930/05.08.2019 г. за възстановяване на суми, получени без правно
основание, издадена от и. д. директор на Районна здравноосигурителна каса
(РЗОК) - гр. Шумен, с която на основание чл. 76а от ЗЗО "СБАЛК .... "ЕАД е поканено да възстанови
неоснователно получена сума в общ размер на 5306,67 лева.
В
жалбата се излагат аргументи за незаконосъобразност на атакуваната заповед,
поради издаването ѝ в нарушение на административно производствените
правила и материалния закон, както и поради несъответствие с целта на закона. В
тази връзка се твърди, че лечебното заведение е оказало своевременна и
адекватна медицинска помощ на пациентката Д.Г.Н., като е изпълнило нормативните
изисквания за непрекъснатост на болничната помощ и грижите, както и координация
между специалистите, които ги осъществяват. Въз
основа на изложените аргументи се обосновава тезата за незаконосъобразност на
атакуваната заповед, като се претендира нейната отмяна. Отправено е и искане за
присъждане на направените деловодни разноски. В приложени писмени бележки, оспорващото дружество, чрез
процесуалния си представител адвокат .... от САК, поддържа жалбата по
изложените в нея аргументи, както и искането за отмяна на атакуваната заповед.
Ответникът - Директор на РЗОК -
гр. Шумен, чрез процесуалните си представители юрисконсулт З.А. и адвокат С.С.от
АК-Шумен, в съдебно заседание и в писмени бележки, оспорва подадената жалба
като неоснователна и недоказана. Сочи, че заповедта е издадена от компетентен орган, в изискуемата
форма, при липса на съществени нарушения на процесуалните правила, а по
същество е съобразена с приложимите материалноправни разпоредби и законовата
цел, поради което отправя искане жалбата да бъде отхвърлена. Претендира
присъждане на деловодни разноски.
Шуменският административен съд,
като прецени процесуалните предпоставки за допустимост на производството,
събраните по делото доказателства и доводите на страните, намира за установено
следното:
По силата на чл. 1, ал. 1 от
Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 270538/23.05.2018 г., сключен между
НЗОК като възложител и "СБАЛК ...."ЕАД като изпълнител, влязъл в сила на 01.04.2018
г., "СБАЛК ...." ЕАД, представлявано от
изпълнителния директор д-р ....., оказва на здравноосигурени лица (ЗОЛ), на здравнонеосигурени
лица по § 2, ал. 1 от Закона за бюджета на НЗОК за 2018 г. и на лицата по § 9,
ал. 1 от Закона за бюджета на НЗОК за 2018 г., медицинска помощ по КП от
Приложение № 9 към чл. 1 от Наредба № 3 от 2018 г. за определяне на пакета от
здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и посочени в Приложение № 17а
"Клинични пътеки" на Националния рамков договор за медицинските
дейности (НРДМД) за 2018 г., в т. ч. по Клинична пътека № 028 "Диагностика и лечение на остър коронарен
синдром с персистираща елевация на ST сегмент с интервенционално лечение" за ЗОЛ над 18 години в отделение по обща кардиология с ниво на компетентност 3. Съгласно чл. 3, т. 3 от
договора, възложителят се задължава да заплаща на изпълнителя определените
съгласно НРДМД за 2018 г. цени на извършената и отчетена болнична медицинска
помощ (БМП). В чл. 5, т. 1 от договора е посочено, че изпълнителят е длъжен да
осигурява договорената медицинска дейност по КП, съгласно НРДМД за 2018 г., както и
утвърдените медицински стандарти, а при липса на стандарти за посочените
специалности – в подписаните или приети от научните дружества за тях
консенсусни протоколи за лечение, а в т. 2 – да оказва болнична медицинска
помощ по вид, обем и сложност, съответстващи на договорените, като спазва
установените в Приложение № 17а "Клинични пътеки" от НРДМД за 2018
г., изисквания и правила за провеждане на диагностика и клинично лечение на
заболяванията, както и регистриране на извършените дейности, включени в КП. В
чл. 11 от договора е предвидено и задължение на изпълнителя да осигурява на
пациентите непрекъснатост на болничната помощ и грижите, както и координация между
лекарите-специалисти, които я осъществяват (т. 1); да осигурява на пациентите 24-часово
непрекъснато изпълнение на медицинска помощ при спешни състояния (т. 2); да отразява извършените дейности по
КП в медицинската документация, установена по НРДМД за 2018г., както и в
останалата болнична медицинска документация, в която се регистрират извършените
медико-диагностични изследвания и инструментални процедури (т.5). А съгласно чл. 12 от договора
изпълнителят е длъжен в процеса на диагностика, лечение и обслужване на
пациента да прилага утвърдени начини на действие, съобразени с указанията за
клинично поведение в КП. Съгласно чл. 19, ал. 1 от договора, НЗОК закупува и
заплаща на изпълнителя договорената съгласно чл. 1, ал. 1 от договора,
извършена и отчетена от изпълнителя медицинска помощ по КП, в т. ч. по КП № 028 "Диагностика и лечение на остър коронарен
синдром с персистираща елевация на ST сегмент с интервенционално лечение" за ЗОЛ над 18 години (т. 9), като в чл. 20, ал. 1, т. 9 от договора е уточнено възложителят
да заплаща на изпълнителя по КП № 028 сума в размер на 4540. 00 лева.
Със Заповед № РД-18-240/18.06.2019 г. на и. д. директора на
РЗОК-гр. Шумен (л. 3), на
основание чл. 20, ал. 1, т.
2, във вр. с чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, във вр. с чл. 380, ал. 2, чл. 385, ал. 3 от НРДМД за 2018 г.
(изм. и доп. с договор № РД-НС-01-1-2 от 27.12.2018 г.), било наредено да се
извърши тематична самостоятелна проверка на "СБАЛК ...."ЕАД, с месторазположение гр.
Шумен, ул. В. Априлов № 63, със задача: 1. Изпълнение на договорите за болнична
медицинска помощ в съответствие с НРД за медицинските дейности за 2018 г. и 2.
Внезапен контрол по смисъла на § 1, т. 25 от ДР
на ЗЗО; със срок на извършване на проверката – от 19.06.2019 г. до 21.06.2019 г. Със същата заповед
административният орган определил проверката да се извърши от екип в състав:
д-р В.С.Д., д-р И.Н.Б.и В.И.К.- контрольори в РЗОК-гр. Шумен.
Въз основа на резултатите от
проверката екипът на
проверяващите изготвил Протокол за неоснователно получени суми при извършване на контрол по
изпълнението на договорите с изпълнители на медицинска помощ № VI-237-240/21.06.2019г. (л. 16), според който лечебното
заведение е получило неоснователно суми от РЗОК-гр. Шумен по КП № 028 "Диагностика и лечение на остър коронарен
синдром с персистираща елевация на ST сегмент с интервенционално лечение" за ЗОЛ над 18 години за м. април 2019 г., за един случай, по
отношение на ЗОЛ Д.Г.Н.с ЕГН ******ХХХХ, приета на 28.04.2019 г. в 22.30 часа и
починала на 29.04.2019г. в 00.45 часа с диагноза по МКБ I 21.0 "ИБС Остър
трансмурален инфаркт на миокарда на ПСЛК усложнен с I50.1 ОЛСН IV кл. по Килип, R57 Кардиогенен шок при оклузия в среден сегмент
на LAD, третирана
с PCI –
имплантация на медикамент, излъчващ стент. J 96.0 ОДН-ИБВ, Кардиак арест, I 49.0 Камерно
мъждене" и липса на данни за минали и съпътстващи заболявания.
По отношение на посоченото ЗОЛ
с ИЗ № 563/2019 г. е установено, че никъде не е
документирано, че е бил извикан екип по спешност, че д-р С.Р. - кардиолог и д-р
К.К.– анестезиолог и реаниматор, са извикани за приема и лечението й, а
единствено в представения график за м.април 2019г. и в рапортната книга на
лекари е отразено, че на 28/29.04.2019г. нощен дежурен е д-р А., който не е
включен в Приложение № 1 към Договор № 270538/23.05.2018г.
Посочено е също, че в
ИЗ не е отразен преглед от реаниматор, който да извърши интубацията и да
постави пациентката на изкуствена белодробна вентилация (ИБВ). Няма посочени
зададени параметри на апарата за изкуствена белодробна вентилация по протокол.
Няма изследване на показателите на дихателните газове (кислород и въглероден
двуокис) и на алкално-киселинното състояние в проби от артериална кръв. Прието
е и, че в рапортната книга на сестрите за нощното дежурство на 28/29.04.2019г.
м.с.С. и м.с.К. са отразили: деж.лекар д-р А.. Никъде не е документирано, че е
извикан екип по спешност, че д-р С.Р. и д-р К.К.са извикани за приема и
лечението на пациентката. Отразено е: "ИС/1 Дена – приета в 23.30 мин. в
тежко общо състояние, в КАТлаб направи ex.letalis, проведена КПР". В Тетрадка за
извънреден труд на ЛЗ за този период няма отразен такъв за д-р Д.Д., д-р Ст.Р.
и д-р Кр.К.. В ЛЗ няма друг документ, където да се отразява извънграфично
присъствие на специалисти за определен период от-до.
Въз основа на
направените констатации контрольорите от РЗОК-гр.Шумен са заключили, че
констатираното представлява неизпълнение на чл.345, ал.1, т.1, т.3 и т.4 от
НРДМД за 2018г., тъй като изпълнителят на БМП не е изпълнил задължението си да
осигури необходимите специалисти, посочени в Приложение № 1 към договор №
270538/23.05.2018г. за лечение на пациентката Д.Г.Н.по КП № 028 от Приложение №
17а на НРДМД за 2018г.
С оглед на това е
посочено, че сумата в размер на 4540 лева по КП № 028 за ИЗ № 563/2019г. за
м.04.2019г. подлежи на възстановяване от ЛЗ на основание чл.347, ал.1 от НРДМД
за 2018г.
Посочено е също, че
доколкото на ЗОЛ Д.Г.Н.е било поставено медицинско изделие Supraflex с код по НЗОК
В04041020000006 на стойност 766.67 лева, на основание чл.347, ал.1 от НРДМД за
2018г. посочената сума за вложеното медицинско изделие следва също да бъде
възстановена от ЛЗ.
Цитираният протокол бил връчен
на изпълнителния
директор на "СБАЛК ...."ЕАД на 21.06.2019г., видно от положения подпис от последния.
На 27.06.2019 г. "СБАЛК ...."ЕАД депозирало възражение против
Протокол за неоснователно получени суми № VI-236-240/21.06.2019г., адресирано до Директора на РЗОК-гр.
Шумен, получено в РЗОК на същата дата, видно от положения върху възражението вх. № 29-02-772/27.06.2019 г. по описа на РЗОК-гр. Шумен. Със
същото жалбоподателят
оспорил констатациите
на проверяващите по протокола,
излагайки аргументи за липса на допуснато нарушение на задължителните дейности и
алгоритми по КП № 028 при лечението на ЗОЛ Д.Г.Н.с ИЗ № 563/2019г.
След запознаване с възражението
на "СБАЛК ...."ЕАД и събраните в хода на административното производство доказателства,
на 05.08.2019 г.
и. д. директорът на РЗОК - гр. Шумен издал Писмена покана изх. № 29-02-930/05.08.2019 г. за възстановяване на суми,
получени без правно основание, а именно за възстановяване на сумата от 4540 лева, заплатена по ИЗ № 563/2019г. за м.април 2019г.по КП № 028, както и сумата от 766.67 лева, заплатена по ИЗ № 563/2019г. за м.април 2019г. за използвано медицинско
изделие Supraflex / В0404020000006,
описани Протокол
за неоснователно получени суми № VI-236-240/21.06.2019г. Направеният извод административният орган
аргументирал с това, че в ИЗ не се съдържа информация за отразен преглед от
реаниматор, който да извърши интубацията и постави пациентката на ИБВ. Няма
посочени зададени параметри на апарата за изкуствена белодробна вентилация по
протокол. Няма изследване на показателите на дихателните газове (кислород и
въглероден двуокис) и на алкално-киселинното състояние в проби от артериална
кръв. Подписът в ИЗ под общия декурзус не потвърждава по безспорен начин, че е
извършена интубация на пациентката и поставянето й на ИБВ е от реаниматор.
Писмената покана била съобщена
на "СБАЛК ...."ЕАД на 07.08.2019 г., видно от положения
върху същата подпис на управителя на дружеството.
Несъгласно със същата, "СБАЛК ...."ЕАД я оспорило пред Административен
съд-гр. Шумен с жалба, заведена с вх.№ 29-08-995/21.08.2019г. по описа на
РЗОК-гр.Шумен, въз основа на която е образувано настоящото съдебно
производство.
В хода на съдебното
производство е представена цялата административна преписка по издаване на
оспорваната Писмена покана изх. № 29-02-930/05.08.2019 г. за възстановяване на суми, получени без правно основание.
По искане на оспорващото
дружество е допусната и назначена съдебно-медицинска експертиза (СМЕ), която е
приобщена към доказателствения материал по делото. Съдът кредитира експертното заключение
като обективно и компетентно дадено, още повече, че същото е приобщено към
доказателствения материал без оспорване от страните.
По искане на оспорващото дружество по делото като
свидетел е разпитан д-р К.К.– лекар със специалност „Анестезиология и
реанимация“, работещ в „СБАЛК ....“ЕАД, а по искане на ответната страна като
свидетели са разпитани д-р С.Х.Р. - лекар
със специалност „Кардиология“, работещ в „СБАЛК ....“ЕАД, Р.Й.С. – медицинска
сестра в „СБАЛК ....“ЕАД, д-р В.С.Д. и д-р И.Н.Б.– контрольори в РЗОК-гр.Шумен,
извършили проверката, с оглед констатациите по която е издадена обжалваната
писмена покана.
Въз основа на така установените
факти, съдът намира, че жалбата
е процесуално допустима, доколкото е насочена срещу
акт, подлежащ на пряк съдебен контрол за законосъобразност; подадена е от
субект - адресат на акта, който е засегнат
неблагоприятно от обективираното в същия властническо волеизявление и е
депозирана в преклузивния срок по чл. 149, ал.1 АПК(доколкото писмената покана е съобщена на адресата й на
07.08.2019г., а жалбата срещу нея е депозирана на 21.08.2019г.).
Разгледано
по същество, оспорването се явява основателно
по следните съображения:
Обжалваната покана е издадена
при условията и по реда на чл. 76а от ЗЗО,
регламентиращ случаите, когато изпълнителят на медицинска помощ е получил суми
без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон и това е
установено при проверка от контролните органи. От събраните по делото
доказателства се установява, че същата е постановена от компетентен по степен, материя и място
орган – Д.Г.- Заместник директор на РЗОК-гр. Шумен,
овластена със Заповед № РД-09-514 от 08.05.2019 г. на Управителя на НЗОК(л.115), да изпълнява функциите на
Директор на РЗОК-гр. Шумен, считано от 08.05.2019 г. до завръщането на титуляра
на длъжността - д-р ....... По делото е представена и Заповед № ЗО-17/12.02.2019г. на управителя на НЗОК(л.137), с която е разрешен 180 дни неплатен отпуск на д-р ......
за периода от 21.02.2019г.
до 19.08.2019г., т. е. са представени и
доказателства за отсъствието на титуляра към датата на възлагане на
проверката и към датата на издаване на писмената покана. От това следва, че Д.Г.е надлежно овластена
както да възложи извършването на проверка на 21.06.2019г., така и да издаде
писмена покана въз основа на направените при проверката констатации към
07.08.2019г.
На следващо място, със
заповедта за възлагане на проверка е разпоредено същата да се осъществи от
поименно посочени длъжностни лица от РЗОК – гр.Шумен - контрольори. В текста на
чл.72, ал.2 от ЗЗО е указано, че контролът по изпълнение на договорите с НЗОК
за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки,
извършени от длъжностни лица - служители на НЗОК, определени със заповед на
управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни
лица от РЗОК - контрольори. Според разпоредбата на чл.72, ал.3 от ЗЗО, служителите на РЗОК – контрольори, могат да извършват
проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или
на оправомощено от него длъжностно лице. С оглед на това съдът приема, че проверката е
извършена от компетентни лица по смисъла на чл.72, ал.2 и ал.3 от ЗЗО.
Поканата е изготвена в
изискуемата от чл. 59, ал. 1 от АПК писмена форма и притежава посочените в чл. 59, ал. 2 от с. к.
реквизити. В нея се съдържат фактическите основания за издаването й - извършена проверка, при
която е
констатирано неиизпълнение от страна на изпълнителя на БМП на задължението да
осигури необходимите специалисти, посочени в Приложение № 1 към Договор №
27-538/23.05.2018г. за лечение на ЗОЛ Д.Г.Н.по КП № 28 от Приложение № 17а на
НРДМД за 2018г.,
отразени в съставен за това Протокол за неоснователно получени суми № VI-237-240/21.06.2019г., в който подробно са описани
фактите, квалифицирани като неизпълнение на чл. 345, ал. 1, т.1, т. 3 и т. 4, във вр. с чл. 343
от НРДМД за 2018 г. Мотивите на административния орган се съдържат както в
самия акт, така и в документите, към които актът препраща и които се намират в
административната преписка, а именно: заповед за извършване на проверка,
протокол за неоснователно получени суми. С оглед изложеното, съдът намира, че в административния акт се
съдържат фактически и правни основания за неговото издаване.
Проверката е възложена и
извършена в съответствие с процедурните правила и при липса на допуснати
съществени процесуални нарушения. Същата е инициирана с нарочна заповед №
РД-18-240 от 21.06.2019 г., издадена от Д.Г.- и. д. директор на РЗОК-гр.
Шумен. Със заповедта, поставила
началото на административното производство, е наредено извършването на проверка
за изпълнение на договорите за БМП в съответствие с НРДМД за 2018 г., както и
внезапен контрол по § 1, т. 25 от ДР
на ЗЗО. Проверката е осъществена от определените за целта служители
на РЗОК-гр. Шумен, чиято длъжност - "контрольор" в РЗОК-гр. Шумен,
отговаря на законовото изискване по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО. Същите са документирали своите констатации в Протокол за
неоснователно получени суми, удостоверяващ факта и стойността на неоснователно
изплатените суми за описаните в протокола нарушения на ЗЗО и НРДМД за 2018 г. Поради това съдът
приема, че проверката е инициирана и осъществена по предвидения в ЗЗО и НРДМД за 2018г.
ред.
Протоколът за неоснователно
получени суми е бил съобщен на представляващия оспорващото дружество на 21.06.2019 г., като в същия изрично
е указана възможността за депозиране на писмени възражения пред Директора на
РЗОК-гр. Шумен в 7-дневен срок от получаването му. Подаденото в този срок
възражение от "СБАЛК ...." ЕАД е било разгледано и обсъдено от и. д. директора на РЗОК-гр.
Шумен, който го е приел за своевременно депозирано, но неоснователно по
същество по аргументи, изложени в обжалваната писмена покана. В този смисъл,
съдът приема за неоснователни възраженията на оспорващото дружество за
допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила.
При установената липса на процесуални
нарушения, водещи до отмяна на обжалвания акт, правният спор се свежда до
изследване наличието на материалноправните предпоставки за ангажиране на
отговорността на изпълнителя на болнична помощ за възстановяване на заплатената
от РЗОК - гр. Шумен сума в размер на 5306.67 лева.
С Писмената покана оспорващото дружество е поканено на основание чл. 76а от ЗЗО
да възстанови неправомерно получени суми в размер на 5306.67 лева, заплатени за проведеното
в периода 28/29.04.2019
г. болнично лечение по КП № 028""Диагностика и лечение на остър коронарен синдром с
персистираща елевация на ST сегмент с интервенционално лечение" за ЗОЛ над 18 години на Д.Г.Н.с диагноза по МКБ I 21.0 "ИБС Остър трансмурален инфаркт на
миокарда на ПСЛК усложнен с I50.1 ОЛСН IV кл. по Килип, R57 Кардиогенен шок при
оклузия в среден сегмент на LAD, третирана с PCI – имплантация на медикамент, излъчващ стент.
J 96.0 ОДН-ИБВ, Кардиак
арест, I 49.0 Камерно
мъждене". За
да приеме, че заплатената сума за лечението на ЗОЛ Д.Г.Н.е заплатено неоснователно,
административният орган е счел, че "СБАЛК ...." ЕАД като изпълнител на БМП не е изпълнил
задължението си да осигури необходимите специалисти, посочени в Приложение № 1
към Договор № 270538/23.05.2018г. за лечение на ЗОЛ по КП № 028 по Приложение №
17 от НРДМД за 2018г., като по този начин е нарушил чл. 345, ал. 1, т.1, т. 3 и т. 4 от НРДМД за 2018 г., поради което и
съгласно чл.347, ал.1 от НРДМД за 2018г. дължи възстановяване на сумата от 4540
лева, заплатена за ИЗ № 563/2019г. по КП № 028 за м.април 2019г., както и на
сумата от 766,67 лева за поставено медицинско изделие Supraflex с код по НЗОК В04041020000006.
Направеният от и. д. директора
на РЗОК-гр. Шумен извод се опровергава от събраните по делото доказателства.
На първо място, от
събраните по делото доказателства се установява, че при лечението на Д.Н.са
участвали както лекар със специалност "Кардиология" – д-р С.Р., така
и лекар със специалност"Анестезиология и реанимация" – д-р К.К..,
които са вписани в Приложение № 1 към индивидуалния договор за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки № 270538/23.05.2018г. Участието на д-р С.Р. е
надлежно документирано в медицинската документация, приложена към ИЗ №
563/2019г., доколкото в приложеното направление за хоспитализация на Д.Н.е
посочено, че същата е приета от д-р С.Р. при преглед на 28.04.2019г., като
пациентката е постъпила в лечебното заведение на посочената дата в 22.30 часа,
което е удостоверено със саморъчния подпис на същата, както и с подписа на д-р С.Р..
Обстоятелството, че д-р С.Р. е присъствал и участвал в приемането на Д.Н.в болничното
заведение се установява и от показанията на самия д-р С.Р., който изрично сочи,
че в този момент е бил в лечебното заведение; от показанията на св.Р.С. –
медицинска сестра в "СБАЛК ...."ЕАД, която също твърди, че след като
е получила информация за наличие на спешен пациент от Спешно приемно отделение
на "МБАЛ Шумен"АД, е информирала по телефона д-р Р. и д-р К., които
били на разположение по график и последните се отзовали на повикването; както и
от показанията на д-р К.К.., който сочи, че при пристигането му в болничното
заведение, д-р С.Р. вече е бил там. Този извод не се променя от факта, че д-р Р.
и м.с. С. първоначално твърдят, че въпросната вечер д-р Р. е бил в болничното
заведение, тъй като във всички случаи, когато е на разположение, остава там, поради
това, че живее в гр.Търговище, а впоследствие при проведената очна ставка между
св. С.Р. и св.В.Д., св. Р. се е съгласил с казаното от св.Д., че в хода на извършваната
проверка той й е споделил, че вечерта на 28.04.2019г. е бил в гр.Търговище и при
полученото спешно повикване от болничното заведение се е придвижил до гр.Шумен.
И това е така, защото обстоятелството дали д-р Р. е бил в дома си в
гр.Търговище или в сградата на "СБАЛК ...."ЕАД не опровергава
твърденията на свидетелите д-р Р., д-р К. и м.с.С., че при постъпването на
пациентката Д.Н.д-р Р. е бил в лечебното заведение и лично той я е приел за
лечение, в качеството на лекар – специалист, включен в Приложение № 1 към ИД. Тезата,
че д-р Р. не е извършил лично приема на пациентката в болничното заведение е
застъпена в Протокола за неоснователно получени суми единствено въз основа на
споделеното от д-р Р. пред д-р Д., че на 28.04.2019г. вечерта се е намирал в
гр.Търговище, откъдето се е придвижил до лечебното заведение, в което работи,
след като е бил повикан по телефона, тъй като това обстоятелство само по себе
си не изключва възможността на последния да е присъствал и участвал при
приемането на пациентката Д.Н.. Нещо повече, тезата, че той няма как да се е
намирал в лечебното заведение, се базира единствено на предположение от страна
на св. Д., което предположение не само не е потвърдено от категорични и
убедителни доказателства (данни в тази насока се съдържат единствено в нейните
показания), но и е опровергано от показанията на останалите свидетели. В тази
връзка следва да се има предвид и, че д-р Д. сочи, че нейните възприятия могат
да бъдат потвърдени от колегата й д-р И.Б.– също контрольор в РЗОК-гр.Шумен, но
при разпита на последния като свидетел той потвърждава единствено, че по време
на проверката д-р Д. е разговаряла с д-р Р., но не и какво точно са обсъждали.
В хода на съдебното
производство не са събрани безспорни доказателства и досежно обективираните в
протокола за неоснователно получени суми твърдения, че д-р К.К.не е бил извикан
за приема и лечението на пациентката Д.Н., респективно не е извършил реанимационните
мероприятия по отношение на същата. Тази констатация е изведена единствено от
липсата на отразяване в ИЗ № 563/2019г., че е извършен преглед от реаниматор. При
разпита му като свидетел обаче самият д-р К. сочи, че е бил на разположение и е
бил извикан по спешност, след което отишъл в лечебното заведение и лично е
извършил реанимационните действия по отношение на пациентката, в това число е
осъществил обдишване с АМБУ и интубация. Нещо повече, свидетелят подробно
описва как е изглеждала пациентката и даденото от него описание съвпада с
описанието, отразено в медицинската документация досежно ръст и тегло на
същата. Показанията на д-р К.К.се подкрепят от тези на св.Р.С. и св.С.Р., както
и от положения подпис на д-р К.К.в ИЗ на пациентката Д.Н.. Те се потвърждават и
от заключението по СМЕ, доколкото вещото лице в съдебно заседание сочи, че в ИЗ
на Д.Н.има декурзус и подпис на д-р К.К.., поради което е налице информация, че
е извършен преглед от реаниматор. Действително вещото лице сочи, че няма
описание на процеса на интубация, но обяснява това с много бързото влошаване на
състоянието на пациентката, в който случай реанимационният екип е бил ангажиран
със спешни действия по интубиране, обдишване и сърдечен масаж, подпомогнат от
медикаменти и едва след приключване на тези действия е могъл да ги опише в ИЗ.
Експертът сочи, че тези действия са описани в епикризата по следния начин: „В
края на процедурата със задълбочаване на ОЛСН IV клас по Килипкардиогенен шок, ОДН-ИБВ,
кардиак арест, РПН-КМ. Осъществена КПР в пълен обем – индиректен сърдечен
масаж, ИБВ, дефибрилация с 300 J, апликация на адреналин, атропин, катехоламинова поддръжка.“, което
представлява описание на извършените реанимационни действия и би следвало да е
отразено и в ИЗ. При прегледа на ИЗ № 563/2019г. действително се установява, че
цитираните данни от епикризата са отразени и като декурзус в ИЗ, под който
фигурират подписите на д-р Р., д-р К. и д-р С., от което следва, че е налице
документиран преглед на пациентката от реаниматор.
Действително,
правилно проверяващият екип е констатирал, че в документацията за положения
извънреден труд на болничното заведение липсва отразен такъв по отношение на д-р
С.Р. и д-р К.К.., както и липсва писмено отбелязване, че същите са били
извикани по спешност. Това обстоятелство обаче само по себе си не установява по
категоричен начин, че не са били извикани и не са участвали в лечението на Д.Н..
Липсата на документиран положен извънреден труд от посочените лекари не е
достатъчна, за да обоснове еднозначен извод, че въпросните лекари не са провеждали
лечението на Д.Н., още повече, че тяхното участие е надлежно документирано в ИЗ
на същата, нито е достатъчна, за да се приеме, че Д.Н.е приета и лекувана от
д-р А., който не е вписан в Приложение № 1 към ИД. В тази връзка следва да се
отбележи също, че според заключението по СМЕ, реанимационните действия спрямо Д.Н.са
били адекватни и своевременни, като вещото лице не е констатирало нарушение на
правилата при провеждането им, което също е в подкрепа на извода, че болната е
била интубирана и поставена на изкуствена белодробна вентилация с участието на
д-р К.К.., доколкото според експерта, извършването на такива действия е в компетенциите
именно на лекари със специалност „Анестезиология и реанимация“.
Що се отнася до
констатациите в Протокола за неоснователно получени суми, че по отношение на
пациентката не е извършено изследване на показателите на дихателните газове и
на алкално-киселинното състояние в проби от артериална кръв, както и че няма
посочени параметри на апарата за изкуствена белодробна вентилация, следва да се
отбележи, че според заключението на СМЕ, това не съставлява нарушаване на ДЛА
по КП № 028. Експертът сочи също, че изпълнителят на БМП е спазил всички свои задължения по осигуряване на пациентката непрекъснатост на болничната
помощ и грижите, както и координация
между специалистите, които ги осъществяват. Този свой извод вещото лице аргументира с
факта, че лекарите на "СБАЛК ...."ЕАД са изпълнили своите задължения
с нужната прецизност и професионализъм, следвайки точно изискванията и
стандартите на действие при пациенти с остър коронарен синдром. Въз основа на
медицинската документация вещото лице е констатирало, че пациентката е била
интубирана от реаниматор и обдишвана през интубационната тръба със саморазгъващ
се балон тип АМБУ, което в частност представлява изкуствена белодробна
вентилация, както и че тези дейности са в ресора на реаниматорите, като в
случаите на крайна спешност може да се извършват и от други специалисти,
притежаващи нужните умения. Експертът уточнява, че в случая няма зададени
параметри на апарата за изкуствена белодробна вентилация, защото състоянието на
пациентката се е влошило фудроянтно в катетаризационната лаборатория, където
няма и няма изискване да има такъв апарат, поради което обдишването е
извършвано с балон тип АМБУ, което също е ИБВ, като при него няма как да се
посочат параметри на извършваната механична вентилация. Именно по тази причина
в медицинската документация липсват зададени параметри на апарат за ИБВ. В
съдебно заседание експертът разяснява, че в случая реанимационният екип не е
имал време да постави пациентката на апарат за ИБВ, защото същата е направила
кардиак арест, сърдечно спиране и
дихателна недостатъчност в катетаризационната лаборатория, като след
започналото обдишване с АМБУ, ако е отговорила на кардиопулмоналната
ресусцитация, ако е възстановила сърдечната дейност, неминуемо е щяла да бъде поставена на апарат за ИБВ. За
да бъде сложена на апарат обаче е трябвало първо да се възстанови сърдечната й
дейност и апаратът да изпълнява невъзстановената дихателна дейност, но в нейния
случай сърдечната дейност не е била възстановена, въпреки проведения сърдечен
масаж и не е имало причина да се поставя на апарат за ИБВ.
Досежно твърдението
на контрольорите, че не е извършено изследване на показателите на дихателните
газове и на алкално-киселинното състояние в проби от артериална кръв, експертът
сочи, че при евентуално възстановяване на дишането и сърдечната дейност на
пациентката, на същата неминуемо е щяло да се направи изследване на дихателните
газове и алкално-киселинното съдържание в проби от артериална кръв, но в случая
медицинският екип е бил ангажиран с възстановяване дишането и сърдечната й дейност
и евентуални изследвания от кръга на посочените не биха променили поведението на
лекарите, тъй като тези изследвания не са били от спешен порядък при положение,
че реаниматорът е извършвал сърдечен масаж и реанимационни мероприятия в
рамките на 45 минути, които не са дали резултат.
Относно
неизследването на кръвно-захарен профил, вещото лице сочи, че такова изследване
в случая не би могло да се извърши, защото то изисква проследяване на кръвната
захар в динамика, в рамките на 4-6-8 часа. При пациентката е направено
еднократно изследване на кръвна захар, резултатът от което безспорно е бил
завишен, доколкото тя е била със завишени стойности на сърдечните и на
чернодробните ензими, които са белези на настъпилия инфаркт, което няма как да
не повлияе цялата картина на биохимията на същата.
В заключение
експертът обобщава, че по отношение на пациентката са извършени всички
необходими изследвания и всички съответни на състоянието й реанимационни
действия.
Въз основа на изложените
аргументи съдът приема, че по време на болничното лечение на ЗОЛ Д.Н.изпълнителят на
БМП не е нарушил изискванията на чл.345, ал.1, т.1, 3 и 4 от НРДМД за 2018г.,
доколкото е осъществил лечение по КП, която е включена в предмета на договора
между НЗОК и изпълнителя на БМП и е извършена от специалисти, посочени в Приложение № 1 към договора по съответната КП; спазени са индикациите за
хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм, както и са изпълнени условията за
завършена КП. С оглед на
това като е приел, че сумата от 5306,67 лв., заплатена по ИЗ № 563/2019г. п.КП № 028, е получена от ЛЗ неоснователно
и са налице основанията п.смисъла на чл. 347, ал. 1 от НРДМД за 2018 г. за
нейното възстановяване, административният орган е нарушил материалния закон и
неговата цел.
В обобщение на изложеното съдът
приема, че Писмената покана е издадена от компетентен орган, в изискуемата
форма, при липса на допуснати съществени нарушения на административно
производствените правила, но в нарушение на материалния закон и неговата цел,
поради което следва да бъде отменена, като незаконосъобразна.
При този изход на спора, съдът намира за
основателно направеното от оспорващото дружество искане за присъждане на
разноските по делото. Съгласно разпоредбата на чл. 143, ал.
1 от АПК, когато съдът отмени обжалвания административен акт,
държавните такси, разноските по производството и възнаграждението з.един
адвокат, ако подателят на жалбата е имал такъв, се възстановяват от бюджета на
органа, издал акта. В случая претендираните от "СБАЛК ...." ЕАД
разноски, представляващи заплатена държавна такса в размер на 50 лева и внесено възнаграждение за назначеното вещо лице в
размер на 490 лева, на обща стойност 540 лева, следва да се възложат в тежест на РЗОК-гр.
Шумен.
Водим от горното, съдът
Р Е Ш И :
ОТМЕНЯ
по жалба на "С.б.з.а.л.по к.М."
ЕАД, с ЕИК ...., със седалище и адрес на управление ***, представлявано от
изпълнителния директор д-р ....., Писмена покана изх. № 29-02-930/05.08.2019г.
за възстановяване на суми, получени без правно основание, издадена от и. д.
директор на Районна здравноосигурителна каса - гр. Шумен, с която на основание чл. 76а от ЗЗО "СБАЛК ...." ЕАД е поканено да възстанови неоснователно
получена сума в общ размер на 5306,67 лева.
ОСЪЖДА
Районна
здравноосигурителна каса - гр. Шумен да заплати на "С.б.за а.л.по к.М." ЕАД, с ЕИК ...., със седалище и адрес на
управление ***, разноски по делото в размер на 540 (петстотин и четиридесет)
лева.
Решението подлежи на касационно обжалване
пред Върховния административен съд на Република България град София в 14 дневен
срок от съобщаването му на страните.
Препис от настоящото решение да се изпрати
на страните по реда на чл. 138, ал.
3, във вр. с чл. 137 от АПК.
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: