Р Е Ш Е Н И Е
Номер 421 Година 25.04.2023 Град
Бургас
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административен съд Бургас, Х
състав, на двадесет
и осми март две хиляди и двадесет и трета година в публично заседание, в
състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: Даниела Драгнева
Секретар Йовка Банкова
Прокурор
като разгледа докладваното от
съдия Драгнева,
административен характер дело номер 221 по описа за 2023 година и за да се
произнесе взе предвид следното:
Производството е по реда на чл.145 и сл. от
Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл.76а, ал.4 от Закона
за здравното осигуряване (ЗЗО).
Образувано е по жалба на „Университетска
многопрофилна болница за активно лечение – Бургас“ АД с ЕИК: *********, със
седалище и адрес на управление гр.Бургас, бул.“Стефан Стамболов“ № 73,
представлявано от изпълнителния директор Бойко Георгиев Миразчийски против
писмена покана № 29-02-80/18.01.2023г. на директора на РЗОК гр.Бургас, в частта
по т.1, т.3 и т.4. Счита поканата, в обжалваната ѝ част, за незаконосъобразна,
като издадена в противоречие с материалноправните разпоредби и в несъответствие
с целта на закона и прави искане да бъде отменена и да се присъдят направените
по делото разноски. В съдебно заседание, чрез процесуалния си представител поддържа
жалбата и прави искане да бъде уважена. Представя писмена защита.
Ответникът – Директор на Районна
здравноосигурителна каса гр.Бургас, редовно уведомен, чрез процесуалния си
представител оспорва жалбата, като неоснователна и прави искане да бъде оставена
без уважение и да му се присъди юрисконсултско възнаграждение. Представя
писмени бележки.
Административен съд Бургас, след като прецени
събраните по делото доказателства, обсъди доводите на страните и съобрази
разпоредбите на закона, установи следното:
Със заповед № РД-25-1394/04.10.2022 г. (л.13 от
делото), директорът на РЗОК гр.Бургас е наредил да бъде извършена проверка на жалбоподателя по изпълнение на договор № 020607/18.02.2020 г. за оказване на болнична
помощ по клинични пътеки, клинични процедури и амбулаторни процедури. Определен
е срок на проверката до 30.11.2022 г., като по вид и обхват е определена като
тематична, с поставени пет конкретни задачи. Също така са определени и лицата
които да я извършат, като е посочено, че за резултатите от нея следва да бъде
съставен и връчен протокол.
За извършената проверка е съставен протокол № 1357/30.11.2022
г. (л.14-15 от делото), видно от който са направени констатации за четири
нарушения, по отношение на които е посочено, че на основание чл.350 от НРД за
медицинските дейности за 2020-2022 г. , ИЗ № 17793, ИЗ № 18025, ИЗ № 17732 и ИЗ
№ 18244 са неоснователно пратени на лечебното заведение. Посочено е, че на
основание чл.76а от ЗЗО е съставен протокол за неоснователно получени суми №
1358/30.11.2022 г. Протоколът е връчен на представител на жалбоподателя срещу
подпис на 02.12.2022 г., видно от направеното отбелязване.
Протокол за неоснователно получени суми № 1358/30.11.2022
г. (л.16-17 от делото) е съставен от лицата извършили проверката на основание
чл.76а от ЗЗО, като в него са обективирани констатациите от протокол № 1357/30.11.2022
г.
Протоколът е връчен на представител на
жалбоподателя срещу подпис на 02.12.2023 г., видно от направеното отбелязване и
срещу него е постъпило възражение с вх.№ 17230/19.12.2022 г. (л.18-19 от
делото), по което е изготвено становище от началник отдел ДИОКМДПА в РЗОК –
Бургас с рег.№ 02/259-327/21.12.2022 г. (л.22-24 от делото).
До директора на РЗОК Бургас е изготвен доклад
от лицата извършили проверката с вх.№ РД-1394-7/06.01.2023 г. (л.25-27 от
делото), в който са обективирани резултатите от проверката, като е посочено че
изпълнителят не подлежи на санкции по констатираните нарушения. Също така е
отразено, че съгласно протокол за неоснователно получени суми № 1358/30.11.2022
г. общата сума за възстановяване по
чл.76а от ЗЗО е 4 250,77 лева.
С оглед установените в хода на проверката
данни, съдържащи се в съставения констативен протокол и протокол за
неоснователно получени суми, директорът на РЗОК гр.Бургас, на основание чл.76а,
ал.1 от ЗЗО, е издал писмена покана № РД-25-1394-8/17.01.2023
г. с изх.№ 29-02-80/18.01.2023 г. (л.28-29 от делото), с която е разпоредено на
жалбоподателя възстановяване на сума в общ размер на 4 250,77 лева,
неоснователно получена за ИЗ № 17793, ИЗ № 18025, ИЗ № 17732 и ИЗ № 18244.
Поканата е връчена на дружеството на 19.01.2023
г., видно от приложеното известие за доставяне (л.30 от делото) и частично е обжалвана с жалба № 29-02-80-2/02.02.2023
г., подадена в срока по чл.149, ал.1 от АПК, от надлежна страна, имаща право и
интерес от обжалването. Разгледана по същество жалбата е основателна.
Съобразно разпоредбата на чл.168, ал.1 от АПК,
съдът преценява законосъобразността на оспорения административен акт на всички
основания по чл.146 от АПК.
Покана с изх.№ РД-25-1394-8/17.01.2023 г. е
издадена на основание чл.76а, ал.3 от ЗЗО, според която норма управителят на
НЗОК или директора на РЗОК издават писмена покана за възстановяване на суми в
случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил тези
суми без правно основание, когато не се касае за извършено нарушение по ЗЗО или
нарушение на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по
чл.72, ал.2 от ЗЗО. В тези случаи изпълнителят е длъжен да възстанови
посочените суми.
Обжалваната покана е издадена в предвидената
от закона писмена форма, от компетентен орган по смисъла на чл.76а, ал.3 от ЗЗО
– директора на РЗОК Бургас.
При издаване на поканата е спазена процедурата
предвидена в чл.76а от ЗЗО. Първо е съставен протокол за неоснователно получени
суми, предоставено е право на възражение на лицето - обект на проверка и след представяне
на възраженията, директора на РЗОК е
издал процесната писмена покана за възстановяване на суми получени без правно
основание.
Поканата се обжалва в частта по т.1, т.3 и
т.4, като тя не се обжалва по отношение на т.2.
В т.1 е отразено, че съгласно протокол №
1357/30.11.2022 г., посоченото ЗОЛ е хоспитализирано в лечебното заведение,
както следва: - от 10 до 14.09.2022г. в Нефрологично отделение по КП № 87.1
„Диагностика и лечение на остра бъбречна недостатъчност при лица над 18 години“
с ИЗ № 17461, с окончателна диагноза: Остра бъбречна недостатъчност; - от 15 до
21.09.2022г. в Нефрологично отделение по КП № 84 „Диагностика и лечение на остър
и обострен пиелонефрит“ с ИЗ № 17793, с окончателна диагноза: Остър
тубулоинтерстициален нефрит. Съгласно медицинската документация на ИЗ № 17461,
пациентът постъпва в НО с оплаквания от затруднено уриниране от няколко дни,
поставена е диагноза и е проведено лечение. Пациентът е изписан на 14.09.2022г.
с подобрения, без медицински риск от дехоспитализация и на следващия ден е
приет отново с оплаквания от тежест в корема, затруднено уриниране, втрисане и
температура до 38,8. В случая се касае за една хоспитализация през периода от
10 до 21.09.2022 г., отчетена по две КП, като няма ден в този период, в който
пациентът да не е бил хоспитализиран. НЗОК заплаща за периода на хоспитализация
само по една КП, на един пациент, за комплексно лечение на основното заболяване,
придружаващите заболявания и усложнения. На основание чл.350 от НРД за
медицинските дейности за 2020-2022г. сумата за ИЗ № 17793 по КП № 84 на
стойност 1 080,00 лева е неоснователно платена.
В т.3 от поканата е отразено, че съгласно
протокол № 1357/30.11.2022 г., посоченото ЗОЛ е хоспитализирано в лечебното
заведение, както следва: - от 11 до 13.09.2022 г. в Първо отделение по
педиатрия по КП № 41.2 „Диагностика и лечение при инфекциозно-алергични
заболявания на дихателната система при лица под 18 години“ с ИЗ № 17495, с
окончателна диагноза: Остър ларинготрахеит; - от 14 до 22.09.2022 г. в същото
отделение по КП № 49 „диагностика и лечение на бронхиолит в детската възраст“ с
ИЗ № 17732, с окончателна диагноза: Остър бронхиолит неуточнен. Съгласно медицинската
документация на ИЗ № 17495, детето е заболяло от 2 дни с хрема, лека кашлица, с
повръщане от 2 месеца по 3-4 пъти на ден на фонтан, поставена е диагноза,
проведени са изследвания и лечение. Детето е изписано на 13.09.2022 г. по
настояване на майката, а е отчетено в РЗОК Бургас по АПр.99 като предсрочно
изпълнена пътека с подобрение, с терапия за дома, без медицински риск от дехоспитализация
и на следващия ден е прието отново с оплаквания от хрема и кашлица от 2 дни,
температура до 39 градуса, без повръщане и диария. В случая се касае за една
хоспитализация през периода от 11 до 21.09.2022 г., отчетена по две КП, като
няма ден в този период, в който детето да не е било хоспитализирано. НЗОК
заплаща за периода на хоспитализация само по една КП, на един пациент, за
комплексно лечение на основното заболяване, придружаващите заболявания и
усложнения. На основание чл.350 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г. сумата
за ИЗ № 17732 по КП № 49 на стойност 1 226,33 лева е неоснователно платена.
В т.4 от поканата е отразено, че съгласно
протокол № 1357/30.11.2022 г., посоченото ЗОЛ е хоспитализирано в лечебното
заведение, както следва: - от 18 до 21.09.2022 г. в Първо отделение по педиатрия
по КП № 41.2 „Диагностика и лечение при инфекциозно-алергични заболявания на
дихателната система при лица под 18 години“ с ИЗ № 17944, с окончателна
диагноза: Остър ларинготрахеит; - от 22 до 27.09.2022 г. в същото отделение по
КП № 49 „диагностика и лечение на бронхиолит в детската възраст“ с ИЗ № 18244,
с окончателна диагноза: Остър бронхиолит неуточнен. Съгласно медицинската
документация на ИЗ № 17944, детето е заболяло от 2 дни с хрема, лека кашлица, с
повръщане 7х, поставена е диагноза, проведени са изследвания и лечение. Детето
е изписано на 21.09.2022 г. по настояване на майката с подобрение, с терапия за
дома, без медицински риск от дехоспитализация и на следващия ден е прието
отново с оплаквания от хрема и кашлица от 2 дни, температура до 38,7 градуса,
повърнало еднократно. В случая се касае за една хоспитализация през периода от
18 до 27.09.2022 г., отчетена по две КП, като няма ден в този период, в който
детето да не е било хоспитализирано. НЗОК заплаща за периода на хоспитализация
само по една КП, на един пациент, за комплексно лечение на основното
заболяване, придружаващите заболявания и усложнения. На основание чл.350
от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г. сумата за ИЗ № 18244 по КП № 49
на стойност 1 226,33 лева е неоснователно платена .
Писмената
покана, в обжалваната ѝ част, е незаконосъобразна и следва да бъде
отменена, по следните съображения:
За да издаде поканата, за трите констатирани
случая, административният орган се е позовал на нормата на чл.350 от НРД за
медицинските дейности за 2020-2022г., съгласно която, НЗОК заплаща за периода на хоспитализация само по
една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване,
придружаващи заболявания и усложнения.
Видно от цитираната норма, в нея е заложен
принципът за комплексно лечение на пациентите, когато същите са хоспитализирани
с основно и придружаващо заболяване, както и ако настъпят усложнения по време
на хоспитализацията. При спазване на този принцип болничните заведения са
длъжни в периода на хоспитализацията на пациентите да им предоставят комплексна
болнична медицинска помощ като лечение, което третира основното заболяване,
придружаващи заболявания и усложнения. Този модел на комплексно лечение се
реализира, като за основното заболяване лечебното заведение прилага и спазва
клиничната пътека, а за придружаващото заболяване и/или усложненията се вземат
медицински мерки според конкретното придружаващо заболяване и усложнения.
В конкретния случай е прието, че е налице отклонение
от така заложения модел, като единственият мотив е, че в трите посочени случая,
са установени две последователни хоспитализации на ЗОЛ, като според данните от
медицинската документация пациентите през периода нямат ден в който да не са били
хоспитализирани. Допълнителни мотиви се сочат в становището на началник отдел
ДИОКМДПА в РЗОК Бургас, в което в заключение е казано, че в хода на първата
хоспитализация е следвало пациента да бъде лекуван комплексно.
В случая, нито в хода на
административното, нито в хода на съдебното производство се установява и не се
сочи, кое от двете заболявания, за всеки един пациент, е основно и дали
наличните индикации за повторната хоспитализация, трябва да се възприемат като
придружаващи заболявания, за да се нуждае лицето от комплексно лечение, което
не е било проведено, за да се приеме, че е налице твърдяното нарушение. Също
така, не се установява и не се твърди, че едното заболяване е в пряка причинна
връзка с другото, т.е. че са били налице усложнения, които не са лекувани
комплексно. В този смисъл, административният орган не е изложил никакви мотиви
и не става ясно, защо е приел, че са налице нарушения на нормата на чл.350 от
НРД. Следва да се има в предвид,
че за да е налице такова нарушение, следва да бъде
безспорно установено, че в случая медицинския персонал в болничното заведение
не си е изпълнил задълженията да лекува комплексно основното и придружаващото
заболяване, което не е изследвано и установени нито в хода на
административното, нито в хода на съдебното производство. Същевременно и в
трите случая на две хоспитализации в отделенията, са извършени лечебни
дейности, по две отделни клинични пътеки, на един и същи пациент
последователно, като няма спор, че пътеките са завършени, дейностите са
проведени и състоянието на пациента се е подобрило. Вярно, че използваният от
лечебното заведение подход на последователно провеждане на лечение по различни
КП когато са налице отделни заболявания, в някои случаи търпи критика и поставя
съмнения относно целеният резултат, но същият не е в нарушение на нормативни
разпоредби, още повече като не е установена необходимост от провеждане на
комплексно лечение. В този смисъл е и практиката на ВАС, обективирана в решение № 3784/10.04.2023 г. по адм.д.№
6498/2022 г., решение № 2901/20.03.2023 г. по адм.д.№ 6204/2022 г.,
решение № 9083/18.10.2022 г. на ВАС по
адм.д.№ 3531/2022
г., решение № 7425/25.07.2022 г. по адм.д.№ 1759/2022
г., решение №
4590/16.04.2020 г. по адм.д.№ 384/2020 г., решение № 5124/05.04.2019 г.
по адм. д. № 8462/2018 г. и др.
В допълнение на изложеното, следва да се има в
предвид, че съгласно чл.354, ал.1 от НРД, при КП, АПр и КПр, която не е завършена, индикациите за
хоспитализация, ДЛА и/или критериите за дехоспитализация не са спазени,
дейността не се заплаща, както и вложените медицински изделия и приложените лекарствени
продукти, чиято стойност не се включва в цената на КП, КПр и АПр. В обжалваната
покана по т.3 е посочено, че детето е изписано на 13.09.2022 г. по
настояване на майката, а е отчетено в РЗОК Бургас по АПр.99 като предсрочно
изпълнена пътека с подобрение, с терапия за дома, без медицински риск от
дехоспитализация и на следващия ден е прието отново с оплаквания от хрема и
кашлица от 2 дни, температура до 39 градуса, без повръщане и диария. Така
посочените обстоятелства биха могли да обосноват извода, че КП не е довършена
или че не са спазени критериите за дехоспитализация, което обаче е нарушение на
чл.354, ал.1 от НРД, по отношение на първата КП № 41.2. Същевременно, в
поканата е прието, че е налице нарушение на чл.350 от НРД и неоснователно е получена
сумата по втората КП № 49, за която не се твърди и не се установява да са
налице нарушения, при нейното изпълнение.
С оглед на изложеното, жалбата на „УМБАЛ –
Бургас“ е основателна и на основание чл.172, ал.2 от АПК, обжалваната писмена
покана, в частта по т.1, т.3 и т.4 следва да бъде отменена, като незаконосъобразна.
При този изход на делото и на
основание чл.143, ал.1 от АПК, в полза на жалбоподателят следва да бъдат
присъдени направените по делото разноски в размер на 150,00 лева, от които
50,00 лева платената държавна такса за
образуване на съдебното производство и 100,00 лева юрисконсултско възнаграждение, определено на
основание чл.25, ал.1 от Наредбата за заплащането на правната помощ.
Мотивиран от изложеното, Административен
съд гр.Бургас, Х-ти състав
Р Е Ш И:
ОТМЕНЯ
писмена покана № РД-25-1394-8/17.01.2023
г. с изх.№ 29-02-80/18.01.2023 г. издадена от директора на Регионална
здравноосигурителна каса гр.Бургас, в частта по т.1, т.3 и т.4, в която е
разпоредено възстановяване на сумите от 1 080,00 лева по КП № 84 за ИЗ №
17793, 1 126,33 лева по КП № 49 за ИЗ № 17732 и 1 126,33 лева по КП №
49 за ИЗ № 18244.
ОСЪЖДА
Регионална
здравноосигурителна каса гр.Бургас да заплати в полза на „Университетска
многопрофилна болница за активно лечение - Бургас“ с ЕИК: *********, със
седалище и адрес на управление гр.Бургас, бул.“Стефан Стамболов“ № 73,
представлявано от изпълнителния директор Бойко Георгиев Миразчийски, разноски
по делото за настоящата инстанция в размер на 150,00 лева (сто и петдесет лева).
Решението
може да се обжалва пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от
съобщаването му на страните.
СЪДИЯ: