Решение по дело №2603/2018 на Софийски градски съд

Номер на акта: 940
Дата: 17 май 2019 г. (в сила от 10 февруари 2021 г.)
Съдия: Мария Иванова Райкинска
Дело: 20181100902603
Тип на делото: Търговско дело
Дата на образуване: 10 декември 2018 г.

Съдържание на акта Свали акта

Р Е Ш Е Н И Е

гр. София, 17.05.2019 г.

 

В ИМЕТО НА НАРОДА

 

СОФИЙСКИЯТ ГРАДСКИ СЪД, VI ТО, 5 състав, в публичното съдебно заседание на осемнадесети април две хиляди и деветнадесета година, в състав:

 

                                             ПРЕДСЕДАТЕЛ: МАРИЯ РАЙКИНСКА

 

при участието на секретаря Антоанета Стефанова, като разгледа докладваното от съдията гр. д. № 2603 по описа за 2018 г., за да се произнесе, взе предвид следното:

 

Предявени са обективно съединени искове по чл. 79, ал. 1 ЗЗД и чл. 86, ал. 1 ЗЗД.

Ищецът „СБАЛОЗ – София област“ ЕООД (СБАЛОЗ) твърди в исковата си молба, че на основание чл. 59, ал. 1 от 3акона за здравното осигуряване (ЗЗО) сключил индивидуален договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки (КП) под № 230484 от 24.02.2015 г. (Договора) с ответника Национална здравноосигурителна каса (НЗОК), чрез РЗОК – София област, които клинични пътеки били изчерпателно изброени в чл. 1, ал. 1, т. 1 от същия. Сочи, че в чл. 3, ал.1, т. 3 във вр. с чл. 1, ал. 2 от процесния договор ответникът се задължил да изплаща, в съответните обеми и цени, извършената и отчетена от ищеца болнична помощ. Към момента на сключването на договора била действаща Методика за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, приета с ПМС № 94/24.04.2014 г., която впоследствие била отменена, като на основание § 8 от ЗР на Договора се прилагала влязлата в сила на 20.03.2015 г. Методика, приета с ПМС № 57/16.03.2015 г. По отношение на обема и цените на медицинската помощ, оказвана от лечебните заведения за болнична помощ през 2015 г., същите били определени в Договор № РД-НС-01-2/29.12.2014г. между НЗОК и БЛС - обн. ДВ бр.5/2015г. в сила от 01.01.2015г. /НРД за МД за 2015г./, както и в чл. 19 от Договора.

Ищецът поддържа, че в изпълнение на поетите с Договора свои задължения, както и по специално тези, произтичащи от чл. 5 и чл. 11 от същия, осигурявал на всички пациенти непрекъсната болнична помощ по определените му КП, при 24-часово изпълнение на лечебната дейност, включително и при спешни състояния. Така извършваната съгласно договореното дейност, ищецът отчитал ежедневно и ежемесечно при условия, определени в раздел V от Договора. В чл. 21, ал. 3 от Методиката, приета с ПМС № 57/16.03.2015 г., било налице задължение за РЗОК да информира ежеседмично изпълнителите на болнична помощ за достигането на изпълнението на съответните утвърдени месечни стойности по КП. За периода март-август 2015 г. РЗОК-София област нито веднъж не предоставила такава информация на ищеца, нито отправила предупреждение, че за дадени КП бил достигнал и/или надвишил определените му стойности. Счита, че ответникът НЗОК бил в неизпълнение на свое задължение и бездействал, като по този начин довел СБАЛОЗ до невъзможност да планира разходите си по прогнозно определените му стойности за оказване на болнична помощ на пациентите си по КП.

Твърди, че ответникът отказвал да заплати отчетени и приети от него дейности с мотива, че същите били надлимитни, т.е. над определените стойности по реда на чл. 4 ЗБНЗОК за 2015 г. в Приложение № 2 от Договора, като тези ограничения били предвидени и с чл. 20, т. 6, чл. 40, ал. 2 и чл. 42, ал. 1 от същия.

Ищецът посочва, че пациентите на СБАЛОЗ били такива с онкологични заболявания или със съмнения за такива, като медицинските им показатели били особено тежки и сложни, което правело невъзможно неоказването на своевременно лечение или отлагането на медицински грижи. Това обстоятелство изключвало възможността онкологично болни пациенти да се включват в т.н. листи на чакащи по смисъла на чл. 22 от Наредба за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ.

Поради тези съображения и на основание чл. 21, ал. 6 от Методика, приета с ПМС № 57/16.03.2015 г. за периода април - август 2015 г., ищецът с изпращане на над осем писма поискал от ответника увеличаване на определените лимити. С писмо, изх. № 29-02-682/25.08.2015г., ответникът, чрез РЗОК-София, отказал. Ищецът сочи, че към този момент натрупаните отчетени от него и незаплатени от ответника дейности били в размер на над 119 000 лв. С писмо изх. № 665/02.09.2015 г. до Председателя на НС на НЗОК и Управителя на НЗОК ищецът отново поискал заплащането на осъществените от него дейности по лечението на онкоболни пациенти. В отговор получил отново отказ, обективиран в писмо на НЗОК с изх. № 11-02-465/12.09.2015 г.

Посочва се, че с решение № РД-НС-04-96/19.10.2015 г. на НС на НЗОК, било възложено на Управителя на НЗОК да разпореди извършването на проверка от РЗОК - София област за установяване на стойностите на лекуваните от СБАЛОЗ пациенти с онкологични заболявания по КП за периода м. март - м. август 2015 г., които не били изплатени. След извършена проверка ответникът взел решение (под № РД-НС-04-114/08.12.2015 г.) да се заплатят установените конкретни случаи на лекувани пациенти със злокачествени заболявания, отчетени в информационната система на НЗОК, неподлежащи на заплащане по ПМС № 57/16.03.2015 г. по хирургични клинични пътеки за лечебните заведения по решение № РД-НС-04-96/19.10.2015 г., включително от ищеца СБАЛОЗ. С писмо на НЗОК изх. № 20-23-360/28.12.2015 г. ищецът бил уведомен за това решение, както и че в изпълнение на същото на 22.12.2015 г. му била преведена сумата от 76 307 лева.

Ищецът твърди, че установил от счетоводството си несъответствие между преведена от ответника сума и отчетената от него към НЗОК, респ. включена в информационната му система, в размер на 40 915 лв., поради което с писмо изх. № 70/27.01.2016 г. поискал същата сума да му бъде изплатена. Съответно отговор на искането не последвал.

С писмо изх. № 574/29.12.2017 г. ищецът изискал от РЗОК - София област нарочна справка за включените в информационната система на НЗОК отчетени от него дейности, но отхвърлени и неизплатени му на основание надхвърляне на утвърдените месечни стойности за периода м. януари 2015 г. до м. ноември 2017 г. В отговор получил писмо от РЗОК - София област с изх. № 23-0484- 93#1/04.01.2018 г. с приложена справка, от която било видно, че за периода 01.01.2015 г. до 31.12.2015 г. стойността на незаплатената, осъществена от ищеца дейност и отчетена в НЗОК била в общ размер на 40 915 лева, както следва: за м. 03.2015г. -1 305 лева; за м. 04.2015г. - 5 509 лева; за м. 05.2015г. - 16 233 лева; за м. 06.2015г. - 14 983 лева; за м. 08.2015г. - 200 лева; за м. 11.2015г. - 574 лева; и за м. 12.2015г. - 2 111 лева.

Ищецът твърди още, че клаузите на чл. 20, т. 6, чл. 40, ал. 2 и чл. 42, ал. 1 от договора между страните били нищожни, като противоречащи на законовите разпоредби, регламентиращи болничната помощ и предвидените от тях права на здравноосигурените лица, а именно чл. 52 от Конституцията на РБ, чл. 5 и чл. 35 от ЗЗО.

Поддържа, че осъществената болнична помощ по сключения между страните договор за 2015г. следва да се заплаща в пълния изпълнен обем, включително и за т.нар. надлимитни стойности, след като изпълнението от страна на ищеца отговаря на договореното. Посочва, че ответникът приел отчета му без възражения, поради което му дължи стойността за отчетената и осъществена лечебна дейност спрямо здравноосигурените лица за периода 01.01.2015 г. до 31.12.2015 г., а именно сума в общ размер на 40 915 лева.

Предвид изложеното моли да бъде осъдена НЗОК да заплати на ищеца сумата 40 915 лева, представляваща отчетена, но неизплатена осъществена дейност по Договор № 230484/24.02.2015 г. за периода 01.01.2015г. до 31.12.2015г., ведно със законната лихва от датата на подаване на исковата молба до окончателното изплащане на задължението. Претендира разноски.

Ответникът НЗОК е депозирал отговор на исковата молба, в който оспорва иска по основание и размер. Оспорва твърденията на ищеца, че НЗОК не била предоставяла информация на ищеца за достигането на месечните стойности. Твърди, че ежемесечно ищецът бил информиран за тези стойности, като информацията била изпращана по електронен път чрез Персонализирана информационна система (ПИС) – система за подаване на ежедневни отчети на лечебното заведение.

Твърди, че в чл. 21, ал. 7 от Приложение № 2Б към чл. 2 ПМС № 57/16.03.2015 г. „Методика за заплащане на дейностите в болнична помощ“ било заложено стойностите по финансовоотчетните документи да не надвишават размера на определените стойности на изпълнителя на болнична помощ, определени в Приложение № 2 към индивидуалните им договори. Счита, че не била предвидена разпоредба за заплащане на дейност, надвишаваща стойността, определена в индивидуалния договор със съответния изпълнител.

Ответникът поддържа, че ежемесечно РЗОК била изпращала през информационната система месечно известие, съдържащо отхвърлената от заплащане дейност, лекарствени продукти и/или медицински изделия, заплащани от НЗОК, извън стойността на КП/КПр/Пр, и съответните основанията за отхвърляне. Признава, че ищецът претендирал увеличение на месечните стойности, но това само по себе си не било основание за уважаване на претенцията.

В писмо на Директора на РЗОК - София област с изх. № 29-02- 682/25.08.2015г. бил направен анализ на неразплатените към онзи момент средства и причините за незаплащането им, които били известни на лечебното заведение-ищец, с оглед отразеното в месечното известие, където били посочени причините за отхвърлянето им от заплащане.

Посочва, че сключил допълнително споразумение с ищеца от 24.03.2015 г. към първоначалния договор между страните, с който били определени месечни стойности на дейностите от началото на влизане в сила на Договора (01.03.2015 г.) до месец ноември 2015 г. (плащане декември 2015 г.). Последващите промени, свързани с решения на Надзорния съвет на НЗОК или с искания на лечебното заведение-ищец били отразени в допълнителни споразумения между страните както следва: от 07.05.2015 г., от 01.06.2015 г., от 10.07.2015 г.; от 13.07.2015г. (с което били определени допълнителни средства за ищеца съгласно Решение № РД-НС-04-53/08.07.2015 г. на НС на НЗОК); от 11.08.2015 г., от 10.09.2015 г., от 12.10.2015 г., от 10.11.2015 г., от 08.12.2015 г.; от 11.12.2015 г., от 12.12.2015 г., на база на което били заплатени средства в изпълнение на Решение на НС на НЗОК № РД-НС-04-114/08.12.2015 г. и от 21.12.2015 г.

Промените, договорени с допълнителни споразумения от 10.09.2015 г. и 10.11.2015 г., били инициирани от ищеца със заявления с вх. № 29-02-685/31.08.2015 г. и № 29-02-826/09.11.2015 г, каквато възможност била нормативно установена съгласно чл. 8, ал. 1 от „Правила за условията и реда за определяне и изменение на 4, ал.1, т.1 и т. 2 и за ползване на средства от резерва по чл. 1, ал. 2, ред 1.4 от ЗБНЗОК за 2015 г.

Ответникът твърди, че в изпълнение на цитираното от ищеца Решение № РД-НС-04-96/19.10.2015 г. на НС на НЗОК била извършена проверка при ищеца - СБАЛОЗ – София област ЕООД, която да установи при кои случаи на оперативно лечение (отхвърлени като отчетени над утвърдените стойности) се касае за лечение на злокачествени заболявания. На база резултатите от проверката била заплатена сумата в размер на 76 307 лв., в съответствие с Решение № РД-НС-04- 114/08.12.2015 г. на НС на НЗОК и писмо на управителя на НЗОК с изх. № 20-23- 439/12.12.2015 г.

Посочва, че заявената от ищеца в исковата молба дейност не била отчетена от лечебното заведение в указания срок съгласно чл. 23, ал. 2, т. 2 от Приложение 2Б към чл. 2 от ПМС № 57/16.03.2015 г., съответно била предявена извън установения срок. Излага твърдения, че правилата за отчитане на дейностите по процесния договор за 2015 г. били регламентирани в ПМС № 57/16.03.2015 г., като подаването на ежедневни отчети било част от продължителен процес, при който изпълнителят следва да представи в определени срокове документи, описани в т. 1 и 2 от чл. 8. Сочи, че ищецът не представил доказателства за изпълнението на това свое задължение, поради което оспорва твърдението, че дейностите били отчетени.

Съгласно чл. 25 от цитираното приложение, плащанията към изпълнителите се извършвали чрез РЗОК до 30-то число на месеца, следващ отчетния, което според ответника означава, че се касае за периодични плащания. Предвид това твърдение релевира възражение за изтекла погасителна давност по отношение на претенцията в общ размер на 38 230 лв., представляваща плащания за дейност за м. март 2015 г. в размер на 1 305 лв., за м. април 2015 г. в размер на 5 509 лв., за м. май 2015 г. в размер на 16 233 лв.,  за м. юни 2015 г. в размер на 14 983 лв. и за и м. август 2015 г. в размер на 200 лв.

Излага подробни аргументи относно нормативната уредба, отнасяща се до условията, реда и размера, до който от бюджета на НЗОК се изплащат средства на лечебните заведения, с които има сключени договори. Съгласно тази нормативна уредба и в частност ЗБНЗОК, ответникът твърди, че администрира бюджета си във финансовите рамки, установени от закона.

Поддържа, че в договора, подписан между страните, също било изрично предвидено, че стойността на отчетените от лечебното заведение дейности не може да превишава размера на средствата, определени в Приложение № 2 от Договора.

Възразява срещу твърденията на ищеца за нищожност на определени клаузи от Договора. Посочва, че изпълнителят по Договора бил този, който трябва да съобразява отчетената от него дейност с определените в Приложение № 2 стойности, а възложителят в лицето на НЗОК следвало да спазва бюджетната дисциплина, заложена в Закона за бюджета на НЗОК. Твърди, че в тежест на ищеца  било съобразяването на дейността, без да се надвишават заложените стойности, като при предприемане на спешна медицинска помощ, следвало да намали плановия прием на пациенти. Според ответника, от приложените към исковата молба справки ставало ясно, че всички случаи (без един) били отчетени като планови от ищеца. Последното означавало, че ищецът бил в неизпълнение на задължението си по чл. 21, ал, 4 от Приложение № 2Б към чл. 2 ПМС № 57/16.03.2015 г. да формира „листа на чакащите“.

Сочи, че НЗОК като първостепенен разпоредител с бюджетни средства, би търпял административни санкции при неизпълнение на разпоредбите на Закона за публичните финанси. Извършването на промени в утвърдените бюджети, било правомощие на Министерски съвет, а ответникът извършвал единствено вътрешни компенсирани промени, в т.ч. освобождаване на средства в рамките на заделения резерв. В изпълнение на тези свои правомощия през 2015 г, ответникът освободил средства от заделения резерв, като същите били разходвани за заплащане на лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията на болничната медицинска помощ.

Поддържа, че заплащането на претендираната от ищеца сума, би довело до нарушаването на подробно цитираните от ответника разпоредби. Предвид изложеното моли съда да отхвърли иска като неоснователен.

Ищецът е депозирал допълнителна искова молба, с която поддържа вече изложеното в първоначалната искова молба. По отношение на твърденията на ответника, че същият бил изпращал по електронен път информация за достигането на определените месечни стойности, счита, че от представените от ответника справки не ставало ясно дали същите са действително изпратени и достигнали до него, както и дали посочените в тях проценти касаят достигнат или оставащ такъв от месечните стойности.

Посочва, че с всички представени от ответника допълнителни споразумения между страните, се променяли стойностите на дейностите за болнична медицинска помощ, което правело невъзможно ищецът да следи дали спазва определените му лимити.

Оспорва възражението на ответника за изтекла погасителна давност на посочените от същия вземания. Не спори, че претендираните с исковата молба плащания се отнасят до надлимитни дейности, за които в чл. 42 от Договора било предвидено, че се заплащат след решение на НС на НЗОК. Предвид изложеното счита, че изискуемостта им настъпила след Решение № РД-НС-04- 114/08.12.2015 г. на НС на НЗОК, въз основа на което страните сключили Допълнително споразумение № 24 и към датата на подаване на исковата молба (10.12.2018 г.) тригодишният давностен срок не бил изтекъл.

Несъстоятелно било твърдението на ответника, че претендираните плащания били за неотчетени дейности, тъй като в информационната система на ответника се водила отчетена от ищеца и незаплатена дейност за периода 01.01.2015 г. – 31.12.2015 г. в общ размер на 40 915 лв. Сочи, че в чл. 21, ал. 7 и 8 от Методиката, приета с ПМС № 57/16.03.2015 г. била въведена забрана за изпълнителите на болнична медицинска помощ да издават финансово отчетни документи, вкл. фактури, със стойности над определените им, респективно отхвърлените за заплащане като надлимитни. Поради тази причина представените от ищеца фактури към НЗОК не включвали претендираните с исковата молба дейности.

Ответникът е депозирал допълнителен отговор на исковата молба, в който поддържа вече изложеното. Посочва допълнително, че ищецът едностранно е изменил индивидуалния си договор с НЗОК, като е извършвал медицинска дейност над определената му.

С уточнителна молба от 15.04.2019 г. ищецът е направил уточнения във фактическите си твърдения, като е пояснил, че за периода 01.01.2015 г. до 31.12.2015 г., отделно и помесечно ищецът е отчитал медицинска дейност по КП на стойност, както следват:

-                      за месец януари 2015г. - 94 015 лева;

-                      за месец февруари 2015г. - 108 025 лева;

-                      за месец март 2015г. - 111 320 лева;

-                      за месец април 2015г. -105 794 лева;

-                      за месец май 2015г. - 124 729 лева;

-                      за месец юни 2015г. -134 003 лева;

-                      за месец юли 2015г. -121 387 лева;

-                      за месец август 2015г. - 111 290 лева;

-                      за месец септември 2015г. - 107 939 лева;

-                      за месец октомври 2015г. - 117 240 лева;

-                      за месец ноември 2015г. -107 045 лева;

-                      за месец декември 2015г. -104 302 лева;

ОБЩО изпълнена и отчетена дейност - 1 347 089 лева.

Посочил е още, че за периода 01.01.2015г. до 31.12.2015г. от така изпълнената и отчетена дейност по КП, на ищеца са му заплатени помесечно суми, както следват:

-                      за месец януари 2015г. - на 25.03.2015г., след направена удръжка за наложена му санкция в размер на 1642 лева, му е преведена сума в размер на 73 628 лева и на 31.03.2015г. сума в размер на 18 763 лева - няма неразплатена дейност;

-                      за месец февруари 2015г. - на 25.03.2015г. му е преведена сума в размер на 75 284 лева и на 27.04.2015г. сума в размер на 32 741 лева - няма неразплатена дейност;

-                      за месец март 2015г. - на 29.04.2015г. му е преведена сума в размер на 105 652 лева, на 18.05.2015г. му е преведена сума в размер на 2 400 лева, и на 28.12.2015г. сума в размер на 1 963 лева - останала неразплатена дейност в размер на 1 305 лева;

-                      за месец април 2015г. - на 28.05.2015г. му е преведена сума в размер на 77 032 лева, и на 28.12.2015г. сума в размер на 23 253 лева - останала неразплатена дейност в размер на 5 509 лева;

-                     за месец май 2015г. - на 29.06.2015г. му е преведена сума в размер на 80 957 лева и на 28.12.2015г. сума в размер на 27 339 лева - останала неразплатена дейност в размер на 16 233 лева;

-                      за месец юни 2015г. - на 29.07.2015г. му е преведена сума в размер на 95 068 лева и на 28.12.2015г. сума в размер на 23 752 лева - останала неразплатена дейност в размер на 14 983 лева;

-                      за месец юли 2015г. - на 28.08.2015г. му е преведена сума в размер на 121 387 лева - няма неразплатена дейност;

-                      за месец август 2015г. - на 29.09.2015г. му е преведена сума в размер на 109 001 лева и на 29.09.2015г. сума в размер на 2 089 лева - останала неразплатена дейност в размер на 200 лева;

 за месец септември 2015г. - на 30.10.2015г. му е преведена сума в размер на 107 939 лева и няма неразплатена дейност;

-                     за месец октомври 2015г. - на 26.11.2015г. му е преведена сума в размер на 116 216 лева и на 26.11.2015г. сума в размер на 450 лева - останала неразплатена дейност в размер на 547 лева;

-                      за месец ноември 2015г. - на 28.12.2015г. сума в размер на 107 045 лева - няма неразплатена дейност; и

-                      за месец декември 2015г. - на 27.01.2016г., след направена удръжка за наложена му санкция в размер на 50 лева, му е преведена сума в размер на 102 141 лева - останала неразплатена дейност в размер на 2 111 лева.

ОБЩО преведени суми, в това число с направените удръжки за наложени санкции, е в размер на 1 304 100 лева.

Общо неразплатена сума е в размер на 40 915 лева.

Уточнено е каква част за всеки месец е заплатената медицинска помощ до съответния лимит и каква е над този лимит, а именно:

-                      за месец януари 2015г. - по договор е утвърден лимит за КП с Приложение № 2 в размер на 75 288 лева и са заплатени суми: в рамките на утвърдения лимит /заедно с прихващане за наложена санкция/ сума в размер на 75 252 лева, над лимита е заплатена сума в размер на 18 763 лева;

-                      за месец февруари 2015 г. - по договор е утвърден лимит за КП с Приложение № 2 в размер на 75 309 лева и са заплатени суми: в рамките на утвърдения лимит сума в размер на 75 284 лева, над лимита е заплатена сума в размер на 32 741 лева;

-                      за месец март 2015г. - с доп. споразумение от 24.03.2015г. е утвърден лимит за КП с Приложение № 2 в размер на 95 147 лева /по договор няма утвърден лимит/ и са заплатени суми: в рамките на утвърдения лимит в размер на 95 147 лева, над лимита е в размер на 14 868 лева;

-                      за месец април 2015г. - с доп. споразумение от 07.05.2015г. е утвърден лимит за КП с Приложение № 2 в размер на 138 393 лева /по договор няма утвърден лимит/ и са заплатени суми: в рамките на утвърдения лимит в размер на 77 032 лева, над лимита е в размер на 23 253 лева, съгласно решение № РД-НС-04-96/19.10.2015г. на НС на НЗОК;

-                     за месец май 2015 г. - с доп. споразумение от 11.06.2015г. е утвърден лимит за КП с Приложение № 2 в размер на 77 032 лева /по договор няма утвърден лимит/ и са заплатени суми: в рамките на утвърдения лимит в размер на 77 032 лева, над лимита е в размер на 4 125 лева и сума в размер 23 253 лева по решение № РД-НС-04-96/19.10.2015г. на НС на НЗОК;

-                      за месец юни 2015г. - с доп. споразумение от 13.07.2015г. е утвърден лимит за КП с Приложение № 2 в размер на 81 157 лева /по договор няма утвърден лимит/ и са заплатени суми: в рамките на утвърдения лимит в размер на 81157 лева, над лимита е в размер на 14 111 лева и сума в размер на 23 752 лева, съгласно решение № РД-НС-04- 96/19.10.2015г. на НС на НЗОК;

-                      за месец юли 2015г. - с доп. споразумение от 11.08.2015г. е утвърден лимит за КП с Приложение № 2 в размер на 94 788 лева /по договор няма утвърден лимит/ и са заплатени суми: в рамките на утвърдения лимит в размер на 94 788 лева, над лимита е в размер на 26 599 лева;

-                      за месец август 2015г. - с доп. споразумение от 10.09.2015г. е утвърден лимит за КП с Приложение № 2 в размер на 121 387 лева /по договор няма утвърден лимит/ и са заплатени суми: в рамките на утвърдения лимит в размер на 111 090 лева;

-                      за месец септември 2015г. - с доп. споразумение от 12.10.2015г. е утвърден лимит за КП с Приложение № 2 в размер на 111 090 лева /по договор няма утвърден лимит/ и са заплатени суми: в рамките на утвърдения лимит в размер на 107 939 лева;

-                      за месец октомври 2015г. - с доп. споразумение от 10.11.2015г. е утвърден лимит за КП с Приложение № 2 в размер на 107 393 лева /по договор няма утвърден лимит/ и са заплатени суми: в рамките на утвърдения лимит в размер на 107 393 лева, над лимита е в размер на 9 273 лева;

-                      за месец ноември 2015г. - с доп. споразумение от 12.12.2015г. е утвърден лимит за КП с Приложение № 2 в размер на 84 600 лева /по договор няма утвърден лимит/ и са заплатени суми: в рамките на утвърдения лимит в размер на 84 600 лева, над лимита е в размер на 19 445 лева;

-                      за месец декември 2015г. - с доп. споразумение от 12.12.2015г. е утвърден лимит за КП с Приложение № 2 в размер на 77 080 лева /по договор няма утвърден лимит/ и са заплатени суми: в рамките на утвърдения лимит в размер на 77 080 лева, над лимита е в размер на 25 111 лева.

            Ищецът е посочил, че годишен лимит няма определен. Лимитите се посочват в Приложение № 2 към договора и се променят с допълнително споразумение, като се определят по месеци и на тримесечия. Промени в лимитите са правени с 12 допълнителни споразумения.

Утвърдени лимити по КП съгласно Приложение № 2, постигнато с доп. споразумение от 24.03.2015г.

За месец януари 2015г - 75 288 лева;

За месец февруари 2015г - 74 228 лева;

За месец март 2015г - 95 114 лева;

За първо тримесечие общо КП - 244 663 лева;

За месец април 2015г -138 410 лева;

За месец май 2015г - 88 579 лева;

За месец юни 2015г - 81 342 лева;

За второ тримесечие общо КП - 308 331 лева;

За месец юли 2015г - 88 452 лева;

За месец август 2015г - 93 293 лева;

За месец септември 2015г - 82 699 лева;

За трето тримесечие общо КП - 264 444 лева;

За месец октомври 2015г - 79 265 лева; За месец ноември 2015г-103 137 лева;

За месец декември 2015г - 96 111 лева;

За четвърто тримесечие общо КП - 278 513 лева;

 

Утвърдени лимити по КП съгласно Приложение № 2 постигнато с доп. споразумение от 07.05.2015Г.

За месец януари 2015г- 75 288 лева;

За месец февруари 2015г - 74 228 лева;

За месец март 2015г - 95 114 лева;

За първо тримесечие общо КП - 244 663 лева;

За месец април 2015г-138 393 лева;

За месец май 2015г - 92 269 лева;

За месец юни 2015г - 81 342 лева;

За второ тримесечие общо КП - 312 004 лева;

За месец юли 2015г - 88 452 лева;

За месец август 2015г - 93 293 лева;

За месец септември 2015г - 82 699 лева;

За трето тримесечие общо КП - 264 444 лева;

За месец октомври 2015г - 79 265 лева;

За месец ноември 2015г - 103 137 лева;

За месец декември 2015г - 96 111 лева;

За четвърто тримесечие общо КП - 278 513 лева;

 

Утвърдени лимити по КП съгласно Приложение № 2 постигнато с доп. споразумение от 01.06.2015г.

За месец януари 2015г - 75 288 лева;

За месец февруари 2015г - 74 228 лева;

За месец март 2015г - 95 114 лева;

За първо тримесечие общо КП - 244 663 лева;

За месец април 2015г- 138 393 лева;

За месец май 2015г - 92 269 лева;

За месец юни 2015г - 81 420 лева;

За второ тримесечие общо КП - 312 064 лева;

За месец юли 2015г - 88 452 лева;

За месец август 2015г - 93 293 лева;

За месец септември 2015г - 82 699 лева;

За трето тримесечие общо КП - 264 444 лева;

За месец октомври 2015г - 79 265 лева;

За месец ноември 2015г- 103 137 лева;

За месец декември 2015г - 96 111 лева;

За четвърто тримесечие общо КП - 278 513 лева;

 

Утвърдени лимити по КП съгласно Приложение № 2 постигнато с доп. споразумение от 11.06.2015г.

За месец януари 2015г - 75 288 лева;

За месец февруари 2015г - 74 228 лева;

За месец март 2015г - 95 114 лева;

За първо тримесечие общо КП - 244 663 лева;

За месец април 2015г- 138 393 лева;

За месец май 2015г — 77 032 лева;

За месец юни 2015г - 81165 лева;

За второ тримесечие общо КП - 296 590 лева;

За месец юли 2015г - 88 452 лева;

За месец август 2015г - 93 293 лева;

За месец септември 2015г - 82 699 лева;

За трето тримесечие общо КП - 264 444 лева;

За месец октомври 2015г - 79 265 лева;

За месец ноември 2015г -103 137 лева;

За месец декември 2015г - 96 111 лева;

За четвърто тримесечие общо КП - 278 513 лева;

 

Утвърдени лимити по КП съгласно Приложение № 2 постигнато с доп. споразумение от 10.07.2015г.

За месец януари 2015г - 75 288 лева;

За месец февруари 2015г - 74 228 лева;

За месец март 2015г - 95 114 лева;

За първо тримесечие общо КП - 244 663 лева;

За месец април 2015г- 138 393 лева;

За месец май 2015г - 77 032 лева;

За месец юни 2015г - 81165 лева;

За второ тримесечие общо КП - 296 590 лева;

За месец юли 2015г - 88 452 лева;

За месец август 2015г - 93 293 лева;

За месец септември 2015г - 82 699 лева;

За трето тримесечие общо КП - 264 444 лева;

За месец октомври 2015г - 79 265 лева;

За месец ноември 2015г- 103 137 лева;

За месец декември 2015г - 96 111 лева;

За четвърто тримесечие общо КП - 278 513 лева;

 

Утвърдени лимити по КП съгласно Приложение № 2 постигнато с доп. споразумение от 13.07.2015г.

За месец януари 2015г- 75 288 лева;

За месец февруари 2015г - 74 228 лева;

За месец март 2015г - 95 114 лева;

За първо тримесечие общо КП - 244 663 лева;

За месец април 2015г -138 393 лева;

За месец май 2015г - 77 032 лева;

За месец юни 2015г-81165 лева;

За второ тримесечие общо КП - 296 590 лева;

За месец юли 2015г - 88 452 лева;

За месец август 2015г- 0 ;

За месец септември 2015г - 0;

За трето тримесечие общо КП - 88 452 лева;

За месец октомври 2015г - 0 лева;

За месец ноември 2015г - 0 лева;

За месец декември 2015г - 0 лева;

За четвърто тримесечие общо КП - 0 лева;

 

Утвърдени лимити по КП съгласно Приложение № 2 постигнато с доп. споразумение от

11.08.2015г.

За месец януари 2015г - 75 288 лева;

За месец февруари 2015г - 74 228 лева;

За месец март 2015г - 95 114 лева;

За първо тримесечие общо КП - 244 663 лева;

За месец април 2015г-138 393 лева;

За месец май 2015г - 77 032 лева;

За месец юни 2015г - 81165 лева;

За второ тримесечие общо КП - 296 590 лева;

За месец юли 2015г - 94 768 лева;

За месец август 2015г - 90 710 лева;

За месец септември 2015г - 0 лева;

За трето тримесечие общо КП - 185 478 лева;

За месец октомври 2015г - 0 лева;

За месец ноември 2015г - 0 лева;

За месец декември 2015г - 0 лева;

За четвърто тримесечие общо КП - 0 лева;

 

Утвърдени лимити по КП съгласно Приложение № 2 постигнато с доп. споразумение от 10.09.2015г.

За месец януари 2015г - 75 288 лева;

За месец февруари 2015г - 74 228 лева;

За месец март 2015г - 95 114 лева;

За първо тримесечие общо КП - 244 663 лева;

За месец април 2015г- 138 393 лева;

За месец май 2015г - 77 032 лева;

За месец юни 2015г - 81157 лева;

За второ тримесечие общо КП - 296 582 лева;

За месец юли 2015г - 94 768 лева;

За месец август 2015г -121 387 лева;

За месец септември 2015г - 79 430 лева;

За трето тримесечие общо КП - 295 585 лева;

За месец октомври 2015г - 0 лева;

За месец ноември 2015г - 0 лева;

За месец декември 2015г - 0 лева;

За четвърто тримесечие общо КП - 0 лева;

 

Утвърдени лимити по КП съгласно Приложение № 2 постигнато с доп. споразумение от 12.10.2015Г.

За месец януари 2015г-75 288 лева;

За месец февруари 2015г - 74 228 лева;

За месец март 2015г - 95 114 лева;

За първо тримесечие общо КП - 244 663 лева;

За месец април 2015г- 138 393 лева;

За месец май 2015г - 77 032 лева;

За месец юни 2015г - 81157 лева;

За второ тримесечие общо КП - 296 582 лева;

За месец юли 2015г - 94 768 лева;

За месец август 2015г - 121 387 лева;

За месец септември 2015г -111 090 лева;

За трето тримесечие общо КП - 327 245 лева;

За месец октомври 2015г - 80 840 лева;

За месец ноември 2015г - 0 лева;

За месец декември 2015г - 0 лева;

За четвърто тримесечие общо КП - 80 840 лева;

 

Утвърдени лимити по КП съгласно Приложение № 2 постигнато с доп. споразумение от 10.11.2015г.

За месец януари 2015г - 75 288 лева;

За месец февруари 2015г - 74 228 лева;

За месец март 2015г - 95 114 лева;

За първо тримесечие общо КП - 244 663 лева;

За месец април 2015г- 138 393 лева;

За месец май 2015г - 77 032 лева;

За месец юни 2015г - 81157 лева;

За второ тримесечие общо КП - 296 582 лева;

За месец юли 2015г - 94 768 лева;

За месец август 2015г - 121 387 лева;

За месец септември 2015г - 111 090 лева;

За трето тримесечие общо КП - 327 245 лева;

За месец октомври 2015г - 107 939 лева;

За месец ноември 2015г - 84 600 лева;

За месец декември 2015г - 0 лева;

За четвърто тримесечие общо КП -192 539 лева;

 

Утвърдени лимити по КП съгласно Приложение № 2 постигнато с доп. споразумение от 08.12.2015Г.

За месец януари 2015г - 75 288 лева;

За месец февруари 2015г - 74 228 лева;

За месец март 2015г - 95 114 лева;

За първо тримесечие общо КП - 244 663 лева;

За месец април 2015г-138 393 лева;

За месец май 2015г - 77 032 лева;

За месец юни 2015г-81157 лева;

За второ тримесечие общо КП - 296 582 лева;

За месец юли 2015г - 94 768 лева;

За месец август 2015г - 121 387 лева;

За месец септември 2015г -111 090 лева;

За трето тримесечие общо КП - 327 245 лева;

За месец октомври 2015г -107 939 лева;

За месец ноември 2015г - 84 600 лева;

За месец декември 2015г - 77 080 лева;

За четвърто тримесечие общо КП - 269 619 лева; и

 

Утвърдени лимити по КП съгласно Приложение № 2 постигнато с доп. споразумение от 12.12.2015г.

За месец януари 2015г- 75 288 лева;

За месец февруари 2015г - 74 228 лева;

За месец март 2015г - 95 114 лева;

За първо тримесечие общо КП - 244 663 лева;

За месец април 2015г- 138 393 лева;

За месец май 2015г - 77 032 лева;

За месец юни 2015г-81157 лева;

За второ тримесечие общо КП - 296 582 лева;

За месец юли 2015г - 94 768 лева;

За месец август 2015г -121 387 лева;

За месец септември 2015г - 111 090 лева;

За трето тримесечие общо КП - 327 245 лева;

За месец октомври 2015г -107 939 лева;

За месец ноември 2015г - 84 600 лева;

За месец декември 2015г - 77 080 лева;

За четвърто тримесечие общо КП - 269 619 лева;

Дейност по останали КП - 29 965 лева;

Финансови средства в изпълнение на Решение № РД-НС-04-114/08.12.2015г. -76 307 лева.

В първото по делото открито съдебно заседание представителят на ответника е заявил, че няма разминаване между твърденията на ищеца относно това, което му е платено и твърденията на ответника относно това, което е платил. Не е оспорил и останалите фактически твърдения на ищеца по уточнителната молба.

Съдът, след като прецени събраните по делото и относими доказателства и обсъди доводите на страните, приема за установено следното от фактическа страна:

По делото е представен Договор № 230484/24.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, подписан между Националната здравноосигурителна каса и СБАЛОЗ, на основание чл. 59 от Закона за здравното осигуряване ЗЗО). В чл. 1 болницата се е задължила да оказва на здравноосигурените лица акушерска помощ по чл. 82, ал. 1, т. 2 от Закона за здравето, болнична медицинска помощ по клинични пътеки, посочени в Приложение № 5 към Наредба № 40/24.11.2004 г. за определяне основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК по посочени следните клинични пътеки: 70, 72, 73, 78, 79, 80, 81, 83, 89, 145, 146, 147, 149, 150, 156, 158, 160, 162, 165, 166, 167, 169, 170, 171 175, 179, 180, 182, 184.1. НЗОК се е задължила да заплаща дейностите по чл. 1 съгласно Постановление № 94/24.04.2014 г. на МС за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2 ЗЗО (заменено с ПМС № 57/16.03.2015 г. за приемане на методики за остойностяване и заплащане на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 ЗЗО, бел. моя), Методики за остойностяване и заплащане  на дейностите в болничната помощ и Договор № РД-НС-01-2/29.12.2014 г. за приемане на обемите и цените на медицинската помощ за 2015 г. между НЗОК и БЛС. В Чл. 1, ал. 3 от договора е посочено, че болницата осъществява дейността по ал. 1 съгласно изискванията на ЗЛЗ, ЗЗ, ЗЗО, ЗБНЗОК за 2015 г., подзаконовите нормативни актове по прилагането им, Кодекса за професионална етика и НРД за 2015 г. В Раздел 5 „Цени, условия и срокове за отчитане и плащане“ са уредени правилата за отчитане на извършената медицинска дейност и нейното заплащане. В чл. 20 от Договора са посочени условията, при които НЗОК заплаща на болницата по всеки отделен случай на КП, като в чл. 20, т. 6  е вписано изискване извършената и отчетена дейност по КП да е в рамките на стойностите, посочени в Приложение № 2. В чл. 40, ал. 2 от Договора е предвидено, че НЗОК заплаща за извършената и отчетена медицинска дейност в рамките на стойностите, определени в Правилата и посочени в Приложение № 2 В , съгласно чл. 24, ал. 4 от НРД за 2015 г., неразделна част от Договора. В чл. 32, ал. 13 от договора са посочени случаите, които са основание за отхвърляне на исканото заплащане, като такова основание е и отчитане на дейност, надвишаваща стойността по чл. 42 от договора. Според чл. 42 от договора стойността по финансовоотчетните документи не следва да надвишава размера на определените стойности на болницата по реда на чл. 4 ЗБНЗОК за 2015 г., посочени в приложение № 2. Съгласно чл. 42, ал. 4 от договора отхвърлената медицинска дейност на осн. чл. 33, ал. 13, т. 6, посочена в месечното известие по чл. 33, ал. 11, т. 2 се заплаща от възложителя с решение на Надзорния съвет, като това решение се взема в съответствие с разпоредбите и в рамките на параметрите на ЗБНЗОК за 2015 г. В чл. 41 от договора е предвидена възможност корекции на стойностите да се извършват на тримесечие, за което страните подписват допълнителни споразумения към договора. Според чл. 57 от договора, същият се сключва и има действие за срока на действие на НРД за 2015 г.

В приложение № ІІ към договора са уговорени лимити за болнична дейност по КП за първо тримесечие както следва: за м. януари 2015 г. – 75 288 лева, за м. февруари 2015 г. – 73129 лева и за м. март 2015 г. – 0 лева.

По делото е представено Допълнително споразумение № 34/26.05.2016 г. към Договор № 230484/24.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, с което се изменят различни клаузи от договора.

С писмо вх. № на РЗОК 29-02-333/16.04.2015 г. СБАЛОЗ е поискала изплащане на 71 970.96 лева по клинични пътеки, клинична процедура № 05 и за лекарствени средства, които попадат в хипотезата на чл. 21, ал. 6 от ПМС № 57/16.03.2015 г. за приемане на методики за остойностяване и заплащане на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО.

С писмо вх. № на РЗОК 29-02-507/12.06.2015 г. СБАЛОЗ е поискала изплащане на 43 572 лева по клинични пътеки, които попадат в хипотезата на чл. 21, ал. 6 от ПМС № 57/16.03.2015 г. за приемане на методики за остойностяване и заплащане на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО.

С писмо вх. № на НЗОК НС-07-00-196/10.07.2015 г. СБАЛОЗ е поискала изплащане на 38 735 лева -  надлимитни стойности, които попадат в хипотезата на чл. 21, ал. 6 от ПМС № 57/16.03.2015 г. за приемане на методики за остойностяване и заплащане на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО.

С писмо вх. № на РЗОК 29-02-604/23.07.20015 г. е поискано да бъде повишен утвърдения месечен лимит за трето тримесечие с 47 000 лева.

С писмо вх. № РЗОК 29-02-655/14.08.2015 г. е поискано заплащане на 119 040 лева за периода март-юни 2015 г. (7971 лева за м. март, 28 762 лева за м. април, 43 572 лева за м. май, 38 735 лева за м. юни), като СБАЛОЗ се позовава на решение на НС на НЗОК за изплащане  на дейностите, за които не е налице основание за отхвърляне по чл. 17, ал. 2 от Приложение № 2Б към чл. 2 от ПМС № 57/16.03.2015 г. от заделените средства в ЦУ на НЗОК, като със стойността им се увеличава съответната утвърдена стойност по Приложение № 2 към индивидуалния договор на изпълнителите на БМП.

С писмо изх. № 29-02-682/25.08.2015 г. на НЗОК до СБАЛОЗ, последната е уведомена, че към момента не са заплатени дейности по клинични пътеки в размер на 114 337 лева по клинични пътеки. Същите са разпределени в м. март – 3 268 лева; м. април – 28 762 лева; в м. май – 43 572 лева и м. юни -  38 735 лева. Основната причина е, че клиничните пътеки, които са отчетени не попадат в хипотезите на КП, за които НС на НЗОК е взел решение за изплащане, както и защото медицинските дейности са планови и не попадат в чл. 21, ал. 4 от ПМС № 57/16.03.2015 г.

С писмо вх. № на НЗОК НС-07-00-234/02.09.2015 г. СБАЛОЗ е заявила, че отказаните с предходното писмо суми се дължат на неправилно изчислени лимити.

С писмо изх. № на НЗОк 20-23-360/28.12.2015 до СБАЛОЗ е посочено, че съгласно решение на НС на НЗОК № РД-НС-04-114/08.02.2015 г. е решено да бъдат заплатени конкретни случаи по хирургични клинични пътеки на лекувани пациенти със злокачествени заболявания за периода март – август 2015 г. и незаплатени на основание чл. 21, ал. 7 от Приложение 2Б към чл. 2 от ПМС № 57_16.03.2015 г., като на СБАЛОЗ са заплатени 76 307 лева.

С писмо  от 25.11.2016 г. СБАЛОЗ е поискала да бъзе преразгледано решение на НС на НЗОК и да бъдат преведени и останалите 43 368 лева за 2015 г. Същите неправилно били приети като надлимитна дейност поради неправилно изчисление на лимитите.

С писмо изх. № 04-04-98/21.03.2017 г. на НЗОК до заместник министър на здравеопазването е посочено, че от претендираните от СБАЛОЗ 119 675 лева 117 222 лева са отхвърлени като надлимитни, а 2 453 лева – като неотговарящи на установения алгоритъм на лечение по КП № 160 за м. март 2015. Впоследствие НС на НЗОК взел решение да бъдат изплатени 76 307 лева за конкретни случаи по хирургични клинични пътеки на лекувани пациенти със злокачествени заболявания. Останалите 40 915 лева не попадали под условията на решението на НС на НЗОК.

С писмо изх. № 23-0484-93-1/04.01.2018 г. от РЗОК са изпратили на ищеца справка за дейностите, отхвърлени само на основание достигане на утвърдените месечни стойности, разпределена по месеци и години за периода януари 2015 – ноември 2017 г. За 2015 г. са посочени следните неразплатени стойности по месеци: за м. март – 1 305 лева; за м. април – 5 509 лева; за м. май- 16 233 лева; за м. юни – 14 983 лева; за м. август 200 лева; за м. ноември 574 лева и за м. декември – 2 111 лева.

Представени са 15 допълнителни споразумения към Договор № 230484/24.02.2015 г., с които са изменяни месечните и тримесечните лимити по Приложение № 2 към договора. Видно от тях измененията са както следва:

Утвърдени лимити по КП съгласно Приложение № 2, постигнато с доп. споразумение от 24.03.2015г.

За месец януари 2015г - 75 288 лева;

За месец февруари 2015г - 74 228 лева;

За месец март 2015г - 95 114 лева;

За първо тримесечие общо КП - 244 663 лева;

За месец април 2015г -138 410 лева;

За месец май 2015г - 88 579 лева;

За месец юни 2015г - 81 342 лева;

За второ тримесечие общо КП - 308 331 лева;

За месец юли 2015г - 88 452 лева;

За месец август 2015г - 93 293 лева;

За месец септември 2015г - 82 699 лева;

За трето тримесечие общо КП - 264 444 лева;

За месец октомври 2015г - 79 265 лева; За месец ноември 2015г-103 137 лева;

За месец декември 2015г - 96 111 лева;

За четвърто тримесечие общо КП - 278 513 лева;

 

Утвърдени лимити по КП съгласно Приложение № 2 постигнато с доп. споразумение от 07.05.2015Г.

За месец януари 2015г- 75 288 лева;

За месец февруари 2015г - 74 228 лева;

За месец март 2015г - 95 114 лева;

За първо тримесечие общо КП - 244 663 лева;

За месец април 2015г-138 393 лева;

За месец май 2015г - 92 269 лева;

За месец юни 2015г - 81 342 лева;

За второ тримесечие общо КП - 312 004 лева;

За месец юли 2015г - 88 452 лева;

За месец август 2015г - 93 293 лева;

За месец септември 2015г - 82 699 лева;

За трето тримесечие общо КП - 264 444 лева;

За месец октомври 2015г - 79 265 лева;

За месец ноември 2015г - 103 137 лева;

За месец декември 2015г - 96 111 лева;

За четвърто тримесечие общо КП - 278 513 лева;

 

Утвърдени лимити по КП съгласно Приложение № 2 постигнато с доп. споразумение от 01.06.2015г.

За месец януари 2015г - 75 288 лева;

За месец февруари 2015г - 74 228 лева;

За месец март 2015г - 95 114 лева;

За първо тримесечие общо КП - 244 663 лева;

За месец април 2015г- 138 393 лева;

За месец май 2015г - 92 269 лева;

За месец юни 2015г - 81 420 лева;

За второ тримесечие общо КП - 312 064 лева;

За месец юли 2015г - 88 452 лева;

За месец август 2015г - 93 293 лева;

За месец септември 2015г - 82 699 лева;

За трето тримесечие общо КП - 264 444 лева;

За месец октомври 2015г - 79 265 лева;

За месец ноември 2015г- 103 137 лева;

За месец декември 2015г - 96 111 лева;

За четвърто тримесечие общо КП - 278 513 лева;

 

Утвърдени лимити по КП съгласно Приложение № 2 постигнато с доп. споразумение от 11.06.2015г.

За месец януари 2015г - 75 288 лева;

За месец февруари 2015г - 74 228 лева;

За месец март 2015г - 95 114 лева;

За първо тримесечие общо КП - 244 663 лева;

За месец април 2015г- 138 393 лева;

За месец май 2015г — 77 032 лева;

За месец юни 2015г - 81165 лева;

За второ тримесечие общо КП - 296 590 лева;

За месец юли 2015г - 88 452 лева;

За месец август 2015г - 93 293 лева;

За месец септември 2015г - 82 699 лева;

За трето тримесечие общо КП - 264 444 лева;

За месец октомври 2015г - 79 265 лева;

За месец ноември 2015г -103 137 лева;

За месец декември 2015г - 96 111 лева;

За четвърто тримесечие общо КП - 278 513 лева;

 

Утвърдени лимити по КП съгласно Приложение № 2 постигнато с доп. споразумение от 10.07.2015г.

За месец януари 2015г - 75 288 лева;

За месец февруари 2015г - 74 228 лева;

За месец март 2015г - 95 114 лева;

За първо тримесечие общо КП - 244 663 лева;

За месец април 2015г- 138 393 лева;

За месец май 2015г - 77 032 лева;

За месец юни 2015г - 81165 лева;

За второ тримесечие общо КП - 296 590 лева;

За месец юли 2015г - 88 452 лева;

За месец август 2015г - 93 293 лева;

За месец септември 2015г - 82 699 лева;

За трето тримесечие общо КП - 264 444 лева;

За месец октомври 2015г - 79 265 лева;

За месец ноември 2015г- 103 137 лева;

За месец декември 2015г - 96 111 лева;

За четвърто тримесечие общо КП - 278 513 лева;

 

Утвърдени лимити по КП съгласно Приложение № 2 постигнато с доп. споразумение от 13.07.2015г.

За месец януари 2015г- 75 288 лева;

За месец февруари 2015г - 74 228 лева;

За месец март 2015г - 95 114 лева;

За първо тримесечие общо КП - 244 663 лева;

За месец април 2015г -138 393 лева;

За месец май 2015г - 77 032 лева;

За месец юни 2015г-81165 лева;

За второ тримесечие общо КП - 296 590 лева;

За месец юли 2015г - 88 452 лева;

За месец август 2015г- 0 ;

За месец септември 2015г - 0;

За трето тримесечие общо КП - 88 452 лева;

За месец октомври 2015г - 0 лева;

За месец ноември 2015г - 0 лева;

За месец декември 2015г - 0 лева;

За четвърто тримесечие общо КП - 0 лева;

 

Утвърдени лимити по КП съгласно Приложение № 2 постигнато с доп. споразумение от

11.08.2015г.

За месец януари 2015г - 75 288 лева;

За месец февруари 2015г - 74 228 лева;

За месец март 2015г - 95 114 лева;

За първо тримесечие общо КП - 244 663 лева;

За месец април 2015г-138 393 лева;

За месец май 2015г - 77 032 лева;

За месец юни 2015г - 81165 лева;

За второ тримесечие общо КП - 296 590 лева;

За месец юли 2015г - 94 768 лева;

За месец август 2015г - 90 710 лева;

За месец септември 2015г - 0 лева;

За трето тримесечие общо КП - 185 478 лева;

За месец октомври 2015г - 0 лева;

За месец ноември 2015г - 0 лева;

За месец декември 2015г - 0 лева;

За четвърто тримесечие общо КП - 0 лева;

 

Утвърдени лимити по КП съгласно Приложение № 2 постигнато с доп. споразумение от 10.09.2015г.

За месец януари 2015г - 75 288 лева;

За месец февруари 2015г - 74 228 лева;

За месец март 2015г - 95 114 лева;

За първо тримесечие общо КП - 244 663 лева;

За месец април 2015г- 138 393 лева;

За месец май 2015г - 77 032 лева;

За месец юни 2015г - 81157 лева;

За второ тримесечие общо КП - 296 582 лева;

За месец юли 2015г - 94 768 лева;

За месец август 2015г -121 387 лева;

За месец септември 2015г - 79 430 лева;

За трето тримесечие общо КП - 295 585 лева;

За месец октомври 2015г - 0 лева;

За месец ноември 2015г - 0 лева;

За месец декември 2015г - 0 лева;

За четвърто тримесечие общо КП - 0 лева;

 

Утвърдени лимити по КП съгласно Приложение № 2 постигнато с доп. споразумение от 12.10.2015Г.

За месец януари 2015г-75 288 лева;

За месец февруари 2015г - 74 228 лева;

За месец март 2015г - 95 114 лева;

За първо тримесечие общо КП - 244 663 лева;

За месец април 2015г- 138 393 лева;

За месец май 2015г - 77 032 лева;

За месец юни 2015г - 81157 лева;

За второ тримесечие общо КП - 296 582 лева;

За месец юли 2015г - 94 768 лева;

За месец август 2015г - 121 387 лева;

За месец септември 2015г -111 090 лева;

За трето тримесечие общо КП - 327 245 лева;

За месец октомври 2015г - 80 840 лева;

За месец ноември 2015г - 0 лева;

За месец декември 2015г - 0 лева;

За четвърто тримесечие общо КП - 80 840 лева;

 

Утвърдени лимити по КП съгласно Приложение № 2 постигнато с доп. споразумение от 10.11.2015г.

За месец януари 2015г - 75 288 лева;

За месец февруари 2015г - 74 228 лева;

За месец март 2015г - 95 114 лева;

За първо тримесечие общо КП - 244 663 лева;

За месец април 2015г- 138 393 лева;

За месец май 2015г - 77 032 лева;

За месец юни 2015г - 81157 лева;

За второ тримесечие общо КП - 296 582 лева;

За месец юли 2015г - 94 768 лева;

За месец август 2015г - 121 387 лева;

За месец септември 2015г - 111 090 лева;

За трето тримесечие общо КП - 327 245 лева;

За месец октомври 2015г - 107 939 лева;

За месец ноември 2015г - 84 600 лева;

За месец декември 2015г - 0 лева;

За четвърто тримесечие общо КП -192 539 лева;

 

Утвърдени лимити по КП съгласно Приложение № 2 постигнато с доп. споразумение от 08.12.2015Г.

За месец януари 2015г - 75 288 лева;

За месец февруари 2015г - 74 228 лева;

За месец март 2015г - 95 114 лева;

За първо тримесечие общо КП - 244 663 лева;

За месец април 2015г-138 393 лева;

За месец май 2015г - 77 032 лева;

За месец юни 2015г-81157 лева;

За второ тримесечие общо КП - 296 582 лева;

За месец юли 2015г - 94 768 лева;

За месец август 2015г - 121 387 лева;

За месец септември 2015г -111 090 лева;

За трето тримесечие общо КП - 327 245 лева;

За месец октомври 2015г -107 939 лева;

За месец ноември 2015г - 84 600 лева;

За месец декември 2015г - 77 080 лева;

За четвърто тримесечие общо КП - 269 619 лева; и

 

Утвърдени лимити по КП съгласно Приложение № 2 постигнато с доп. споразумение от 12.12.2015г.

За месец януари 2015г- 75 288 лева;

За месец февруари 2015г - 74 228 лева;

За месец март 2015г - 95 114 лева;

За първо тримесечие общо КП - 244 663 лева;

За месец април 2015г- 138 393 лева;

За месец май 2015г - 77 032 лева;

За месец юни 2015г-81157 лева;

За второ тримесечие общо КП - 296 582 лева;

За месец юли 2015г - 94 768 лева;

За месец август 2015г -121 387 лева;

За месец септември 2015г - 111 090 лева;

За трето тримесечие общо КП - 327 245 лева;

За месец октомври 2015г -107 939 лева;

За месец ноември 2015г - 84 600 лева;

За месец декември 2015г - 77 080 лева;

За четвърто тримесечие общо КП - 269 619 лева.

Видно е при сравнение между отделните допълнителни споразумения, че първоначално предвижданите стойности по месеци и тримесечия са увеличавани с последващо подписаните допълнителни споразумения.

Ищецът е представил спецификация-отчет на надлимитна дейност за всяка от претендираните като неплатени суми за месеците март, април, май, юни, август, ноември и декември, в които е посочено по какви КП е извършена съответната медицинска дейност, както и направления за хоспитализация за всеки пациент, на който е оказана медицинска помощ в рамките на посочените КП по спецификациите.

При така установената фактическа обстановка съдът приема от правна страна следното:

С измененията в Административнопроцесуалния кодекс, обн. ДВ, бр. 74 от 2016 г. за първи път в законодателството се въвежда институтът на административния договор. С първоначалната редакция, а и в сега действащата редакция на чл. 19а, ал. 1 АПК е предвидено сключването на административен договор само в случаите, предвидени в закон, а с §149, ал.4 ПЗР на ЗИДАПК, обн. ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., е предвидено, че съдебните производства по спорове относно недействителност, изпълнение, изменение или прекратяване на административни договори, сключени преди влизането в сила на този закон, с изключение на тези по Закона за управление на средствата от Европейските структурни и инвестиционни фондове, се извършват по реда на Гражданския процесуален кодекс пред гражданските съдилища.

Правоотношенията между страните по делото, на които се основават претенциите в исковата молба, се основават на сключен договор по реда на чл. 59 ЗЗО за оказване на болнична помощ по клинични пътеки от дата 24.02.2015 г. Към момента на сключване на договора Законът за здравното осигуряване не предвижда договорите, сключвани от НЗОК и РЗОК да имат характер на административни, като това е предвидено едва с изменението на чл. 45а ЗЗО, обн. ДВ, бр.77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г. Следователно, сключените преди 01.01.2019 г. договори за дейностите, посочени в чл. 45 ЗЗО, измежду които и тези по чл. 59 ЗЗО, не са административни договори по смисъла на чл. 19а, ал. 1 АПК. Дори и да се приеме, че договорът е административен само въз основа на тълкуване основано на характеристиките на договора, без да се изследва дали е определен като административен с отделен закон, то по силата на §149, ал. 4 ПЗР на ЗИДАПК, обн. ДВ, бр. 77 от 2018 г. споровете относно изпълнение на такива договори, сключени преди 01.01.2019 г. пак биха били подведомствени на гражданските съдилища.

Предвид изложеното и при прилагане правилата на родовата подсъдност, спорът е подсъден на СГС.

По иск за изпълнение на договор между две равнопоставени страни ищецът дължи да докаже, че е налице сключен валиден договор, че той е изпълнил или е готов да изпълни, че са налице условията, при които може да търси изпълнение от ответната страна, както и размера на претенцията си. Ответникът дължи да докаже, че е изпълнил, или ако отказва да изпълни – че са налице правопогасяващи, правоизключващи или правоотлагащи обстоятелства.

В настоящото производство между страните не е спорно, а и се установява от представените писмени доказателства, че между тях е сключен Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки под № 230484 от 24.02.2015 г. при условията на чл. 59, ал. 1 ЗЗО, като ищецът е изпълнител по него, а ответникът – възложител.

От събраните писмени доказателства – представените от ищеца помесечни спесификации и писмо изх. № 23-0484-93-1/04.01.2018 г. от РЗОК до СБАЛОЗ, от което личи, че същите са отчетени, (предвид идентичната стойност между спесификациите и посочената в писмото стойност), се установява, че при действието на този договор и  съгласно неговите условия ищецът е извършил и заявил в периода  март 2015 г. - декември 2015 г. болнични медицински дейности на стойност исковата претенция, като не се спори между страните относно размера на единичните цени, които се дължат за всяка отделна медицинска дейност по съответната КП, нито че същите не са платени от ответника, нито пък е спорно, че същите са включени в предмета на договора и са изпълнени съобразно изискванията. Както ищецът, така и ответникът поддържат, че претендираните с исковата молба суми са за уговорената в договора болнична медицинска дейност, но на стойност над месечния лимит, определен в Приложение № 2 към договора за заплащане от НЗОК за периода март – декември 2015 г., като предвид това обстоятелство спорят дали тези суми са дължими.

Ирелевантно за спора е обстоятелството дали процесните медицински дейности са заявени своевременно, доколкото несвоевременното заявяване не може да има като правна последица недължимост на същите, а само може да доведе до заплащане на по-късен етап.

Съгласно чл. 18 от процесния договор НЗОК дължи да заплати на болницата договорената, извършена и отчетена дейност по клинични пътеки. Както бе посочено, страните не спорят, че дейността, предмет на иска, е от вида на договорената и е извършена в процесния период, като се установява от събраните писмени доказателства, че тя е отчетена. Съгласно чл. 40, ал. 2 от договора НЗОК заплаща на болницата за извършената и отчетена дейност в рамките на стойностите, определени по реда на Правилата и посочени в приложение № 2. От представеното Приложение № 2 към договора и допълнителни споразумения, с които същото е изменяно, се установяват определените лимити и техните изменения във времето, като от последното Допълнително споразумение, подписано за 2015 г. – това от 12.12.2015 г., се установяват крайните лимити (след измененията) за всеки месец от 2015 г., както и тези за тримесечие.

В уточнителната си молба от 15.04.2019 г. ищецът е посочил какви стойности на медицински дейности е заявил през всеки месец на 2015 г., какво му е платено и какво е останало за плащане. Относно фактите по тези твърдения ответникът не спори, а и стойностите на твърдените неплатени суми по месеци напълно съвпадат със съдържанието на изходящо от ответника писмо изх. № 23-0484-93-1/04.01.2018 г. от РЗОК, в което РЗОК е посочила като неплатени същите суми и за същите месеци, като посочените от ищеца. В цифрово изражение тези неоспорни факти са следните:

 

2015 г.

Отчетени

Платени

общо

Платени тримесечие

Неплатени

Краен лимит

Лимит тримесечие

Разлика надлимит

Януари

94 015

92 391 +

1 624 лв. глоба

 

 

75 288

 

0

Февруари

108 025

108 025

 

 

74 228

 

 

Март

111 320

110 015

310 431

1 305

95 114

244 630

+65 801

Април

105 794

100 285

 

5 509

138 393

 

 

Май

124 729

108 296

 

16 233

77 032

 

 

Юни

134 003

118 820

327 401

14 983

81 157

296 582

+30 819

Юли

121 387

121 387

 

 

94 768

 

 

Август

111 290

111 090

 

200

121 387

 

 

Септември

107 939

107 939

340 416

 

111 090

327 245

+13 171

Октомври

117 240

116 666

 

547

107 939

 

 

Ноември

107 045

107 045

 

 

84 600

 

 

Декември

104 302

102 141

325 852

2 111

77 080

269 619

+56 233

При сравнение между заявени, платени и останали неплатени суми се установява, че макар за определени месеци плащането да е под месечния лимит (напр. април, август и септември), то за всяко едно тримесечие общият размер на плащането е над лимита за тримесечието. Настоящият състав намира, че именно тримесечният лимит е от значение, предвид правилата по чл. 21 от Методиката за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ, съставляваща Приложение 2Б към Постановление № 57 на МС от 16.03.2015 г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от Закона за здравното осигуряване, а именно: Стойностите на дейностите в болнична медицинска помощ по договорите на изпълнителите на БМП се определят съгласно чл. 4 ЗБНЗОК за 2015 г. и приетите правила от Надзорния съвет на НЗОК и са неразделна част от индивидуалните им договори (приложение № 2 към индивидуалните договори).  Ежеседмично РЗОК информира изпълнителите на БМП за достигнатото изпълнение на съответните месечни стойности.  При достигане на съответните месечни стойности, водещи до липса на капацитет на изпълнителя на БМП за хоспитализации, с изключение на случаите на спешна диагностика и лечение, същият формира листа на чакащите съгласно чл. 22 от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ. За случаите на спешна диагностика и лечение изпълнителят на БМП може да подаде в РЗОК писмено заявление за увеличение на размера на месечната стойност на разходите за дейностите в БМП в приложение № 2 от индивидуалния договор за сметка на: 1. стойностите в приложение № 2 от индивидуалния договор за следващите месеци от тримесечието, в размер до 5 на сто от стойността за съответното тримесечие, или 2. до 5 на сто от утвърдените съгласно правилата по чл. 4, ал. 4 ЗБНЗОК за 2015 г. стойности за следващото тримесечие. При увеличение размера на стойността на разходите за дейностите в БМП промените в приложение № 2 към индивидуалния договор при прилагане на ал. 4 се договарят между ИБМП и директора на РЗОК в срока за представяне в РЗОК на отчетите за заплащане на дейността за съответния месец. Изпълнителите на БМП задължително спазват разпоредбата на ал. 4. По изключение, при особено тежки или сложни случаи по медицински показатели, както и случаи, свързани с форсмажорни обстоятелства, изпълнителят на БМП информира незабавно директора на съответната РЗОК с писмо, в което излага мотиви за заплащане. Случаите се внасят чрез управителя на НЗОК за разглеждане от Надзорния съвет на НЗОК и от Управителния съвет на БЛС, като решение за заплащането им се взема при наличие на бюджетни средства.

Доколкото от посочените правила се установява, че месечните лимити могат да се изменят в рамките на тримесечието, то определящ е и крайният лимит за тримесечието. А видно от горната таблица е, че за всяко едно тримесечие плащанията са надхвърляли лимита, вероятно при приложение на горните правила за извънредно изплащане на особено тежки или сложни случаи по медицински показатели, както и случаи, свързани с форсмажорни обстоятелства, като по делото има доказателства, че по този ред на ищеца са изплатени 76 307 лева за 2015 г.

Предвид посоченото, несъмнено претендираните суми попадат извън уговорения лимит по Приложение № 2 към договора. По въпроса дали въпреки това тази сума е дължима от ответника и относно твърдението на ищеца, че чл. 20, т. 6 и чл. 40, ал. 2 и чл. 41, ал. 2 от Договора, които забраняват плащане над установения лимит, противоречат на чл. 52 от Конституцията и чл. 35 от ЗЗО, настоящият състав намира следното:

Съгласно чл. 52, ал. 1 от Конституцията на Република България гражданите имат право на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ и на безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и по ред, определени със закон. Този закон е Законът за здравното осигуряване (ЗЗО). Съгласно чл. 4 ЗЗО задължителното здравно осигуряване гарантира свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с районна здравноосигурителна каса. Това законово правило обаче не означава, че здравноосигурените лица могат да получат неограничена по обем и стойност медицинска помощ само въз основа на здравните си осигуровки. Ако целта на закона бе достъпът до здравните нужди да бъде неограничен, подчиненото изречение "чрез определени по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности" би било излишно. (Така решение № 2 от 22.02.2007 г. на Конституционния съд по к. д. № 12/2006 г., с което в посочения смисъл се тълкува Конституцията и в частност чл. 52, ал. 1 и е направен извод, че не противоречат на основния ни закон нормите на чл. 4 и 5 от Закона за бюджета на НЗОК за 2007 г., които са с идентично съдържание с текста на чл. 4 от ЗБНЗОК за 2015 г.) и които предвиждат разпределение на бюджета по месеци и на тримесечия за всеки изпълнител на медицинска дейност.

Съгласно чл. 55а ЗЗО Националната здравноосигурителна каса планира, договаря и закупува за здравноосигурените лица медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 ЗЗО (описаните в чл. 45 от ЗЗО видове медицинска помощ, които според алинея 2 се определят като пакет, гарантиран от бюджета на НЗОК) в рамките на обемите, договорени в националните рамкови договори и в съответствие с бюджета на НЗОК за съответната година.

НЗОК е създадена като специализиран орган, за което разполага със самостоятелен бюджет, който се формира и изразходва по точно определен начин (чл. 6, чл. 22 - 32 от ЗЗО). Тя се състои от централно управление и районни здравноосигурителни каси. Бюджетът на НЗОК е основен финансов план за набиране и разходване на паричните средства на задължителното здравно осигуряване и е отделен от държавния бюджет. Годишната стойност на разходите за видовете медицинска помощ, изплащана от НЗОК, са неразделна част от бюджета на НЗОК за съответната година – чл. 22 ЗЗО.

Съгласно чл. 4, ал. 1 от Закона за бюджета на НЗОК 2015 г. в рамките на стойностите по чл. 1, ал. 2, ред 1.1.3.6, 1.1.3.7 и 1.1.3.8 (здравноосигурителни плащания за лекарствени продукти, медицински изделия в болнична медицинска помощ и за самата болнична медицинска дейност):

1. НЗОК определя за всяка РЗОК годишна обща стойност на разходите, разпределена по месеци;

2. РЗОК определят стойността за дейностите към договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ разпределени по месеци

Алинея втора на същата норма определя, че стойностите, определени от РЗОК и тяхното изменение се утвърждават от Надзорния съвет на НЗОК, а според ал. 3 изпълнението на дейностите по ал. 1  се контролира по месеци и се коригира на тримесечие в рамките на утвърдените разходи по бюджета на НЗОК.

Надзорният съвет на НЗОК приема правила за условията и реда за определяне и изменение на стойностите на дейностите и за техния контрол и корекции, както и за използване на средства от резерва за плащане на разходи в случай на значителни отклонения от равномерното разходване на утвърдените/коригираните средства по договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ.

Видно от посочената разпоредба, законодателят е установил задължителни стойности за дейностите за болнична медицинска помощ за всеки изпълнител на болнична помощ (т. е., за всяко лечебно заведение, сключило договор с НЗОК за оказване на болнична медицинска помощ).

Законът за бюджета на НЗОК е финансов план за разходване на средства от задължителни здравноосигурителни вноски. Отпусканите стойности за болнична помощ по същество представляват един от финансовите механизми, установени в закона, чрез които се цели да се постигне баланс между приходната и разходната част и да се избегне дефицит в бюджета на НЗОК. На практика ЗЗО очертава пакета от здравни дейности, до който задължително здравноосигурените лица имат достъп, а ежегодният бюджет на НЗОК определя финансовата рамка, в която се осигуряват здравните дейности. Именно за постигане на баланса и спазване на финансовата рамка законът е придал задължителен характер на бюджета на изпълнителя на медицинска дейност, сключил договор с НЗОК. Единствената възможност за коригирането й е на тримесечие, след корекции, извършени но начина, описан по-горе. Заплащането на дейности на стойност по-висока от определената стойност би било неправомерно, а за случаи на погрешно (неоснователно) плащане законът е предвидил административната процедура за коригирането му по чл. 76а ЗЗО.

На следващо място, съгласно чл. 4, ал. 3 ЗЗО условията и редът за упражняване правото на достъп и свободен избор на осигурените лица до медицинска помощ се уреждат в наредбата по чл. 81, ал. 3 от Закона за здравето и в националните рамкови договори. Това е Наредба за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ, в сила от 02.06.2006 г., приета с ПМС № 119 от 22.05.2006 г. за осъществяване на задължителното здравно осигуряване. Съгласно чл. 2 от Наредбата здравноосигурените лица в Република България имат право да получават медицинска помощ в обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОКкоито им гарантират достъпно лечение в съответствие със стадия, развитието, тежестта и остротата на съответното заболяване. Съгласно чл. 20 от Наредбата лекарите и лекарите по дентална медицина от лечебните заведения за извънболнична помощ са длъжни да предприемат мерки за насочване на здравноосигуреното лице за диагностика и лечение в болнични условия, когато лечебната цел не може да се постигне в условията на извънболничната помощ. В случая на оказване на болнична помощ изборът на лекар и лекарски екип е платена услуга.

Съгласно чл. 22 от Наредбата за организиране на плановия прием в лечебните заведения, сключили договор с НЗОК за оказване на болнична помощ, се поддържа листа за планов прием за всяка клиника и/или отделение. В листата по ал. 1 се включват всички подлежащи на хоспитализация лица с изключение на тези, които се нуждаят от незабавен прием в лечебното заведение. Вписването на пациента в листата за планов прием се извършва при негово писмено съгласие за това, изразено, след като му бъде предоставена информация за възможните обичайни рискове от необходимите диагностични и лечебни дейности и алтернативи, за срока, в който ще бъде осъществена хоспитализацията, както и за възможността да се обърне за прием към друго лечебно заведение.

Към процесния договор са приложими и правилата на ПМС № 57/16.03.2015 г. за приемане на методики за остойностяване и заплащане на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 ЗЗО (отделните видове медицинска помощ по чл. 45 ЗЗО). Както бе посочено и по-горе, съгласно чл. 21 от ПМС № 57, стойностите на дейностите в болничната медицинска дейност по договорите на изпълнителите на БМП се определят съгласно чл. 4 ЗБНЗОК за 2015 г. и приетите правила от НС на НЗОК и са неразделна част от индивидуалните им договори (приложение № 2 към индивидуалните договори). Съгласно чл. 21, ал. 4 при достигане на съответните месечни стойности, водещи до липса на капацитет на изпълнителя на БМП за хоспитализация, с изключение на случаите на спешна диагностика и лечение, същият формира листа на чакащите съгласно чл. 22 от Наредбата за осъществяване на правото на достъп до медицинска помощ. За случаите за спешна диагностика и лечение изпълнителят на БМП може да подаде в РЗОК писмено заявление за увеличение на размера на месечната стойност на разходите в БМП в приложение № 2 от индивидуалния договор за сметка на стойностите за следващите месеци от тримесечието в размер на 5 на сто от стойността за съответното тримесечие или до 5 на сто от утвърдените съгласно правилата по чл. 4, ал. 4 от ЗБНЗОК за 2015 г. стойности за следващото тримесечие. При увеличение размера на стойностите по горния ред промените се прилагат чрез договаряне между и БМП и директора на РЗОК. По изключение, при особено тежки случаи по медицински показатели, както и случаи, свързани с форсмажорни обстоятелства, изпълнителят на БМП информира директора на съответната РЗОК и случаят се внася за разглеждане в НС на НЗОК и УС на БЛС, като решение за заплащането им се взема при наличие на бюджетни средства.

Видно от цитираната по-горе нормативна уредба законът от една страна осигурява предвиденото в Конституцията право на здравноосигурените лица да получават достъп до безплатна медицинска помощ, но от друга страна създава правила относно осигуряването на такъв достъп в съответствие със стадия, развитието, тежестта и остротата на съответното заболяване, според които се извършва планова хоспитализация, така че да бъде възможно финансовото й осигуряване. Именно с цел предвидимост и преценка на възможността за финансово осигуряване дейността на НЗОК, свързана с достъпа до безплатна медицинска помощ, е предвидено това да става в рамките на определен бюджет, приеман със съответния Закон за бюджета на НЗОК. В същото време са предвидени и съответни механизми за коригиране на този бюджет съобразно нуждите на изпълнителите на медицинска дейност при необходимост от спешна хоспитализация от една страна и финансовите възможности от друга страна. В чл. 40, ал. 1 от договора е предвидено, че се прилагат и Правилата, приемани от НС на НЗОК за условията и реда за определяне и изменение на стойностите по чл. 4, ал. 1, т. 1 и т. 2 и за използване на средства от резерва по чл. 1, ал. 2, ред 1.4 от Закона за бюджета на НЗОК за 2015 г., а съгласно чл. 8 от тези Правила е уредена възможност за изпълнител, който за определен месец е отчел дейност за случаи на спешна диагностика и лечение над предварително договорената в приложение № 2 към индивидуалните договори, да подаде в РЗОК писмено заявление за увеличение размера на стойността на разходите за дейностите в БМП в приложение № 2 от индивидуалния договор за сметка на стойностите по приложение 2 за следващите месеци от тримесечието, в размер до 5% от стойностите за тримесечието или до 5% от стойностите за следващото тримесечие. Тази възможност за коригиране на месечния бюджет е именно гаранция за незабавно осигуряване достъпа до медицинска помощ при избор на лечебно заведение на здравноосигурени лица, чието състояние изисква спешна медицинска намеса.

Клаузите на чл. 20, т. 6 и чл. 40, ал. 2 и чл. 41, ал. 1 от Договора между него и НЗОК, които предвиждат, че НЗОК заплаща само фактури, чиято месечна стойност надвишава утвърдения болничен бюджет напълно съответстват на чл. 55а ЗЗО, изискващ закупуване на медицинска дейност от НЗОК в рамките на нейния бюджет. Нормите на чл. 35 ЗЗО,  която установява право на достъп на здравноосигурените лица до медицинска помощ, финансирана от НЗОК и чл. 55а ЗЗО, който предвижда, че НЗОК закупува пакети здравна помощ само в рамките на своя бюджет следва да се прилагат съвместно и с оглед целта на закона – да осигури достъп на здравноосигурените лица до безплатна медицинска помощ, но по такъв начин, че да може да бъде осигурявано и финансирането на тази медицинска дейност от НЗОК, чийто бюджет се формира до голяма степен от здравноосигуритените вноски.

Освен това, клаузата, че НЗОК изплаща само медицински дейности, които са на стойност до месечния лимит не означава, че изпълнителят на медицинска дейност следва да отказва такава на здравноосигурени лица при достигане на месечния лимит. Това означава само, че при достигане на месечния лимит съответното здравноосигурено лице, което не се нуждае от спешна медицинска помощ, ще бъде включено в плана (листата на чакащите) за лечение за следващия месец. Както вече бе посочено, законът предвижда достъп на всички здравноосигурени лица до гарантирания от НЗОК пакет от медицински дейности, но предвижда още и редица правила и условия за този достъп според неговата спешност, целящ да даде възможност за неговата финансова обезпеченост. Защото е ясно, че медицинска помощ на всички здравноосигурени лица в един и същи момент не може да бъде осигурена. Достатъчно е тя да бъде осигурена в подходящ срок, според състоянието на конкретното лице и в съответствие със стадия, развитието, тежестта и остротата на съответното заболяване.

Изпълнителите на медицинска дейност също са адресати на правилата за изпълнение и финансиране на медицинската дейност, свързана с осигурявания от НЗОК пакет от медицинска помощ, включително с определението им бюджети и следва да ги спазват, за което те са поели и задължение със сключените от тях договори. Те следва да организират плановия прием на пациенти така, че да остава бюджет и за оказване на спешна медицинска помощ, а ако все пак го надхвърлят – да се възползват от процедурата по чл. 8 от Правилата, идентична с процедурата, предвидена в ПМС № 57/16.03.2015 г. или от процедурата по изменение на лимитите с решение на НС на НЗОК. Въпрос на добро управление е изпълнението на бюджета и ако съответният изпълнител не успее да се вмести в него, включително след използване на всички законоустановени възможности за неговото изменение, то направените разходи за медицинска дейност извън  бюджета следва да остане за негова сметка, освен ако по решение на НС на НЗОК и според бюджетните възможности тези разходи не бъдат изплатени, каквато възможност е предвидена и в чл. 42, ал. 4 от процесния договор. В конкретния случай няма данни НС на НЗОК да е взел подобно решение относно процесните суми. Няма освен това никакви доказателства тези суми да са за спешна и неотложна медицинска помощ.

Настоящият състав намира още, че е ирелевантно за спора дали ответникът е изпълнил задължението си да уведомява ищеца ежемесечно каква част от определените лимити са достигнати. Това неизпълнение би имало значение при други искове, като например такъв за вреди от неизпълнението, но не и при иск за реално изпълнение.

Предвид изложеното съдът намира, че на ищеца не се дължи заплащане от НЗОК на сумите за медицински дейности извън установените тримесечни лимити, поради което искът е неоснователен и следва да бъде отхвърлен.

Поради установената липса на основание за заплащане на претендираните суми, ирелевантен се явява въпросът дали претенцията е погасена по давност в някаква част.

По отношение на разноските: При този изход от спора ответникът има право на разноски. Ответникът обаче не е правил искане за присъждане на разноски, а и липсват доказателства такова да са направени.

Воден от изложеното, съдът

 

Р Е Ш И:

 

ОТХВЪРЛЯ като неоснователен иска на „СБАЛОЗ – СОФИЯ ОБЛАСТ“ ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление *** против НЗОКгр. София, ул. „*******, за заплащане на сумата 40 915 (четиридесет хиляди деветстотин и петнадесет) лева – част от отчетена, но незаплатена болнична медицинска помощ по Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки под № 230484/ 24.02.2015 г., за месеците март, април, май, юни, август, ноември и декември 2015 г., на основание чл. 79, ал. 1 ЗЗД във вр. чл. 59, ал. 1 ЗЗО, ведно с искането за присъждане на законната лихва върху сумата от 10.12.2018 г. до окончателното изплащане на задължението.

 

Решението подлежи на обжалване в двуседмичен срок от връчването му на страните, пред САС.

 

 

                                                                                              СЪДИЯ: