Р Е Ш Е Н И Е
№………./гр.Варна,
……………………
В ИМЕТО НА НАРОДА
ВАРНЕНСКИЯТ АПЕЛАТИВЕН СЪД, търговско
отделение, в открито съдебно
заседание на 09.04.2019 год. в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ВАНУХИ АРАКЕЛЯН
ЧЛЕНОВЕ: АНЕТА БРАТАНОВА
МАГДАЛЕНА НЕДЕВА
При
секретаря Д.Чипева като разгледа докладваното от съдия
А.Братанова в.т.д. № 21 по
описа за 2019
година, за да се произнесе взе предвид следното:
Производството е по реда на чл. 258 и сл. ГПК, образувано по
въззивна жалба на НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА – гр. София (НЗОК),
представлявано от д-р Дечо Дечев в качеството му на управител, чрез
процесуалния му представител гл. ю.к. С., срещу решение № 866/09.11.2018г.,
постановено по т.д. № 662/2018г. по описа на ОС – Варна, с което съдът е осъдил
НЗОК да заплати на „АМБУЛАТОРИЯ – МЕДИЦИНСКИ ЦЕНТЪР ЗА СПЕЦИАЛИЗИРАНА
МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ СВЕТА ПЕТКА” АД - гр. Варна сумата 44 640 лв., представляващи стойността на
неплатени 124 бр. дейности, извършени през периода м. март 2015 г. – м.
декември 2015 г., по клинична пътека № 131, на осн. Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки за 2015 г. №
030785/24.02.2015 г., ведно със законната лихва върху сумата, считано от
предявяването на иска – 08.05.2018 г. до окончателното изплащане, както и
сумата 3 940,17 лв., разноски по делото, на осн. чл. 79 ЗЗД, вр. чл. 59 ЗЗО и чл. 78, ал. 1 ГПК.
Въззивникът НЗОК -гр. София счита обжалваното решение за
неправилно, като постановено в нарушение на материалния закон и необосновано.
Намира извода на съда за нищожност на договорните клаузи – чл. 20, т. 6, чл.
40, ал. 2 и ал. 3 и чл. 42, ал. 2 от процесния Договор, за неправилен и
възприет при липса на мотиви за противоречието им с разпоредбата на чл. 52 КРБ, чл. 5
и чл. 35 ЗЗО. Навежда доводи за това, че разпоредбата на чл. 52 КРБ е обща по
своя вид и няма пряко отношение към реда, начина и условията, при които НЗОК
има право да заплати отчетената от изпълнителя дейност по процесния договор. Прогласеното
с разпоредбата на чл. 52 КРБ право на гражданите на здравно осигуряване и на
безплатно ползване на медицинско обслужване следва да се тълкува кумулативно с
нормата на чл. 4, ал. 1 ЗЗО, респ. обхватът и обемът на пакета здравни дейности не е
неограничен. Следва да се съобрази и нормата на чл. 29 ЗЗО, предвиждаща
ежегодното приемане на ЗБНЗОК, като НЗОК е органът, който администрира бюджета.
Именно бюджетът, определен и
утвърден по реда на ЗБНЗОК за 2015 г., е правно значим и меродавен и
следва да се приложи в отношенията между страните по делото. Лимитирането на
закупените здравни дейности за съответния период е установено в нормативен акт
с ранг на закон и следва да става в рамките на разпределените на РЗОК за
съответния период разходи. Счита, че поставените лимити не нарушават правото на
достъп до медицински услуги на здравноосигурените лица (ЗОЛ), като излага
подробни съображения за това. Касае се за правила за изпълнение разходната част
на бюджета на НЗОК, които е неоснователно да се считат за
противоконституционни. Излага съображения за това, че се касае за допустими
ограничения при закупуването на медицинската помощ. Съвместното тълкуване на
чл. 45 и чл. 51 ЗЗО изключва разбирането, че НЗОК дължи безусловно заплащане на
оказаната такава (арг. чл. 1, ал. 2 ЗБНЗОК за 2015г.). Наведени са доводи за
неправилното тълкуване на нормата на чл. 35 ЗЗО. От друга страна, признава за
съществуващата възможност за заплащане на отчетената медицинска помощ над
планираните разходи, при определени ред и условия за това. Действително е
предвидена възможност за промяна в стойностите на дейностите, но ищецът не
твърди за спазването на тази нормативно установена процедура по отношение на
дейностите, за които претендира заплащане. Затова и намира претенцията за
заплащане стойността на надлимитната медицинска дейност на основание процесния
Договор за неоснователна. Счита, че не е налице ограничение в правото на избор
на лечебно заведение от страна на пациента. Отделно от това, следва да се вземе
предвид възможността за създаване на листи на чакащи на осн. чл. 22 и сл. от
Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ, като при това
следва да се различи спешния от плановия прием в лечебното заведение. Намира
отказа на НЗОК за заплащане отчетената дейност над определената месечна
стойност за законосъобразен, действайки в изпълнение на ЗБНЗОК за 2015г. при
спазване Методиката за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ в
сила от 20.03.2015г., приета с ПМС № 57/16.03.2015г., и съблюдавайки приетите
правила от надзорния съвет на НЗОК. Прави извод, че закупуването на болнична
медицинска помощ от НЗОК чрез РЗОК не е неограничено, а в рамките на
определения по нормативен път годишен бюджет на касата. За правилното
разрешаването на спора по делото следва да се вземат предвид нормативно
утвърдените финансови отношения между НЗОК и изпълнителите на болнична помощ.
Реалното извършване на дейността счита за недостатъчно основание само по себе
си да обоснове заплащане. Следва да се отчете и факта на фактуриране на
извършената дейност или липсата на такова. При това навежда доводи за нарушение
нормата на чл. 28 от процесния Договор, указваща необходимите финансово-отчетни
документи при отчитане от страна на болничното заведение, които следва да се
представят ежемесечно в РЗОК, по утвърден график, съгл. чл. 29 от същия. По
делото липсва писмен отказ от страна на РЗОК за приемане на представените от
болничното заведение финансово-отчетни документи за извършена надлимитна
дейност по клинични пътеки за процесния период. Признава съществуването на
възможност за промяна на стойностите на дейностите, но ищецът не е отчел по
законоустановения ред и в указания срок надлимитната дейност, поради което
намира искът му за неоснователен. Не на последно място, счита, че правото на защита на
ищеца по отношение на претендираната сума за м. март 2015г. е преклудирано
поради изтекла на 01.05.2018 г. погасителна давност на вземането
по см. на чл. 111 ЗЗД. Моли съда да отмени обжалваното решение и да постанови
друго, с което да отхвърли исковата претенция. Претендират се сторените по
делото разноски за двете инстанции и присъждане на възнаграждение за
юрисконсулт. Не се правят доказателствени
искания.
В
законоустановения срок е депозиран писмен отговор от АМБУЛАТОРИЯ – МЕДИЦИНСКИ ЦЕНТЪР ЗА
СПЕЦИАЛИЗИРАНА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ СВЕТА ПЕТКА АД - гр. Варна, с който се
излагат подробни съображения за неоснователността на въззивната жалба на НЗОК.
Иска присъждане на съдебни разноски , вкл. адвокатско възнаграждение за двете
инстанции. Няма направени доказателствени
искания.
Настоящият съдебен състав намира, че жалбата е
подадена в срока по чл. 259, ал. 1 от ГПК, от легитимирана страна, чрез
надлежно упълномощен процесуален представител, срещу подлежащ на обжалване
съдебен акт, при наличие на правен интерес от обжалването и отговаря на
изискванията на чл. 262 ГПК,, поради което се преценява от въззивния съд като
процесуално допустима и редовна и следва да се разгледа по същество.
Съдът,
след преценка на представените по делото доказателства, доводите и възраженията
на страните в производството, намира за установено следното от фактическа и
правна страна:
Предявените
искове са с правно основание чл. 79, ал. 1 от ЗЗД, във вр. с чл. 59 от ЗЗО и
чл. 86, ал. 1 от ЗЗД. Процесната претенция има за предмет възмедяването на
надлимитни дейности през 2015 год., свързани с медицинска дейност по клинична
пътека 131
- Оперативно отстраняване на катаракта, осъществявана в лечебно заведение с местонахождение – Варна,
бул.“Сливница“ № 40.
На съда е служебно известно, че за същия период, за
лечебната дейност в друго лечебно заведение за същия изпълнител е налице друг
висящ спор, предмет на т.д.№ 205/2018 год. по описа на ВОС. Между двете дела не
е налице връзка на преюдициалност, вкл. идентичност, обуславяща приложение на
чл. 126, ал.1 ГПК.
В
производството пред въззивната инстанция не се оспорва следната фактическа
обстановка:
Между страните е налице
подписан Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки за 2015 г. №
030785/24.02.2015 г., Приложение № 1 и Приложение № 2 към него. По силата на договора, изпълнителят „Амбулатория –
медицински център за специализирана медицинска помощ – Света Петка” ООД, се е
задължил да оказва на здравноосигурени лица и здравно неосигурени лица по пар.
2 от ЗБНЗОК за 2015 г. и лицата по пар. 7 от ЗБНЗОК за 2015 г., болнична
медицинска помощ по клинична пътека №
131 – Оперативно отстраняване на катаракта като е налице подробна
индивидуализация на съдържанието на клиничната пътека, а възложителят се
задължил да заплаща съответните дейности по посочените в договорите цени.
Не
се спори между страните, че в течение на цялата 2015 година договорът
многократно е изменян в частта по Приложение № 2, в което са определени
стойносттите на медицинските услуги за 2015 г. като по делото са представени 10
бр. Анекси към договора (стр. 84-107 от делото).
По
делото е назначена съдебно-счетоводна експертиза, чието заключение, неоспорено
от страните е прието от съда като компетентно и безпристрастно дадено. От
заключението се установява, че в регистрите на ищеца за 2015 г. са отразени
извършени 1332 бр. прегледи за медицинска дейност „Очна катаракта“. Установява
се още, че ищецът е предавал по електронен път всички извършени и отчетени
прегледи от специалисти за дейността „Очна катаракта“ през 2015 г. След извършена проверка от страна на ответника
от отчетените 1332 бр. прегледи, одобрени и заплатени са прегледите до
допустимия лимит – 1208 бр., при което установените прегледи над лимита
възлизат на 124 бр. Вещото лице посочва, че общо извършените прегледи възлизат
на 479520.00 лв., от която заплатена от ответника е сумата 434880.00 лв.,
съответстваща на одобрения брой прегледи 1208 бр., за която сума има надлежно
издадени фактури. За неодобрения брой прегледи 124 бр., на стойност 44640.00
лв., не са налице издадени фактури. Тази сума не е осчетоводена при ищеца като
вземане от клиента РЗОК за 2015 г. и за м. 01.2016 г., а е осчетоводена след
завеждане на делото.
Действащата
нормативна уредба, относима към процесния период, дефинира следната правна
рамка на обществените отношения във връзка с възлагането и заплащането на
болнична медицинска помощ от бюджета на НЗОК:
Според чл. 2,
ал. 1 от ЗЗО задължителното здравно осигуряване е дейност по управление и
разходване на средствата от задължителните здравно осигурителни вноски за
закупуване на здравни дейности, която се осъществява от НЗОК и от нейните
териториални поделения – РЗОК. Задължителното здравно осигуряване предоставя
основен пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НК – ал. 2
на чл. 2 от ЗЗО. Съгласно чл. 46 от ЗЗО редът за предоставянето на медицинската помощ се урежда в Националния
рамков договор / НРД /и сключените въз основа на него индивидуални договори
между изпълнителите на медицинска помощ и съответните РЗОК.
Съгласно
чл. 4а от ЗЗО НРД е нормативен административен акт, който има действие за
територията на цялата страна за определен срок. Съгласно чл. 55,
ал.2, б.3а ЗЗО НРД определя обемите, цените и методиките за остойностяване
и закупуване на видовете медицинска помощ по т. 2; Приложим към
процесното правоотношение е Договор № РД-НС-01-2 от 29.12.2014 г. за приемане
на обеми и цени на медицинската помощ за 2015 г. между Националната
здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз /обн. ДВ, бр. 5 от
20.01.2015 г., в сила от 1.01.2015 г./ НРД предвижда, че Управителният съвет на БЛС съгласува Методиките за остойностяване и за
заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 ЗЗО, както и правилата
по чл. 3, ал. 2 и чл. 4, ал. 4, т. 1 ЗБНЗОК за 2015 г. /така чл. 4, ал.5 НРД/
Бюджетът
на НЗОК е основния финансов план за набиране и разходване на паричните средства
на задължителното здравно осигуряване и е отделен от държавния бюджет – чл. 22 от ЗЗО. Състои се от приходна, разходна част и задължителен резерв / чл. 25 от ЗЗО /, вкл. за неотложни и непредвидени плащания. Тъй като процесният казус
касае престирана болнична помощ за 2015 год.,
приложим е ЗБНЗОК за 2015 год. Съгласно ЗБНЗОК за 2015
г. в рамките на определените в плана годишни стойности, НЗОК определя за всяка
РЗОК обща стойност на разходите, разпределена по месеци / чл. 4, ал. 1, т. 1 /,
а РЗОК определя стойността за дейностите по тази алинея към договорите с
изпълнителите на болнична медицинска помощ, разпределени по месеци. На основание чл. 4, ал.4 ЗБНЗОК
Надзорният съвет на НЗОК приема правила за условията и реда за определяне и
изменение на стойностите по ал. 1, т. 1 и 2 и за осъществяване на контрол и
корекции по ал. 3 и за използване на средства от резерва по чл.
1, ал. 2, ред 1.4 за плащане на разходи в случай на значителни отклонения
от равномерното разходване на утвърдените/коригирани средства по договорите с
изпълнителите на болнична медицинска помощ.
Относимите
Правила за условията и реда за прилагане на ЗБНЗОК за 2015 год. са представени по делото /л.108/. Правилата са
приети в съответствие със законовата делегация на чл. 4, ал.4 ЗБНЗОК и регламентират подробно условията и реда за определяне стойностите на
дейностите на болнична медицинска помощ. На основание чл. 5, ал.1 всяка РЗОК
определя стойността за дейностите за болнична медицинска помощ към договорите с
изпълнителите. Утвърдените стойности са задължителни /чл.7, ал.2/.
Съвкупното
тълкуване на всички относими законови норми, сочи, че отношенията във връзка с
разходването на здравноосигурителни средства и обусловеното от това договаряне
и плащане на изпълнителите, е подчинено на финансов механизъм за разпределение
на лимитирани бюджетни средства. Индивидуалното договаряне с изпълнителите е
разчетено, строго лимитирано и се осъществява в рамките на утвърдени, предварително
фиксирани обем и стойности.
Законодателно въведения регулаторен
механизъм в отношенията между РЗОК и изпълнителните на медицинска помощ е
намерило отражение и в процесните договори с ищеца. Същите имат за предмет
престирането на болнична помощ, но само в определени стойностни рамки .
Изпълнителят не може да отчита с финансово-отчетни документи дейности,
лекарствени продукти или медикаменти, на стойност надвишаваща утвърдената в
приложение № 2 за съответния месец. Превишението на стойността на дейностите е
основание за отхвърляне на плащането. Възложителят дължи плащане на извършена и
отчетена дейност, но само в рамките на определени договорноопределени стойности
/лимити/.
Съобразно
правните изводи на съда, договорно въведените ограничения относно обемите на
заплащане на болнична помощ, съответстват на законодателните такива.
Финансовата рамка, очертана от ЗБНЗОК, става задължителна за самия изпълнител
на болнична помощ след индивидуално договаряне и сключване на договор.
Съответствието на посоченото законодателно разрешение с Конституцията на
РБългария е изрично признато в РЕШЕНИЕ №
2/22 февруари 2007 г. по к.д.№ 12/2006 г. (Обн., ДВ, бр. 20 от 6 март 2007
г.)/.
В
заключение, определянето на финансови рамки /лимити/ за дължимото по договора
плащане не противоречи на императивни законови норми. Обратно, договорното
ограничаване на паричната престация на
възложителя е в изрично изпълнение на законовата регулаторна рамка, която
императивно предвижда лимитиране на бюджетното финансиране, разпределение и
плащане.
За пълнота на изложението, законодателното
разрешение на проблемите във връзка с лимитираното заплащане на изпълнителите,
допуска корекция на предварителните, месечно заложени обем и стойност на
медицинската услуга, но по специален ред и в специална процедура. Приложимите
Правила за условията и реда за прилагане на ЗБНЗОК, приети в съответствие със
законовата делегация на чл. 4, ал.4 ЗБНЗОК изрично визират, че при извършени и
отчетени от изпълнител на БМП случаи, надхвърлящи
месечните стойности и касаещи спешна
диагностика и лечение, същият има право да подаде писмено заявление. В този случай
изпълнителят има право на увеличение до 5% от стойността на съответното
тримесечие или до 5% от утвърдените стойности за следващото тримесечие /така чл.8,
ал.1/. Случаите извън спешните такива се включват в листа на чакащите, изготвена от изпълнителя /чл.8, ал.4/.
Изключение от сочените правила е допустимо само при обективно възникнали обстоятелства, за което РЗОК следва да
бъде информирана с оглед приложението на специалния ред по чл. 8, ал.5
Правилата.
Становището
на ищеца е сведено единствено до пълна дължимост поради недействителното
лимитиране на насрещното заплащане. Претендираната
помощ няма спешен характер, а страната не е навела твърдения за обективни
пречки за приложение на чл.8, ал.4 от Правилата. Допълнителното
закупуване на медицински дейности се основава на два принципа – неотложност на
същите или конкретни, обективни пречки за формиране на листа на чакащите и писмено
заявяване в срокове по чл. 8, ал.2.
При
съвкупната преценка на гореизложеното, съдът намира, че страната не може да
претендира по съдебен ред заплащане на
надлимитна БМП без обосноваване на специалните предпоставки за това.
Ищецът твърди и дължимост на надлимитно заплащане с позоваване на решение № 5750 от 29.08.2016 г. по адм.дело № 7527/15г. по описа на
АС – София – град. С това решение са обявени за нищожни две решения по т.2 и
т.3 на НС на НЗОК № РД-НС-04-9 от
27.01.2015г. поради липса на компетентност на органа, издал решенията. Прието е
от съда, че с тези решения се определят обеми на финансови средства за
заплащане на дейностите за болнична медицинска помощ, залагайки процентен
механизъм спрямо средствата, получени през 2014 г.
Посочено е в решението, че стойността на разходите за БМП е определена на
законодателно ниво със ЗБНЗОК, поради което и разпределението следва
да се извърши в рамките на приетите със закона стойности. С решението на съда е
отхвърлена жалбата за обявяване на нищожни приетите по т.1 от същото решение на
НС на НЗОК „Правила за условията и реда за определяне и изменение на
стойностите по чл.4 ал.1 т.1 и т.2 и за използване на средствата от резерва по
чл.1 ал.2 ред 1.4 от ЗБНЗОК“.
Съставът
на въззивния съд намира, че условията и реда за определяне на годишни общи
стойности на разходите на РЗОК за болнична медицинска помощ и разпределението
им по месеци, както и условията и реда за определяне стойността на дейностите
за болнична медицинска помощ към договорите с изпълнителите на болничната
медицинска помощ са извършени съобразно действащите към процесния период
Правила, приети от НС на НЗОК, които не са обявени за нищожни. Въззивният съд
намира, че обявените за нищожни т.2 и т.3 от решение от 27.01.2015г. на НС на
НЗОК не касаят индивидуално определените месечни стойности по сключения между
страните договор, тъй като същите са определени по реда на Правилата. Обявените
за нищожни решения на НС на НЗОК не са основание за определяне на месечните
стойности в индивидуалните договори. Следва да се
отбележи и че в исковия период, правоотношението, вкл. и в частта по Приложение
№ 2 е било регулирано от допълнително сключени анекси, въз основа на конкретно
посочени същите последващи Решения на НС, които не са ревизирани чрез съдебно
обжалване.
Мотивиран
от горното, съдът намира, че решението на ВОС следва да бъде отменено, респ.
предявеният иск – отхвърлен.
В
полза на въззивника следва да бъдат присъдени сторените при двуинстанционното
разглеждане на спора съдебни и деловодни разноски в размер на 1792, 80
лева съобразно представен списък по чл. 80 ГПК.
Водим от горното, съдът
Р
Е Ш И:
ОТМЕНЯ
решение № 866/09.11.2018г., постановено по т.д. № 662/2018г. по описа на ОС –
Варна, с което съдът е осъдил НЗОК да заплати на „АМБУЛАТОРИЯ – МЕДИЦИНСКИ
ЦЕНТЪР ЗА СПЕЦИАЛИЗИРАНА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ СВЕТА ПЕТКА” АД - гр. Варна
сумата 44 640 лв., представляващи
стойността на неплатени 124 бр. дейности, извършени през периода м. март 2015
г. – м. декември 2015 г., по клинична пътека № 131, на осн. Договор за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки за 2015 г. № 030785/24.02.2015 г., ведно със законната
лихва върху сумата, считано от предявяването на иска – 08.05.2018 г. до
окончателното изплащане, както и сумата 3 940,17 лв., разноски по делото,
на осн. чл. 79 ЗЗД, вр. чл. 59 ЗЗО и чл. 78, ал. 1 ГПК и
вместо него ПОСТАНОВЯВА:
ОТХВЪРЛЯ предявения от
„АМБУЛАТОРИЯ – МЕДИЦИНСКИ ЦЕНТЪР ЗА СПЕЦИАЛИЗИРАНА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ СВЕТА
ПЕТКА” АД - гр. Варна против НЗОК - София
искове с правно основание чл. 79, ал. 1 ЗЗД, вр. чл. 59, ал. 1 ЗЗО за заплащане
на сумата от сумата 44 640 лв.,
представляващи стойността на неплатени 124 бр. дейности, извършени през периода
м. март 2015 г. – м. декември 2015 г., по клинична пътека № 131, на осн. Договор за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки за 2015 г. № 030785/24.02.2015 г., ведно със законната
лихва върху сумата, считано от предявяването на иска – 08.05.2018 г.
ОСЪЖДА
„АМБУЛАТОРИЯ – МЕДИЦИНСКИ ЦЕНТЪР ЗА СПЕЦИАЛИЗИРАНА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ СВЕТА
ПЕТКА” АД - гр. Варна ДА ЗАПЛАТИ на
НЗОК-София сумата от 1792, 80 лева – разноски за двуинстанционното
разглеждане на спора.
РЕШЕНИЕТО подлежи
на обжалване в едномесечен срок от връчването му на страните пред ВКС при
условията на чл. 280, ал.1 и ал.2 ГПК.
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЧЛЕНОВЕ: