№ 1136
гр. София, 02.12.2022 г.
АПЕЛАТИВЕН СЪД - СОФИЯ, 4-ТИ НАКАЗАТЕЛЕН, в закрито
заседание на втори декември през две хиляди двадесет и втора година в
следния състав:
Председател:Вера Цветкова
Членове:Маргаритка Шербанова
Петър Гунчев
като разгледа докладваното от Вера Цветкова Въззивно частно наказателно
дело № 20221000601277 по описа за 2022 година
Производството е по реда на чл.243 ал.7 от НПК.
Софийска градска прокуратура е подала протест срещу определение №2277,
постановено на 20.10.2022г. от Софийски градски съд, по нчд №4169/2022г., НО, 21-ви
състав, с което е било отменено постановление на СГП от 30.08.2022г., с което е било
прекратено наказателното производство по ДП №49/2021г. по описа на СлО-СГП, пр.пр.№
18767/2021г., образувано и водено за престъпление по чл.123 ал.1 от НК.
В протеста се твърди, че определението е неправилно и незаконосъобразно, поради
което се моли да бъде отменено. Твърди се, че по същество осъщественият с определението
съдебен контрол се е изразил единствено в констатиране на непълноти при изготвянето на
крайния прокурорски акт по делото. Решаващият съдебен състав приел, че постановлението
за прекратяване е необосновано, тъй като в него не било описано здравословното състояние
на починалата К. по ден и час през целия й престой в болничните заведения, завършил с
настъпването на смъртта й. Според прокуратурата, подобно изискване към акта на
прокурора по чл.243 от НПК не е въведено, но в отмененото постановление подробно е
описана относимата към предмета на доказване фактическа обстановка. Излага се довод, че
в рамките на съдебния контрол, няма пречка решаващия състав да установи различна
фактическа обстановка и да достигне до извода, че прокурора е достигнал до неправилни
изводи по фактите, но в настоящия случай съдът единствено е дал указания на прокурора
какво да напише в крайния си акт. Застъпва се становище, че подобни правомощия за съда в
производството по чл.243 ал.4 и сл. от НПК не са предвидени.
На следващо място, прокуратурата счита изводите на съда за липса на проведен
доказателствен анализ в постановлението за неправилни, тъй като в крайния прокурорски
акт, гласните доказателствени източници са подробно анализирани, като са обособени две
групи доказателства – от една страна показанията на св.У. (син на починалата К.), а от друга
1
страна показанията на всички лекари, ангажирани с лечение на починалата, като е било
посочено кои показания се кредитират. Изложени били съображения защо не се кредитират
показанията на св.У.. Коментирано било и заключението на съдебно-медицинската
експертиза и по какви причини е било кредитирано. От изложените доводи е направен
извод, че са неправилни и незаконосъобразни констатациите на решаващия съд.
Относно указанията за разпит на всички лица, които са имали досег с починалата К.,
се посочва, че това е сторено, както и че действително липсва конкретика в показанията на
медицинските лица, което е обяснено като житейски логично, съобразно изминалия период
от време и развитието на епидемичната обстановка в този момент. Изискани са били и
медицински документи, които са попълнили с необходимата фактология доказателствата по
делото.
Представителят на прокуратурата счита, че в съдебния акт е била отправена критика
към прокуратурата без да се навлиза в същността на случая и само с общи указания за
попълване на доказателствената съвкупност чрез събиране на гласни доказателства (които
вече били събрани).
По тези съображения прокуратурата счита, че определението, с което е било отменено
постановлението за прекратяване на наказателното производство е неправилно и
незаконосъобразно. Поради това се моли да бъде отменено определението на СГС, с което е
отменено постановлението на СГП за прекратяване на наказателното производство и
последното да бъде потвърдено като правилно и законосъобразно.
Софийски апелативен съд, след като се запозна с доводите, отразени в протеста,
материалите по делото и атакуваното определение, намери за установено следното:
С определение №2277, постановено на 20.10.2022г. от Софийски градски съд, по нчд
№4169/2022г., НО, 21-ви състав е отменил постановление на СГП от 30.08.2022г., с което е
било прекратено наказателното производство по ДП №49/2021г. по описа на СлО-СГП,
пр.пр.№ 18767/2021г., образувано и водено за престъпление по чл.123 ал.1 от НК.
Първостепенният съд извършил проверка на материалите по делото, както и изложените от
жалбоподателя М. У. (наследник на починалата Ем.К.), чрез адв.Й. П. и адв.С. П. доводи,
както и резултатите от заключението на изготвената комплексна съдебно-медицинска
експертиза.
Решаващият съд посочил, че в проверявания прокурорски акт липсва ясно изложена и
в пълнота фактическа обстановка, не става ясно какви точно са релевантните факти, които
се приемат за установени от държавното обвинение, въз основа на кои доказателствени
материали, както и какви правни изводи се правят въз основа на тях. Тъй като едно от
възраженията в жалбата е за непроведено адекватно лечение спрямо здравословното
състояние на лицето, то това обстоятелство няма как да бъде проверено и изяснено, ако не
са изложени конкретни факти за ежедневното здравословно състояние на лицето,
2
провежданите изследвания, резултатите от тях, назначеното и проведено лечение,
подобряването, респективно влошаването на здравния статус.
Правилно е становището на първостепенния съд, че следва да се вземат предвид и
анализират и приложените по делото многобройни писмени доказателства, за да се установи
в конкретика за всеки един ден, какви точно симптоми и показатели е имала пациентката и
какво лечение е било провеждано, а не както е изведено – общо и цялостно, тъй като
детайлите са от значение. В обобщение е посочено, че по делото липсва ясно, точно и пълно
изложение на релевантните по делото факти, които да очертаят от обективна и субективна
страна инкриминираното деяние, тъй като в случая става дума за действия, респективно
бездействия на множество медицински лица за един продължителен период от време. Не е
било посочено от фактическа страна какви задължения са имали съответните медицински
лица, съобразно действащата нормативна база и установени медицински стандарти,
изпълнени ли са те или не, за да може да се прецени наличието или липсата на причинна
връзка с последващия престъпен резултат. Изложеното препятства съда в преценката
относно това налице ли е съставомерно престъпно деяние.
На следващо място, решаващият съд правилно е посочил, че необосноваността е
налице и в резултат от допуснато съществено процесуално нарушение при оценката на
събраните доказателства – не е обсъден и е игнориран част от доказателствения материал.
Без анализ са останали множество писмени доказателства – изследвания, епикризи и други.
Твърди се също, че не е било проведено всестранно и пълно разследване по казуса, не е било
изяснено защо лицето е било преместено от едно в друго здравно заведение.
Първостепенният съд основателно приел, че тези недостатъци на процесното
постановление водят до неговата необоснованост и създават пречка да се провери неговата
законосъобразност, поради което съдът бил лишен от възможността да осъществи
контролната си функция. В тази връзка, съдът дал и указания за установяване на
фактологията по делото.
Въззивната съдебна инстанция, след внимателен преглед на всички представени
доказателства, установи противоречиви данни относно състоянието на пациента Е. К., които
не са били предмет на обсъждане нито от експертите, изготвили комплексната съдебно-
медицинска експертиза, нито от прокуратурата.
Представителят на СГП е прекратил наказателното производство на осн.чл.243 ал.1 т.1
вр.чл.24 ал.1 т.1 от НПК, като за направените правни изводи основно се е позовал на
изготвената комплексна СМЕ. По делото обаче се дължи отговор какви са нормативните
задължения, медицинските стандарти и добрата медицинска практика, които са били
приложими при лечението на пациента Е. К.. Това не е сторено, поради което и изготвеното
постановление за прекратяване на наказателното производство от прокуратурата е
необосновано, както правилно е установил и първостепенния съд.
Едва след установяване на всички факти по делото, касаещи първото и второто приемане
3
на пациента Ем.К. в УМБАЛ“Царица Йоанна-ИСУЛ“ ЕАД, както и краткият й престой в
ЦПЗ „Проф.Н.Шипковенски“, посочване на нормативните изисквания, медицинските
стандарти и добрата медицинска практика, приложими в този случай, както и поставяне на
допълнителни въпроси (част от които описани по-горе), би могло да се пристъпи към
оформяне на правни изводи. Отговор следва да бъде даден и на въпросите, зададени в
жалбата на М. У. (наследник на починалата).
Пример за противоречиви данни са следните обстоятелства: В епикриза от УМБАЛ
„Царица Йоанна-ИСУЛ“ ЕАД, изготвена при изписването й на 08.04.2021г., е отразено, че
в хода на пролежаването се е провело антикоагулантно, антибиотично, антихипертензивно
лечение, по отношение на ДС – пациентката е била поставена на максимални дози №2,
подавани с NRB маска, като постепенно показателите й са се подобрили и се изписва със
стабилна сатурация на атмосферен въздух, трайно афебрилна, хемодинамично стабилна.
При изписването – спокойна, с отрицателен бърз антигенен и PSR тест от 05.04.2021г., с
препоръка за консултация с лекуващия психиатър в ускорен порядък.
В епикриза, приложена в т.3, л.11 от д.п., съставена в ЦПЗ “Проф.Н.Шипковенски“ е
отразено, че пациента е постъпил на 08.04.2021г. и изписан на 09.04.2021г., като е била
„доведена в увредено общо състояние, с обезводняване, нарушена походка, отслабен
мускулен тонус, трудно контактна, дезориентирана за време и място. По време на
престоя се установиха и данни за офталмоплегия на ляво око. (става дума за същия ден –
08.04.2021г., в който пациента К. е била изписана от УМБАЛ „Царица Йоанна-ИСУЛ“
ЕАД ), след което е посочено: „След обсъждане на лекарски колегиум се взе решение за
консултация с невролог и КТ на глава за изключване на мозъчно-съдов инцидент. Беше
транспортирана в УМБАЛ „Царица Йоанна“, където след преглед и установени данни за
тромбоза е хоспитализирана по спешност.…. „
От цитираните епикризи се установява напълно различен здравен статус в рамките на
броени часове на пациента Е. К. - при изписването й от УМБАЛ „Царица Йоанна-ИСУЛ“
ЕАД до постъпването й в ЦПЗ “Проф.Н.Шипковенски“. На какво се дължи това е въпрос,
който не е бил изследван нито от водещите разследването, нито от експертите, на които пък
такъв въпрос въобще не им е бил поставян.
По-нататък, в епикриза, приложена в т.3, л.18 от д.п., за Ем.К., постъпила на 09.04.2021г.
и починала на 17.04.2021г. е описана следната диагноза: Състояние след Ковид 19. Тежка
дехидратация. Полиорганна недостатъчност-бъбречна недостатъчност.
Диселектролитемия. Прогресираща сърдечно-съдова недостатъчност. Венозна
тромбоза на долен ляв крайник. Шизофреноподобно налудно разстройство.
Генерализирано тревожно разстройство.
Пак в тази епикриза, като обективно състояние е написано: Сомнолентно състояние.
Трудно контактна. ГКС 10т.
Болната Ем.К. е постъпила в УМБАЛ „Царица Йоанна“, в Спешно отделение на
4
09.04.2021г., като КТ на глава е било изпълнено в 09.32 ч. , а след това е била проведена
консултация с кардиолог, невролог и ендокринолог. Били са направени и изследвания -
хематология, биохимия и коагулация, където ясно е било посочено, кои стойности са извън
референтните стойности (т.3, л.35 от д.п.). Идентични изследвания са били направени и на
14.04.2021г. (т.3, л.40 от д.п.).
За периода от 09.04.2021г. до 15.04.2021г. липсва яснота за състоянието на пациента К.,
независимо, че за този период са приложени медицински документи (т.3 л.21-24 от д.п.), от
които да се направи анализ какво лечение е било приложено.
От приложената медицинска документация в том 3 от досъдебното производство,
последователно е било отразено, че от 09.04.2021г. до 13/14.04.2021г. пациентката е
„елементарно контактна, спонтанно дишане, с лицева кислородна маска“-л.21, или
„елементарно контактна, на спонтанно дишане“-л.21, „в съзнание, контактна, неадекватна“-
л.22, „в съзнание, неадекватна“-л.22 и т.н., като едва на 13.04.2021г. е отразено, че е в
увредено общо състояние, а на 14.04.2021г. – в тежко увредено общо състояние, в каквото
остава до смъртта си на 17.04.2021г.
Едва на 15/16.04.2021г. е отразено, че „пациентката е хипотонична с АН 60/40, пусната
инфузия с Гелофузин, медикирана с Ефедрин, след което започнат Допамин 5 мкг/кг/мин,
АН 95/62. Мътна урина, лека хематурия, промит уретрален катетър“. Тези действия са
продължили до настъпването на леталния изход на 17.04.2021г., но в медицинската
експертиза не е отразено кое наложило тази терапия.
Не става ясно поради какви причини е прилаган морфин на пациента К. – л.25 и л.28 от
т.3 на д.п.
Друг въпрос е, че по делото – т.3 л.7 от д.п. е приложена етапна епикриза, в която е
отразено, че Е. К. е постъпила в УМБАЛ „Царица Йоанна-ИСУЛ“ ЕАД на 26.03.2021г. и
изписана на ……04.2021г. – без да е посочена дата; за терапия за дома е посочено –
Ксарелто 10 мг- 1тб/дн за 1 месец, Ентерол 250 мг – 3х1 капсула за 10 дни, Терапия с
психиатър? (изписването е както е в документа, без корекции). В друга приложена
епикриза на л.4 от т.3 на д.п. , при терапия за дома е посочено – Аспирин протект – 1 тб/дн
за 1 месец, Ентерол – 250 мг – 3х1 капсула за 10 дни. От изложеното не става ясно кое
лечение е следвало да се приложи в домашни условия и кой всъщност е правилния
документ, издаден от лечебното заведение.
Липсват подписи на документи за информирано съгласие от страна на пациента К. при
повторното й приемане в УМБАЛ „Царица Йоанна-ИСУЛ“ ЕАД. Ако тя не е била в
състояние да ги подпише, то за лечението е следвало да бъде информиран нейния син.
Видно от показанията на св.У. (син на починалата), при повторното приемане на майка му
Ем.К. в ИСУЛ, същата е била настанена в Ковид отделение за интензивно лечение,
независимо от отрицателните резултати на направените й тестове за наличие на Ковид
инфекция. Св.У. не е бил допуснат изобщо до това отделение, от момента на повторното
приемане на майка му до смъртта й.
5
В приложената по делото комплексна съдебно-медицинска експертиза не е направен
анализ на извършените медицински дейности и не е даден отговор на въпроси от
съществено значение за воденото наказателно производство, а само са преписани
многобройните документи наименовани като епикриза, етапна епикриза, становище и др.,
които в същността си преповтарят едно и също. В отговор на въпрос №3, експертите казват,
че „след детайлен анализ на наличната документация, настоящата експертиза не намира
нарушение на нормативната база, медицинските стандарти и добрата медицинска практика.“
Софийски апелативен съд установи, че по делото не е правен никакъв анализ, не е
посочен нито един нормативен документ или медицински стандарт. Това означава, че
експертизата е необоснована и не дава отговор на нито един въпрос, който е от значение за
изясняване на фактите по воденото производство. На експертите, които са изготвили
КСМЕ, според САС не са били зададени множество въпроси, които биха допринесли за
обективно изясняване на фактическата обстановка. Вярно е посоченото от прокуратурата, че
показанията на разпитаните медицински лица не се характеризират с изчерпателност и
конкретика, но пък за сметка на това, по делото има приложена достатъчно медицинска
документация, която може да бъде и трябва да бъде анализирана, и да се даде отговор на
много (непоставени) въпроси, които за улеснение на държавното обвинение САС в най-общ
план ще формулира.
Поради тези съображения, въззивната съдебна инстанция счита, че следва да бъде
назначена повторна комплексна съдебно-медицинска експертиза, в която да бъдат включени
специалист психиатър, лекар от спешна медицинска помощ, специалист хематолог,
вирусолог и специалист съдов хирург, които след като проследят по дни и часове отразеното
лечение в медицинската документация на пациента Е. К., да отговорят на следните въпроси:
1. Каква диагноза е била поставена на пациента Ем.К. при постъпването й в УМБАЛ
„Царица Йоанна-ИСУЛ“ ЕАД на 26.03.2021г., както и при повторното й постъпване
там на 09.04.2021г. и след извършването на какви изследвания. Правилна ли е тази
диагноза.
2. Използвани ли са всички клинични, лабораторни и инструментални методи за
изследване и лечение, своевременно ли е направено това и ако не – защо?
3. Кой медицински стандарт регламентира вида на лечението за поставената диагноза –
при първото и при повторното постъпване на пациента в ИСУЛ?
4. Какво медикаментозно лечение е било назначено на пациента К. – при първото и при
повторното постъпване в болница ИСУЛ?
5. Съвместимо ли е било назначеното лечение с лекарствата (при първото постъпване),
които преди това Ем.К. е приемала за психичните си оплаквания?
6. На какво се дължи динамичната промяна в стойностите на артериалното налягане при
пациента К.? Били ли са предприети адекватни мерки за овладяване и стабилизиране на
артериалното налягане, предвид ежедневната промяна в стойностите му от 09.04.2021г. до
6
настъпване на леталния изход?
7. Правилно ли е било да се вливат Рингер и NaCo2 0,9% ? С каква честота са били
правени кръвни изследвания и вземани ли са предвид резултатите при определяне на
медикаментозното й лечение?
8. Настъпилата промяна в психичното състояние на Ем.К., може ли да е предизвикана от
приложеното медикаментозно лечение и ако да – от кои лекарства (от 04.04.2021г. натам)?
9. Установената тромбоза на левия крак на пациента Ем.К. при повторното приемане в
ИСУЛ, би ли могло да е в резултат на назначеното и проведено лечение при първото
постъпване в болницата?
10. Каква е причината за хематурията, отразена в медицинския запис от 15/16.04.2021г.?
Свързано ли е това с назначеното на пациента К. лечение и в частност с лекарствата за
установената тромбоза?
11. Защо на пациента Ем.К. в продължение на шест дни (от 09.04.2021г. до 15.04.2021г.)
е бил назначен и инжектиран морфин?
12. По кой медицински стандарт е била лекувана пациента Ем.К. при първото и при
второто й постъпване в УМБАЛ „Царица Йоанна-ИСУЛ“ ЕАД? Правилно ли е била
настанена при повторното приемане в сектор Ковид-19 за интензивно лечение, предвид
наличните отрицателни тестове за такава инфекция? Ако да – защо?
12. Какви конкретни действия/бездействия и пропуски са извършили отделните лекари в
болничната помощ и в кой момент от лечението (ако е възможно да се посочат дати) ?
13. Да се установи каква е причината за смъртта на пациента Е. К..
14. Има ли причинно-следствена връзка между действията/бездействията на
медицинските работници и настъпилият противоправен резултат – смърт на пациента К.?
16. Могъл ли е да бъде избегнат смъртният изход при прилагане на друг вид лечение?
17. Експертите да посочат налице ли е нарушение на медицинските нормативни
документи - медицински стандарти, ръководства, наредби, правилници, добрата медицинска
практика.
Няма пречка да бъдат формулирани и други въпроси, относими към предмета на
воденото наказателно производство.
Без да бъде даден отговор на поставените въпроси, делото би останало неизяснено. В
този смисъл, определението на Софийски градски съд, с което е било отменено
постановлението на Софийска градска прокуратура за прекратяване на наказателното
производство е правилно и законосъобразно и следва да бъде потвърдено, а депозираният
протест като неоснователен, следва да бъде оставен без уважение. Делото следва да бъде
върнато на прокуратурата за изпълнение на дадените указания.
Воден от гореизложеното и на осн.чл.243 ал.7 от НПК, Софийски апелативен съд
7
ОПРЕДЕЛИ:
ПОТВЪРЖДАВА определение №2277, постановено на 20.10.2022г. от Софийски
градски съд, по нчд №4169/2022г., НО, 21-ви състав, с което е отменено постановление на
СГП от 30.08.2022г., с което е било прекратено наказателното производство по ДП
№49/2021г. по описа на СлО-СГП, пр.пр.№ 18767/2021г., образувано и водено за
престъпление по чл.123 ал.1 от НК.
ОПРЕДЕЛЕНИЕТО е окончателно.
Председател: _______________________
Членове:
1._______________________
2._______________________
8