Р Е Ш Е Н И Е
№ 322
гр. Велико Търново, 05.10.2021 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административен съд – Велико Търново, IV-ти състав, в публично
заседание на двадесет и девети септември две хиляди двадесет и първа година, в
състав:
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: ЙОРДАНКА
МАТЕВА
при участието на
секретаря Д. С. разгледа докладваното от съдия Матева адм. дело № 433/2021 г. и за да се произнесе взе предвид следното:
Производство по чл. 76а, ал. 4 от Закон за
здравното осигуряване (ЗЗО) във връзка с чл. 145 и сл. от Административнопроцесуалния
кодекс (АПК).
Образувано е по жалба на МБАЛ „Св. И. Рилски“ ЕООД, гр. Горна
Оряховица, чрез юк К. М., против Писмена покана изх. № 29-02-9/362/23.06.2021
г. на директора на РЗОК – Велико Търново, с която на основание чл. 76а, ал. 3
от ЗЗО болницата е поканена да възстанови сумата в размер на 838.20 лева, като
получена без правно основание.
В жалбата и в съдебно заседание от оспорващата страна се излагат
мотиви, че поканата е незаконосъобразна, тъй като полученото плащане не е
лишено от основание, а е било дължимо за извършеното от болницата лечение по КП
№ 49 „Диагностика и лечение на бронхиолит в детска възраст“ на един пациент. В
тази връзка сочи, че последващото лечение на същия пациент по същата клинична
пътека в рамките на 30 дни не налага несъмнен извод на допуснато нарушение при
първоначалното му лечение, а всъщност основанието да се търси сумата не е и твърдение
за такова нарушение. От друга страна, че може да се приеме и че втората
хоспитализация сама по себе си е правилна, след като не е извършена проверка на
второто лечебно заведение, в което е хоспитализирало същото дете в рамките на
този 30-дневен период. Счита, че не представлява такава проверка самото
констатирано плащане на второто лечебно заведение, защото плащането не е било
предшествано от проверка на медицинската дейност. По тези мотиви се иска от
съда обжалваната покана да бъде отменена като незаконосъобразна и да се
присъдят направените по делото разноски.
Ответникът по жалбата - директорът на РЗОК - Велико Търново, чрез
процесуалния си представител юрисконсулт Й., оспорва жалбата. Счита, че същата
е неоснователна, като излага подробни съображения за законосъобразността на
оспорвания акт в писмена защита. Претендира разноски.
Съдът, като взе предвид становищата на страните и доказателствата
по делото, включително тези в административната преписка, обсъдени поотделно и
в тяхната съвкупност намира за установено от фактическа страна следното:
Със заповед № РД 09-704/04.06.2021 г. на директора на РЗОК –
Велико Търново (л. 95 от делото), на основание чл. 72, ал. 2
от ЗЗО, е разпоредено извършването на тематична проверка на МБАЛ „Св. И.
Рилски“ ЕООД, гр. Горна Оряховица по уведомления за предсрочно напуснали
пациенти за м. май 2021 г., по справки от ИС на НЗОК и по отчетените случаи по
КП 51.1 със срок на проверката 04.06.2021 г. до 18.06.2021 г. В заповедта са
посочени проверяващите.
На 09.06.2021 г. е извършена проверката, като резултатите от нея
са обективирани в протокол № 132/09.06.2021 г. (л. 96 от делото). В протокола са констатирани нарушения на
ЗЗО, но предмет на спора по настоящето дело е констатацията, свързана със
изплатената през април на болницата сума по КП 49 „Диагностика и лечение на
бронхиолит в детска възраст“ за ИЗ № 2370/2021 г., на стойност 838.20 лева,
която е посочена като неоснователно получена, тъй като са нарушени изискванията
на чл. 357, ал. 1 и чл. 337 от НРД 2020-2022 г., като същевременно изрично е посочено,
че няма нарушение по ЗЗО при самата хоспитализация. Във връзка с тази сума проверката
прави извод за неоснователно получаване на сумата, защото пациентът Р.Р., дете
на 1 месец, е хоспитализиран в болницата - жалбоподател за периода 19.04.2021
г. -24.04.2021 г., но за същия пациент има отчетена хоспитализация по същата
клинична пътека в рамките на 30 дни и от друго заведение, където контролният
орган е извършил проверка, която също не е констатирала нарушения при хоспитализацията.
С оглед на горното е съставен Протокол за неоснователно получени
суми № 135/09.06.2021 г., връчен на управителя на проверяваната болница, в
който няма отбелязване на датата, на която това е станало.
Въз основа на констативния протокол и протокола за неоснователно получени
суми е издадена процесната покана (с твърдението, че срещу протоколите не са
постъпили възражения в срок, което не се и оспорва от болницата), с която на
основание чл. 357, ал. 1, чл 337 от НРД 20-22 г. и чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО вр.
чл. 26, ал. 1 от Инструкцията № РД 16-43/-9.06.2020 г. на Управителя на НЗОК и
чл. 409 от НРД 2020-2022 г. болницата е поканена да възстанови сумата за ИЗ №
2370/2021 г. в размер на 838.20 лева като получена без основание.
Поканата е връчена на проверяваната болница на 29.06.2021 г. (л.
106 от делото) и недоволно от нея дружеството я е оспорило по съдебен ред на
12.07.2021 г. пред настоящия съд, където е образувано това дело.
Като писмени доказателства по делото са приети материалите,
съдържащи се в административната преписка, изпратена с писмо изх. № 11-00-80/14.07.2021
г. на Районна здравноосигурителна каса - Велико Търново, както и приложените от
жалбоподателя към жалбата и от ответника в първото по делото заседание книжа.
При така установената фактическа обстановка съдът намира жалбата
за допустима, като подадена в законоустановения срок, от адресата на акта, до
компетентния съд.
Разгледана по същество жалбата е основателна по следните мотиви:
При преценката на
законосъобразността на обжалвания административен акт, на основание чл. 168,
вр. чл. 146 от АПК,
съдът е длъжен да осъществи пълна служебна проверка за валидността и законосъобразността
му.
Процесната проверка е възложена от директора на РЗОК Велико Търново
на основание чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, според който,
служителите на РЗОК – контрольори, могат да извършват проверки на територията
на съответната РЗОК по заповед на нейния директор. За резултатите от проверката
е изготвен Протокол за неоснователно получени суми № 135/09.06.2021 г. в съответствие
с разпоредбата на чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО. В този протокол няма отбелязване на точната дата на връчването
му, но от болницата не се оспорва, че това е станало едновременно с
Констативния протокол № 132/09.06.2021 г. на 09.06.2021 г., както не се твърди
да са правени възражение срещу него. Въз основа на тези констатациите и ПНС е
издадена процесната покана, която е издадена от управителя на РЗОК – Велико
Търново, който съдът намира за компетентен орган съгласно чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО.
С оглед изложеното, съдът приема, че обжалваната заповед е
издадена от компетентен орган, в законоустановената писмена форма, след
надлежно възлагане на проверка и като такава е валиден административен акт.
Оспорената покана обаче е издадена в нарушение на материалния закон
и процесуалните правила. Безспорно е по делото, че детето Р.Р. (с ЕГН ********,
което ще рече дете на 1 месец при постъпването му в лечебното заведение) е
хоспитализирано в болницата-жалбоподател за периода 19.04.2021 г. -24.04.2021
г. и лекувано по КП 49 „Диагностика и лечение на бронхиолит в детска възраст“,
видно от ИЗ № 2370/2021 г. (л. 107 от делото). Ответникът твърди, че бебето е хоспитализирано
по същата клинична пътека отново, в рамките на 30 дни и от друго заведение,
като нито сочи другото лечебно заведение, нито периода на хоспитализация. Едновременно
с това, обаче признава, че и двете лечебни не са допуснали нарушения при
хоспитализациите на детето. Дори като се абстрахира от факта, че е недопустимо втората
хоспитализация да остава неиндивидуализирана, съдът намира, че принципно в случаите,
когато ответникът признава, че и двете хоспитализации са правилни от медицинска
гледна точка, доколкото изрично се признава, че не нарушават изисквания на
закона, то той не може да претендира платената на първото лечебно заведение
сума, като платена без основание. (А това всъщност важи и за второто заведение
в този случай). Разпоредбата на чл. 357, ал. 1 от
НРД за МД за 2020-2022 г. предвижда, че когато в срок до 30 дни от
дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в
същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП
след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. Така цитирана
уредбата налага извода, че не се заплаща лечение, което е извършено в нарушение
на правилата на медицинското обслужване съгласно НРД, индивидуалния договор и
Закона, което нарушение се предполага в наложилия се кратък срок на повторна
хоспитализация по същата КП. За целта следва да се извърши проверка и на двете
хоспитализации, за да се установи къде е извършено нарушението. Тези проверки
обаче, следва да се документират и представят и на двете лечебни заведения (ако
засягат правата им, както би било в случай, че се констатират нарушения), а и
на съда по делото. Ако не се установи нарушение и при двете хоспитализации
(както в случая) липсата на документи, обективиращи проверката на второто заведение
не е съществено процесуално нарушение, но правната и медицинската логика налага
извода, че е имало нужда от двете хоспитализации като адекватно медицинско
обслужване на здравно осигурено лице, за което се дължи заплащане от НЗОК за
извършеното лечение. Резултатите от тази проверка на административния орган
определя кое лечебно заведение ще възстанови сумите за лечението, а ако няма
нарушения възстановяване не се дължи, в противен случай проверката няма
юридически смисъл, а такава е предвидена в НРД. В този смисъл е и постоянната практика
на ВАС, видно от решение № 6212 от 25.05.2021 г. на ВАС по адм. д. № 2548/2021
г., VI о., решение № 4590/16.04.2020 г. по адм. д. № 384/2020 г., решение №
14336/21.11.2018 г. по адм. д. № 11269/2017 г., решение № 13162/30.10.2018 г.
по адм. д. № 9826/2017 г., решение № 8949/02.07.2018 г. по адм. д. № 3087/2018
г., решение № 7332/04.06.2018 г. по адм. д. № 13926/2017 г., решение №
6929/28.05.2018 г. по адм. д. № 4789/2017 г., решение № 6603/21.05.2018 г. по
адм. д. № 10629/2017 г., решение № 4194/02.04.2018 г. по адм. д. № 4167/2016
г., решение № 13239/ 02.11.2017 г. по адм. д. № 8428/2016 г., решение №
12701/24.10.2017 г. по адм. д. № 5557/2016 г., решение № 2817/08.03.2017 г. по
адм. д. № 3052/2016 г. и много други.
На края, по никакъв начин в конкретния случай не може да се
приеме, че след като се е наложила втора хоспитализация на детето първата е
била неправилно проведена, след като, първо, това изрично се отрича в поканата,
която сочи, че не са извършени никакви нарушения в случая от жалбоподателя при
самата хоспитализация. Второ, следва да се държи сметка за особеностите на конкретния
случай – бронхиолитът е често срещана вирусна инфекция, от която се разболяват
около 30% от бебетата. В случая се касае за едва месечно бебе, като съдът
намира, че не може хоспитализацията и съответното плащане за нея да се
определят не от честотата на заболяването на бебето (която очевидно е
безспорна, след като няма твърдение за нарушения при хоспитализацията, а
обратно – се признава, че такива няма), а от отстоянието във времето от
последната хоспитализация по същата КП на пациента особено, като се има предвид
общоизвестния факт за честотата на боледуване на децата и скоростта с която
инфекциите се развиват при пациенти на толкова ниска възраст.
С оглед на изложеното, обжалваната писмена покана е
незаконосъобразна, като издадена при съществени процесуални нарушения и
неправилно тълкуване на материалния закон и на основание чл. 172, ал. 2,
предложение второ от АПК следва да бъде отменена.
При този изход на делото и на основание чл. 143, ал. 1 от АПК, в полза на жалбоподателят следва да бъдат присъдени направените
по делото разноски в размер на 50,00 лева за платената държавна такса и 300
лева платен хонорар на едн адвокат.
Водим от горното и на основание чл. 172, ал. 2 АПК,
Административен съд –Велико Тръново, Четвърти състав,
Р Е Ш И:
ОТМЕНЯ Писмена покана за възстановяване на
суми, получени без правно основание изх. № 29-02-9/362/23.06.2021 г. на директора
на РЗОК – Велико Търново.
ОСЪЖДА Районната здравноосигурителна каса –
Велико Търново да заплати на МБАЛ „Св. И. Рилски“ ЕООД, гр. Горна Оряховица с
ЕИК ********* сумата от 350,00 (триста и петдесет) лева, за разноски по делото.
РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване в 14-дневен
срок от съобщаването му на страните пред Върховния административен съд.
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: