№ 22
гр. Шумен, 13.02.2024 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
ОКРЪЖЕН СЪД – ШУМЕН, СЪСТАВ I, в публично заседание на
шестнадесети януари през две хиляди двадесет и четвърта година в следния
състав:
Председател:Мирослав Г. Маринов
Членове:Ралица Ив. Хаджииванова
Петранка Б. Петрова
при участието на секретаря Галина Св. Георгиева
като разгледа докладваното от Петранка Б. Петрова Въззивно гражданско
дело № 20233600500510 по описа за 2023 година
За да се произнесе взе предвид следното:
Производство по чл. 258 и сл. от ГПК.
С Решение №760/13.10.2023 г. по гр.д. №1249/2023 г. ШРС е отхвърлил предявения
от М. Е. М. срещу „АПДП-ГП Енвизия“ ООД гр. Шумен иск с правно основание чл. 49 ЗЗД
за осъждане на ответника да й заплати сумата от 7 000 лв. обезщетение за непозволено
увреждане, като част от вземане за сумата от 15 000 лв., ведно със законната лихва, считано
от датата на предявяване на исковата молба, като неоснователен. Присъдени са и
следващите се разноски.
Решението е постановено при участието на третото лице – помагач Д. Д. Е..
Недоволна от постановеното решение останала ищцата М. Е. М., която чрез
пълномощника си – адв. В. П. при ШАК го обжалва. Намира за неоснователни изводите на
първоинстанционния съд за недоказаност на причинно-следствена връзка между
изваждането на зъба и претърпените от нея болки и страдания и недоказаност на
противоправно действие от страна на лекаря, провел лечението. Заключението на СМЕ и
снимките на зъба доказвали наличието на фрактурирал инструмент в зъбния канал, който
причинил болка и оток и който бил налице преди посещението при д-р М.. Неправилно било
съждението на съда, че снимката, установяваща инструменти в корена на зъба, е направена
в края на м. май или началото на м. април. Независимо дали и кой е разпълнил кореновите
канали, било видно от СМЕ, че заплънката, за която говори вещото лице, нямала общо с
1
фрактурирания инструмент, тъй като бил в десния канал, а заплънката била в съседния ляв
канал (от гл.т. на снимките на фиг. 1 и 2), а от друга страна, инструментът се виждал и на
двете снимки, което категорично показвало, че не бил счупен от д-р М., който е прегледал
пациентката и установил отока и фрактуриралия инструмент. Изводът на съда за наличие на
информирано съгласие не кореспондирал с приетия по делото констативния протокол на ИА
„Медицински надзор“, установяващ нарушение на чл. 89, ал.1 от ЗЗ /т. 6.1/. Представената
декларация не била документ по смисъла на ГПК, тъй като липсвал подпис на пациента,
поради което не следвало да се третира като документ. Изискването за писмена форма било
само за информираното съгласие, а изискването за информацията по чл. 88 ЗЗ да е
своевременна и в подходящ обем и форма. Отделно от това, медицинските правила
изисквали предприемане на лечение само в най-добрия интерес на пациента, качествено и
безопасно. Като не е направил това и е провел некачествено лечение, като е нарушил и
разписаните нормативни правила, лекарят, на когото ответникът възложил извършването на
дейността, причинил вреда – болки, страдания и загуба на зъб. Не била доказана друга
причина за изваждането на зъба, счупването на инструмента, болката и отока, различна от
проведеното лечение от д-р Е.. От разпита на свидетелите се доказал фактът, че
жалбоподателката не е ползвала услугите на друг лекар след извършване на лечението от д-р
Е. до посещението й при д-р М.. Ето защо счупването на инструментите се било случило
при ползване на услугите на ответното дружество, като не била оборена от ответника
презумпцията за вина. По изложените съображения моли въззивния съд да отмени
обжалваното решение и постанови друго, с което да уважи изцяло предявения иск и
присъждане на сторените разноски за двете съдебни инстанции. При евентуално отхвърляне
на жалбата моли съда да намали адвокатското възнаграждение на ответника за
първоинстанционното производство до законния минимум.
В срока по чл. 263, ал. 1 ГПК е постъпил отговор на въззивната жалба от
въззиваемата страна, в който изразява становище за неоснователност на жалбата и
възражението за прекомерност на адвокатското възнаграждение. Моли въззивния съд да
потвърди първоинстанционното решение.
В законовия срок не е постъпил отговор от третото лице – помагач.
Въззивната жалба е подадена в срока по чл. 259 ГПК, от надлежна страна и срещу
подлежащ на обжалване акт, поради което е допустима и следва да се разгледа по същество.
След проверка по реда на чл. 269 от ГПК, въззивният съд намери, че обжалваното решение е
валидно и допустимо, като в хода на процеса и при постановяването му не са допуснати
съществени нарушения на съдопроизводствените правила и не е нарушена императивна
правна норма.
Шуменският окръжен съд, след като обсъди доводите, изложени в жалбата и отговора
и прецени поотделно и в съвкупност събраните по делото доказателства, приема за
установено от фактическа страна следното:
Видно от представения трудов д-р Д. Д. Е. е назначен на длъжност „лекар по дентална
2
медицина“ в „АПДП-ГП Енвизия“ ООД гр. Шумен. Представени са сертификати, от които
се установява, че д-р Е. е провел курсове в областта на ендодонтията.
Не е спорно между страните, а и от писмените и гласни доказателства се установява, че на
ищцата е оказана медицинска помощ - ендодонтско лечение на 36 зъб, в края на м. ноември
2022 г. в ответната клиника, осъществено от д-р Д. Е..
По делото е приложена подадената от ищцата жалба до Изпълнителна агенция
„Медицински надзор“ от 12.04.2023 г., по повод на била извършена извънредна проверка на
ответното ЛЗ. Видно от приетия по делото Констативен протокол №КП-497/06.06.2023 г.
била проверката в ответното лечебно заведение. Назначената комисия констатирала, че
ищцата е била пациентка на д-р Д. Е., лекар по дентална медицина, притежаващ
сертификати за проведени курсове в областта на ендодонтията; регистрирани са две
посещения в ЛЗ, като на 23.11.2022 г. е направена рентгенова снимка, извършен преглед и
ендодонтско лечение, вкл. „обтуриране“ (временно) на кореновите канали на зъб 36 – код 36
с „Са(ОН)2 – паста“ (калциев хидроксид), а на 30.11.2023 г. – релечение на кореновите
канали на зъба и поставяне на обтурация с фотополимер; липсва образно изследване след
извършване на лечението; няма данни за дадено/получено информирано съгласие от
пациентката. Не са разяснени потенциалните рискове, свързани с предлаганите
диагностично-лечебни методи, включително страничните ефекти и нежеланите лекарствени
реакции, болки и други неудобства, нежелани последствия и усложнения, които могат да
възникнат в хода на ендодонтското лечение; в медицинската документация на ЛЗ не се
съдържа попълнен и предоставен на пациентката амбулаторен лист за извършения преглед
на 23.11.2022 г.; на 10.04.2023 г. след направена рентгенова снимка М. М. отказва лечение,
за което е предоставена декларация с положени подписи на д-р Д. Е., д-р М.Я. и Н.С.; няма
данни за нарушения на оказаната медицинска помощ. Констатирани са нарушения на чл. 89,
ал. 1 от Закона за здравето във вр. с чл. 88, ал. 1 от Закона за здравето и нарушение на
Наредба за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ относно попълване и
предоставяне на пациента на амбулаторен лист за извършен преглед.
Видно от изпратения до ищцата отговор от ИАМН същата е била уведомена за
установените обстоятелства и констатираните нарушения.
От представеното писмено информирано съгласие се установява, че на същото
ръкописно са изписани трите имена на ищцата, ЕГН и тел. номер. Между страните не е било
спорно, че са изписани от ищцата.
По делото е приета Анамнеза, в която е посочено, че на 10.04.2023 г. ищцата е
постъпила в амбулаторията (не се сочи наименование) за преглед, с оплаквания за постоянни
и продължителни болки в зъб 36, както и че след направен интраорален преглед е установен
оток в областта на 36 зъб, а на секторната рентгенография се установявало проведено
ендодонтско лечение и наличие на периапикални изменения. В дисталния и медиалните
канали се установили фрактурирани фрагменти от инструменти. В края са изписани
имената „д-р М. М.“, няма положен подпис.
3
Според отразеното в придружителното писмо от „Амбулатория за индивидуална
практика за първична дентална помощ – СтомаМед“ ЕООД гр. Варна и приложения
амбулаторния лист от 10.04.2023 г. на същата дата на ищцата е извършен преглед с код 101
от д-р М. М..
По делото е прието копие на страници от медицински журнал, предоставен от д-р Й. В.,
от който е видно, че ищцата е посетила д-р В. на 20.04.2023 г., 21.04.2023 г., 27.04.2023 г. и
04.05.2023 г., като в придружителното писмо до съда е отбелязано, че е посетила кабинета с
предварително направена ортопантомография, която се съхранявала при пациента.
От показанията на свид. М.Ц., водена от ищцата, се установява, че през пролетта на
2023 г. заедно с ищцата и свид. Й. С. (син на свидетелката и съжител на ищцата) били на
екскурзия, като през цялото време ищцата не говорела, пиела от сламка, изпитвала
психическа и физическа болка. Отказвала да се храни, тъй като я боли, като казала, че има
възпаление в устната кухина и не може да дъвче. Към този момент свидетелката вече знаела
от споделеното й от ищцата, че има някакъв инструмент останал в устната й кухина.
Свидетелката разказва, че след тази екскурзия отново тримата пътували до гр. Варна, където
ищцата посетила частен зъболекар, който я пратил на снимка. Направила снимка, за която
платила 150 лв. Пътуването до гр. Варна било „след прегледа при д-р Е.“. Ищцата не й е
споделяла да е ходила при друг зъболекар.
Съжителят на ищцата /свид. Й. С./ заявява, че след неуспешно ендодонтско лечение
през лятото на 2022 г., ищцата посетила ответната клиника, където през м. ноември 2022 г.
било проведено лечение на същия зъб от д-р Е.. Според свидетеля след лечението ищцата
нямала проблеми, но няколко месеца след това имала болка в областта на лекувания зъб.
Тъй като започнала да се съмнява, си направила снимка, на която се видяло счупване на
инструменти. Снимката била направена „…м. април или май, 25-ти, след като се появиха
болките…“. Свидетелят разказва, че тогава не бил в Българя, но за случващото се с нея си
говорели всеки ден по телефона. но след като ищцата направила снимката посетила д-р М. в
гр. Разград, който потвърдил, че „има инструменти“, но казал, че не може да ги извади и
зъбът трябва да се извади от хирург. Уточнява, че зъболекарят се опитал да го отвори, да го
направи, но е видял, че не става. Затова е бил отворен зъбът. След това се вързали се с
хирург в Шумен - д-р Й. В.. Преди операцията разговарял с лекаря по телефона, като от
думите му станало ясно, че инструментите не могат да се извадят без да се извади и зъба.
Същия ден, в който д-р М. потвърдил за наличието на фрактурирали инструменти, ищцата
посетила д-р Е., който й предложил лечение или да й върне парите, но ищцата отказала
каквито и да е услуги, тъй като вече нямала доверие на лекаря и поискала да й върнат
парите. След това отишла при д-р Й. В., който извадил зъба, но по време на операцията
„закачил“ следващия корен, като по-късно се наложило изваждането и на следващия зъб.
Сочи, че реално болката била от следващия зъб, който д-р В. „закачил“, когато махал
лекувания от д-р Е. зъб. Именно заради следващия зъб, който д-р В. неволно „закачил“,
ищцата посетила зъболекар в гр. Варна. Свидетелят разказва, че след посещенията и при
двамата зъболекари д-р М. и д-р В. ищцата пиела антибиотици, а заради силните болки
4
имала проблем с храненото, пиела и нимезил. В психически план не се чувствала добре,
особено по време на операцията при д-р В.. Разказва, че д-р В. даже не бил сигурен дали е
успял да извади инструментите и заради това била направена нова снимка. Сочи, че
екскурзията, на която били заедно с ищцата и неговата майка, била „след лечението при д-р
Е., след операцията“.
По делото е разпитана и свид. М.А. – лекар по дентална медицина в ответната клиника,
която излага, че ищцата посетила клиниката клиника през м. ноември 2022 г. за преглед и
прелекуване на зъба, след като вече друг зъболекар е извършвал ендодонтско лечение, но
неуспешно. След извършеното релечение била поставена постоянна пломба (дефинитивна
обструкция), като в етапа на поставянето й асистирала на д-р Е.. Обтурацията отговаряла на
изискванията за това – запечатване херметично полето на работа, условие което гарантирало
успеха на лечението. Според свидетелката извършено лечение било успешно, като бил
спазен протокола за работа. Сочи, че през м. април 2023 г. ищцата нахлула в клиниката
между пациентите, държейки се доста нападателно и използвала нецензурни думи спрямо д-
р Е.. Тогава не бил извършен преглед на пациентката, но успели да я склонят да направят
рентгенова снимка в клиниката. От направената снимка се установило, че липсвала
постоянната пломба, а зъбът бил запечатан с временна такава, която не осигурявала
херметичност на полето на работа, т.е. създава условия за бактерии и компрометиране
резултата от лечението, тъй като самата й структура е парьозна и не би трябвало да стои
повече от 10 дни. Разказва, че самата тя видяла временната пломба. Също така на
рентгеновата снимка се виждала намеса върху зъба от трети колега, тъй като каналите били
разпълнени и се видели фактурирани инструменти в тях. След като установили това,
въпреки афектираността на пациентката, се опитали да й обяснят, че има възможност зъба
да бъде прелекуван и да бъдат отстранени инструментите. Д-р Е. предложил на ищцата да й
съдейства, но тя отказала, поискала възстановяване на сумата, която е платила, след което
си тръгнала.
Свид. Й. Т., воден от ответната страна, споделя, че от 10 години е пациент на д-р Е..
Разказва, че в началото на м. април 2023 г. имал час при д-р Е., когато ищцата влязла след
него в кабинета, която възприел като явно недоволен пациент, говорела на висок тон.
Според свидетеля персоналът реагирал спокойно и професионално. Свидетелят останал с
впечатление, че пациентката обвинява д-р Е. за некоректно лечение спрямо нея, но не
разбрал какво точно иска. Чул, че на рецепцията в чакалнята й показват какво точно са
направили и какво лечение са й провели, но не може да каже дали са й предложили лечение,
не си спомня за предлагане на пари.
По делото са приложени рентгенови снимки (стр.15-17), възпроизведени на хартиен
носител, представени от ищцата, както и компакт диск, съдържащ електронен вариант на
рентгенови снимки от 23.11.2023 г. и 10.04.2023 г., представен от ответника, всички
разчетени и обсъдени от вещото лице по СМЕ, назначена в първоинстанционното
производство. Съдът кредитира заключението на СМЕ като обективно, компетентно и
обосновано дадено. Експертът е обосновал заключението си въз основа на разчетените и
5
подробно анализирани рентгенови снимки и относимите писмени доказателства по
делото.
На рентгенографията с дата 23.11.2022 г. (фиг. 5) вещото лице установява, че зъб 36 е
бил в състояние на девитализация (умъртвяване), а при проследяване на кореново-каналната
система - че каналите не са запълнени и не е поставена постоянна пломба.
На рентгеновата снимка с дата 05.04.2023 г. установява 2 бр. чужди тела - едното в
дистален (този който е по-близо до задния зъб) корен в апикална (върха на корена) трета на
кореновия канал, а другото в средна трета на кореновия канал в медиалния (този който е по-
близо до предния зъб) корен. Точният вид на инструмента не може да се определи по
рентгенографията. Като възможни причини за счупване на инструмент в канала вещото лице
сочи: фабричен дефект на инструмент, волно или неволно движение на пациента докато
инструментът е в кореновия канал, операторска грешка и др. Риск за счупване на
инструмент в кореновия канал е вътрешноприсъщ на тази терапевтична дейност.
Поради липса на рентгенографска снимка след приключването на ендодонтското
лечение и финална пломба вещото лице сочи, че не може да отговори сигурност какъв е
крайният резултат от лечението на 36-ти зъб, като отбелязва, че разчитайки рентгеновата
снимка от 05.04.2023 г. (фиг. 1) констатира наличието на канална заплънка, изпълваща
коренов канал на дистален корен от нивото на отвора от камерата където се помещава нерва
към кореновия канал до фрактуриран (счупен) инструмент, намиращ се в апикалната трета.
В медиалния корен се визуализират 2 канала в единият от който се визуализира фрактуриран
инструмент в средна трета. Канална заплънка се проследява от нивото на отворите на
камерата където се помещава нерва към кореновия канал до фрактурирания инструмент.
При обсъждане на поставения въпрос налице ли е била инфекция в резултат на
останалото в зъбния канал на 36 зъб на ищцата чуждо тяло, вещото лице сочи, че наличието
на болка след такъв период от време (30.11.2022 г. - 05.04.2023 г.) говори за възпалителен
процес, който може да се дължи на остатъчна пулпна (нервна) тъкан в каналите на
медиалния (този който е по-близо до предния зъб) корен. На Фиг. 1 (снимка от 05.04.2023 г.)
и Фиг. 2 (снимка от 13.04.2023 г.) експертът сочи, че не се проследявала канална заплънка
от средна трета до апикална трета в канала на медиалния корен на зъба (пространството
обозначено между стрелките). В с.з. пояснява, че анализирайки дигиталните снимки не може
да проследи кореновия канал, който да е видим, който да е празен или да е с пулпна тъкан
вътре, като в конкретния случай не може да каже, че това означава недолекуване, тъй като е
възможно самият коренов канал там да се е затворил към върха. При изслушването му
обяснява, че по-скоро не било възможно болката и възпалението да се дължат на
фрактуриралите инструменти и наличието им в тази част от кореновия канал, на който е
проведено такъв тип лечение. При констатираните многобройни в практиката му случаи на
фрактурирали инструменти след проведено кореново лечение зъбът оставал безсимптомен,
но зависело и от индивидуалната реакция на организма на пациента. При такъв тип лечение
било препоръчително да се направи рентгенова снимка преди поставянето на пломбата, но
към момента на извършване на лечението, не съществувал стандарт на ендодонското
6
лечение, който да вменява такова задължение.
Според клиничната картина, описана от материалите по делото, вещото лице дава
отговор, че характерът на увреждането на зъба е било от инфекциозно естество от вида на
патогенни бактерии, намиращи се в плаката и биофилма, както също и бактерии влизащи в
нормалната микрофлора на устната кухина. На фиг. 2 (сн. 13.04.2023 г.) се виждали вече
празните канали и недоброто обтуриране в запълване на пулпната камера и съответно
вмешателство, като оттам допуска, че е влязла някаква инфекция.
На рентгенова снимка с дата 10.04.2023 г. (фиг. 6) вещото лице установява, че не се
визуализират фрагменти от фрактурирани инструменти в костта и не се наблюдават
периапикални изменения в зоната на зъб 36. Посочено е, че не може да се установи със
сигурност дали възстановяването е временно или постоянно. Според експерта, ако клинично
е установено, че възстановяването е временно, тогава може да допусне, че то не затваря зъба
със същата херметичност както едно постоянно (фотокомпозитно) възстановяване. В
следствие на това допуска, че е възможно да има просмуквания на микроорганизми, които
да навлязат в корено-каналната система на зъба и да доведат до инфекция и влошено
състояние на зъба. Независимо от вида на възстановяването (временно или постоянно) прави
впечатление, че една рентгенонеконтрастна зона (оградена с червен кръг на фиг. 6), която
говори за едно непълно по обем подплатяване на възстановителния материал, от което
следва, че е налично слабо място в сърцевината на зъба и съответно съществува реална
опасност от неговата фрактура.
На рентгенова снимка от 13.04.2023 г., изпратена по имейл на вещото лице (фиг. 4),
констатира, че не се визуализира коренова заплънка в каналите, където са били налични на
снимката от 05.04.2023 г., както и че се вижда дефект в изпълването на обема съответстващ
на пулпна камера (оградено от червен кръг). Впечатление правело и намалената
рентгеноконтрастност на възстановителния материал. Установеното водело до извод, че е
налице допълнително вмешателство в корено-каналната система на зъба, което поражда
съмнение, че би могло да е привнесена микрофлора от устната кухина, която да е влошила
прогнозата на зъба. В с.з. пояснява, че на снимката от 10.04.2023 г. се вижда абсолютно
същото, поради което счита, че вмешателството се е случило в периода между 05.04.2023 г.
и 10.04.2023 г. Изложеното обосновало категоричния извод за липса на причинно-
следствена връзка между счупените инструменти и усложненията, довели до изваждането на
зъба, както и че поради липса на снимка, направена след лечението, не може да каже със
сигурност дали е имало вмешателство в периода 30.11.2022 г. – 05.04.2023 г.
От представената от ищцата снимка ОПГ PAX-i3D Smart-Standard (л. 17 от делото) се
констатирал дефект по кореновата повърхност на медиалния корен (този който е към
извадения зъб) на зъб 37, който дефект е с резки и гладки очертания, несъответстващи на
кариозен дефект. На другите рентгенови снимки, на които присъствал този зъб, макар и да
не е във фокус, този дефект не се визуализира. Описаният дефект бил причина за болка, но
не е кариес
Дадено е заключение, че няма травматично увреждане на зъб 36 вследствие на
7
проведеното ендодонтско лечение. Налице са два фрагмента на ендодонтски инструменти,
по един във всеки корен. Проследявайки хронологично предоставените рентгенови снимки
от ищцовата и ответната страна ясно личи наличието допълнително дентално вмешателство
в корено-каналната система, видно от разликите в рентгеновите снимки на зъб 36 с дата
05.04.2023 г. и с дата 10.04.2023 г. Липсват рентгенологични данни за патологични промени
в околзъбните тъкани на зъб 36. От предоставените рентгенови снимки липсват категорични
данни за наличието на необратими процеси, налагащи изваждането на зъб 36. Отразило е и
възприело като свое становището на д-р С.М. - лекар по дентална медицина със специалност
по обща и хирургична дентална медицина, изразено в констативния протокол на ИАМН и в
отговора на ИАМН към ищцата, че „зъбът е имал своя шанс, т.е. по оперативен път да се
екстрахира счупения инструмент, след което отново същия да бъде запълнен. На снимката
не се виждат периапикални изменения.“
При така изложената фактическа обстановка, съдът достигна до следните правни
изводи:
Предявеният иск е с правно основание чл. 49 ЗЗД.
Ищцата претендира обезщетение за претърпени неимуществени вреди в размер на
сумата от 7 000 лв., като част от вземане за сумата от 15 000 лв., настъпили като последица
от некачествено проведено лечение от лекар в ответното дружество, довело през м. април
2023 г. до болезнено възпаление, наложило ново лечение и в крайна сметка до изваждане на
зъба. Счита, че действията при лечението, проведено от лекар на ответника, е в причинна
връзка с претърпените болки, страдания и загуба на зъб.
Ответникът е отрекъл наличието на причинно-следствена връзка между увреждането и
действията на негов служител.
По делото е конституиран Д. Д. Е. – лекар по дентална медицина при ответника, като
трето лице помагач, който оспорва иска.
Изискуемото поведение на лекари и медицински специалисти в контекста на
отговорността по чл. 49 ЗЗД на техния работодател/възложител на работата, е
противоправно, когато се намира в противоречие с утвърдените от медицинската наука и
практика методи и технологии за осъществяване на медицинската помощ - чл. 79, ал.1 от
Закона за здравето; с утвърдените по съответния ред медицински стандарти в съответната
област - чл. 6, ал. 2 от Закона за лечебните заведения и Правилата за добра медицинска
практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5, ал. 4 от Закон за съсловните организации на
лекарите и лекарите по дентална медицина; с основния принцип на правото на медицинска
помощ - качество, което понятие е посочено в чл. 80 Закона за здравето и включва в себе си
своевременност и достатъчност на медицинската помощ; неспазване правата на пациентите,
посочени в чл. 86, ал. 1 Закона за здравето, както и с неспазване на етичните изисквания към
упражняването на медицинската професия, залегнали в Кодекса за професионална етика на
лекарите, съответно Кодекса за професионална етика на лекарите по дентална медицина.
Стандарт, засягащ ендодонтско лечение или дентална медицина, освен „детска
8
дентална медицина“ и „орална хирургия“, не са утвърждавани по посочения ред. Утвърдени
и приети са Правила за добра медицинска практика (Обн., ДВ, бр. 41 от 08.05.2020 г.) и
Кодекс за професионална етика на лекарите по дентална медицина (Обн., ДВ, бр. 34 от
25.04.2006 г., изм. и доп., бр. 18 от 24.02.2017 г.).
В тежест на ищеца е било да установи възлагането на работа от ответника; деяние на
изпълнителя; вредата; причинна връзка между деянието и вредата; деянието е за изпълнение
на възложената работа при или по повод изпълнението на същата. Вината на извършителя,
съгласно чл. 45, ал. 2 от ЗЗД, се предполага.
По делото е установено, че „АПДП – ГП ЕНВИЗИЯ“ ООД и третото лице – д-р Д. Е. са
в трудовоправни отношения. Същият заема длъжността – лекар по дентална медицина от
12.01.2015 г., като е преминал курсове в областта на ендодонтията. Безспорно се установява,
че ищцата е посетила ответната клиника за лечение на 36-и зъб, след неуспешно такова при
друг дентален лекар. На 23.11.2022 г. в клиниката е направена рентгенова снимка, извършен
преглед и ендодонтско лечение, вкл. „обтуриране“ (временно) на кореновите канали на зъб
36, а на 30.11.2023 г. – релечение на кореновите канали на зъба и поставяне на постоянна
обтурация (пломба), като оказаната медицинска помощ е осъществена от д-р Е.. На ищцата
била предоставена бланка „Информирано съгласие“, на която изписала собственоръчно
трите си имена, ЕГН и тел. номер. Няма данни на ищцата да е разяснена информацията по
чл. 88 от Закона за здравето. След окончателното приключване на лечението не е назначена
и направена рентгенография. След проведеното ендодонтско лечение ищцата е била без
оплаквания близо пет месеца. В началото на м. април 2023 г. в два от каналите на лекувания
зъб са били установени части от фрактурирали ендодотски инструменти, по един във всеки
канал. На 20.04.2023 г. фрактуриралите инструменти и 36-и зъб са екстрахирани по
оперативен път от д-р В., който предписал антибиотици и обезболяващи. Ищцата изпитвала
силни болки, отказвала да се храни и била много притеснена. В последствие се наложило да
бъде изваден и съседния 37-и зъб, който бил неволно „закачен“ по време на операцията.
Според утвърдените Правила за добра медицинска практика на лекарите по дентална
медицина, раздел В „Специални правила при провеждане на ендодотско лечение“, по които
може да се оценява изпълнението на лечението, т. 16: Обтурирането (запълването) на
корено-каналната система трябва да се извършва след завършването на корено-каналната
обработка. Обработеният коренов канал по възможност трябва да бъде запълнен оптимално,
освен ако не е нужно пространство за щифт или има невъзможност за достигане до
работната дължина. Зъбът трябва да бъде възстановен адекватно след обтурирането на
кореновите канали, за да се предотврати бактериална реконтаминация на корено-каналната
система или фрактура на зъба.“
Установените обстоятелства от заключението на СМЕ наличие на канална заплънка,
изпълваща коренов канал на дистален корен от нивото на отвора от камерата където се
помещава нерва към кореновия канал до фрактуриран (счупен) инструмент, намиращ се в
апикалната трета; в медиалния корен се визуализират 2 канала, в единият от който се
визуализира фрактуриран инструмент в средна трета, канална заплънка се проследява от
9
нивото на отворите на камерата където се помещава нерва към кореновия канал до
фрактурирания инструмент; заявеното в с.з., че не може да се проследи коренов канал, който
да е празен или да е с пулпна тъкан вътре (възможна причина за болка и инфекция), което в
конкретния случай не може да каже, че е недолекуване на зъба; липсата на рентгенологични
данни за патологични промени в околозъбнните тъкани на зъб 36; липсата на периапикални
изменения, при наличие на каквито е възможно наличието на болка и оток; показанията на
свид. А., преценени с оглед разп. на чл. 172 от ГПК, асистирала при обтурацията, според
която обтурацията отговаряла на изискванията, запечатано е херметично полето на работа,
условие гарантиращо успеха на лечението, дават на съда основание да приеме, че лечението
е приключило успешно – качествено и безопасно.
По отношение възражението за липсата на подпис на ищцата върху бланка за
информирано съгласие и неразняване на информацията по чл. 88 от Закона за здравето. Не е
спорно, че ищцата е попълнила бланката сама, на която изписала трите си имена, ЕГН и
телефонен номер. Съдът не споделя разбирането, посочено в жалбата, че неподписаният
документ не е такъв по смисъла на ГПК. Писмено доказателствено средство е и
неподписаният документ, като неговата доказателствена стойност се преценява с оглед на
всички събрани по делото доказателства. Безспорно е в съдебната практика, че най-
автентичният подпис е изписването на едно или повече от имената. Ето защо съдът приема,
че е спазено изискването на чл. 89, ал. 1 от ЗЗ, тъй като ищцата е положила подпис върху
бланката за информирано съгласие изписвайки трите си имена. Действително няма данни по
делото, а такива липсват и в приложеното информирано съгласие, ищцата да е била
информирана за конкретните нежелани последствия и усложнения, които могат да
възникнат в хода на ендодонтското лечение /т. 17 и 18 от Правилата за добра медицинска
практика/ и по-конкретно за риска от счупване на ендодонтски инструменти, с които се
извършва манипулацията, който риск както сочи СМЕ е вътрешноприсъщ за този вид
манипулация /посочен и в т.17.8 от Правилата/. Ищцата, обаче, не е навела твърдения, че е
претърпяла вреди от действия или бездействия на ответника, свързани с оформянето на
документи във връзка с лечението й, обяснението на манипулациите, рисковете и т.н.,
поради което и в случая липсата на изрично разясняване на посочения по-горе риск не е от
естество да обоснове извод за основателност на иска.
Съдът не споделя възражението, че от показанията на разпитаните по делото свидетели
се доказвало, че първата снимка, на която ищцата установила наличието на фрактурирали
инструменти, е направена на 05.04.2023 г. и не е ползвала услугите на друг стоматолог до
посещението й при д-р М. на 10.10.2023 г. Разпитаните свидетели, водени от ищцата, не
установяват с достатъчна категоричност кога е направена снимката. Такива не могат да се
извлекат и от възпроизведената на стр. 15-16 от първоинстанционното дело на хартиен
носител снимка. Категорични данни по делото се установят само за снимките, направени на
23.11.2022 г. и на 10.04.2023 г. в ответното лечебно заведение. Освен това, от заявеното от
свид. Й. С. се установява, че същият не е преимуществено в страната, включително и в
периода, за който се твърди, че е направена снимката и ищцата е посетила д-р М. в гр.
10
Разград не е бил в страната, а свид. Ц. разказва за снимката, направена в гр. Варна след
изваждането на зъба. Поради това и не може да се изведе категоричен извод, че
фрактурирането на инструментите е станало по време ендодонското лечение през м.
ноември 2022 г.
При тези факти, настоящият състав приема, че осъществените от изпълнителя на
работата, в случая д-р Е., действия са били подходящи, респ. изпълнени по начин в
максимална степен да постигнат търсения резултат, като при осъществената медицинска
дейност не е допуснато действие или бездействие, които да нарушават въведените в чл. 81
от Закона за здравето основни принципи на медицинската помощ (своевременност,
достатъчност и качество при зачитане правата на пациента), чл. 89, ал. 1 във вр. с чл. 88 от
ЗЗ, Правила за добра медицинска практика и Кодекс за професионална етика на лекарите по
дентална медицина.
Въззивният съд приема, че от заключението на СМЕ категорично се установява
липса на причинна връзка с претърпените вреди – болка, оток и загуба на зъб.
Безспорно е установено по делото, че на 10.04.2023 г. в два от каналите на лекувания
зъб са били установени части от фрактурирали ендодотски инструменти, по един във всеки
канал. На 20.04.2023 г. счупените инструменти и 36-и зъб са екстрахирани по оперативен
път от д-р В., който предписал антибиотици и обезболяващи. Ищцата изпитвала силни
болки, отказвала да се храни и била много притеснена. В последствие се наложило да бъде
изваден и съседния 37-и зъб, който бил неволно „закачен“ по време на операцията.
Съдът приема за установено, че периода около началото на м. април до 10.04.2023 г.
е било осъществено допълнително вмешателство в кореново-каналната система на зъб 36,
изразяващо се в премахване на постоянната пломба, разпълване на кореновите канали и
поставена временна пломба, което е създало предпоставки за възникване на възпаление,
съответно наличие на болки. Този извод съдът прави въз основа заключението на СМЕ при
разчитането и анализирането на рентгеновите снимките от 05.04.2023 г.,10.04.2023 г. и
13.04.2023 г., въз основа на което е категоричен извода на експерта, че няма причинно-
следствена връзка между счупените инструменти и усложненията довели до изваждането на
зъба, а характерът е от инфекциозно естество от вида на патогенни бактерии, намиращи се в
плаката и биофилма и бактерии влизащи в нормалната микрофлора на устната кухина, както
и от обстоятелството, че от 30.11.2022 г. до 13,09 ч. на 10.04.2023 г., когато е направена
рентнеговата снимка от д-р Е., ищцата не е посещавала ответната клиника и показанията на
свид. А. констатирала на снимката, че е премахната поставената постоянната обстурация,
кореновите канали са разпълнени и поставена временна такава. От показанията на ищцовите
свидетели М.Ц. и Й. С., преценени при условията на чл. 172 от ГПК и писмените
доказателства по делото, не се установяват други обстоятелства, които да поставят под
съмнение резултата от проведеното лечение и липсата на причинна връзка между счупените
инструменти и вредата. Както бе посочено по-горе, според СМЕ наличието на болки след
такъв период от време говори за възпалителен процес, който е възможно да се дължи и на
остатъчна пулпна (нервна) тъкан в каналите на медиалния корен, но в.л. в с.з. е отхвърлило
11
тази възможност, като обосновава извода от анализа на данните от дигиталните снимки.
Също така е установило от рентгенологичните данни липса на патологични промени в
околозъбнните тъкани на зъб 36, а от снимката, за която се твърди, че е направена на
05.04.2023 г., не установява периапикални изменения, при наличие на каквито е възможно
наличието на болка и оток. Посочил е също, че фрактуриралите инструменти не е възможно
да доведат до болка и възпаление. След изслушване показанията на ищцовите свидетели по
отношение болките, изпитвани от ищцата, заявява, че причина за болката е съседният 37 зъб,
за който се установява, че е бил засегнат при оперативното отстраняване на 36 зъб от д-р В..
При съпоставяне показанията на ищцовите свидетели също става ясно, че болките, които е
изпитвала ищцата, са след изваждането на 36 зъб. Представената по делото Анамнеза от
10.10.2023 г. с посочен автор д-р М. М. /без подпис/ също не е в състояние да постави под
съмнение липсата на причинна връзка, доколкото е в противоречие както с установеното от
свидетелските показания, че болките са след изваждането на зъб 36, така и с установеното от
СМЕ при разчитането и анализа на рентгенографиите – че фрактурираните инструменти са в
два от кореновите канали на зъб 36, а не в костта, както сочи анамнезата. За болки и
наличие на оток ищцата не е споделила и при посещението й в ответната клиника на
10.04.2023 г., нито в този ден е констатиран оток /свид. А. „нямаше видим оток“/.
С оглед медицинската компетентност на вещото лице (знания, с които съдът не
разполага), следва да се приемат експертните му изводи, че извършеното лечение и
установеното наличие на фактурирали инструменти не са в причинно-следствена връзка с
изваждането на зъба. Дори да се приеме, че счупването на инструментите е станало по време
на извършената манипулация от служителя на ответника, то както се установява от СМЕ,
това не е довело до противоправния резултат – изваждане на зъб. Твърдяните болки и
страдания също не са в причинна връзка с осъществено противоправно поведение на трето
лице, тъй като се установи, че са настъпили след изваждането на 36 зъб и са следствие от
засягането на 37 зъб.
Предвид гореизложеното, съдът приема, че отговорността на ответника за обезщетяване на
вредите на ищеца, в заявения частичен размер, за който е предявен иска, не може да се
ангажира и правилно районният съд е отхвърлил иска, поради което и решението, като
правилно, следва да се потвърди.
По отговорността за разноски:
С оглед неоснователността на въззивната жалба разноски на въззивника за
настоящата инстанция не се дължат. Въззиваемата страна не е направила искане за
присъждане на разноски.
Водим от горното,
РЕШИ:
Потвърждава Решение №760/13.10.2023 г., постановено по гр.д. №1249/2023 г. по
описа на Районен съд – Шумен.
12
Решението е постановено при участието на третото лице – помагач на страната на
ответника - Д. Д. Е., ЕГН**********, с адрес: гр. Шумен, ул. „......“ № 15.
Решението подлежи на касационно обжалване пред ВКС на РБ в едномесечен срок от
връчването му на страните.
Председател: _______________________
Членове:
1._______________________
2._______________________
13