Р Е
Ш Е Н
И Е
№ 770/12.12.2023г.
гр. Пазарджик
В ИМЕТО
НА НАРОДА
АДМИНИСТРАТИВЕН
СЪД – ПАЗАРДЖИК, в публично заседание на четвърти декември, две
хиляди двадесет и трета
година, в състав:
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ:
СВЕТОМИР БАБАКОВ
При участието
на секретаря Радослава Манова, като разгледа докладваното от административния
съдия административно дело № 578 по описа на съда за 2023 година,
за да се
произнесе, съобрази следното:
Производството е по
реда на чл. 145 и сл. от
Административно-процесуалния кодекс (АПК).
Образувано е по
постъпила жалба от МБАЛ Пазарджик, подадена против писмена покана № 13/РД-25ПП-18/24.03.2023 г. на Директора на РЗОК Пазарджик
в частта по 1.1-КП № 195 „Оперативно лечение на остър перитонит“ по т.1.1,
т.1.2, т.1.3, т.1.4 и общ размер на
обжалваната част 13 651,72 лева.
В жалбата се развиват
съображения,
че оспорената заповед е незаконосъобразна, тъй като същата е
издадена при неспазване на материалния закон и при съществени нарушения на
административните правила. Иска се от съда оспорената заповед на Директора на РЗОК Пазарджик да бъде отменена. Претендират се сторените по делото разноски.
В съдебно заседание, жалбоподателят
се представлява от адв. Ш., който поддържа жалбата.
Ответникът –
Директорът на Районната здравноосигурителна каса Пазарджик се
представлява от юрк. Д.- Г., която
оспорва жалбата. Подробни съображения развива в писмени бележки.
Претендира юрисконсултско възнаграждение.
Жалбата е подадена
от лице, което има правен интерес от оспорването, в законоустановения срок,
поради което се явява допустима.
Разгледана по същество,
същата е частично основателна.
От
фактическа страна по делото се установява следното:
На основание Заповед №
13/РД-24-479/29.09.2022г. на Директора на РЗОК - Пазарджик от 29.09.2022г. до
04.10.2022г„ вкл. била извършена проверка на дружеството За резултатите от
проверката е съставен Протокол за неоснователно получени суми
№13/РД-24-479-2/14.11.2022г., връчен и подписан на 14.11.2022г. от г-н Д. С. Д.
- упълномощено лице от изпълнителния директор на ЛЗ д-р К. Т.. В
законоустановения срок постъпило в РЗОК - Пазарджик писмено възражение по
т.1.1, т. 1.2, т. 1.3 и т.1.4 против Протокол за неоснователно получени суми №
13/РД-24-479-2/14.11.2022г. В Протокол за неоснователно
получени суми № 13/РД-24-479-2/14.11.2022г. е отразено, че се дължи
възстановяване на суми получени без правно основание съгласно чл. 76а, ал.1 от
Закона за здравно осигуряване, по договор № 13/РД-29-421/27.02.2020г. за
оказване на БМП по КП 195 „Оперативно
лечение на остър перитонит“.
По ИЗ № 10203/2022 на ЗОЛ Д. В. М. с период на хоспитализация от 29.07.2022г. до
04.08.2022г. с основна диагноза: К35.0 Остър апендицит с дифузен перитонит, при
проверката на медицинската документация, контролните органи приели, че резултатът
от хистологичното изследване не съответства на резултата от микробиологичното
изследване на материал.
По ИЗ № 10266/2022
на ЗОЛ Я. Ф. Ч. с период на
хоспитализация от 30.07.2022г. до 05.08.2022г. с основна диагноза: К35.О Остър
апендицит с дифузен перитонит, при проверката на медицинската документация,
контролните органи приели, че резултатът от хистологичното изследване не
съответства на резултата от микробиологичното изследване на материал.
По ИЗ №
10707/2022 на ЗОЛ И. Б. А. с период на
хоспитализация от 08.08.2022г. до 14.08.2022г. с основна диагноза: К35.0 Остър
апендицит с дифузен перитонит, при проверката на медицинската
документация, контролните органи приели, че резултатът от хистологичното
изследване не съответства на резултата от микробиологичното изследване на
материал.
По ИЗ №
11005/2022 на ЗОЛ С. А. А. с период на хоспитализация от 14.08.2022г. до
20.08.2022г. с основна диагноза: Ю5.0 Остър апендицит с дифузен перитонит,
при
проверката на медицинската документация, контролните органи приели, че
резултатът от хистологичното изследване не съответства на резултата от
микробиологичното изследване на материал.
По четирите ИЗ било прието, че
не са спазени условията по чл.З0, т.1 и т.2, чл.292, т.7, във връзка с чл.352,
ал.1. т.З от НРД за МД 2020-2022., във връзка с чл.55, ал.2, т.2 и т.З от 330 и
изпълнителят на медицинска помощ „МБАЛ -
Пазарджик” АД е длъжен да възстанови получените по
тях суми.
По делото е изготвена съдебно- медицинска експертиза, която съдът кредитира
като компетентно изготвена от вещо лице, притежаващо съответните специални
знания и неоспорена от страните. Съгласно заключението, при първите трима
пациенти, по ИЗ 10203/22; 10266/22 и 10707/22 г. обективното състояние и записаното в оперативния
протокол и хистологичното изследване на съответния пациент не подкрепят
диагнозата остър перитонит. Извършените оперативни интервенции е следвало да
бъдат отчетени по различни клинични пътеки. При ИЗ 1105/22 г., вещото лице
приема, че обективното състояние и записаното
в оперативния протокол подкрепя диагнозата
ОСТЪР ПЕРИТОНИТ. Хистологично е налице деструктивна форма на остър апендицит.
Поради това случая трябва да се отчете по КП № 195 ОПЕРАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ОСТЪР
ПЕРИТОНИТ.
Въз основа на
описаната фактическа обстановка съдът прави следните изводи:
Съгласно
разпоредбата на чл. 146 от АПК, съдът
преценява законосъобразността на административния акт, като проверява дали е
издаден от компетентен за това орган и в съответната форма, спазени ли са
процесуалноправните и материалноправните разпоредби по издаването му и
съобразен ли е с целта, която преследва закона. Извън правомощията на съда е да
преценява целесъобразността на административния акт.
При извършената
служебна проверка на законосъобразността на писмената покана на
основанията посочени в чл. 146 от АПК, съдът
намира, че същата е издадена от компетентен орган, в кръга на предоставените му
от закона правомощия. Поканата е издадена в предписаната от закона форма и
съдържание и в съответствие с приложимите материалноправни
разпоредби, както и целта на закона.
Проведената
процедура е съобразно правилата установени в чл. 76а ал. 2 във
връзка с ал. 1 от ЗЗО -
писмената покана е издадена след извършена проверка от контролни органи по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО,
назначена със заповед № 13-РД-24-479/29.09.2022 г. на директора на
РЗОК Пазарджик, а констатациите за изплатените без
основание суми на лечебното заведение са отразени в надлежно съставен, на
основание чл. 76а ал. 1 от ЗЗО,
Протокол № 13-РД-24-479-2/14.11.2022 г.
Последният е връчен на лицето – обект на проверката на 14.11.22 г., което е упражнило правото си на възражения по чл. 76а ал. 2 пр. 2
от ЗЗО. При издаване на акта органът е съобразил и общите
правила на чл. 35 и чл. 36 от АПК
събирайки медицинската документация /ИЗ/ на пациентите и вземайки предвид
неоходимите за обосноваване на отговорността юридически факти.
Не се спори, че между страните е сключен договор за оказване
на болнична помощ по клинични пътеки (КП) и извършване на
амбулаторни процедури (АПр) и клинични процедури
(КПр)
№
13/РД-29-421/27.02.2020 г., въз основа на който жалбоподателят се е задължил да предоставя
медицински услуги на
здравноосигурени лица (ЗОЛ) по посочените в договора КП, АПр и КПр в съответствие с
изискванията на техните алгоритми на лечение, посочени в приложениe № 17, на
НРД за МД за 2020 - 2022 г. Именно в Приложение № 17 е
включена и КП № 195 „Оперативно лечение на остър перитонит“.
Съгласно разпоредбата на чл. 292 т.7 от НРД за МД за 2020 - 2022 г., единият
от задължителните компоненти на клиничните пътеки е поставянето на окончателна диагноза, а
съгласно разпоредбата на чл. 352 ал.1 т.3 от същия нормативен акт, НЗОК заплаща
на изпълнителя на болнична помощ за случай по КП в случаите, в които са спазени
индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм,
поставена е окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация по
съответната КП, както и са изпълнени условията за завършена КП. В структурата
на КП № 195, II Индикации за хоспитализация и лечение, т.3 „Поставяне на
окончателна диагноза: окончателната диагноза са поставя след задължителна оперативна интервенция и микробиологично
изследване и хистологична верификация при отстранен орган или част от него. В
случая, от заключението на вещото лице се установява, че по три от случаите,
обективното състояние и записаното в оперативния протокол и хистологичния
резултат от проведеното хистологично изследване на всеки пациент не подкрепя
окончателната диагноза „остър перитонит“. За всеки един случай от цитираните
три ИЗ, извършената процедура е следвало да бъде отчетена по различна клинична,
пътека, което не е сторено от лечебното заведение. Ето защо, макар и да е поставена
окончателна диагноза, същата не отговаря на изискванията на КП 195 и не може да
се приеме, че тази КП е била завършена, за да бъде отчетена от жалбоподателя,
респективно болничната помощ да бъде заплатена от НЗОК. В този смисъл,
законосъобразно процесната писмена покана е била издадена за заплатените от
касата суми по ИЗ 10203/22; 10266/22 и 10707/22 г.
Неправилно е издадена поканата за заплатената от НЗОК сума от 3412, 93 лв.
по ИЗ 11005/2022 г. Установи се от заключението на вещото лице, че по този
случай, обективното състояние на пациентката и
хистологичното изследване подкрепя окончателната диагноза „остър
перитонит“. Спазени са критериите за хоспитализация и дехоспитализация и липсва
нарушение на диагностично- лечебния алгоритъм на КП 195, поради което правилно
дейността на лечебното заведение е била отчетена по тази КП и са налице
предпоставките за заплащането й от страна на НЗОК.
Като краен се налага изводът, че оспорения
административен акт е материално и процесуално законосъобразен, в частта му по т.II т.1.1, 1,2 и 1,3
относно ИЗ № № 10203/22; 10266/22 и 10707/22 г. и за сумата от 10 238,79 лв., а жалбата срещу него в тази част като
неоснователна, подлежи на отхвърляне.
В частта по т.II т.1.4 относно ИЗ 11005/22 г. и за сумата от 3412,93 лв.,
жалбата е основателна и следва да бъде уважена.
При този изход от спора и предвид своевременно направеното искане, на
страните са дължат разноски, съобразно уважената/отхвърлената част на жалбата.
Жалбоподателят претендира сумата от 1400 лв. заплатено адвокатско
възнаграждение, 1000 лв. депозит за вещо лице и 50 лв. държавна такса/общо 2450
лв./ Възражението за прекомерност на
адвокатското възнаграждение е неоснователно, доколкото същото е определено в
рамките на минималния размер по чл. 7 ал.2 т.3 от Наредбата за минималните
адвокатски възнаграждения. Ответникът претендира юрисконултско възнаграждение в
размер на 200 лв. и депозит за ВЛ в размер на 300 лв, както и допълнителен
депозит в размер на 350 лв. Съдът констатира, че допълнителен депозит ответника
не е внасял, а размера на претендираното юрисконсулско възнаграждение следва да
бъда определен на 100 лв. съгласно чл. 24 от Наредбата за правната помощ,
доколкото случая не разкрива фактическа и правна сложност. Съобразно изхода от
спора, на жалбоподателя се дължи сумата от 612,50 лв. разноски, а на ответника-
300 лв. Или по компенсация, ответникът следва да бъде осъден да заплати на
жалбоподателя сумата от 312,50 лв. разноски.
Воден от горното,
Административен съд – Пазарджик, шести състав,
РЕШИ:
ОТМЕНЯ писмена покана № 13/РД-25ПП-18/24.03.2023 г. на Директора на РЗОК
Пазарджик в частта по 1.1-КП № 195 „Оперативно лечение на остър перитонит“ по
т.1.4 за сумата от 3412,93 лв. по ИЗ 11005/22 г.
ОТХВЪРЛЯ жалбата в останалата й част по 1.1-КП № 195 „Оперативно лечение на
остър перитонит“ по т.1,1;1,2 и 1,3 и за сумата от 10 238,79 лв.
ОСЪЖДА РЗОК Пазарджик да заплати на „МБАЛ Пазарджик“ АД, гр. Пазарджик
сумата от 312,50/триста и дванадесет лева и 50 ст./ разноски.
Решението ПОДЛЕЖИ на
касационно обжалване в 14-дневен срок от съобщението за изготвянето му пред Върховния
административен съд.
Съдия: (П)