Решение по дело №642/2024 на Административен съд - Плевен

Производството е по реда на чл.145 и сл. от Административно-процесуалния кодекс (АПК) във връзка с чл. 112, ал.1, т.4 от Закона за здравето (ЗЗдр).

Образувано по жалба на П. В. К. с [ЕГН], адрес: гр.Кнежа, [улица], против Решение № 91474/70/05.07.2024г. на Специализиран състав на НЕЛК по вътрешни, белодробни и ССЗ. Посочва се в жалбата, че решението е неправилно и незаконосъобразно. Твърди се, че НЕЛК неправилно е отменила ЕР № 91474/70/05.07.2024г. на ТЕЛК –Плевен, като е определила процент на неработоспособност в размер на 46 %, в резултат на което пенсията за инвалидност, която е отпусната е спряна и оспорващият не разполага с финансови средства за издръжка. Иска се отмяната на Решение № 91474/70/05.07.2024г. на Специализиран състав на НЕЛК по вътрешни, белодробни и ССЗ.

В съдебно заседание оспорващият, редовно призован, се явява лично и моли съда да отмени решението на НЕЛК.

Ответникът- Специализиран състав на НЕЛК по вътрешни, белодробни и ССЗ , редовно уведомен, не се представлява. Взема становище в молба с вх.№ 5632/04.10.2024г. – л. 46-47 от делото.

Заинтересованите страни – ТЕЛК – втори състав към УМБАЛ „ Д-р Г.Странски“ ЕАД-Плевен, ТП на НОИ-Плевен, Агенция за хората с увреждания – София, РД „Социално подпомагане“ –Плевен, редовно призовани, не се представляват и не вземат становище по жалбата.

Заинтересованата страна Община Кнежа, редовно призована, не се представлява. Взема становище в молба с вх.№ 6335/12.11.2024г.- л. 99 от делото.

Съдът като съобрази писмените доказателства по делото – писмо с вх.№ 5663/07.10.2024г. и др., приема, че жалбата на П. В. К. против Решение № 91474/70/05.07.2024г. на Специализиран състав на НЕЛК по вътрешни, белодробни и ССЗ е допустима, като подадена в законовия 14 дневен срок от връчване на оспорения административен акт, от лице, което разполага с активна процесуална легитимация и правен интерес от оспорването.

По същество жалбата е ОСНОВАТЕЛНА.

Безспорно по делото е и се установява от приобщеното по делото в оригинал медицинско експертно досие (МЕД) на П. В. К., че с ЕР № 91010 от 62 / 28.03.2024г. на ТЕЛК – втори състав бил определен % ТНР в размер на 56%, с дата на инвалидизиране – 28.03.2024г., с водеща диагноза – застойна сърдечна недостатъчност – код I 50.0 и придружаващо заболяване - увреждания на междупрешленните дискове в поясния и другите отдели на гръбначния стълб с радикулопатия – код М 51.1. ТЕЛК определил 50% ТНР за ИБС.ИКМП.АХ IIст. СН IIФК по част 4 раздел 1 т.2.2, както и 30% за спондилоартрозис вертебре цервикалис – по част 1 раздел 4 т.4.2.

Срещу решението била подадена жалба с вх.№025288/26.04.24г. от председателя на Медицинската комисия по чл.98, ал.4 от КСО към ТП на НОИ-гр.Плевен в частта срещу определената оценка ТНР по част 4 раздел 1 т.2.2.

Безспорно по делото е, че с ЕР № 91474/70/05.07.2024г. на Специализиран състав на НЕЛК по вътрешни, белодробни и ССЗ на лицето бил определен 46 % ТНР за срок от 2 години, като за дата на инвалидизиране била посочена датата 28.03.2024г., а за водеща диагноза – хипертонично сърце без (застойна сърдечна недостатъчност) с код I 11.9, увреждания на междупрешленните дискове в поясния и другите отдели на гръбначния стълб с радикулопатия – код М 51.1 и застойна сърдечна недостатъчност - с код I 50.0. Съставът на НЕЛК пирел, че по т.3а раздел 6 част 4 и във връзка с т.2.1 раздел 1 част 4 следва да се определят 40 % ТНР, поради съхранена систолна ЛК функция, без клиничен синдром на сърдечна недостатъчност в стационарна обстановка, при ВЕТ без реполаризационни СТ – Т промени, без сегментни нарушения кинетиката ехокардиографски и при СКАГ с доказана липса на стенози на коронарните артерии. Състоянието подлежи на клинично и ехокардиографско проследяване с оглед изключване на идиопатична първична пулмонална хипертония. В решението бил определен съкратен СИ 2 години, както и била променена кодовата диагноза – код по МКБ I.11.9. Била поставена диагноза артериална хипертония 3 стадии сърдечна форма. Хипертонично сърце. Хемодинамично незначими митрална, аортна и трикуспидална регуртгитации. Лекостепенна пулмонална хипертония. ИБС- нестабилна стенокардия – м.07.22г. Ендотелна дисфункция. Дислипидемия. В заключение Специализиран състав на НЕЛК по вътрешни, белодробни и ССЗ отменил ЕР по оценката и определил краен процент ТНР 46% в съответствие с т.3 от методиката за приложението на отправните точки за оценка на трайно намалена работоспособност в проценти от Приложение № 2 към чл.63, ал.3 от НМЕ. Съставът потвърдил ЕР по СИ и по ДИ. Отбелязал, че са противопоказни за състоянието – тежък физически труд, нервно-психическо пренатоварване, натоварване на шиен гръбнак. Оценката по част 1 раздел 4 т.4.2 – 30% ТНР не е обжалвана.

Установява се от копие на епикриза от 15.07.2022г., издадена от Клиника по кардиология при МБАЛ „Сърце и мозък“ – гр.Плевен, оспорващият е идигнастизиран с диагноза: I 20.0 ИБС. НАП II2.Ендотелна дисфункция. I11.9 - хипертонична болест III степен и Е78.8 дислипидемия.

Видно от заверено копие на епикриза от 21.08.2023г., издадена от Клиника по кардиология при СБАЛ по кардиология – гр.Плевен, на П. В. К. е поставена диагноза I27.0 пулмонална хипертония, I11.9 хипертонична болест III степен и Е78.8 дислипидемия.

Установява се от заверено копие на епикриза от 09.01.2025г., издадена от „МБАЛ –Кнежа“ ЕООД, че К. е с изострена хронична затойна сърдечна недостатъчност III. Ф.клас по NYНА диастолна дисфункция I 50.0, хипертонична сърдечна болест III. I11.0 сърдечна аритмия, неуточнена С 49.9, нестабилна стенокардия С 20.0, пулмонална хипертония I 27.0, лекостепенна митрална регургитация I 34.0, лекостепенна трикуспидална регургитация I07.1. Като придружаващи заболявания са посочени: Е78.8 дислипидемия, хроничен бронхит J42,увреждане на междупрешленните дискове в шийния отдел с радикулопатия М 50.0, кистозна болест на бъреците, неуточенна Q61.9.

Спори се по делото какъв краен процент ТНР следва да бъде определен на жалбоподателя към датата на освидетелстването с оглед наличната по МЕД документация.

За изясняване на спорни по делото обстоятелства, по делото е назначена съдебно медицинска експертиза. Видно от заключението на вещите лица по нея, към датата на изготвянето на ЕР на НЕЛК лицето е страдало от следните документирани заболявания: исхемична болест на сърцето – нестабилна ангина пекторис; ендотелна дисфукция с неравности по коронарните съдове, хипертонична болест III степен, дислипидемия, хемодинамично незначими клапни лезии, пулмонална хипертония, увреждания на междупрешленните дискове в поясния и другите отдели на гръбначния стълб с радикулопатия. ЕР на НЕЛ е взето по документи, въз основа на представената медицинска документация в досието на пациента, като приложените изследвания са били достатъчни за издаването на експертна оценка на работоспособността. Видно от заключението на освидетелстваното лице са направени всички необходими изследвания и консултации за уточняване на естеството на уврежданията на сърдечно-съдовата система. Установява се, че през 2022-2023г. и двукратно през 2024г. лицето е хоспитализирано в специализирани здравни заведения, като са провеждани ЕКГ и ехоКГ, както и коронаграфии през 2022 и 2024г. През 2024г. е открита дистална гранична стеноза на PDAДвукратно са проведени ВЕТ. През м.03.2024г. от ВЕТ са налице данни за редуциран коронарен резерв, намален физически капацитет и хипертоничен тип реакция на артериалното налягане. От контролното изследване през м.10.2024г. са налице показания за влошаване на състоянието на пациента с данни за спадане на САН с над 30 ммHg, намален физически капацитет, редуциран коронарен резерв и клинични прояви на сърдечна недостатъчност. Изследването е прекратено при натоварване от 50 Вата. Вещите лица посочват, че в представените нови документи – 2 броя епикризи от 24.07.24г. и 16.09.2024г. няма данни за новооткрити заболявания, но са налице данни за влошаване на вече установените такива. Регистрирани са и промени в ЕКГ, говорещи за исхемия при физически усилия. От проведената ренгенография при пролежаването през м.09.2024г. са налице данни за хилусен застой, а при клиничния преглед са били налице и отоци по долните крайници- клинико-рентгонологични данни за наличие на сърдечна несотатъчност.

Видно от заключението на вещите лица водещите диагнози на освидетелстваното лице са структурирани правилно в решението на ТЕЛК. Разликата в решенията на ТЕЛ и НЕЛК поризхожда от противоречивата информация в проведените ехокардиографии и ВЕТ. При ехокардиографиите са налице данни за диастолна дисфункция при запазена помпена функция на лява камера, което отклонение се покрива от НМЕ част 4 раздел 1 точка 2.1 и се следват 40 % ТНР. От ВЕТ са налице клинични данни за ограничен физически капацитет, поради който работните проби са прекратени при натоварване от 50 Вата и при двете изследвания през 2024г., което отклонение се покрива от част 4 раздел 1 точка 3.1 и за него се следват 60 % ТНР. Вещите лица са категорични, че степента на функционалния дефицит по НМЕ се определя въз основа на съвкупността от всички изследвания, като не може да се приеме, че някое от изследванията има по-голяма тежест от друго, тъй като и ехокардиографията и ВЕТ са по същество функционални изследвания на сърдечно-съдовата система, но ехокардиографията оценява състоянието в покой, а ВЕТ оценява състоянието при физическо натоварване. В заключение становището на вещите лица е, че съобразно методиката към НМЕ крайният процент ТНР следва да е 56%, от тях 50% за ИБС, ИКМП, АХ IIст., СН II ф.к. по част 4, раздел 1 т.2.2 и 30% за шийна спондилоартроза, състояние след травма по част 1 раздел 4 точка 4.2. когато са налице няколко увреждания, ца всяко от които отправните точки за оценка на ТНР/вид и степен на увреждане е посочен отделен процент, оценката на ТНР се определя, като към най-високия процент по съответната отправна точка на най тежкото (водещото) увреждане и ако той не е 100 %, се добавят 20 % от сбора на процентите на останалите съпътстващи увреждания. В конкретния случай според вещите лица към 50 % следва да се добави 20% от 30 или 6 %, като общият сбор на % ТНР се определя на 56%. Съдът кредитира заключението на вещите лица като компетентно, обективно и безпристрастно, съответно на писмените доказателства по делото.

При така изложените фактически данни, които се подкрепят от приложените по делото писмени доказателства, съдът достигна до следните правни изводи:

Съгласно чл. 43 т.1 от Правилник за устройството и организацията на работата на органите на медицинската експертиза и на регионалните картотеки на медицинските експертизи (ПУОРОМЕРКМЕ), Специализираните състави на НЕЛК разглеждат и се произнасят по обжалваните решения на ТЕЛК, въз основа на медицинската документация към момента на постановяване на обжалваното решение. Обжалванията на решенията на НЕЛК на основание чл.112, ал.1 т.4 от Закона за здравето (ЗЗ) се правят пред Административен съд по реда на АПК. От съдържанието на разпоредбата на 112 ЗЗ е видно, че решенията на НЕЛК са единствените актове на органите на медицинската експертиза на работоспособността, които могат да бъдат обжалвани пред съда. В разпоредбата на чл. 112, ал. 1, т. 4 ЗЗ не е посочено кои решения на НЕЛК подлежат на обжалване по съдебен ред, поради което следва да се приеме, че предвидената възможност за обжалване се отнася за всички експертни решения на НЕЛК, стига да са налице останалите процесуални предпоставки, включително да е налице правен интерес от обжалването. В случая за жалбоподателя е налице правен интерес от обжалването на ЕР на НЕЛК, тъй като с него неблагоприятно се засягат негови права и законни интереси, доколкото в жалбата се навеждат доводи за поставени неправилно определен % ТНР.

В случая оспореното решение на НЕЛК е издадено от компетентен по място, материя и степен орган, съгласно чл. 103, ал. 4 от ЗЗ във вр. с чл. 3, ал. 1 от НМЕ и в предписаната писмена форма. Актът съдържа задължителните реквизити по чл. 59, ал.1 т.1-7 от АПК.

Въз основа на събраните по делото доказателства съдът намира, че обжалваното решение на НЕЛК е постановено при съществено нарушение както на общия принцип в административното производство за изясняване на всички факти и обстоятелства от значение за случая (чл. 35 от АПК) и мотивиране на административния акт (чл.59, ал.1 от АПК), така и на специалното изискване по чл. 62 от Наредбата за медицинската експертиза. Обжалваният административен акт има характер и на медицинско заключение, като същото е постановено отразяване на здравословното състояние на освидетелстваното лице съобразно съдържанието на медицинската документация и предвид представата на членовете на Специализиран състав на НЕЛК по вътрешни, белодробни и ССЗ за реалното увреждане, стадият на неговото развитие и обусловеният функционален дефицит, което е обсъдено и ЕР. В случая от събраните по делото доказателства се установява, че това не е сторено. Видно от заключението на вещите лица по назначената медицинска експертиза, при изготвянето на ЕР е даден приоритет на едни изследвания пред други, без да се посочва поради какви причина не се кредитират изследванията ВЕТ. Допуснатите нарушения на законовите изисквания, уреждащи процедурата по извършване на експертиза на работоспособността, се е отразило върху съдържанието на волеизявлението на органа, обективирано в обжалваното решение и следва да бъдат квалифицирани като съществени такова, представляващи основание за отмяна на оспорения акт, като незаконосъобразен.

Съгласно чл. 59, ал. 1 от АПК, административният акт трябва да бъде издаден в установената форма, като неспазването й представлява основание за отмяна на административния акт по чл. 146, т. 2 от АПК. Когато административният акт се издава в писмена форма, той трябва да съдържа изчерпателно посочените реквизити в чл. 59, ал. 1 и ал.2 от АПК. Мотивите - фактическите и правните основания за издаване на акта, са задължителен реквизит на писмената форма на индивидуалния административен акт. Липсата на мотиви в акта представлява нарушаване на изискването за форма и води също до наличие на допуснато съществено нарушение на административнопроизводствените правила. Съдебната практика категорично приема, че неизлагането на мотиви е достатъчно основание за отмяна на административния акт като незаконосъобразен. Мотивите съдържат обосноваването на акта, съображенията, които са ръководили органа да издаде дадения правен акт и то в този му вид и съдържание. Мотивирането на административния акт има предназначение да представи подхода към въпроса и начина на разсъждение на административния орган за неговото решаване, да посочи какви фактически констатации прави органът и как прилага към тях правната норма, да посочи нормативната основа за издаването на конкретния акт със съответното съдържание, както и да изложи преценката и изводите относно доказателствата и цялата фактическа страна на въпроса, да създаде възможност за проконтролиране на дейността му по издаване на акта, както за заинтересованите лица, така и за органите, упражняващи контрол върху администрацията. Мотивите представят обяснението на съответния орган за конкретното му волеизявление, обективирано в акта. Поради това те трябва да бъдат достатъчно конкретни, да съдържат конкретни съображения, за да изразяват становището на органа по въпроса, който се решава с административния акт. Съдебната практика приема, че се касае за липса на мотиви не само когато в акта не са изложени никакви съображения, но и когато такива съображения са от много общ характер или органът е изложил само правни основания без фактически обстоятелства и без да изложи конкретни съображения или когато има противоречие между фактическото описание на казуса и дадената правна квалификация.

В конкретния случай, видно от съдържанието на ЕР № 91474/70/05.07.2024г. на Специализиран състав на НЕЛК по вътрешни, белодробни и ССЗ са изложени схематични мотиви, от които не се установява причината за обосноваване на определения функционален дефицит с една част от документите по МЕД, а други документи, каквито представляват изследванията ВЕТ, да бъдат игнорирани при определяне на крайния процент ТНР.

ЕР е постановено и в противоречие с материалния закон.

Видно от заключението на вещите лица към датата на изготвянето на ЕР на НЕЛК лицето е страдало от следните документирани заболявания: исхемична болест на сърцето – нестабилна ангина пекторис; ендотелна дисфукция с неравности по коронарните съдове, хипертонична болест III степен, дислипидемия, хемодинамично незначими клапни лезии, пулмонална хипертония, увреждания на междупрешленните дискове в поясния и другите отдели на гръбначния стълб с радикулопатия.

Съгласно разпоредбата на чл.62 от НМЕ видът и степента на увреждането/степента на трайно намалената работоспособност се определят въз основа на представената медицинска документация, обективизираща степента на увреждане и функционален дефицит на заболелия орган и/или система, а в случаите по чл. 40, ал. 2 от правилника по чл. 109 от Закона за здравето – въз основа на подробна клинико-експертна анамнеза, задълбочен клиничен преглед и насочени лабораторни и функционални изследвания. В случаите на чл. 40, ал. 2, т. 2 от същия правилник насочени лабораторни и функционални изследвания не се изискват. Установеното увреждане, стадият на неговото развитие и обусловеният функционален дефицит се съобразяват със съответната отправна точка съгласно приложение № 1 - чл.63, ал.1. Когато установеното увреждане не е посочено като отправна точка в приложение № 1, но обуславя значителен функционален дефицит, за критерий се взема най-близката по съдържание точка, като в експертното решение се вписва "във връзка с точка .." и се прави подробна обосновка – ал.2.

Съгласно чл.63, ал.3 от НМЕ при наличие на множествени увреждания, посочени като отправни точки в приложение № 1, процентът на трайно намалената работоспособност (вида и степента на увреждане) се определя по Методиката за прилагане на отправните точки за оценка на трайно намалената работоспособност (вида и степента на увреждане) в проценти съгласно приложение № 2.

В конкретния случая жалбоподателят страда от множество заболявания, поради което на основание чл.63, ал.3 от НМЕ вр. Приложение №2 за всяко от които в отправните точки за оценка на трайно намалената работоспособност/вид и степен на увреждане е посочен отделен процент, а оценката на трайно намалената работоспособност/вид и степен на увреждане следва да се определи, като към най-високия процент по съответната отправна точка на най-тежкото (водещото) увреждане, ако той не е 100 на сто, се прибавят 20 на сто от сбора на процентите на останалите съпътстващи увреждания. В случай на определена 100 на сто трайно намалена работоспособност/вид и степен на увреждане по съответната отправна точка на най-тежкото (водещото) увреждане съпътстващите увреждания не се добавят в оценката, но се изписват в мотивната част на експертното решение заедно със съответната отправна точка и процент.

Съгласно част 4 от приложение № 1 към НМЕ озаглавена „Заболявания на сърдечно-съдовата система“ процентът се определя в зависимост от: А) степента на функционалния дефицит (функционалния клас) (ФК) на сърдечната недостатъчност (СН); Б) вида на заболяването – етиология, ход, протичане, стадий, еволюция, прогноза и т.н.

В раздел I Органични сърдечни увреди е предвидено при клапни дефекти – придобити и вродени; вродени сърдечни малформации; исхемична (коронарна) болест на сърцето; заболявания на ендокарда; заболявания на миокарда; заболявания на перикарда; хронична белодробно-сърдечна болест; хипертонична сърдечна болест и др., при прояви на сърдечна недостатъчност от II ФК по НИХА – лицата са с умерено ограничен капацитет. При обичайни физически усилия се появяват умора, задух, стенокардия. Патологична работна проба при 75 W/3 мин със систолна и диастолна дисфункция се определя 50 % ТНР на основание т.2.2 (каквото се определя от ТЕЛК) , а в т.2.1 е предвидено, че при патологична работна проба при 75 W/3 мин с диастолна дисфункция се определя 40 % ТНР.

Видно от заключението на вещите лица по делото с оглед медицинската документация следва да се приеме наличие на предпоставките на т.2.2 от част 4 раздел 1, като разликата между двата органа произтича от вида на изследването, въз основа на което вземат решението. В единият случай НЕЛК стъпва на ехографските изследвания, при които се оценява състоянието на лицето в покой, а ТЕЛК – на ВЕТ изследванията, които изследват състоянието при физическо натоварване. При наличие на документи удостоверяващи здравословното състояние на даден пациент в покой и при натоварване, то съдът счита, че органът е длъжен да съобрази и двете групи изследвания, като в интерес на лицето е да приеме по-тежкото.

Видно от заключението на вещите лица преценката дали са налице предпоставките на част 4 раздел 1 т.2.2 патологична работна проба при 75 W/3 мин с диастолна дисфункция или със систолна и диастолна дисфункция се определя от вида на изследването, което се използва за основа за определяне на функционалния дефицит. В законодателството не се определя по какъв начин се определя систолната дисфункция и въз кое от двете изследвания, но при определяне на оценката органът е длъжен да съобрази и двете. Ето защо съдът приема, че при наличие на документация, която удостоверява наличие на по-голям процент ТНР, то следва да се приеме че са налице условията на т.2.2. от част 4 раздел 1 по отношение на основното заболяване.

Ето защо съдът приема, че правилно и законосъобразно ТЕЛК е определил 50 % ТНР за основната диагноза, поради което общият процент ТНР на П. В. К., след добавяне на 20% от 30 % ТНР по част 4 раздел 1 т.4.2 (дегенеративни проблеми на гръбначния стълб с трайни функционални нарушения) следва да е 56 %.

Изложеното обуславя извод за основателност на жалбата на П. В. К. и съответно - за незаконосъобразност и неправилност на оспорения пред съда административен акт - Решение № 91474/70/05.07.2024г. на Специализиран състав на НЕЛК по вътрешни, белодробни и ССЗ, поради което същият следва да бъде отменен.

Доколкото естеството на спора не позволява решаването му по същество и в съответствие с чл.173, ал.2 от АПК делото като преписка следва да се върне на НЕЛК за ново произнасяне при съобразяване на указанията по тълкуването и приложението на закона, дадени с настоящото решение, като след като се анализира задълбочено и обективно документацията, налична в медицинското експертно досие, като се направи нова оценка на здравословното състояние на П. В. К. към датата на освидетелстването, да се определи общ процент на трайно намалена работоспособност съобразно отправните точки по приложение № 1 към чл. 63, ал. 1 НМЕ, както и Методика за прилагане на отправните точки за оценка на трайно намалената работоспособност (вида и степента на увреждане) в проценти, представляваща приложение № 2 към чл. 63, ал. 3 НМЕ.

С оглед изхода на делото и предвид липсата на искане за присъждане на разноски от страна на оспорващият, съдът не дължи произнасяне в тази насока.

На основание чл. 78, ал. 6 от ГПК във вр. чл. 144 от АПК ответникът следва да бъде осъден да заплати в полза на бюджета на съда направените разноски за вещи лица в размер на общо 900 лева.

Водим от изложеното, както и на основание чл. 172, ал. 2 пр. 2, във връзка с чл. 173, ал. 2 и чл. 174 от АПК, Административният съд

ОТМЕНЯ Експертно решение (ЕР) Решение № 91474/70/05.07.2024г. на Специализиран състав на НЕЛК по вътрешни, белодробни и ССЗ, с което е отменено ЕР № 91010/ 62 / 28.03.2024г. на ТЕЛК – втори състав при УМБАЛ „Д-р Г.Странски Плевен“ ЕАД и е определен краен процент ТНР 46% в съответствие с т.3 от Методиката за приложението на отправните точки за оценка на трайно намалена работоспособност в проценти от Приложение № 2 към чл.63, ал.3 от НМЕ.

ВРЪЩА делото като преписка на Специализиран състав по вътрешни, белодробни и ССЗ на НЕЛК за ново произнасяне при спазване на указанията на съда по тълкуването и прилагането на закона, дадени в мотивите към настоящото решение, като определя едномесечен срок за издаване на решение, считано от датата на получаване на преписката след влизане в сила на съдебното решение.

ОСЪЖДА НЕЛК - София да заплати по сметка на АС-Плевен сумата от 900 лв. за разноски за вещи лица по назначената съдебно медицинска експертиза.

Решението може да се оспорва с касационна жалба пред Върховния административен съд в четиринадесетдневен срок от съобщаването му на страните.