Р Е Ш
Е Н И Е
№ 1453
гр. Бургас, 01. 08. 2017 година
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административен съд
Бургас, ХXІ състав, в открито съдебно заседание на тринадесети юли през две
хиляди и седемнадесета година, в състав:
Председател:
Любомир Луканов
при
секретар Г.С., като разгледа докладваното от съдия Луканов административно дело № 327/2017
година, за да се произнесе взе предвид следното:
Производството
е по реда на Дял трети, Глава десета, Раздел І от Административнопроцесуалния
кодекс (АПК), вр. с чл.80ж, ал.7 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).
Образувано
е по жалба на С.С.М. *** против Решение № РД – Е-112-249/15.12.2017г. на управителя
на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), с което е отказано издаването
на предварително разрешение за лечение извън държавата-членка по пребиваване,
заплащано от НЗОК (формуляр S2).
Оспорващата
страна твърди, че процесното решение е издадено в противоречие с материалния
закон, при допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените
правила и поради необоснованост. Поддържа, че оспореният акт не е съобразил задължителните
указания на постановеното решение № 1510 от 21.09.2016г. по адм. дело №
1851/2015г. на Административен съд Бургас, тъй като при повторното разглеждане
органът е допуснал абсолютно идентични нарушения на материалния и процесуалния
закон. Излага, че органът не е изследвал и не е извършил преценка на
здравословното състояние на пациента към момента на първоначалното подаване на
заявлението през 2015г. и не е изложил становище относно прогнозното развитие
на заболяването към онзи момент. Като нарушение на процесуалните правила се
сочи обстоятелството, че административният орган се е позовал единствено на
експертното писмено становище на проф. д-р А.Д. – национален консултант по
медицинска онкология и председател на Българското онкологично дружество, без да
извърши други административно-производствени действия за проверка на това
становище. Твърди още, че органът не е подложил на самостоятелна преценка
медицинската документация по случая и не е формирал самостоятелни мотиви, а
изцяло и безкритично е възприел становището на проф. Д., което има неясна
формулировка. Иска отмяна на решението, като незаконосъобразно.
В
открито съдебно заседание оспорващата М., чрез представителя си по пълномощие
адв. Г.Г.К. от САК, поддържа жалбата на сочените в нея основания. Ангажира писмени
доказателства. Представя писмена защита в която развива доводи за
незаконосъобразност на оспорено решение. Претендира разноските по делото и
представя списък по чл. 80 от ГПК (лист 220 от делото).
Ответникът
– управител на НЗОК, редовно призован, не се явява в открито съдебно заседание.
Чрез пълномощник – юрисконсулт Станислава Стоянова Костадинова оспорва жалбата,
като неоснователна. Представя административната преписка и писмени бележки по
съществото на спора. Не претендира разноски.
Административен съд
Бургас, ХХІ състав, като прецени събраните по делото доказателства, доводите и
възраженията на страните, намира за установено от фактическа страна следното:
От административната
преписка установява, че оспорващата М. е подала до Министерството на
здравеопазването (МЗ) заявление за финансиране със средства от бюджета на МЗ за
лечение в чужбина вх. № 95-00-86/24.06.2015г., служебно препратено за
разглеждане от НЗОК, неин вх. № Е 112-03-11/09.07.2015г. Молбата е разгледана
на заседание на Комисията за разглеждане на искания на здравноосигурени лица за
издаване на разрешение за получаване на лечение извън държавата-членка по
пребиваване (формуляр S2), за което е съставен Протокол №
Е112-04-37/13.07.2015г., където в т.13 е констатирано, че М. е с потвърдена
диагноза „Са гландуле маме син. Ст. пост операционем. Ст. пост радиотерапиам ет
химиотерапиам. Метастатична болест“. Разгледана е и приложената към заявлението
медицинска документация, вкл. и документи изпратени от Университетската клиника
в Мюнхен, Германия, с предложени там медикаменти за лечение и устройство за
свързване към основна помпа. Отбелязано е, че сред документите е налично и
становище на лекар от Клиниката по медицинска онкология в УМБАЛ „Света Марина“
Варна, който е посочил, че болестта е показана за първа линия системна терапия.
При тези фактически данни комисията е решила да изпрати цялата преписка за
експертно становище до националния консултант по медицинска онкология
(химиотерапия), във връзка с възможността за лечение в лечебно заведение на
територията на Република България по съответната диагноза, както и дали това
може да бъде осъществено в необходимите срокове, съобразно състоянието на
пациента.
На 17.07.2015г. д-р М. В.
е депозирала пред НЗОК становище вх. № Е-112-03-11, изискано от комисията, като
е посочила, че съобразно заболяването на М., при нея е показана системна
химиотерапия първа линия, каквато вече е била препоръчана, като посочения от
пациентката мотив за лечение извън страната, свързан с поставяне, използване и
поддържане на „порт“ не следва да бъде решаващо основание, тъй като е възможно
лечението да се реализира в специализираните лечебни заведения и в България,
чрез използване на централен венозен порт.
Проведено е следващо
заседание на специализираната комисия при НЗОК, за което е съставен Протокол №
Е 112-04-39/15.12.2017г., където в т.17 отново е обсъдена молбата на М. за
издаване на разрешение за получаване на лечение извън държавата-членка по
пребиваване, като е съобразено и постъпилото експертно становище от д-р В.. То
е възпроизведено дословно и е възприето изцяло, поради което комисията е
приела, че в конкретния случай не са налице предпоставките за издаване на
предварително разрешение за лечение извън държавата-членка по пребиваване
(формуляр S2), предвидени в Регламент (ЕО) № 883/2004 на Европейския парламент
и на Съвета от 29.04.2004г. за координация на системите за социална сигурност,
поради което комисията е решила да предложи на управителя на НЗОК да издаде
отказ на М. за планово лечение в лечебно заведение на територията на ЕС.
Въз основа на горните
фактически данни, обективирани в протоколите на специализираната комисия при
НЗОК, както и въз основа на експертното становище, дадено от д-р В., директорът
на НЗОК постановил Решение № РД-Е 112-97/15.12.2017г., с което отказал да
издаде предварително разрешение за лечение извън държавата-членка по
пребиваване (формуляр S2) в полза на М., като посочил, че лечението, за което
се иска разрешение е сред обезщетенията, предвидени в българското
законодателство и заплащани от НЗОК и лечението може да бъде осъществено в България
в оправдан от медицинска гледна точка срок, като се вземе предвид текущото
здравословно състояние на пациента и вероятното развитие на неговото заболяване.
В тази връзка се е позовал на чл.20, параграф 2, второ изречение от Регламент
(ЕО) № 883/2004.
Недоволна от това решение
пациентката го е оспорила по съдебен ред и с решение № 1510 от 21.09.2016г. по
адм. дело № 1851/2015г. на Административен съд Бургас, същото е отменено, а административната
преписка е изпратена на директора на НЗОК за разглеждане и произнасяне в
14-дневен срок, съобразно мотивите на съдебния акт. Решението на съда е влязло
в сила на 14.10.2016г., като необжалвано. В настоящото съдебно производство са
приобщени доказателствата, приети в производството по адм. дело № 1851/2015г.
на Административен съд Бургас, с нарочно определение от 13.07.2017г. (лист 221
от делото).
В изпълнение указанията
на съда по адм. дело № 1851/2015г. на Административен съд Бургас е изискано
експертно становище от проф. д-р А.Д. – национален консултант по медицинска
онкология и председател на Българското онкологично дружество.
От писмо изх. №
9240/07.11.2016г. на „СИТИ КЛИНИК“ УМБАЛ ЕООД до д-р К. – управител на НЗОК, подписано
от проф. д-р А.Д. се установява, че посоченото в запитването лечение е възможно
да се проведе в Република България, но от 01. 01. 2015г. след съответните
процедури в страната и предвидените такива в съответните лечебни заведения.
Посочено е също, че пациентката е кандидатствала за лечение в УМБАЛ „Царица
Йоанна-ИСУЛ“ за подобно лечение през 2016г., т.е. 1 година след разрешението на
комбинацията с Перджета, като е нямало пречки това лечебно заведение да закупи
Перджета за лечението на болната. Според д-р Д. не би трябвало да има разлика в
качеството на лечението, тъй като става дума за едни и същи лекарствени
продукти, прилагани по едни и същи алгоритми (лист 112 от делото).
Комисията за разглеждане
на искания на здравноосигурени лица за издаване на разрешение за получаване на
лечение извън държавата-членка по пребиваване (формуляр S2), е съставила
Протокол № Е112-04-68/09.12.2016г., където в т.12 е констатирано, че М. е с
потвърдена диагноза „Са гландуле маме син. Ст. пост операционем. Ст. пост
радиотерапиам ет химиотерапиам. Метастатична болест“. Разгледана е и
приложената към заявлението медицинска документация, вкл. и документи изпратени
от Университетската клиника в Мюнхен, Германия, с предложени там медикаменти за
лечение и устройство за свързване към основна помпа. Обсъдени са постъпилите
експертни становища на д-р М.В., на проф. д-р А.Д., както и указанията дадени с
решението по адм. дело № 1851/2015г. на Административен съд Бургас и са
изброени депозираните от С.М. в НЗОК допълнителни медицински документи от
21.11.2016г.
С процесното решение №
РД-Е112-249/15.12.2016г. на управителя на НЗОК (лист 165-167 от делото) на
основание чл. 19, ал. 7, т.2 от ЗЗО и във връзка с прилагане на Регламент ЕО №
883/2004г. е отказано издаване на предварително разрешение за лечение извън
държавата-членка по пребиваване, издавано от НЗОК на задължително
здравноосигурено по българското законодателство лице – С.С.М.. Органът е приел
това решение въз основа на новопостъпилите медицински документи и съобразявайки
решението по адм. д. № 1851/2015г. на Административен съд Бургас, както и становището
на проф. д-р А. Д.. Последното е възприето изцяло, т.е. че посоченото лечение е
възможно да се проведе в Република България от 01. 01. 2015г., като не би
трябвало да има разлика в качеството, тъй като става дума за едни и същи
лекарствени продукти, прилагани по едни и същи алгоритми. В мотивите на
решението е формиран извод, че не са налице предпоставките за издаване на
разрешение за провеждане на лечение извън държавата-членка на пребиваване, тъй
като лечението е сред обезщетенията, предвидени в българското законодателство и
заплащано от НЗОК и е можело да бъде осъществено в Република България през
2015г. в оправдан от медицинска гледна точка срок, като се вземе предвид
текущото здравословно състояние на пациентката и вероятното развитие на нейното
заболяване.
В съдебното производство,
като неоспорено писмено доказателство, е прието писмо с изх. № 786/11. 07.
2017г. от УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ“ ЕАД (лист 218 от делото), с което се удостоверява,
че за периода 01. 01. 2015г. – 01. 07. 2015г. няма отчетени клинични пътеки с
лечение „Седмичен паклитаксел, херцептин и перджета“, а през същия период
препарата „Перджета“ не се заплаща/реимбурсира от НЗОК. Реимбурсация на
препарата „Перджета“ в Република България има от м. януари 2016г.
С определение от открито
съдебно заседание от 22.06.2017г. (лист 207 от делото) съдът е приел за
безспорно и ненуждаещо се от доказване между страните, че в оспорения
административен акт са изложени точно и вярно всички факти, както относно
заболяването на оспорващата страна, така и останалите факти, които не са спорни
между страните. Приел е също за безспорно и ненуждаещо се от доказване между
страните, че С.С.М. се е лекувала в Германия от заболяването посочено в
оспореното решение № РД-Е112-249/15.12.2016г. на управителя на НЗОК и лечението
е приключило на 08.12.2015г., а към 15.12.2016г. управител на НЗОК е д-р К..
При така установената фактическа обстановка, съобразявайки разпоредбата
на чл.168, ал.1 от АПК, Административен съд Бургас, ХХІ-ви състав, извърши преценка
за законосъобразността на оспорения административен акт на всички основания по
чл.146 от АПК и прави следните правни изводи:
Жалбата, с
която се оспорва решение № РД-Е112-249/15.12.2016г. на управителя на НЗОК, е
подадена от надлежна страна, засегната негативно от действието на издадения
административен акт и е депозирана в предвидения от закона 14-дневен срок.
Оспореното решение е съобщено на оспорващата на 29.12.2016г. (съгласно известие
за доставяне по лист 173 от делото), а жалбата е подадена чрез куриер на
06.01.2017г. (лист 9-10 от делото). Жалбата съответства на изискванията за
форма и реквизити, поради което съдът приема, че е процесуално допустима.
Разгледана по същество,
жалбата е основателна.
При извършената служебна проверка
за законосъобразност на оспорваното решение, съдът констатира, че то е издадено
от компетентен орган и в изискуемата от закона писмена форма.
Съдът
намира, че решението е постановено при съществено нарушение на
административнопроизводствените правила и при противоречие с материалноправните
разпоредби, които са отменителни основания по чл. 146, т. 3 и т. 4 от АПК.
Спорът между страните не е
по фактите, а е по приложението на правото и е очертан от противоречието в
позициите им относно възможността за получаване на ефективно (резултатно)
лечение от оспорващата М. на територията на Република България към м. юни
2015г.
Нормата
на чл. 80ж, ал.
6 от ЗЗО постановява, че Националната здравноосигурителна каса или Министерството на
здравеопазването не може да откаже да
даде предварително разрешение, когато здравното обслужване е сред здравните
дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК или на Министерството на
здравеопазването, и когато здравното обслужване не може да бъде предоставено на
територията на Република България в обоснован от медицинска гледна точка срок,
въз основа на обективна медицинска оценка на здравословното състояние,
историята и вероятното развитие на заболяването на пациента, степента на болка
при пациента и/или естеството на увреждането на пациента към момента на подаване на искането за разрешение. Приложимата
законова норма е съобразена с уредбата по Регламент
(EО) № 883/2004 на Европейския парламент и на Съвета от 29 април
2004 година. Правото на лечение извън държавата-членка по пребиваване е
установено в чл. 20 от
Регламент (EО) № 883/2004 на Европейския парламент и на Съвета от 29
април 2004 година за координация на системите за социална сигурност. Условията,
при които това право се поражда, са две и те следва да бъдат осъществени
кумулативно. Първото изискване е необходимото лечение на пациента да е сред
обезщетенията, предвидени от законодателството в държавата-членка, в която
пребивава лицето, а второ изискване е пациентът да не може да получи същото лечение
в срока, който е оправдан от медицинска гледна точка, като се вземе предвид
неговото текущо здравословно състояние и вероятното развитие на неговото
заболяване (чл. 20, §. 2, изр. 2-ро от Регламента). Страните не спорят за
съществуването на първото условие за издаване на разрешение (формуляр S2), т. е.
че М. е здравноосигурено лице и лечението на заболяването й попада в обхвата на
обезщетенията, заплащани от НЗОК.
Съдът приема, че заявеното
право да се получи медицинска помощ в друга държава от Общността възниква и
когато приложимият метод за лечение не е достатъчно ефективен (не води до същия
резултат по отношение заболяването на пациента), съпоставен с друг използван
метод за лечение в друга държава, респ. наложеният от нормативни или опитни
правила алгоритъм на лечението препятства своевременното му предоставяне. Това
е смисълът на закона обективиран в разпоредбата на чл. 20, §. 2, изр. 2-ро от
Регламента.
Единственият мотив на оспорвания
отказ е липсата на предпоставките по чл. 20, §. 2, изр. второ от Регламент (ЕО)
№883/2004 г. Съдът счита, че така изписаните мотиви възпроизвеждат текста на
посочената правна норма, без в тях да е вложено конкретно съдържание, относимо
към заболяването на пациента М., тъй като по административната преписка няма доказателства
да е било изследвано здравословното й състояние към момента на вземане на
решението - 15.12.2016г., нито има становище относно прогнозното развитие на
заболяването към същия момент. Липсва и изпълнение на изискването за обективна
медицинска оценка на здравословното състояние, историята и вероятното развитие
на заболяването на пациента, степента на болка при пациента и/или естеството на
увреждането на пациента към момента на подаване на искането за разрешение
(съгласно изискването на чл. 80ж, ал.
6 от ЗЗО). Органът
не е извършил преценка на здравословното състояние на пациента към момента на
първоначалното подаване на заявлението през м. юни 2015 г. и не е изложил
становище относно прогнозното развитие на заболяването нито към онзи момент,
нито към момента на вземане на решението - 15.12.2016г. Липсата на обсъждане
здравословното състояние на пациента към момента на подаване на заявлението е
пречка да бъде преценен основният компонент по приложението на Регламента, а
именно възможността лечението да бъде осъществено в оправдан от медицинска
гледна точка срок с оглед на текущото здравословно състояние на пациента и
вероятното развитие на заболяването.
Органът е мотивирал
отказа си със становището на проф. д-р А. Д., който съдът приема, че е
национален консултант към Министерството на здравеопазването, определен със заповед
на министъра на здравеопазването, съобразно чл.8, ал.1 от Правилата за
дейността на комисията в централното управление на НЗОК и реда за разглеждане
на искания за издаване на разрешение за получаване на подходящо лечение извън държава
- членка по пребиваване. Тази заповед с № РД-02-188/30.10.2014г., изменена със
заповед № РД-02-5/12.01.2015г., е публично достъпна на електронен адрес: http://www.mh.government.bg
/media/filer_public/2015/04/23/zapoved-rd-02-5-12-01-2015.pdf.,
както е посочено и в мотивите на решението по адм. д. № 1851/2015г. на
Административен съд Бургас.
От граматичното, логично
и систематично тълкуване на приложимата правна уредбата, вкл. и на чл.8, ал.1
от Правилата за дейността на комисията в централното управление на НЗОК и реда
за разглеждане на искания за издаване на разрешение за получаване на подходящо
лечение извън държава - членка по пребиваване (лист 204 от делото) следва, че изискваните
писмени становища, които да отговорят на въпроса относно наличието на
кумулативни елементи от фактическия състав на материалното право, трябва да са
най-малко две, при това да са дадени от независими един от друг експерти.
Действително в протокол № Е112-04-68/09.12.2016г., въз основа на който е
издадено и оспореното решение, административният орган се е позовал и на
становището на д-р М.В., но съдът приема, че последното не е релевантно за
настоящия спор, тъй като не се установи д-р В. да е национален консултант,
който при това да е и професионално независим от д-р Д., а в това административно
производство последното е гаранция за висока експертност при вземане на
процесното решение. Обратно, установи се, че д-р В. е посочена за консултант от
заместника на д-р Д., без последният да е оправомощен да посочва друг лекар,
който да дава експертно становище в производството по разглеждане на искане за
издаване на разрешение за получаване на подходящо лечение извън
държавата-членка по пребиваване. В този смисъл съдът прима за основателно
възражението на представителя на оспорващата страна, че административният орган
не е изискал допълнителни становища от компетентни лица и не е подложил на
самостоятелна преценка представените от пациента допълнителни писмени
доказателства при разглеждането на преписката. Констатираното от съда нарушение
на административнопроизводствените правила, допуснато в хода на
административното производство по даване на експертно становище, следва да се
преценява като съществено такова, тъй като ако не беше допуснато е възможно да
се достигне до друг извод по същество, предвид обстоятелството, че другият национален
консултант е възможно да даде различно становище от това на проф. д-р А.Д.. При
евентуално разногласие в становищата, съгласно чл. 8, ал. 2 от Правилата за
дейността на комисията в централното управление на НЗОК и реда за разглеждане
на искания за издаване на разрешение за получаване на подходящо лечение извън държава
- членка по пребиваване, комисията взема
положително решение в полза на пациента, или преценява необходимостта и изисква
писмено становище от трети специалист. Липсата на второ
становище от независим национален експерт е довело до неспазване на
регламентираната процедура, което има негативен за молителя (оспорващата
страна) правен резултат. Констатираното нарушение изпълва хипотезата на
отменително основание по смисъла на чл.146, т.3 от АПК.
От събраните писмени
доказателства се установи, че процесното решение е постановено и при противоречие
с материалноправните разпоредби, тъй като се установи, че търсеното от оспорващата М. лечение
не е могло да бъде проведено в Република България в обозрим и медицински
съобразен срок с оглед критериите на Регламента. Този извод следва от удостоверението
от 08.12.2015 г., изходящо от Клиника на университета - гр. Мюнхен, Онкологичен
консилиум (лист 62-63 по адм. д. № 1851/2015г. по описа на Адм. съд Бургас),
където е посочено, че диагнозата на М. е рак на гърдата с метастази и
провежданата терапия включва паклитаксел седмично, трастузумаб (херцептин) +
пертузумаб (перджета). Онкологичният консилиум е потвърдил, че тази терапия
съответства на настоящите директиви за лечение на карцином на гърдата с
изброените по-горе специфики и по-специално съответства на утвърдения
медицински стандарт в Германия. Установи се също, че предложената терапия в Р. България,
включваща циклофосфамид, доцетаксел, рубидомицин, не е подходяща терапия,
поради обстоятелството, че туморът е положителен за хер-2, което въз основа на
актуалните научни изследвания води до недвусмислено заключение, че следва да се
препоръча терапия със субстанция, съобразена с хер-2, включваща трастузумаб +
пертузумаб, в комбинация с таксан (паклитаксел). Доколкото страните не спорят
относно диагнозата на заболяването на оспорващата страна, прието с нарочно
определение от съда, то и не следва да бъдат използвани специални знания от
областта на медицината, респ. съдът не е назначил служебно съдебно-медицинска
експертиза в изпълнение нормата на чл. 171, ал. 2, изр. 2 от АПК.
От удостоверение изх. № 406/20.04.2016
г. на Университетска многопрофилна болница за активно лечение „Царица Йоана -
ИСУЛ” ЕООД (лист 104 по адм. д. № 1851/2015г. по описа на Адм. съд Бургас) се
установи, че лечебното заведение разполага с препаратите паклитаксел и
херцептин от 01.10.2015 г., а препаратът перджета (което е търговското
наименование на пертузумаб - съгласно Удостоверение изх. № 126/21.04.2016 г. на
„Специализирана болница за активно лечение на онкологични заболявания” ЕООД,
гр. София) е приложен за първи път едва през м. февруари 2016г. Установи се
също, че препаратът паклитаксел за седмично приложение (каквато терапия е
препоръчана и проведена на М. в Университетската болница в Мюнхен) се използва
от стартиране на дейността на отделение по медицинска онкология, без да е
посочен момента на това събитие, но с оглед на първа точка от удостоверението,
може да се направи извод, че това лечение се прилага след 01.10.2015 г. Следва,
че в УМБАЛ „Царица Йоана - ИСУЛ” ЕООД лечението с херцептин и перджета е
започнало едва през месец февруари 2016 г., т.е. към м. юни 2015г. то все още не
е било приложимо и оспорващата не е могла да се ползва от него.
От неоспореното от
страните удостоверение № 126/21.04.2016 г. на „Специализирана болница за
активно лечение на онкологични заболявания” ЕООД, гр. София (лист 108 по адм.
д. № 1851/2015г. по описа на Адм. съд Бургас) се установи, че регистрираната
комбинация от седмичен паклитаксел, херцептин и перджета, така както комбинацията
е посочена в удостоверението на Университетската болница в Мюнхен, за лечение
на заболяването от което страда пациента М., се използва от месец януари 2016
г. Т.е. отново следва, че към м. юни 2015г. тази комбинация за лечение все още
не е била приложима и оспорващата също не е могла да се ползва от него.
От съвкупната преценка на
писмените доказателства, се налага извод, че към момента в който пациента М. е
направила искането за трансгранично лечение - 24.06.2015 г. (молбата до Министерство
на здравеопазването, след което нейното искане е било препратено към НЗОК по
компетентност) най-подходящото за нея лечение е било това, което е препоръчано
от Университетската болница в Мюнхен, включващо седмичен паклитаксел, херцептин
и перджета, като това лечение не се е провеждало в Република България и не е
било възможно да бъде проведено на територията на страната в оправдан от медицинска гледна точка срок. Изводът на съда, че ефективна
животоспасяваща терапия за оспорващата М. не е могло да бъде проведена на
територията на Република България към м. юни 2015г. се подкрепя и от
Удостоверение изх. № 5493 от 28.04.2016 г., изходящо от „Рош България” ЕООД, в
качеството му на единствен вносител на включените в терапията медикаменти (лист
111-114 от адм. д. № 1851/2015г. по описа на Адм. съд Бургас), където от т. 6 се
установява, че за цялата 2015 г. не е имало доставки на подходящите за лечение
на заболяването на пациента препарати.
Този извод напълно
кореспондира и с неоспореното от страните писмено доказателство Удостоверение
от УМБАЛ „Царица Йоана – ИСУЛ” ЕАД, изх. № 786/11.07.2017 г. (лист 218 от
делото), от което се установи, че за периода от 01.01.2015 г. до 01.07.2015 г.
няма отчетени клинични пътеки с лечение „седмичен паклитаксел, херцептин и
перджета”. От удостоверението се установи също, че за релевантния период
препаратът „перджета” не се заплаща/реимбурсира от НЗОК като реимбурсация му в
България е от месец януари 2016 г., т.е. през 2015г. М. не е могла да се ползва
от финансовото обезпечаване на това лекарство.
Въз основа на съвкупната
преценка на събраните и неоспорени от страните доказателства съдът формира
извод, че оспорващата не би могла да бъде лекувана на територията на Република
България към м. юни 2015 г. в оправдан от медицинска гледна точка срок,
съответен на нейното здравословно състояние и вероятното развитие на нейното
заболяване.
Този извод на съда не
противоречи на даденото от проф. Д. становище в рамките на производството пред
административния орган, което поради своята абстрактност не следва да бъде
кредитирано. Съдът счита, че становището на проф. Д., в частта в която се коментира,
че „посоченото лечение (без да е конкретизирано къде е посочено то и в какво се
изразява това лечение) е възможно да се проведе на територията на Република
България, но от 01.01.2015 г. след съответните процедури в страната и
предвидените такива в отделните лечебни заведения“, е неясна, абстрактна и
хопотетична, като и не дава конкретна информация за това какво точно лечение е съобразил
консултанта. Не може да се направи извод и за това какви са „съответните
процедури в страната”, колко време те биха отнели и как това време се съпоставя
със здравословното състояние на пациента М. към релевантния момент – м. юни 2015
г.
Съдът счита, че административният
акт, предмет на настоящото оспорване, не зачита смисъла и характера на
материалноправната уредба на търсеното от оспорващата субективно право. Разгледани
в хронологична последователност, двата административни акта, отмененият с
решението по адм. д. № 1851/2015г. по описа на Адм. съд Бургас и процесното
решение на управителя на НЗОК, са лишили пациента М. от търсеното ефективно (резултатно)
лечение. Административният орган не е изследвал предложеното от немската
клиника лечение, а е приел, че пациента може да бъде лекуван в България чрез
друго лечение, като за това друго лечение няма доказателства, че е идентично с
предложеното в Германия. Обратно, установено е, че то е коренно различно,
несъвместимо и опасно за здравословно състояние на С.М..
Правната уредба на чл. 20
от Регламент (ЕО) №883/2004 г. е транспонирана в българското право чрез
разпоредбите на чл. 80д и следващите от ЗЗО. Смисълът и целта на нормите на
европейското, респ. на българското законодателство е предоставянето възможност
за трансгранично здравно обслужване на всички случаи, в които здравно
обслужване е възможно най-доброто за
пациента и не може да бъде предоставено на територията по пребиваването на
лицето в обоснован от медицинска гледна точка срок. Следователно при преценка основателността
на искането за медицинско обслужване следва да бъдат съобразени две кумулативни
предпоставки. Първата предпоставка е дали медицинското обслужване, желано от
пациента е възможно най-доброто с оглед възстановяване на неговото здраве, като
са съобразят и показатели като щадящност на необходимите медицински процедури,
осигуряване на качество на живот, продължителност и агресивност на
въздействието върху човешкия организъм и други. При наличие на тази първа
предпоставка следва да бъде установена втората предпоставка, а именно дали
такова медицинско обслужване със същите
параметри на качество, времетраене, ефективност и други може да бъде
осигурено на територията на държава-членка по пребиваване на пациента. В
конкретния случай административният орган не е извършил преценка на тези два
критерия. В мотивите на оспорения акт липсва анализ на характера на
предлаганата терапия от Университетската болница в гр. Мюнхен, Германия. Т.е. административният
орган не е изследвал първата предпоставка за предоставяне и финансиране на
трансгранично обслужване, а именно ефектът на търсеното трансгранично лечение
върху здравето на пациента. Не е изследван и фактора „обоснован от медицинска
гледна точка срок”. В този смисъл съдът приема за основателен довода на
представителя на оспорващата страна, че понятието за срок следва да бъде
схващано, както от гледна точка здравето на пациента, така и от гледна точка
въвеждането в съответната държава на медицински практики, които са утвърдени и
доказани в други държави-членки и които пациентът следва да получи при
провеждане на принципа за достъп до висококачествено трансгранично медицинско
обслужване.
Хипотезите, в които НЗОК
отказва издаването на разрешение са лимитативно изброени в разпоредбата на чл.
80ж, ал. 5 от ЗЗО. Именно поради изчерпателното изброяване, нормата не следва
да бъде тълкувана разширително. Съдът приема, че оспорващата М. не попада в
нито една от четирите хипотези. От обстоятелствената част на оспореното решение
може де се приеме, че административният орган се е позовал на чл. 80ж, ал. 5,
т. 4 от ЗЗО, т.е. че здравното обслужване може да бъде предоставено на
територията на Република България в рамките на срок, който е обоснован от
медицинска гледна точка, като се отчита настоящото здравословно състояние и
вероятното развитие на заболяването на пациента, но не е установил по безспорен
начин, че търсеното здравно обслужване може да бъде предоставено на територията
на Република България, за което обстоятелство носи пълна доказателствена
тежест. В същия смисъл са и изричните указания на съда, дадени с определение №
394/10.03.2017г., връчено на страните с призовката за първото открито съдебно
заседание (лист 176-179 от делото). Относно конкретното здравно обслужване
приложение следва да намери хипотезата на чл. 80ж, ал. 6 от ЗЗО, при която НЗОК
не може да откаже разрешение, тъй като здравното обслужване е сред здравните
дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК и не може да бъде предоставено на
територията на Република България в обоснован от медицинска гледна точка срок,
въз основа на обективна медицинска оценка за здравословното състояние, историята
и вероятното развитие на заболяването на пациента, степента на болка или
естеството на увреждането на пациента към момента на подаване на искането за
разрешение. Такава обективна медицинска оценка липсва в процесния акт, което е
самостоятелно и достатъчно основание за неговата отмяна.
С оглед на изложеното
следва, че оспореното Решение № РД – Е-112-249/15.12.2017г. на управителя на
НЗОК е незаконосъобразно по смисъла на чл.146, т.3 и т.4 от АПК, поради което
съдът го отменя изцяло.
На основание чл. 173, ал. 2 от АПК административната преписка следва да бъде върната на
административния орган, за произнасяне съобразно мотивите в настоящия съдебен
акт, за което съдът определя 14-дневен срок (в изпълнение на чл. 174 от АПК).
По
разноските:
Изходът от
оспорването обуславя възлагане на разноските по делото в тежест на ответника.
На основание чл.143, ал.1 от АПК следва да се присъдят в полза на оспорващата С.С.М.
своевременно поисканите и направените от нея разноски в производството, които
са в общ размер на 1 915 лева, включващи платена държавна такса от 10 лв. за
образуване на делото (лист 9 от делото), за издадено съдебно удостоверение – 5
лева (лист 214 от делото) и реално платено адвокатско възнаграждение на един
адвокат по договор за правна помощ в размер на 1 900 лева (лист 219 от делото).
По изложените
съображения съдът осъжда НЗОК да заплати на С.С.М. сумата от 1 915 лева –
разноски по делото.
Така
мотивиран и на основание чл.172, ал.2, чл.173 и чл. 174 от АПК, Административен
съд Бургас, ХXІ състав,
Р Е Ш И:
ОТМЕНЯ Решение
№ РД – Е-112-249/15.12.2017г. на управителя на Националната здравноосигурителна
каса, като незаконосъобразно и
ИЗПРАЩА административната
преписка на управителя на Националната здравноосигурителна каса за разглеждане
и произнасяне в 14-дневен срок по заявлението на С.С.М., ЕГН **********, за
финансиране със средства от бюджета на Министерството на здравеопазването за
лечение в чужбина, служебно препратено за разглеждане на Националната
здравноосигурителна каса, неин вх. № Е 112-03-11/09.07.2015г., съобразно
мотивите на настоящия съдебен акт.
ОСЪЖДА
Националната здравноосигурителна каса, гр. София, ул. „Кричим“ № 1, да заплати
на С.С.М., ЕГН **********, с адрес ***, сумата от 1 915 (хиляда деветстотин и петнадесет)
лева, представляваща разноски по административно дело № 327 по описа за 2017г.
на Административен съд Бургас.
Решението
подлежи на касационно обжалване пред Върховния административен съд на Република
България, в четиринадесетдневен срок от връчването му на страните.
СЪДИЯ: