Р Е Ш Е Н И
Е
№ 124
гр. Пловдив, 20.01.2023 година
В И М Е Т О
Н А Н А Р О Д А
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД - ПЛОВДИВ, Десети
състав, в открито заседание на двадесет и четвърти ноември през две хиляди двадесет и втора година, в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
ЯНКО АНГЕЛОВ
при секретаря ПОЛИНА ЦВЕТКОВА като разгледа
докладваното от съдия ЯНКО АНГЕЛОВ административно дело №610 по описа за 2022
година, взе предвид следното:
Делото
е образувано по жалба на Л.Д.Б., с ЕГН **********, чрез адв. Д.Г., против Решение
№ РД-Е112-20 от 18.02.2022 г. на Управителя на НЗОК, с което на основание чл.
27, ал. 2, т. 1 във връзка с чл. 56, ал. 3 от АПК е прекратено производството
по административната преписка с вх. № Е112-01-32/03.02.2022 г. за издаване на разрешение за провеждане на
планово лечение извън, държавата-членка по пребиваване (формуляр S2)-за
„планови прегледи, изследвания, лечение и контрол на заболяването" в „Кингс
Колидж Хоспитал“ Лондон, Обединеното Кралство (Великобритания).
В
жалбата се развиват съображения за незаконосъобразност на оспорения акт. В
съдебно заседание жалбоподателката се представлява от адв. Г., който поддържа
жалбата, претендира разноски.
Ответникът - Управител на НЗОК, чрез
процесуалните си представители юрисконсулт Б. и Л. изразява становище за
неоснователност на жалбата.
Административен
съд - Пловдив, след като обсъди доказателствата по делото и доводите на
страните, приема за установено следното: Оспорването е направено от надлежна
страна и в законоустановения срок по чл. 149, ал. 1 от АПК, поради което
жалбата се явява процесуално допустима, а разгледана по същество е основателна.
Л.Д.Б. е здравноосигурено лице с
диагноза „Автоимунен хепатит, хронична чернодробна недостатъчност, цироза.
Състояние след чернодробна трансплантация от жив донор (2010). Инсуфициенция на
билиарната аностомоза с изтичане на жлъчка. Билиарен перитонит и сепсис.
Ревизия на анастомозата (2011). Билиарна стриктура -състояние след балонна
дилатация. (2011) Рецидив. Състояние след инсертиране на билиарен стент (2012).
Склерозиращ холангит. Улцерозен панколит. Остеопороза.“ Процесното Заявление е
за издаване на разрешение (формуляр S2) за планирано лечение извън държавата по
осигуряване/пребиваване („планови прегледи, изследвания, лечение и контрол на
заболяването“), което да бъде проведено в „Кингс Колидж Хоспитал“, Лондон,
Обединеното Кралство (Великобритания).
Към заявлението за издаване на разрешение за планово
лечение в лечебно заведение на територията на държава - членка на ЕС са
приложени документи както следва: Становище
с дата 14.01.2020 г. от д-р Св. С. - гастроентеролог; Становище с дата 20.12.19
г. от проф. д-р Р. С. - директор на Институт по редки болести в гр. Пловдив; Етапна
епикриза от клиника по гастроентерология към УМБАЛ „Каспела", към периода
на 18 год. възраст на пациентката, с отразени анамнеза, обективно състояние и
заключение, които документи са представени и към предходно заявление с вх. №
Е112-01-32/08.10.2021 г.
На Л.Б. през 2010 г. е извършена чернодробна
трансплантация на ляв лоб от жив донор по повод ПСХ с преход в цироза,
установен през 1999 г. с многократни манипулации след това по повод билиарни
компликации". Като част от преписката са представени: резултати от
клинико-лабораторни и биохимични изследвания, с дата 15.12.2021 г. (от СМДЛ „Рамус“
ООД); копия на протоколи за предписване на лекарства, заплащани от НЗОК /№
228/19.05.2020 г. - за LF 139 Ргоgraf; № 229/19.05.2020 г. - за LF 120
CellCept; № 269/28.05.2020 г, за LF 140 Ргоgraf); документ с дата 24.12.2021 г.
от Д. Й. - хепатолот, Институт по чернодробни изследвания - преходен период при
чернодробни трансплантации, към Болница „Кингс Колидж“ Лондон, с описани резултати
от клинико-лабораторни изследвания и препоръки: „Прегледах скорошната
магнитно-резонансна холангиопанкреатография на Л. по време на срещата ни на
23.12.2021 г. Забелязва се стесняване
в мястото на сьединяване между жлъчните канали и червата. Затова трябва да се
направи перкутанна трансхепатална холангиография. Поисках това да стане днес
под обща упойка. В допълнение ще се постараем да направим компютърна
томография." В хода на административното производство е представена и кореспонденция от лечебно
заведение в Обединеното Кралство (Великобритания), с потвърден план за
предстоящо планово лечение с възможна начална и крайна дата на лечението, и
предварителна ориентировъчна оферта от чуждото лечебно заведение за стойността
на предстоящото лечение, при представяне на формуляр S2. Представен е документ
с дата 03.11.2021 г. от д-р П. Д., гастроентеролог в Болница „Кингс Колидж“ „...Диагнози:
1. Улцерозен панколит, диагностициран през август 2011. 2. Животоспасяваща
чернодробна трансплантация на 04.10.2010 г. 3. Автоимунен склерозиращ холангит.
4. Остеопороза. ...Настоящо лечение: 1. Вливания Ведолизумаб 300 мг на всеки 8
седмици (България); 2. Микофенолат мофетил 500 мг два пъти дневно; 3.
Урсодезоксихолева к-на 500 мг два пъти дневно; 4. Преднизолон 5 мг веднъж
дневно; 5.1 Програф 1,5 мг сутрин и 2 мг вечер; 6. Редуване на антибиотици
Ципхрофлоксацин/Метронидазол; 7. Калций и Витамин Д... Л. има по-значителни
обективни маркери за преценка на активното заболяване, вкл. фекален
калпротектин 424 мкг/г през април 2021 в България и колоноскоппя, направена тук
вчера и показваща лека до умерена активност... Вливанията на „Ведолизумаб“ имат
продължаващ положителен ефект. В тази връзка смята, че ще има още по-голяма
полза да й се правят вливания Ведолизумаб 300 мг по-често, на всеки шест
седмици; с прицел към заздравяването на мукозата, която в крайна сметка ще се
свърже с но-нисък риск от възпаляваме и рак на червата. Затова ще бъде
благодарен на екипа й в България, ако обмисли такава възможност. Обичайно в такъв
случай преценяваме реакцията между 3-тия и 6-тия месец след увеличаване на
дозата чрез калпротектин и колоноскопия, за да се определи дали е настъпило
подобрение, даващо основание за продължаване на завишената доза или не. Ако
няма такова подобрение, дозата се връща на 8 седмична. Обсъдих с нея и други
опции за лечение на колита, ако симптомите й се изострят и заболяването се
активизира. ...Въпреки това, засега смятам, че за нейния случай е разумно да
продължи лечението с Ведолизумаб, тъй като с него тя се чувства възможно
най-добре, като се проучи също възможността да се оптимизира честотата на
дозата, както бе описано по-горе.";
Представен е документ с дата 29.12.2021 г. от Д. Й. -
хепатолог, Институт по чернодробни изследвания - преходен период при чернодробни
трансплантации, към Болница „Кингс Колидж“, в който се посочва: „Л. има нужда
от редовни посещения в болница Кингс
Колидж за овладяване на състоянието й след трансплантация на черен дроб…
Необходимо да идва за амбулаторни прегледи на всеки 3-4 месеца за кръвни
изследвания и ултразвук, като може да се наложат допълнителни изследвания
според резултатите от функционалните изследвания на черния й дроб. Състоянието
й се следи от д-р Д. и екипа по гастроентерология в „Кингс Колидж“, които се
справят с улцерозния й колит. Състоянието й се лекува с Ведолизумаб, което
налага тя да идва за вливания през 6-седмичен интервал и за контролни прегледи
в клиниката на всеки 4-6 месеца, с изискване за извършване на ендоскопия веднъж
годишно. Силно препоръчваме да й бъде осигурен валиден формуляр Е112/S2 от 1-ви
януари 2022г. до 31-ви декември 2022г., за да може да продължи лечението си и
контролите в болница Кингс Колидж.";
Представени са: документ от болница Кингс Колидж, с
дата 24.01.2022 г.: „Уважаема г-це Б., за Вас е запазен ден за прием под
грижите на нашия консултант д-р М.С.. За: перкутанна трансхепатална холангиография.
На 8 март 2022 г„ вторник“. Представени са документи от 03.11.2021 г. и от
06.01.2022 г. от болница „Кингс Колидж“, с насрочени прегледи на 09.06.2022 г.
при д-р Д. и на 02.11.2022 г. при д-р С.; както и оферта с дата 25.01.2022 г.
от Болница Кингс Колидж NHS, Здравен фонд, за период на лечение от 05.03.2022г,
до 31.12.2022г., на стойност 20 000 британски лири.
Няма спор, че след месец ноември 2021
година, по отношение на Б. се набюдава влошаване на чернодробни и кръвни
показатели със силно изразен иктер и завишаване на общ и директен билирубин от
4 до 8 пъти над нормата, придружено с гадене, повръщане, температура и сърбеж.
Проследеното общо, както и посоченото влошено състояние са обосновават избора
на лекуващия екип при Болница „Кингс Колидж“ да предложат „Перкутанна
трансхептална холангиография“ с обща анестезия за повторение на пластиката на
стента, дилатация на жлъчния път, биопсия и вземане на решение за последващо
терапевтично поведение.
За да издаде процесния отказ за лечение, обективиран в
Решение № РД-Е112-20 от 18.02.2022 г. Управителят на НЗОК е приел, че по
отношение на жалбоподателката е издаден предходен отказ от управителя на НЗОК
/№ РД-Е112-91/01.11.2021 г.) за провеждане на планово лечение извън
държавата-членка по пребиваване (за контролни прегледи и лечение, съгласно
представена оферта от Болница Кингс Колидж; Великобритания), по заявление с вх.
К № Е112-01-32/08.10.2021 г., в която връзка били налице основанията на чл.27,
ал.2, т.1 от АПК за прекратяване на производството.
Преценката на административния орган е в противоречие
с целта на закона, основание за отмяната му като незаконосъобразен.
И по двете заявления / с вх. К № Е112-01-32/08.10.2021 г., и вх. № Е112-01-32/03.02.2022 г./ по
същество се касае за отказ за провеждане на планово лечение извън
държавата-членка по пребиваване (формуляр S2), в това число планови прегледи,
изследвания, лечение и контрол на заболяването. Влошеното здравословно
състояние на Л.Б. след ноември 2021 година, следва да се разглежда като
проявление на новонастъпили факти и обстоятелства, мотивирали жалбоподателката
да подаде на различно основание заявлението с вх. № Е112-01-32/03.02.2022 година.
За да мотивира
двата отказа, административният орган е приел и се позовал на получени
становища от трима външни експерти по профила на заболяването (проф.д-р Кр. А.,
проф. д-р К. К. и доц. д-р Вл. А.).
Административният орган е приел, че съобразно
експертното мнение на посочените медицински специалисти, изследванията и
лечението за които се иска разрешение, са сред обезщетенията, предвидени в
българското законодателство и заплащани от Националната здравноосигурителна
каса, но същите е напълно възможно да бъдат осъществени в Република България в
оправдан от медицинска гледна точка срок и със същата ефективност, като се
вземе предвид текущото здравословно състояние на пациентката и вероятното
развитие на нейното заболяване. Съгласно становищата на външните експерти по
гастроентерология, контролни биохимични изследвания и ендоскопско изследване на
дебелото черво могат да бъдат осъществени във всяко Университетско медицинско
заведение в България.
Административният орган е приел, че по отношение на
осъществената чернодробна трансплантация при пациентката; в България има два
центъра, където се извършва чернодробна трансплантация и последващо
проследяване на пациентите, с преодоляване на евентуалните усложнения. НЗОК
реимбурсира поддържащата следтрансплантационна терапия с имуносупресори, както
и лечението с т.н. биологични продукти прилагано при улцерозен колит.
Предлаганото лечение (Vedolizumab) се прилага на територията на Република
България с еднаква ефективност, както лечението, което се прилага в Обединеното
Кралство (Великобритания). Проследяването на комплексната патология при
пациентката е във възможностите на българската медицинска наука.
Между страните не се формира спор относно
медикаментозното лечение. Лекарственият препарат с INN Vedolizumab (търговско
наименование Еntyvio) е включен в Позитивния лекарствен списък на НЗОК -
„Списък с лекарствени продукти, които НЗОК заплаща по реда на Наредба № 10 от
24 март 2009 година за условията, реда, механизма и критериите за заплащане от
Националната здравноосигурителна каса на лекарствени продукти, медицински
изделия и на диетични храни за специални медицински цели, договаряне на
отстъпки и прилагане на механизми, гарантиращи предвидимост и устойчивост на бюджета
на НЗОК, в сила от 01.02.2022 г." Л.Б. е подала документи в НЗОК за
продължаване на лечението си и е получила разрешение за терапия с лекарствения
продукт „ENTYVIO powder for
concentratesolution for infusion 300 mg в интензифицирана схема, дозировка: 1
fl. за 28 дни; общо 6 опаковки за срок от 168 дни. Както административният
орган е посочил това покрива предложения курс на терапия от чуждото лечебно
заведение (1 фл. на 42 дни) и ако се прилага по тази схема количеството ще е
достатъчно за 9 месеца.
За анализа и оценката на фактите по
спора съдът назначи и изслуша
съдебно-медицинска експертиза. От Заключението на вещото лице не може да бъде
изведен безспорен извод, че предложените и осъществени методи в лечебно
заведение в България и „Кингс Колидж Хоспитал“, по Перкутанната трансхепатална холангиография
/ПТХ/ съвпадат по иновативност, използвана медицинска техника и апаратура. Принципната
възможност за осъществяване на определено лечение и/или извършването на
определени процедури в лечебно заведение в България не биха могли да се
противопоставят на жалбоподателката Б., която е оперирана и периодично
наблюдавана в „Кингс Колидж Хоспитал“. Няма спор между страните, че по
отношение на жалбоподателката Б. , за периода 2011 - 2018 година в „Кингс
Колидж Хоспитал“ са направени три процедури ПТХ, под ръководството на д-р П.К..
Вещото лице д-р У. в съдебно заседание заяви,
че за съжаление това са високо рискови процедури с много усложнения и едно от
най-тежките усложнения и най-честите са инфекциите на жлъчните пътища, защото
свързването на жлъчните пътища на присадката със собствените жлъчни пътища е
трудно и по принцип това има усложнение навсякъде по света. За Л.Б. се проявява
именно този проблем – стеноза - стеснение на мястото на свързване на чуждия и
собствения жлъчен път и това е място за инфекции и за проблеми, защото се
получава едно сцепление. След трансплантацията е поставен стент, а това е
устройство, което се поставя, за да може да държат този жлъчен път и тази
връзка да е отворена и този стент за съжаление поради много причини може да се
запуши отново и тази процедура е опит за прочистване на този стент за замяна
или делатация.
С жалбата се навеждат твърдения, които отговаряйки
общо на формулираните въпроси, вещото лице не опровергава. Различен е метода,
по който Перкутанната трансхепатална холангиография се извършава в България и в
Обединеното Кралство Великобритания. В България стентовете, които се поставят
не са налични и това налага извършване на процедура на два етапа. С първият се
определя вида на стента, а вторият се осъществява след доставка на съответният
стент от чужбина, което предпоставя балонната дилатация, подмяната на стента и
биопсията да се прави на два пъти, с два пъти обща анестезия, с два пъти поемане
на риск от инванзивна процедура. В Обединеното Кралство Великобритания
процедурата се извършва наведнъж, като пациента дори не си закупува сам /за
разлика от България/ иглите за чернодробна биопсия и балонния дилататор.
В процесния случай, с отказа на НЗОК са
посочени мотиви, от които не може да се изведе несъмнен извод, че Перкутанната
трансхепатална холангиография може да се случи безпроблемно в рамките на нашите
лечебни заведения.
Анализа на фактите води до извода, че Перкутанната
трансхепатална холангиография е операция принципно възможна за българските
хирурзи, но последните трябва да натрупат достатъчно опит като колегите им в
Обединеното Кралство Великобритания, а това е свързано с многогодишен период от
време. В аспекта на обжалвания отказ, с такова време на изчакване Л.Б. не
разполага, следователно, лечението на жалбоподателката би било възможно в един
бъдещ момент и не би отговаряло на изискванията за неговата
своевременност-текущото здравословно състояние на пациента и вероятното
развитие на заболяването.
Решението не съдържа съображения за
конкретните причини, поради които органът приема, че не са налице основания за
издаване на разрешение за лечение извън държавата-членка по пребиваване,
предвидени в Регламент (ЕО) № 883/2004 г. на Европейския парламент и на Съвета
от 29.04.2004 г. за координация на системите за социална сигурност.
Приобщените от органа експертни становища са
цитирани, но не са анализирани, поради което изводът на управителя на НЗОК, че
лечението на пациента е могло да бъде осъществено в лечебно заведение в
Република България в оправдан от медицинска гледна точка срок, е изцяло
декларативен.
Текущото здравословно състояние на пациента,
както и възможностите му за лечение в България и сроковете за това, изобщо не
са обсъдени в акта, тъй като представените становища на медицинските
специалисти коментират вече проведено лечение на пациента в клиника в Обединеното
Кралство Великобритания, изложен е кратък отговор на въпроса, дали същото
лечение е могло да се проведе и на територията на държавата-членка по
пребиваване, но актът на органа не съдържа обективна медицинска оценка на
здравословното състояние на пациента и на възможностите за лечение в България в
подходящ от медицинска гледна точка срок. Състоянието на Л.Б. е изключително специфично,
с множество различни /посочени по-горе/ съпътстващи усложнения и заболявания. В
този смисъл липсата на разрешение, което административният орган в конкретния
казус обосновава с отказа си, би могло
да се разглежда като пречка за свободното предоставяне на услуги в областта на
здравеопазването.
Съгласно чл. 80д, ал. 3 от ЗЗО лицата по ал.
1 могат да упражнят правото си на трансгранично здравно обслужване, когато
здравното обслужване е включено в пакета здравни дейности, финансирани от
бюджета на НЗОК или от бюджета на Министерството на здравеопазването. В чл.
80е, ал. 2 от същата нормативна уредба е рамкирано правото да им бъдат
възстановени разходите за предоставеното им здравно обслужване в държавата
членка по местолечение до размера на разходите, които НЗОК или Министерството
на здравеопазването заплащат за съответното здравно обслужване в Република
България, но не повече от действително направените разходи. Според чл. 80ж, ал.
6 от ЗЗО не може да се откаже даването на предварително разрешение, когато
здравното обслужване не може да бъде предоставено на територията на Република
България в обоснован от медицинска гледна точка срок, въз основа на обективна
медицинска оценка на здравословното състояние, историята и вероятното развитие
на заболяването на пациента, степента на болка при пациента и/или естеството на
увреждането на пациента към момента на подаване на искането за разрешение.
В т. 38 от Преамбюла на Директива 2011/24/ЕС
изрично е посочено, че предвид съдебната практика на Съда на Европейския съюз
държавата-членка по осигуряване следва да не налага условието за предварително
разрешение за поемане на разходите за здравно обслужване, предоставено в друга
държава–членка, когато при предоставянето му на нейна територия разходите за
това обслужване биха били поети от нейната законоустановена система за здравна
сигурност или националната система на здравеопазване.
В настоящия случай, съдът намира, че не
съществува пречка да се предостави финансово подпомагане за лечение в друга
държава съгласно утвърдените в нея медицински стандарти, ако те са ефективни и
са се наложили в практиката. Целта на финансирането е да се предостави лечение
чрез необходим за конкретния пациент метод, необходим
за лечебния процес на Л.Б., който е утвърден и се прилага в чужбина.
Едно от основните задължения на държавата е
да закриля здравето на гражданите (чл. 52, ал. 3 от Конституцията на
РБългария), разбирано като състояние на пълно физическо, психическо и социално
благополучие. Това свое задължение държавата изпълнява чрез прилагане на
принципите по чл. 2 от Закона за здравето, един от които е осигуряване на
достъпна и качествена здравна помощ, налагаща обосновано и прецизирано спрямо
законовите разпоредби, произнасяне от страна на административния орган по
разглеждане на заявленията на лицата за медицинските и други услуги и условията
за тяхното одобряване, ползване и заплащане.
Сред основните функции на НЗОК като
административен орган, отговарящ за контрола осъществяван върху здравето на
всички граждани е 1. да гарантира достъпност и равнопоставеност в
предоставянето на медицинска помощ и 2. да извършва международна дейност на
основата на двустранно и многостранно сътрудничество. Средствата, които отпуска
НЗОК на българските граждани за лечение в чужбина, не могат и не следва да
бъдат пестени, а винаги отпускани когато нужните на болния налагат лечение
извън Република България, поради невъзможността на държавата респ. НЗОК да
осигури необходимата грижа и лечение на лицата в собствената им страна.
По изложените съображения, съдът счита, че
оспореното решение е незаконосъобразно и следва да бъде отменено, а делото на
основание чл.
173, ал. 2 АПК, следва да бъде изпратено като преписка на управителя на
НЗОК, който да реши въпроса по същество, като съобрази дадените по-горе в тези
мотиви задължителни указания по тълкуването и прилагането на закона.
Предвид изхода по спора, и на основание чл.
143, ал. 1 АПК, в полза на жалбоподателя следва да се присъди общо сумата 860
лв., за държавна такса, депозит за вещо лице и заплатено адвокатско възнаграждение.
Водим от горното и на основание чл.
172, ал. 2 и чл.
173, ал. 2 АПК, съдът
РЕШИ:
ОТМЕНЯ Решение № РД-Е112-20 от 18.02.2022 г. на Управителя
на НЗОК.
ИЗПРАЩА преписката на административния орган – управител на
НЗОК, за произнасяне по заявление с вх. № Е112-01-32/03.02.2022 г. от Л.Д.Б., за
издаване на разрешение /формуляр S2/ за планирано лечение извън държавата по
осигуряване/пребиваване, съгласно задължителните указания по тълкуването и
прилагането на закона, дадени в мотивите на съдебното решение, като ОПРЕДЕЛЯ 14 –
дневен срок за произнасяне на административния орган, който тече от влизане в
сила на съдебното решение.
ОСЪЖДА Националната здравноосигурителна каса, със седалище
гр. София, представлявана от управителя, да заплати на Л.Д.Б., с ЕГН **********,
сумата от 860 лв./осемстотин и шестдесет лева/ за разноски по делото.
Решението подлежи на касационно обжалване
пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му на
страните.
АДМИНИСТРАТИВЕН
СЪДИЯ: