Р Е
Ш Е Н
И Е № 222
гр.Кюстендил,
28.10.2021г.
В ИМЕТО
НА НАРОДА
Кюстендилският административен съд, в открито
съдебно заседание на двадесет и първи октомври две хиляди двадесет и първа
година, в състав:
Административен
съдия: НИКОЛЕТА КАРАМФИЛОВА
и секретар Антоанета
Масларска, като разгледа докладваното от съдия Карамфилова адм.д.№235/2021г.
по описа на КАС, за да се произнесе взе предвид:
Производството е по реда на чл.145
и сл. от АПК във вр.с чл.76, ал.5 от ЗЗО.
„Индивидуална практика за специализирана извънболнична
медицинска помощ – Доктор М. Р.“ ЕООД, ЕИК ********* със седалище и адрес на
управление *** оспорва заповед за налагане на санкции №РД-25ЗС-182/18.06.201г.
на управителя на НЗОК. Релевират се възражения за незаконосъобразност на акта
поради немотивираност на същия, както в цялост, така и по отношение наложения максимален размер на
санкциите за всяко от нарушенията, а
също и поради непълно посочване на нарушените правни норми – чл.55,
ал.2, т.2 от ЗЗО и Приложение №13. Иска се отмяна на заповедта, алтернативно -
намаляване размера на всяка от санкциите до минимално предвидения размер в НРД.
Претендират се разноски.
Ответникът чрез процесуалните си
представители изразява в съдебно заседание и в писмена защита становище за
неоснователност на жалбата. Претендира се юрисконсултско възнаграждение.
Кюстендилският административен съд след като
обсъди събраните по делото доказателства поотделно и в тяхната съвкупност,
приема за установено следното:
Със заповед
№РД-25-289/12.05.2021г. на управителя на НЗОК е наредено извършването на
проверка на обект „Индивидуална практика за специализирана извънболнична
медицинска помощ – Доктор М. Р.“ ЕООД, ЕИК ********* по изпълнение на договор №100850/11.02.2020г. за
оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ. За резултатите от
извършената проверка и констатираните нарушения е съставен протокол
№РД-25-289-1/20.05.2020г. В същия е посочено, че при извършен преглед на лицата
Б. Е. С., Г. В. Д., Е. К. Т. и Г. Т. К. в амбулаторния лист, с който е
документиран диспансерния преглед, липсва отразена насоченост за определен вид
дейност по диспансеризация, посочени в Приложение №13 към НРД №РД-НС-01-4/23.12.2019г.
за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020-2022г. /НРД/ и в съответствие
с Наредба №9/2019г. и Наредба №8/2016г.; за амбулаторните листове на лицата С.
Т. Г.и Б. С. А. е установена липсата на подпис на пациента – изискване по
силата на чл.219, ал.1 във вр.с Приложение №2 от НРД; към амбулаторните листове
на лицата Г. Д. Т, Н. В. В. и С. Д. Г. липсва приложено издадено медицинско
направление „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“, екземпляр от
издаденото направление не се съхранява в изпращащото лечебно заведение –
неспазване на нормата на чл.218, ал.2 Х от НРД.
В срока по
чл.74, ал.4 от ЗЗО не е депозирано възражение от жалбоподателя /срав. писмо
изх.№35-00-798-1/03.06.2021г. на РЗОК – Кюстендил/.
С оспорената
заповед са наложени девет санкции на ИПСИМП - финансова неустойка всяка в
размер на 150 лв. или общо 1350 лв., както следва: по т.1-т.4 - на основание
чл.414, ал.1 от НРД за нарушение на изискванията на чл.158, ал.1 от НРД и
Приложение №13 към него и чл.55, ал.2, т.2 и 3 от ЗЗО; по т.5 и т.6 – на
основание чл.416, ал.1 от НРД за нарушение изискванията на чл.218, ал.2, ІБ,
т.1 и чл.219, ал.1 от НРД и Приложение №2 към него и чл.55, ал.2, т.5 от ЗЗО;
по т.7-т.9 – на основание чл.416, ал.1 от НРД за нарушение на изискванията на
чл.217 и чл.218, ал.2 Х от НРД и чл.55, ал.2, т.5 от ЗЗО.
С оглед така
установената фактическа обстановка съдът намира жалбата за допустима, като
подадена в срок /заповедта е връчена на 29.06.2021г., а жалбата е депозирана на
07.07.2021г./, от процесуално легитимен субект на право на оспорване и пред
компетентен да я разгледа съд. След проверка законосъобразността на акта по
реда на чл.168 от АПК и на основанията по чл.146 от АПК, съдът намира следното:
Оспорената заповед за налагане на санкции е издадена
от компетентен орган по чл.74, ал.5 от ЗЗО, в предвидената форма и при липса на
допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила,
водещи до отмяна на заповедта на това основание. Съдържа и всички реквизити по смисъла
на чл.59, ал.2 от АПК, в това число фактическите и правните основания за
издаването й. В този смисъл съдът намира за неоснователни релевираните
възражения за незаконосъобразност свързани с мотивираност на акта. За всяко от
деветте нарушения органът е описал с посочване на всички относими факти в какво
се изразява нарушението, при какви обстоятелства е открито и въз основа на
какви документи; визирал е ясно нарушената правна норма както от ЗЗО, така и от
НРД за медицинските дейности за 2020-2022г., като по този начин разпоредбата на
чл.55, ал.2 от ЗЗО се явява конкретизирана с нормите от НРД и приложенията към
него. Цялостното съдържание на заповедта отговаря на изискването за корелация
между фактическо и правно основание за всяко от нарушенията.
Процесната заповед е издадена в съответствие с
приложимите материалноправни разпоредби по отношение на констатираните нарушения.
За описаните по т.1-т.4 органът е приел, че е допуснато нарушение на условията
и реда за оказване на медицинска помощ по чл.55, ал.2, т.2 и т.3 от ЗЗО,
определени в НРД във вр.с чл.158, ал.1 от НРД и Приложение №13 към него.
Нормата на чл.158, ал.1 от НРД разписва, че вида и честотата на дейностите по
диспансеризация са тези, посочени в Приложение №13 и в съответствие с Наредба
№9/2019г. и Наредба №8/2016г. В приложение №13 към НРД за заболяването Тиреотоксикоза с код по МКБ Е05.0 /т.1 от
заповедта/ се предвижда определен обем от дейности, включващи снет общ клиничен
статус с отразена насоченост към сърдечно-съдовата система, нервна система,
храносмилателна система и очен статус. От представения амбулаторен лист №001159/14.09.2020г. на Б. Е. С. се
установява липсата на отразяване за нервна система и очен статус. За
заболяването Автоимунен тиреоидит с код по МКБ Е06.3 /т.2 от заповедта/ се
предвижда определен обем от дейности, включващи снет общ клиничен статус с
отразена насоченост към ендокринната система. От представения амбулаторен лист
№001134/10.09.2020г. на Г. В. Д. се установява липсата на отразяване за този
статус. За заболяването Диабетна полиневропатия с код по МКБ Е11.4G63.2 /т.3 от
заповедта/ се предвижда определен обем от дейности, включващи снет общ клиничен
статус с отразена насоченост към сърдечно-съдовата система, нервна система,
изследване на кръвна захар с глюкомер, ЕКГ – един път годишно. От представения
амбулаторен лист №001644/30.12.2020г. на
Е. К. Т. се установява липсата на отразяване на статус за нервната система. За
заболяването Инсолунозависим захарен диабет с неврологични усложнения с код по
МКБ Е10.4G63.2 /т.4 от
заповедта/ се предвижда определен обем от дейности, включващи снет общ клиничен
статус с отразена насоченост към сърдечно-съдовата система, нервна система,
изследване на кръвна захар с глюкомер, изследване на стъпалата. От представения
амбулаторен лист №000041/12.01.2021г. на Г. Т. К. се установява липсата на
отразяване на статус за нервната система, изследване на кръвната захар с
глюкомер и изследване на стъпалата. Предвид установените факти на база доказателствения
материал съдът намира, че правилно управителят на НЗОК е формирал извод за
нарушения по т.1-4 на условията и реда за оказване на медицинска помощ по
чл.55, ал.2, т.2 и т.3 от ЗЗО във връзка нарушаване на изискванията за вида и
честотата на дейностите по диспансеризация посочени в Приложение №13 към НРД с
оглед конкретните заболявания на лицата. Извършените диспансерни прегледи не са
в обема, посочен в НРД, поради което безспорно е извършено и всяко от
нарушенията от т.1 до т.4 вкл.
За описаните по т.5 и т.6 деяния органът е приел, че е
допуснато нарушение на установените
изисквания за работа с медицинската документация, която всеки изпълнител на
извънболнична медицинска помощ следва да води. Съгласно разпоредбата на чл.219,
ал.1 от НРД документите по чл.218, ал.1 се изготвят съгласно изискванията,
реквизитите и стандарта, посочени в Приложение №2. А в него, в т.10 е предвидено пациентът (родител,
настойник/приемен родител) да удостовери с подписа си информираност за
извършените медицински дейности, назначените изследвания и терапия, както и че
към момента на прегледа не е хоспитализиран. Т.е. амбулаторния лист, който е
сред документите по чл.218, ал.1 от НРД следва да бъде подписан от пациента. В
двата документа на лицата С. Т. Г./АЛ №000329/02.03.2020г./ и Б. С. А. /АЛ №000501/18.05.2020г./ липсва положен
подпис от пациента. В този смисъл се доказва безспорно неспазване на
изискването за съдържанието на документацията и документооборота, които следва
да се водят от ИПСИМП, а оттук следва и извода, че е нарушен редът за работа с
документите, включващ тяхното попълване.
За описаните
по т.7-т.9 деяния органът също е приел, че е допуснато нарушение на установените изисквания за работа с
медицинската документация, която всеки изпълнител на извънболнична медицинска
помощ следва да води, но относими към нормата на чл.218, ал.1 и ал.2 Х от НРД. Документацията,
която е длъжен да води и съхранява всеки ИМП, включва първични медицински документи
съгласно Приложение №2 и глава десета от НРД. Сред тях са амбулаторния лист и направление
за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури /чл.218, ал.1, т.1 и т.12 от
НРД/. Тези документи са част от документооборота, като в чл.218, ал.2 Х от НРД
е въведено задължението "Направление за хоспитализация/лечение по
амбулаторни процедури" (бл. МЗ-НЗОК № 7) да се съставя в два екземпляра от
лекар от лечебно заведение – изпълнител на ПИМП, СИМП, БП, в условията на
спешност и за КП по физикална и рехабилитационна медицина; КОЦ и ЦКВЗ; ЦСМП.
Към него следва да се прилага амбулаторният лист от извършения преглед на пациента,
като по един екземпляр от тях трябва да се съхраняват в изпращащото лечебно
заведение. Към направлението се прилагат извършените в извънболничната помощ
консултации и изследвания. Видно от АЛ
№000016/06.01.2020г. на Гена Давидова Тодорова, АЛ №000239/14.02.2020г. на Н.
В. В. и АЛ №000585/26.03.2021г. на С. Д. Г. е, че липсва приложено издадено
медицинско направление по чл.218, ал.1, т.12 от НРД, екземпляр не се съхранява
в изпращащото лечебно заведение. Изложеното обуславя правилност на извода на
органа, че е налице нарушение на изискванията за работа с медицинската
документация относно първичните медицински документи.
Съдът намира изложените възражения за
незаконосъобразност на заповедта в аспекта, че е налице незачитане на
определението за маловажен случай, досежно нарушенията за неоснователни. С
разпоредбата на §1, т.4.1 от ДР НРД е дадена изрична правна регламентация на
това що е „маловажен случай“ за
извънболнична медицинска помощ: а) липса
на подпис и/или печат на извършилия дейността ОПЛ в амбулаторния лист; извършилия
дейността специалист в амбулаторния лист и/или в направлението (бл. МЗ-НЗОК №
3, бл. МЗ-НЗОК № 3А и бл. МЗ-НЗОК № 4); б) липса на някои от посочените в
приложение №9 консумативи за изпълнителите на ПИМП; в) липса на някои от
посочените в приложение №10 консумативи за извършване на общомедицински
дейности за изпълнителите на СИМП. Изчерпателното изброяване изключва
възможността за разширително тълкуване на разпоредбата. В този смисъл описаните
нарушения в заповедта не попадат в обхвата на хипотезите за маловажен случай и
не се явяват такива.
Според съда, основателни в случая се явяват
възраженията на жалбоподателя за немотивираност на заповедта относно размера на
санкциите, а именно определянето им в максимален размер. В нормата на чл.413 от
НРД е предвидено, че вида и размера на санкцията се определят от управителя на
НЗОК, съответно директора на РЗОК, в зависимост от вида и тежестта на
констатираното нарушение, броя на случаите по това нарушение, поредността на
извършването му и от решението на арбитражната комисия в случаите, когато
същата се е произнесла с решение. В настоящия случай органът в този аспект е
посочил, че съобразява размера на санкциите с тежестта на деянието,
представляващо нарушение, което от своя страна обуславя и налагането на
по-голяма санкция. Съдържанието на заповедта относно размера на санкциите
според съда не покрива изискването за ясна мотивировка касателно определения
максимален размер по отношение на всяко от констатираните нарушения. Когато
определя размера на санкцията органът следва да изложи самостоятелни мотиви
защо налага именно този размер на санкцията и при наличие на какви отегчаващи
отговорността обстоятелства по чл.413 от НРД определя максимума по закон. В
случая липсват всякакви мотиви, поради което и санкциите за всички нарушения се
явяват необосновано завишени до максимума, като това от своя страна е основание
за изменението им от съда /вж. решение №14066/2020г. по адм.д. № 8108/2020г., решение
№16710/2019г. по адм.д.№4473/2019г., решение №1651/2019г. по адм.д.
№3536/2018г. вс. на ВАС/. Предвид изложеното същите ще бъдат намалени до
минимума от 50 лв. по чл.414, ал.1 и чл.416, ал.1 от НРД за всяко от нарушенията.
С оглед изхода от делото съдът присъжда разноски на
всяка от страните по съразмерност съобразно уважената, съответно отхвърлената
част от жалбата – на жалбоподателя разноски в размер на 200 лв., а на ответника
разноски в размер на 33.33 лв.
Воден от горното и на основание чл.172, ал.2 от АПК,
съдът
Р Е Ш И:
ИЗМЕНЯ заповед за
налагане на санкции №РД-25ЗС-182/18.06.201г. на управителя на НЗОК, с която на
„Индивидуална практика за специализирана извънболнична медицинска помощ –
Доктор М. Р.“ ЕООД, ЕИК ********* със седалище и адрес на управление *** са
наложени девет санкции – финансова неустойка от по 150 лв. всяка, като намалява размера на санкциите за всяко
от тези нарушения от 150 лв. на 50 лв.
/петдесет/.
ОСЪЖДА НЗОК – София,
ул.“Кричим“ №1 да заплати на „Индивидуална практика за специализирана
извънболнична медицинска помощ – Доктор М. Р.“ ЕООД, ЕИК ********* със седалище
и адрес на управление *** разноски по делото в размер на 200 лв. /двеста/.
ОСЪЖДА „Индивидуална
практика за специализирана извънболнична медицинска помощ – Доктор М. Р.“ ЕООД,
ЕИК ********* със седалище и адрес на управление *** да заплати на НЗОК – София,
ул.“Кричим“ №1 разноски по
делото в размер на 33.33 лв. /тридесет и три лв. и тридесет и три ст./.
Решението подлежи на обжалване пред Върховния
административен съд в 14 дневен срок от съобщаването на страните за изготвянето
му.
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: