Р Е Ш Е Н И Е №
В
името на народа
гр.
Кърджали, 23.02.2022г.
Административен съд - Кърджали, в публично съдебно заседание на двадесет и четвърти януари две хиляди двадесет и втора година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: МАРИЯ БОЖКОВА
При секретаря Павлина Петрова
Като разгледа докладваното от съдия Божкова
Административно дело № 234/ 2021г. и за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е по реда на чл.145 и сл. от АПК, във вр. с чл.76а
от Закона за здравното осигуряване ( ЗЗО).
Образувано е по жалба на Многопрофилна
болница за активно лечение ( МБАЛ) „ Д-р Атанас Дафовски”
АД - ***, подадена чрез изпълнителния директор на лечебното заведение. Оспорват
се т.3, т.4, т.5, т.6 и т.7 от Писмена покана за възстановяване на суми, получени
без правно основание (ПП), № РД-14-196/ 24.08.2021 г. на директора на РЗОК –
Кърджали, с която, за описани пет нарушения, жалбоподателят е поканен да
възстанови неоснователно получени суми в общ размер на 5 678,20 лв. Административният
акт се оспорва с твърдения за незаконосъобразност, издаване в нарушение на
материалния закон и допуснати съществени нарушения на процесуалните правила.
Твърди се, че дейностите, за които е съставен протокол за неоснователно
получени суми, са действително и реално извършени при спазване изискванията на
НРДМД 2020-2022 година и ЗЗО, както и че са спазени изискванията за
хоспитализация и дехоспитализация на пациенти, както
и изискванията, заложени в диагностично-лечебния алгоритъм на съответната
клинична пътека. Посочва се също, че при издаване на оспорената писмена покана
са допуснати съществени нарушения на процесуалните правила, които опорочават
цялото административно производство и налагат отмяна на ПП без да е необходимо
произнасяне по съществото на спора. Искането е да се отмени писмената покана в обжалваните части. Претендират се деловодни
разноски. В съдебно заседание жалбоподателят не се представлява.
Ответникът – Директор на РЗОК – Кърджали,
чрез процесуален представител по пълномощие, оспорва жалбата като неоснователна.
В писмена защита излага подробни съображения в подкрепа на становището си и
претендира присъждане на юрисконсултско
възнаграждение.
Настоящият състав на АС – Кърджали приема, че
жалбата е допустима като подадена в предвидения 14-дневен срок по чл.149, ал.1
от АПК и от лице, за което оспореният акт създава неблагоприятни последици.
При извършена проверка на събраните по делото
доказателства, съдът приема за установена следната фактическа обстановка:
Жалбоподателят МБАЛ „ Д-р Ат. Дафовски” АД - *** е лечебно заведение по смисъла на чл. 9,
ал. 1, т. 1 от Закона за лечебните заведения и в това си качество е сключил
Договор с НЗОК, № ***/ *** г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки
и/или извършване на амбулаторни процедури и/или извършване на клинични
процедури и Допълнително споразумение № **/ *** г. към този договор.
Със Заповед № РД-20-173/ 04.06.2021 г. Директорът
на РЗОК - Кърджали е наредил да се
извърши пълна проверка на лечебното заведение, определил е задачата – контрол
по изпълнение на индивидуалния договор в съответствие с НРДМД 2020 г. – 2022 г.
и служителите от РЗОК – Кърджали, които да извършат проверката. Резултатите от
проверката са отразени в Протокол за неоснователно получени суми, № РД-32-149/
30.07.2021 г. на определените със заповедта за извършване на проверка служители
в РЗОК – Кърджали, в който са описани 7 нарушения на условията и реда за отчитане
на медицинска помощ. ПНПС е връчен на 05.08.2021 г. на лице, упълномощено от
изпълнителния директор на МБАЛ „Д-р Ат. Дафовски“ АД,
***. Подадено е възражение, вх. № 29-02-594/ 12.08.2021 г. на РЗОК – Кърджали,
в което са изложени подробни съображения за липса на констатираните нарушения,
описани в т.т. 4,5,6 и 7 от ПНПС. Възражението е
прието за неоснователно и е издадена обжалваната писмена покана за
възстановяване на неоснователно получени суми.
По делото са приети, без оспорване от
страните, заключения по СМЕ, изготвени от лекари със специалност „ Урология“ и
„Травматология“.
При така установената фактическа обстановка
АС – Кърджали приема, че жалбата е частично основателна.
Обжалваният административен акт е издаден от
компетентен орган по смисъла на чл. 76а от ЗЗО и в предвидената от закона форма.
Съдът намира, че в хода на производството по
издаването му не са допуснати съществени нарушения на процесуалните правила.
При така установените факти АС – Кърджали
приема, че жалбата е основателна в частта, с която се оспорват т.т. 5,6 и 7 от писмената покана.
В т. 5 от ПП е прието неизпълнение на
условията и реда за отчитане на медицинска помощ при отчетения случай по КП №158
„***“ с ИЗ №*** на ЗОЛ И. Ю. Х. с ЕГН **********, с пролежани леглодни от *** до *** г. в отделение *** в МБАЛ „ Д-р Ат. Дафовски“ АД, *** Посочено е, че пациентът е приет по
спешност и опериран на 09.11.2020 г.
На 18.11.2020 г. лицето отново е прието, по
спешност, в отделение *** в МБАЛ „ Д-р Ат. Дафовски“ АД,
*** по
КП№219 „***“ с пролежани леглодни от *** г. до *** г.
Посочена е основна диагноза „*** с МКБ код ***“, придружаващи заболявания „*** с
МКБ код ***.“ От анамнезата: Постъпва в отделението с ****. Извадка от ***
протокол - ****.
Случаят е отчетен от МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски" АД, ***. Входа на проверката се установи
явно несъответствие относно отчетената хоспитализация /изпълнение на ДЛА и изискванията
за завършеност на КП ( МБАЛ „ Д-р Атанас Дафовски“ АД,
***) и фактическото продължение на лечението с втора хоспитализация на
следващият ден от първата дехоспитализацият отново в
МБАЛ„Д-р Атанас Дафовски АД/ ***, което не обективизира изпълнението на ДЛА и условията за завършеност
на КП от МБАЛ „ Д-р Атанас Дафовски” АД, ***.
Съгласно чл. 350 от НРД за медицинските
дейности за 2020-2022г., Националната здравноосигурителна каса заплаща за
периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение
на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения.
Т.6. При отчетен случай по КП № 217.1 „ ***“
с ИЗ № *** на ЗОЛ Я. С. Я. с ЕГН **********
с пролежани леглодни от *** г. до *** г. е установено
неизпълнение на условията и реда за отчитане на медицинска помощ на 02.11.2020
г. в отделение *** на МБАЛ „ Д-р Ат. Дафовски“ АД,
***. Пациентът е хоспитализиран в спешен порядък по КП № 217.1. Постъпва в
отделението с ***. По време на стационарния престой са извършени диагностични и
терапевтични процедури. Оперативната процедура е отразена в *** протокол № **/***г
с начало 09.20 ч. и край на операцията 10.30 часа. Извършена интервенция: ***. В
деня на дехоспитализацията (02.11.2020 г.) в декурзуса е отбелязано: “ ***“. В епикризата
е отбелязано: „ ***.“
На 03.11.2020 г. пациентът отново е
хоспитализиран, в спешен порядък, в същото отделение по КП № „***“ с пролежани леглодни от *** г. до *** г. Поставена е основна диагноза „***“
с МКБ код ***. От анамнезата: ***. Обективно състояние: *** .Извадка от ***
протокол – ***. Случаят е отчетен от МБАЛ „ Д-р Атанас Дафовски”
АД, ***. В хода на проверката се установи явно несъответствие относно отчетената
хоспитализация (изпълнение на ДЛА и изискванията за завършеност на КП МБАЛ „ Д-р Атанас Дафовски”
АД, *** и фактическото продължение на
лечението с втора хоспитализация отново в МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски”
АД, ***, което не обективизира изпълнението на ДЛА и
условията за завършеност на КП от МБАЛ„Д-р Атанас Дафовски”
АД, ***.
Т.7. При отчетения случай по КП №219 “***“ с
ИЗ №*** на ЗОЛ А. Е. А. с ЕГН ********** с пролежани леглодни
от *** г. до *** г. се установи неизпълнение на условията и реда за отчитане на
медицинска помощ на 06.11.2020г. в отделение *** на МБАЛ „ Д-р Атанас Дафовски” АД, ***. Пациентът е хоспитализиран в спешен
порядък по КП №219 с основна диагноза „***“, с МКБ код ***. От анамнезата : ***.
По време на стационарния престой са извършени диагностични и терапевтични
процедури- Оперативната процедура е отразена в *** протокол № ***/*** г с
начало в 10.10 ч. и край на операцията 11.00 часа. Извършена интервенция: ***. В
деня на дехоспитализацията (02.11.2020г.) в декурзуса е отбелязано: “ ***“. В епикризата
е отбелязано: „ ***.“
Установено е, че на 09.11.2020 г. пациентът отново
постъпва за лечение в отделение *** на МБАЛ„Д-р Атанас Дафовски”
АД, *** по КП №158 „***“ с пролежани леглодни от *** г.
до *** г.Пациентът е хоспитализиран в спешен порядък по КП№ 1.58 с основна диагноза „ ***“ с МКБ код ***. От анамнезата: ***. Извадка от
*** протокол - ***. Случаят е отчетен от
МБАЛ „ Д-р Атанас Дафовски“ АД, ***. В хода на
проверката е установено явно несъответствие относно отчетената хоспитализация (изпълнение
на ДЛА и изискванията за завършеност на КП) МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски“ АД, ***, и
фактическото продължение на лечението с втора хоспитализация отново МБАЛ„Д-р
Атанас Дафовски” АД, ***, което не обективизира изпълнението на ДЛА и условията за завършеност
на КП от МБАЛ„Д-р Атанас Дафовски АД , ***
Прието е, че описаните случай по т.т.5,6 и 7 от ПП представляват неизпълнение на чл.350,
чл.292, т.6, б. „б“ и чл.30, т.1 от НРД за медицинските дейности за 2020г., във
връзка с чл.55, ал.2 т.2 и 3 от 330.
На основание чл.76а, ал.1 от ЗЗО, чл.409,
чл.350, чл.352, ал.1, т.3 и т.5 и чл.354, ал.1, във връзка с чл.30, т.1 от
НРДМД 2020 г. – 2022 г. лечебното заведение е поканено да възстанови следните
неоснователно получени суми: по т.5. -
640.20лв. по КП № 158; т.6. – 2442,00 лв. – по КП № 217.1; по т. –
1082,40 лв. по КП № 219.
От неоспореното заключение на изготвената СМЕ,
от лекар със специалност „***“, се установява, че при всички изброени случаи са
хоспитализирани лица със заболяване в етап в който се лекуват единствено ***;
извършени са всички параклинични изследвания и
консултации; извършени са оперативни интервенции, всяка от които напълно
отговаря за такъв вид заболяване; операциите са преминали без всякакъв вид
усложнения; въвеждането, провеждането и възстановяването от анестезия и
протекло също без всякакъв вид усложнения; постоперативния период е протекъл
без оплаквания и отклонения, като всички са изписани в добро общо състояние и с
подобрение. На базата на цялата медицинска документация, намираща се
в делото ВЛ е установило, че всички пациенти са получили медицинска помощ в пълен
обхват и обем и всички изброени по-горе случаи са с напълно завършени клинични
пътеки, за което говори изпълнения в пълен обем Диагностично — лечебен
алгоритъм в изброените по горе ИЗ-та при спазване на изискванията на т.2 от
изискванията на КП№217.1 и КП№219. При проследяване на приложената медицинска
документация вещото лице смята, че новите хоспитализации са за усложнения,
които са се получили след изписването на пациентите и неспазване на указанията,
дадени при дехоспитализацията. Правилно пациентите са
приети с друг № на КП, тъй като изискванията на Здравната каса са в рамките на
30 дни след дехоспитализация не може същия пациент да
бъде хоспитализиран по същата КП и да бъде преглеждан в друго здравно заведение
за същия период и с една и съща диагноза.
Съгласно посочената като
неизпълнена разпоредба на чл.350 от НРДМ 2020 г. – 2022 г., Националната
здравноосигурителна каса заплаща за периода на хоспитализация само по една КП
на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи
заболявания и усложнения.
Следващата разпоредба,
която също е прието, че не е изпълнена за описаните в т.т.5,6
и 7 от ПП случаи, е на чл.292, т.6, б. „б“ от НРДМД 2020-2022 г. Тя е със
следното съдържание: Клиничните пътеки се състоят от следните основни
компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения: индикации
за хоспитализация, диагностично-лечебен алгоритъм, поставяне на окончателна
диагноза и критерии за дехоспитализация, включващи:
б) диагностично-лечебен алгоритъм: диагностично-лечебният алгоритъм е съобразен
с утвърдените медицински стандарти или консенсусни протоколи и е задължителен
за изпълнение, както и фармако-терапевтичните
ръководства (съгласно чл. 264, ал. 1, т. 4 ЗЛПХМ), за тези които са приети.
Последната неизпълнена
разпоредба, съгласно посоченото в т.т. 5, 6 и 7 от
ПП, е на чл.30, т.1 от НРДМД 2020-2022 г., която гласи: Изпълнителите на медицинска
помощ се задължават да осигуряват на ЗОЛ договорената медицинска помощ и да
изпълняват правилата за добра медицинска практика съгласно условията на НРД;
АС – Кърджали приема, че
съществува несъответствие между фактическото описание на неизпълнението на
условията и реда за отчитане на медицинска помощ и посочените правни норми. И в
трите точки от ПП (т.т.5,6
и 7) е прието, че има явно несъответствие относно първоначално отчетените
хоспитализации по КП № 158, КП № 217.1 и КП № 219 и фактическото продължение на
лечението с втора хоспитализация отново в МБАЛ „ Д-р Ат. Дафовски“
АД, ***. Това несъответствие се отнася до изпълнение на ДЛА и изискванията за
завършеност на КП. Вероятно се имат предвид първоначално отчетените КП № 158,
КП № 217.1 и КП № 219. От събраните доказателства се установява, че ДЛА за
всяка от трите КП № 158, КП № 217.1 и КП № 219 е изпълнен. ДЛА на КП № 158
включва Прием и изготвяне на диагностично-лечебен план.
При подготовка на болния
в лечебното заведение:
1. Вземане на биологичен материал за
изследвания се извършва в първите 48 часа от хоспитализацията на пациента.
2. Образни изследвания се извършват до 48
часа от началото на хоспитализацията на пациента.
Препоръчителните
оперативни техники са следните:
• Оперативното лечение е
в спешен порядък в рамките на 24 ч. от хоспитализацията и включва инцизии в нужния обем и дълбочина за радикално разкриване и
дрениране на гнойното огнище и дебридиране на некротичния материал. При болни в тежко общо състояние
оперативното лечение може да се извърши след стабилизиране общото състояние,
удостоверено в история на заболяване.
Поставянето на
окончателната диагноза при всичките заболявания е постоперативно и след
хистологично изследване, по преценка. Интраоперативно
се установява степента на засягане и разпространение на инфектния
процес, защото често пъти при външен оглед и включително рентгенографии
не може със сигурност да се установи широчината и дълбочината на заангажираните
в инфектния процес тъкани и степента на тяхната жизнеспособност.
Взема се материал за
микробиологично изследване.
ДЛА на КП № 217.1
предвижда Прием и изготвяне на диагностично-лечебен план.
Необходими предоперативни изследвания - биологичен материал за лабораторни
изследвания се взема до 24 час от постъпването. Образно изследване се извършва
до 24 час от постъпването. Контролни изследвания се извършват до края на
болничния престой.
След оперативното
лечение престоят в ОАИЛ/КАИЛ и постоперативните процедури целят стабилизиране хемодинамиката на пациента. Балансират се кръвозагубите,
нарушенията на водно-електролитния баланс. Следи се белодробната циркулация и
метаболизма на пациента. Извършват се при необходимост превръзки
на оперативното поле.
В зависимост от обема,
протичане на операцията и следоперативното състояние на болния, той се
настанява или в КАИЛ/ОАИЛ, или при стабилно състояние се извежда директно в
съответната клиника/отделение.
ДЛА на КП № 219 включва Прием
и изготвяне на диагностично-лечебен план.
Необходими предоперативни изследвания - биологичен материал за
лабораторни изследвания, се взема до 24 час от постъпването. Образно изследване
се извършва до 24 час от постъпването. Контролни изследвания се извършват до
края на болничния престой.
Рентгенологичното изследване не е задължително при лезии на меки тъкани и други състояния, които не се
визуализират с такова изследване, но е задължително след извършване на
отстраняване на имплантирани уреди (средства) от костта.
След провеждане на
изследванията и стабилизиране състоянието на пациента с фрактура в областта на
таза или долните крайници за средна оперативна процедура, както и при приемане
на пациент за неголяма оперативна процедура поради заболявания в областта на
таза и долните крайници, се провеждат клинични обсъждания. На тях се обсъжда и
приема както вида на предстоящата оперативна процедура, така и вида на оперативното
лечение - спешно или планово. След консилиума, пациента влиза в оперативната
програма.
Следоперативното лечение
при престоя в ОАИЛ/КАИЛ и постоперативните процедури целят стабилизиране хемодинамиката на пациента. Балансират се кръвозагубите, нарушенията
на водно-електролитния баланс. Следи се белодробната циркулация и метаболизма
на пациента. Извършват се при необходимост превръзки на оперативното поле.
При достатъчна
стабилизация на пациента той се извежда в съответната клиника/отделение, където
остава до изпълняването на критериите за окончателното изписване. В
клиниката/отделението се осъществяват дейности, произтичащи от добрата медицинска
практика.
Медикаментозното лечение
в пред- и следоперативния период се определя и зависи от състоянието на
пациента и характера на заболяването.
В зависимост от обема,
протичане на операцията и следоперативното състояние на болния, той се
настанява или в КАИЛ/ОАИЛ, или при стабилно състояние се извежда директно в
съответната клиника/отделение.
Всяка от трите КП,
предвид извършените диагностични и терапевтични процедури, също е завършена. За
КП № 158 е предвидено, че се счита за завършена, ако е извършена една основна оперативна
процедура и минимум по една диагностична процедура от три различни групи (рубрики)
по МКБ 9 КМ, посочени в Приложение № 21, насочени към основната диагноза (една
основна оперативна процедура и минимум по една диагностична процедура от три различни
блока по АКМП, насочени към основната диагноза). Една от трите диагностични
процедури задължително е образно изследване. Задължително е микробиологично
изследване *** Микроскопско изследване ***. Микробиологично/микроскопско
изследване ***).
За КП № 217.1 е
предвидено, че се счита за завършена, ако е извършена една основна оперативна
процедура от посочените в блок Кодове на основни процедури по МКБ-9 КМ/АКМП (с
изключение на *** с код ***) и минимум три диагностични процедури с кодове от
Приложение № 21/АКМП, насочени към основното заболяване.
Процедури с код ***/
(само при артроскопски достъп) се документират
образно с видеозапис (архивиран на SSD, HDD, CD), който остава на съхранение в
ЛЗБП и подлежи на контрол.
По КП № 219 е посочено,
че Клиничната пътека се счита за завършена, ако е извършена една основна оперативна
процедура от посочените в блок Кодове на основни процедури по МКБ*** и минимум
три диагностични процедури с кодове от Приложение № 21/АКМП, насочени към
основното заболяване.
Всъщност приетите с
НРДМД 2020-2022 г. критерии за завършеност на клиничните пътеки с №№ 158, 217.1
и 219, в оспорените т.т. 5,6 и 7 от ПП не са посочени
като основание да се приеме, че тези клинични пътеки не са завършени.
От посочената на първо
място в ПП като неизпълнена разпоредба на чл.350 от НРДМД 2020г.-2022г., може
да се предположи, че контролните органи на РЗОК и директорът са приели, че ИБМП
не е изпълнил задължението си за комплексно лечение. Тъй като не са изложени
мотиви не може да се установи дали неизпълнението на изискването за комплексно
лечение се отнася до лечение на основно, придружаващи заболявания или
усложнения. При извършената проверка и издадената писмена покана, контролните органи
на РЗОК – Кърджали и директорът, не са изследвали въпроса кое заболяване е
основно и дали наличните индикации за повторната хоспитализация, трябва да се
възприемат като придружаващи заболявания или усложнения, за да се нуждае лицето
от комплексно лечение.
Поради изложените
съображения съдът приема, че в частта по т.т.5,6 и 7,
с която е прието, че жалбоподателят е получил суми без правно основание,
оспорената писмена покана е незаконосъобразна и следва да се отмени.
АС – Кърджали намира, че
жалбата е неоснователна в частта, с която се оспорва т.3 и т.4 от писмената
покана.
В т.3 от ПП е описано
неизпълнение на условията и реда за оказване на медицинска помощ при отчетен
случай по КП№145 „***“ с ИЗ №*** на ЗОЛ Б. Е. Г. с ЕГН ********** с пролежани леглодни от *** г. до *** г. се установи неизпълнение на
условията и реда за отчитане на медицинска помощ, като не са изпълнени
критериите за дехоспитализация на 13.11.2020г. в ***
отделение на МБАЛ„Д-р Атанас Дафовски АД, ***.
Посочено е, че в деня на дехоспитализацията (13.11.2020г.)
е отбелязано само: “ изписва се без непосредствена опасност за живота“. В
алгоритъма на КП№145, в т.5 „Дехоспитализация и определяне
на следболничен режим“ е разписано:
Медицински критерии за дехоспитализация.
- липса на фебрилитет през
последните 24 часа;
- липса на значими субективни оплаквания;
- осигурен *** (***).
Съгласно неоспореното
заключение на ВЛ със специалност „***“ от извадка от *** протокол: „***"
се вижда, че ***. От температурния лист се вижда , че ***, от декурзуса се вижда, че ***, в следствие на приложеното
консервативно лечение, няма значими субективни оплаквания, което означава, че
индикациите за дехоспитализация са спазени.
АС – Кърджали не
възприема заключението в тази част, тъй като от наличната медицинска
документация за ЗОЛ не може да се установи изпълнение на критериите за дехоспитализация по КП № 145, които са: липса на фебрилитет през последните 24 часа; липса на значими
субективни оплаквания; осигурен *** ( ***). В ИЗ на ЗОЛ е описана дата на
хоспитализация, *** лечение, *** интервенция и състояние след нея, като не е
отразено наличие или не на фебрилитет (температура).
Проведено е *** изследване преди *** интервенция, поради което не може да се
приеме, че от него се установява ***. Относно изискването за осигурен ***, също
не е доказано от наличните медицински документи, съответно – от обективирани в тези документи изследвания след извършената ***
интервенция. Поради тези съображения не може да се възприеме заключението на ВЛ
в тази част, тъй като то не е основано на налични доказателства, а изразява
увереност на ВЛ, че след извършената ***.
В т.4 от ПП за
възстановяване на суми, получени без правно основание, е описан случай на
неизпълнение на условията и реда за отчитане на медицинска помощ на 13.11.2020
г. в *** отделение на МБАЛ „Д-р Ат. Дафовски“ АД по
отношение на ЗОЛ А. М. М. с ЕГН **********. Установено е, че пациентът е
хоспитализиран на 05.11.2020 г. в спешен порядък по КП № 152 „*** с основна
диагноза „ ***“. Лицето е оперирано на 10.11.2020 г. В *** протокол № ***/*** г.
е отразено: „***“.
В деня на дехоспитализацията
(13.11.2020г.) в декурзуса в 10.00 часа е отбелязано:
“ ***“. В епикризата е отбелязано: „ ***“
Установено е, че
пациентът постъпва за лечение на *** г. в МБАЛ „***“ ЕООД по КП №141 „***“ с
пролежани леглодни от *** г. до *** г. Случаят е
отчетен от МБАЛ *** ЕООД.
В т.4 от ПП е прието, че
съществува явно несъответствие относно отчетената хоспитализация (изпълнение на
ДЛА и изискванията за завършеност на КП) в МБАЛ„Д-р Атанас Дафовски”
АД ***, и фактическото продължение на
лечението с втора хоспитализация в деня на първата дехоспитализация
в „***“ ЕООД, което не обективизира изпълнението на
ДЛА и условията за завършеност на КП в МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски”
АД ***.
Цитирана е разпоредбата
на чл. 355, ал.1 и ал.2, която предвижда в случаите, в които при лечение на пациент
по определена КП, АПр и КПр,
която не е завършена, настъпят индикации за необходимост от лечение по друга
КП, АПр и КПр, за която
лечебното заведение няма сключен договор, лечебното заведение е длъжно да
преведе пациента в друго лечебно заведение, сключило договор за съответната КП,
АПр и КПр. Процесът по
превеждането включва изписването на пациента от лечебното заведение за болнична
помощ, транспортирането и хоспитализацията му в друго лечебно заведение за
болнична помощ, сключило договор за съответната КП, АПр
и КПр. В този случай дейността се заплаща на
лечебното заведение, завършило лечението.
Прието е, че описаното
представлява неизпълнение на чл.355 и чл.30, т.1, във връзка с чл.281, ал.1 от
НРД за медицинските дейности за 2020г., във връзка с чл.55, ал.2 т.2 и 3 от
330.
На основание чл.76а,
ал.1 от 330, чл.409, ал.1, чл.355, ал.2 чл.352, ал.1, т.5, във връзка с чл.281,
ал.1 и чл.ЗО, т.1 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г., ИМП следва да
възстанови неоснователно получената сума в размер на 620.40 лв. по КП №152.
От заключението на СМЕ,
изготвена от лекар със специалност „***“ се установява, че критериите за дехоспитализация по КП № 152 са изпълнени. ВЛ се позовава
на оперативният протокол, в който е записано: „ ***", като приема, че ***. Посочва, че ***. От декурзусите в ИЗ установява, че пациентът е ***. Становището на ВЛ е, че ДЛА
на КП № 152 е спазен и КП е завършена, защото са извършени 4 диагностични
процедури( ***) и една терапевтична – ***.
АС – Кърджали приема, че
в този случай, при извършено *** лечение, отразено в *** протокол с дата
10.11.2020 г. е било установено, че лечението на ЗОЛ на този етап на
заболяването може да се осъществи успешно и цялостно само чрез ***. Поради това
***. Т.е. от наличната медицинска документация е видно, че при лечението на ЗОЛ
по КП № 152, която не е била завършена, е установено, че лечението на пациента
може да се осъществи по друга КП, за която жалбоподателят МБАЛ „Д-р Ат. Дафовски“ АД, *** няма сключен договор с НЗОК. От
изложеното следва, че е доказано неизпълнението на разпоредбата на чл.355 от
НРДМД 2020г.-2022 г., както и на чл.281 от същия подзаконов нормативен акт.
По делото е приложен
ДПЗС, сер. № ***/ *** г., сключен между жалбоподателя
и процесуален представител по пълномощие. В ДПЗС е посочено, че е заплатена
сума в размер на 900 лв. по банков път, но не са представени доказателства за
това. В съответствие с т.1 от ТР № 6 от 6.11.2013 г. на ВКС по тълк. д. № 6/2012 г., ОСГТК, адвокатското възнаграждение не
следва да се включва при определяне на деловодните разноски в полза на жалбоподателя.
При този изход на спора, съобразно уважената
част от жалбата, на жалбоподателя се дължат разноски в размер на 628,56 лв.,
които следва да се възложат в тежест на ответника по делото.
Водим от горните мотиви и на основание
чл.172, ал.2, предл.3-то от АПК, Съдът:
Р Е Ш И:
Отменя Писмена
покана, № РД-14-196/ 24.08.2021 г. на директора на РЗОК – Кърджали, в частта й
по т.т. 5,6 и 7, с която МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД - *** е поканено да възстанови получени без
правно основание суми в общ размер на 4164,60 лв.
Отхвърля
жалбата на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД - *** срещу Писмена
покана, № РД-14-196/ 24.08.2021 г. на директора на РЗОК – Кърджали, в частта й
по т.т. 3 и 4, с която МБАЛ „Д-р Ат. Дафовски“ АД, *** е поканено да възстанови получени без
правно основание суми в общ размер на 1513,60 лв.
Осъжда Районна
здравно осигурителна каса – Кърджали да заплати на МБАЛ „ Д-р Атанас Дафовски” АД - *** с ЕИК ***, със седалище и адрес на
управление:*** деловодни разноски в размер на 628,56 лв. (шестстотин двадесет и
осем лева и 56 стотинки).
Решението може да се обжалва
с касационна жалба пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от
съобщаването му на страните.
Препис от решението да се
изпрати на страните на основание чл.138, ал.3 от АПК.
Съдия: