№ 5077
гр. София, 05.08.2025 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
СОФИЙСКИ ГРАДСКИ СЪД, ГО I-15 СЪСТАВ, в публично заседание
на седми февруари през две хиляди двадесет и пета година в следния състав:
Председател:Галя Вълкова
при участието на секретаря Михаела Огн. Митова
като разгледа докладваното от Галя Вълкова Гражданско дело №
20221100105904 по описа за 2022 година
Предявени са искове с правно основание чл. 49 от Закона за
задълженията и договорите (ЗЗД).
Ищците В. С. К. и Е. К. К. сочат, че са наследници по закон на К. Е.ов К..
Последният имал заболяване на простатната жлеза, проследявано от д-р И.К..
На 18.06.2021 г. К. К. бил прегледан в Медицински център „Лейзър Мед“ от д-
р И. К., била му поставена диагноза: доброкачествена простатна хиперплазия
(ВРН), дадено било предписание за провеждане на биопсия. Впоследствие, в
резултат на биопсично изследване, била поставена диагноза:
аденолейомиоматозна хиперплазия на простатната жлеза. На 28.06.2021 г. К.
К. бил прегледан повторно в МЦ "Лейзър Мед" ЕООД от д-р И.К.. Установено
било, че туморният маркер на простатната жлеза (tpsA) е повишен. На
13.07.2021 г. на К. К. били извършени клинико-лабораторни изследвания в
Медицинска лаборатория "Цибалаб". На 14.07.2021 г. К. бил е консултиран от
специалист-кардиолог – д-р А. в Медицински център "Торакс". В издадения
амбулаторен лист били вписани следните диагнози: артериална хипертония ІІ-
ІІІ ст., хипертонично сърце, предсърдно трептене, състояние след
илеофеморална флеботромбоза вляво, захарен диабет тип 2 и затлъстяване ІІІ
степен. Въз основа на установеното, заключението на кардиолога било, че
оперативно лечение може да бъде проведено, но със силно повишен риск
поради съпътстващите заболявания. Взето било решение за осъществяване на
хирургично лечение. Операцията била насрочена за 20.07.2021 г. в МБАЛ
"Света Богородица" ЕООД, като било предвидено да бъде извършена от д-р
И.К. с лазерна техника и под епидурална упойка. На 20.07.2021 г. в 08:00 ч. К.
К. постъпил в посочената болница. Операцията била определена като първа за
деня. До 11:00 ч. не била реализирана упойка поради трудности при
1
поставянето , поради което операцията била отложена. В хода на деня, към
18:28 ч., К. К. съобщил по телефон на близките си, че предстои да влезе за
операция, след като медицинският екип е намерил решение относно
анестезията. В 18:49 ч. пациентът изпратил съобщение до В. К. „Влизам“.
Оперативната интервенция била проведена в интервала от 19:10 ч. до 20:10 ч.
под обща интубационна анестезия, вместо първоначално планираната
епидурална. Според Оперативен протокол № 123 в екипа участвали: оператор
– д-р Н. К.; асистент – д-р И.К.; инструментатор – м.с. Василева и
анестезиолог – д-р К.. Предоперативната диагноза била: доброкачествена
простатна хиперплазия и склероза на шийката на пикочния мехур.
Интервенцията включвала: уретроцистоскопия, вътрешна оптична
уретротомия, лазерна парна резекция на склерозата на шийката на пикочния
мехур и лазерна простатектомия. След приключване на операцията, към 22:00
часа на 20.07.2021 г., близките не били уведомени за състоянието на К. К. и
потърсили информация в болницата, където им е съобщено от д-р И.К. и друг
лекар, че пациентът не се е събудил от упойката, е бил отново интубиран
поради ниска сатурация и кръвно налягане. На зададен въпрос относно
причините за преминаване към пълна упойка не бил получен ясен отговор.
Вследствие на усложненията, в рамките на нощта – около 00:00 ч. на
21.07.2021 г. – бил организиран транспорт с реанимационна линейка и К. К.
бил преведен, без да е бил в съзнание, в Клиниката по анестезиология и
интензивно лечение на УМБАЛ "Александровска" ЕАД. В 02:30 ч. на
21.07.2021 г. от болницата се свързвали с ищцата и изискали представяне на
личната карта на пациента за завеждане в регистъра. На 22.07.2021 г. в 13:00 ч.
при посещение в болницата за получаване на сведение ищцата била
уведомена, че К. К. е в тежко състояние и се извършвала образна диагностика
(скенер). На 23.07.2021 г. по време на визита било удостоверено, че
състоянието на пациента оставало тежко, като не се установили тромби при
скенерното изследване, не била и ясна причината за настъпилото състояние.
Наблюдавало се намалено отделяне на урина, проведена била урологична
консултация, взети били микробиологични проби. На 24.07.2021 г. към 13:00
ч. доктор П.Х. уведомила близките за критичното състояние на К. К.: отказ на
бъбреците и черния дроб, без уточнена причина за усложненията. На
24.07.2021 г. в 15:55 ч. било получено телефонно обаждане от д-р П.Х. до
ищцата, че К. К. е починал. Проведена була аутопсия, удостоверена с протокол
№ Ад 315/26.07.2021 г.
Ищците сочат, че ответното дружество е допуснало нарушения при
предприетото лечение на К. К.. Хирургичната интервенция била проведена не
в планирания по-рано час, а късно вечерта и не по спешност, при положение
че пациентът е бил с висок оперативно-анестезиологичен риск и множествени
хронични заболявания. Не е имало жизнена необходимост операцията да бъде
осъществена в този момент и по избрания начин. Изборът на обща
интубационна анестезия бил направен в рамките на деня, без провеждане на
всички необходими лабораторно-инструментални изследвания и
2
допълнителна оценка на риска, при положение, че операцията е търпяла
отлагане. Лечебната процедура била извършена от друг оператор, различен от
първоначално уговорения д-р И.К., което било в противоречие със заявеното
от пациента. Информираното съгласие за анестезиологичната процедура не
било попълнено и подписано от пациента, както и съдържало невярно
твърдение относно навиците му (пушене); не било дадено изрично съгласие за
прилагане на обща анестезия. Медицинският екип действал в противоречие с
принципите на чл. 81, ал. 2 и чл. 86 ЗЗ (Закона за здравето), нарушавайки
изискванията за своевременност, достатъчност, качество на медицинската
помощ и зачитане правата на пациента. Действията били в разрез с правилата
за добра медицинска практика и с медицинските стандарти и препоръки,
фигуриращи в медицинската литература. В резултат на допуснатите грешки
настъпила смъртта на К. К.. Твърди се, че вследствие на действията и
бездействията на екипа на МБАЛ „Св. Богородица”, довели до настъпилия
деликт и внезапната (и според ищците – предотвратима) смърт на К. К., са
причинени неимуществени вреди на неговите наследници: В. К. (съпруга) и Е.
К. (син). Ответникът „МБАЛ Св. Богородица” ЕООД, като работодател на
медицинския екип, носи гаранционно-обезпечителна отговорност по чл. 49
ЗЗД за вредите, причинени при/по повод изпълнение на работата. Двамата
ищци приели тежко настъпилата смърт. Тримата живеели в едно домакинство
и били задружно семейство. К. К. бил грижовен съпруг и баща, опора в
семейството. Ищцата се чувствала безпомощна, тежко понесла непрежалимата
загуба. Двамата с К. К. се грижели за сина им, живеели спокойно и при
взаимно разбирателство. На свой ред Е. К. тежко понесъл загубата на баща си,
който бил пример в живота му. По изложените съображения всеки от ищците
претендира на основание чл. 49 ЗЗД ответното дружество да бъде осъдено да
му заплати вреди в размер на х 80 000 лв. ведно със законната лихва считано
от 24.07.2021 г. до окончателното изплащане на претендираната сума.
В отговор на исковата молба ответникът МБАЛ „Св. Богородица“ ЕООД
оспорва предявения иск. Не оспорва, че К. Е.ов К. действително е бил техен
пациент и е страдал от доброкачествена простатна хиперплазия. Въз основа на
завишени показатели на PSA му е била назначена и проведена трансректална
биопсия под ехографски контрол, която потвърдила доброкачествена
патология. Пациентът бил прегледан на 18.06.2021 г. в МЦ "Лейзър Мед", но
от д-р И.К.. Ответникът оспорва твърденията, че операцията е следвало да
бъде извършена от конкретен лекар (д-р И.К.) по личен избор на пациента –
според лечебното заведение не е упражнявана процедура по избор на екип,
такъв документ не е предлаган и подписван. Д-р Н. К. бил посочен като
основен оператор, а д-р К. – като асистент в екипа. Ответникът твърди, че не е
правен опит за епидурална анестезия, а за спинална – като медицински
различен метод. В "Информираното съгласие", приложено по делото, били
заложени възможните видове анестезия (обща инхалационна или спинална),
като според ответника документът е бил подписан лично от пациента, след
надлежно уведомяване за всички рискове. Когато спинална анестезия се
3
окажела невъзможна, се преминавало към друг вид – обща. Ответникът счита,
че не е възможно да бъде приложена анестезия против волята на пациента.
Самият факт, че пациентът е поддържал контакт със семейството си до
операцията и е можел да напусне лечебното заведение при несъгласие,
доказвало доброволното му съгласие. Ответникът възразява срещу
твърдението, че не са били направени всички необходими изследвания,
обратното, бил извършени набор от стандартни предоперативни изследвания,
както и кардиологична консултация, съобразно медицинските изисквания,
като не са били необходими допълнителни специфични тестове за извършване
на обща анестезия при този тип оперативна намеса. На 20.07.2021 г. пациентът
опериран от екип с оператор д-р К., процедурата била извършена под обща
анестезия след неуспешен опит за спинална такава (отразено в оперативния
протокол и хода на болестта). Към края на операцията, поради проблеми с
дишането и необходимост от реинтубация, бил организиран реанимационен
транспорт до КАИЛ – „Александровска болница”. Вследствие на тази
динамика била направена консултация с кардиолог и пациентът бил
транспортиран с реанимобил при стабилизирани витални показатели.
Оперативният дневник съответствал на описаното. Ответникът оспорва
твърдението за наличие на грешка в действията на лекарите, акцентира, че
пълното съгласие за хирургичната намеса и последвалият анестезиологичен
избор били дадени от пациента, който бил и предупреден за риска.
Клиничното решение за вид анестезия и момента на операция били
съобразени с медицинските стандарти и в рамките на нормалната медицинска
практика. Липсвала конкретизация в твърденията на ищците за нарушени
права на пациента от кръга на тези по чл. 86 от Закона за здравето. Моли съда
да отхвърли предявените искове.
Трето лице-помагач на ответника ЗАД „Бул Инс“ АД оспорва
предявените искове.
В съдебно заседание В. К. се явява лично и като представител на Е. К..
Двамата ищци, чрез адв. Е., поддържат предявените искове. Ответникът, чрез
законен представител д-р К. и чрез адв. Ш. оспорват исковете. Третото лице-
помагач ЗАД „Бул Инс“ АД оспорва исковете.
В съдебно заседание на 30.06.2023 г. ищците допълват, че според
Наредба № 5 от 06.06.2018 г. за утвърждаване на медицински стандарт
Урология, операцията лазерна простатектомия е дефинирана като „голяма
операция“ и е следвало да се извърши в структура с по-високо ниво на
компетентност. Конкретизират, че операцията е следвало да се извърши със
спинална упойка. Допълненията са приети за разглеждане към изложените
факти за противоправност в действията на ответника в съдебно заседание на
10.07.2023 г. В становище от 10.08.2023 г. ответникът заявява, че пациентът е
приет и лекуван в отделение по хирургия, което разполагало с второ ниво на
компетентност според разрешение за осъществяване на лечебна дейност от
25.01.2011 г. В съответствие с нормативните изисквания на операцията
присъствали двама лекари със специалност урология – д-р К. и асистент д-р
4
К..
Ищците и ответникът представят писмени защити.
Съдът установи от фактическа страна следното:
В протокол за биопсия Б21 № 177 (без дата) към ИЗ 584 на МБАЛ „Св.
Богородица“ е отчетена аденолейомиоматозна хиперплазия на простатна
жлеза – Д.П.Х. На 22.02.2021 г. в ДКЦ „Токуда“ на К. К. е поставена диагноза:
флебит и тромбофлебит на други дълбоки съдове на долните крайници. На
14.07.2021 г. в Клиника „Торакс“ е извършена предоперативна кардиологична
консултация на К. К. с отбелязване, че оперативно лечение може да бъде
извършено при силно повишен риск.
В лист за предоперативна анестезиологична консултация и преценка
към ИЗ 584 е отразен риск по ASA III – 7 т. В частта „Информирано съгласие
на пациента“ е отбелязано съгласие за извършване на операция без конкретно
избран вид анестезия с текст „като ми бяха обяснени всички рискове на
анестезията“. Пациентът е подписал Информирано съгласие за извършване на
процедура Лазерна простатектомия с тулиум лазер с обща инхалационна или
спинална упойка, подбрана от анестезиолага. В т. 3-5 са общо описани като
рискове: интраоперативни (прелИ.е на кръв, перфорация на простатна
капсула, нараняване на мехура), периопераивни (симптоми на затруднено и
раздразнено уриниране, преходно оцветяване на урината от кръв, задръжка на
урина, инфекция на уринарния тракт, задръжка на съсиреци в пикочния мехур,
възпалени на надсеменника и тестисите, възпаление на остатъчна простатна
тъкан, както и късни усложнения: ретрограндна еякулация, проблеми с
ерекцията, нужда от нова процедура, стеснение на уретрата, стеснение в края
на уринарния канал, стеснение на мехурната шийка. Общо е отразено, че „тези
усложнения подлежат на терапия и са с ниска честота“. В Декларация К. К. е
заявил съгласие за условия за оперативно лечение и е отбелязано, че е
запознат с евентуални усложнения и медицински рискове, свързани с
операцията и анестезията. Общо е заявено съгласие за операция с обща или
препоръчана от анестезолога анестезия.
От приетата Съдебно-графологическа експертиза, изготвена от вещото
лице д-р С. Б. се установява, че името „К. Е.ов К.“ в раздела „Информирано
съгласие на пациента“ в Допълнителния лист за предоперативна
анестезиологична консултация и преценка към ИЗ № 584 не е написано от К.
К.. Подписът под името в същия раздел е положен от К. К.. В Тройна съдебно-
почеркова експертиза, изготвена от вещите лица С. Х., П. Т. и Д. Г. се дава
отговор, съвпадащ с този на вещото лице от единичната експертиза.
По делото е приет Оперативен протокол № 123/20.06.2021 г. с
отбелязване за проведена операция на К. К. с начален час 19:10 и край 20:10
часа под обща анестезия. В Епикриза от МБАЛ „Света Богородица“ е отразено
проведено лечение на К. К. на 20.07.2021 г. с диагноза „ДПХ. Склероза на
мехурна шийка“ и постъпване за трансуретрална лазерна оперативна намеса.
Отчетен е силно повишен риск за оперативно лечение. В частта „Ход на
5
заболяването“ е отбелязана „нормално протичаща оперативна лазерна намеса.
След приключване на урологичната намеса, при завършване на анестезията и
екстубацията на пациента, при същия се констатира дихателна
недостатъчност. Това наложи реинтубация и включване на механична
вентилация. Поради необходимост от поддържане на механична дихателна
вентилация пациентът е преведен в КАИЛ на УМБАЛ „Александровска
болница“. Епикризата е подписана от лекуващ лекар – д-р К. и завеждащ
отделение – д-р К.. В приложения по делото декурзус д-р К. е отразил:
„пациентът е с клинично значими заболявания и е определен с повишен
периоперативен анестезиологичен риск. Направен е опит за поставяне на
спинална анестезия, който се е оказал технически невъзможен. След
обсъждане е взето решение да се пристъпи към обща интубационна анестезия.
Пациентът е бил въведен в анестезия и е осъществена ендотрахеална
интубация с верифициране на правилната позиция на тръбата и стабилната
фиксация. След въвода в анестезията се е наблюдавала умерено изразена
хемодинамична реакция, включваща спадане на артериалното налягане до
120/70mmHg и появата на чести, групирани камерни екстрасистоли, при
фоново налично перманентно предсърдно трептене и базова сърдечна честота
120 уд./мин. За стабилизиране на сърдечната честота е започната инфузия на
Кодарон (Cordarone) 300мг/час + 150мг/час. В хода на анестезията и
оперативната интервенция виталните показатели са били стабилизирани:
артериално налягане 110-120/60-70, сърдечна честота 70-80/мин.,
контролирана вентилация с параметри: IPPV, FiO2=100%, витален обем 650ml,
дихателна честота 12-14 вдишвания/мин., SpO2=99%, крайнидихателен CO2
(EtCO2)=30-31mmHg. След приключване на операцията и извеждане от
анестезия, болният е реализирал умерено изразена хипертензивна реакция
(повишено артериално налягане), на фона на анамнеза за дългогодишна
артериална хипертония. При възстановено съзнание, протективни рефлекси и
спонтанно дишане, пациентът е екстубиран и е преминато към прилагане на
кислород с висока концентрация през лицева маска. В непосредствения
постоперативен период пациентът е демонстрирал незадоволителен модел на
дишане и газообмен (SpO2=88-92%), ускорено дишане, артериално налягане
170-180/70-90, сърдечна честота 110-120/мин., продължаваща тахиаритмия
при предсърдно трептене на фона на инфузия на Кодарон. Поради анамнеза за
сърдечно заболяване и съмнения за развиващ се белодробен отток е приложен
Фуроземид 100mg, но без съществен ефект върху диурезата. Предвид
хиперстеничен хабитус, анамнеза за тютюнопушене и сънна апнея, както и
риск от бронхообструктивен синдром, е приложен метилпреднизолон
80+80mg. Въпреки приложената медикаментозна терапия не е наблюдавано
подобрение на дихателния модел и газообмена. Постепенно пациентът
започнал да стеснява съзнанието. Поради съмнение за въглероден диоксиден
застой е взето решение за реинтубация и връщане към механична вентилация.
След удостоверяване и фиксиране на ендотрахеалната тръба е отчетено
EtCO2=60mmHg, SpO2 85-88% при FiO2=100%, наложило старт на PEEP с
6
титриране до 6-7 mmH2O и SpO2=90-91%. След нормализиране на
сатурацията, EtCO2, при седация и миорелаксация, е установена тенденция
към спад в артериалното налягане до 85-90/55-60, сърдечна честота 80-90, и
значително изоставаща часова диуреза. Въведена е инотропна поддръжка с
допамин 3-4 мкг/кг/мин. Пациентът е бил преведен в МБАЛ
„Александровска“ за интензивно лечение. Към момента на консултация с
кардиолог пациентът е бил в тежко общо състояние, неконтактен, на апаратна
вентилация с данни за предсърдно трептене, хронични сърдечни патологии и
аритмии с поддържане на сатурация 90% на апаратна вентилация, минимум
диуреза, необходимост от продължаване на инфузионна терапия с
катехоламини и респираторна, сърдечна реанимация.“
Във фиш за спешна медицинска помощ е отбелязан осъществен
транспорт на К. Е.ов с начален час 23:54 часа от МБАЛ „Св. Богородица“ до
Александровска болница. На 21.07.2021 г. К. К. е приет в Клиника по
анастезиология и интензивно лечение на УМБАЛ „Александровска“ ЕАД с
диагноза J96.0 „Остра дихателна недостатъчност“ и отразяване да е в тежко
общо състояние. В Аутопсионен протокол на Център по клинична патология
към УМБАЛ „Александровска“ ЕАД (л. 115 т. 1) е прието като механизм на
настъпване на смъртта комплексна причина: водещи са белодробната
тромбоемболия и лимфоцитарният менингоенцефалит, като допълнително са
утежняващи фактори системната атеросклероза и сърдечно-съдовите
заболявания. Клиничната епикриза не е отчела наличието на
менингоенцефалит.
Приетата по делото медицинска документация е анализира в три
комплексни съдебномедицински експертизи, изготвени съответно от вещите
лица д-р М. А. К. (анестезиолог) и А. И. С. (уролог), (вх. № 45785/19.04.2024
г.), от д-р Н. М. (анестезиолог) и д-р Д. М. (вътрешни болести и кардиология),
(вх. № 111407/16.10.2024 г.), както и от трета експертиза, изготвена от д-р Н.
М., д-р Д. М. и д-р А. С.. Първата и втората експертиза са противоречиви в
частта, касаеща възможността на ответното лечебно заведение да извърши
планираната операция на К. К. предвид множеството придружаващи
заболявания на пациента. В първото заключение този въпрос не е изследван
подробно, фокус се поставя върху действията на съответните специалисти
като същите се разглеждат изолирано, в рамките на отговора на съответния
въпрос. Съдът намира, че за правилността на изводите по настоящото дело
следва да кредитира второто и третото от приетите заключения, като
последното допълва и разяснява изводите от второто от заключенията, но при
комплексен подход, с участието на уролог, кардиолог и анестезиолог.
Отговорите, както и допълнителните подробни разяснения, дадени при
изслушване в съдебно заседание, според настоящия съдебен състав държат
сметка за цялостния контекст при извършване на операцията. Ето защо за
пълнота на изложението отговорите и на трите заключения ще бъдат
резюмирани, но от правна страна ще бъдат взети предвид последните две.
В Комплексната експертиза на д-р К. и д-р С. се разяснява, че
7
оперативното лечение на К. К. е проведено по повод ясно изразени
урологични симптоми при ДПХ (дизурия – често, затруднено и болезнено
уриниране), при налично желание на пациента за операция, удостоверено чрез
подписано информирано съгласие. При неуспешен опит за спинална
анестезия, стандартната алгоритъмна практика е преминаване към обща
анестезия с интубация. Продължителността и спецификата на интервенцията
са наложили преминаване към обща интубационна анестезия, поради което
действията на анестезиологичния екип се приемат за правилни и съобразени с
добрата медицинска практика. Вещите лица не се ангажират с коментар на
началния час на операцията. Според експертите предоперативните
изследвания, проведени на пациента, са били в пълен обем – включително
клиничен преглед от анестезиолог, кардиологична оценка (ЕКГ,
ехокардиография), пълна кръвна картина, биохимия, хемостаза. Не са били
необходими допълнителни изследвания, като няма данни за пропуски или
нарушения в предварителната подготовка. Операцията е преминала
стандартно, без данни за хирургични усложнения и при обичайна
продължителност от 1 час. Оперативният протокол и следоперативният
клиничен ход не сочат към наличие на хирургичен проблем. След края на
операцията при екстубирането на пациента е регистрирана влошена механика
на дишането и остър респираторен дистрес, налагащи своевременна и
правилна реинтубация и изкуствена белодробна вентилация. Действията на
анестезиолога са били адекватни според вещите лица. Вещите лица са
категорични, че няма доказателства за наличието на пряка причинно-
следствена връзка между избора на упойка и настъпилото влошаване на
състоянието на пациента. Всеки анестезиологичен метод носи присъщи
рискове, а извършените действия са съобразени с медицинските стандарти.
Патоанатомичното заключение потвърждава наличие на тромбоемболия и
лимфоцитарен менингоенцефалит, всяко от които може самостоятелно да
обуславя летален изход. И двете няма как да бъдат предвидени или
предотвратени с друга медицинска намеса. Предварително проведената
профилактика срещу тромбоемболични усложнения е била адекватна
(Еликвис, Фраксипарин). Пациентът е хоспитализиран и проследяван според
изискванията на добрата медицинска практика. Всички лабораторни и
клинични изследвания са били в референтни граници и са позволявали
провеждането на планова операция. Като допълнителна мярка, вследствие
необходимостта от продължителна апаратна вентилация, е организиран
своевременен медицински транспорт до специализирано звено (УМБАЛ
„Александровска“), което също се счита за адекватно и в интерес на пациента.
Транспортирането до УМБАЛ „Александровска“ е осъществено със
специализиран транспорт (реанимобил), при спазване на всички стандарти за
реанимация на тежко болен пациент. Пациентът е приет в тежко, но
стабилизирано посредством медикаменти и апаратура състояние. В Клиниката
по анестезиология и интензивно лечение на УМБАЛ „Александровска“ са
провеждани ежедневен мониторинг, образна диагностика и консултации от
8
различни специалисти. В заключение експертите приемат, че проведеното
лечение е според стандартите на добрата медицинска практика, но въпреки
всички усилия е настъпил фатален изход. Кардиологичната оценка, проведена
предоперативно, е посочила висок оперативен и анестезиологичен риск
предвид съпътстващите заболявания на пациента (артериална хипертония,
предсърдно трептене, НИЗЗД, обезитет IV степен). В попълненото
Информирано съгласие към лазерната простатектомия са изброени основните
видове анастезия (обща и спинална) и възможните интра- и следоперативни
рискове. Пациентът е декларирал, че е запознат и приема рисковете и
алтернативите. Експертите не установяват нарушения на професионалните
стандарти или допустимата медицинска практика, които да са в причИ. връзка
с настъпилия летален изход. Ако бе възможно предотвратяването му с други
действия, лекуващите екипи биха ги приложили. Не се констатират пропуски
или грешки в работата на хирургичния и анестезиологичния екип, както и в
организацията и провеждането на специализирания транспорт и лечението в
КАИЛ на УМБАЛ „Александровска“. Така вещите лица достигат до извод, че
всички действия на медицинските екипи и взетите решения – предоперативни
консултации, избор на анестезия, оперативна намеса, поведение при
следоперативно усложнение, транспорт и лечение в интензивно отделение –
са били адекватни, своевременни и в съответствие с добрата медицинска
практика, стандартите и нормативните изисквания. Летален изход се дължи на
неблагоприятно развитие на тежки усложнения (тромбоемболия и
лимфоцитарен менингоенцефалит), които са били непредвидими и не се касае
за лекарска грешка.
В съдебно заседание вещите лица отговарят, че по делото са налице
документи само за проведена биопсия на простатата, непосредствено
предшествана от показания за повишен PSA. Биопсията предполага
лабораторни изследвания и медицински прегледи, макар такива амбулаторни
листове да не са формално приложени по делото. Така реалната давност на
простатното заболяване не може да бъде уточнена по медицинските книжа.
Симптомите при пациента са били дизурични (затруднено, често и болезнено
уриниране). Тежестта се определя с международна скала (IPSS), която дава
обективна основа за избора между наблюдение, медикаментозно или
оперативно лечение. Изрично е отбелязано от експертите, че макар
медикаментозното лечение да съществува като вариант и често да се прилага
като първа стъпка, при наличие на изразени симптоми и желание за по-бърз и
радикален ефект, при пациенти с ясно желание и без данни за
противопоказания, преходът директно към операция без предходно
медикаментозно лечение е допустим по международните стандарти. Не е
установено по делото да е приложено медикаментозно лечение
предоперативно; вещите лица нямат информация защо това не е предприето,
като не могат да коментират индивидуален клиничен избор, но подчертават,
че тежестта на симптомите и заявеното желание на пациента имат решаващо
значение. Вещите лица различават абсолютни индикации (остра задръжка,
9
кървене, възпалителни усложнения) и относителни (силно влошено качество
на живот). При К. К. са били налице относителни показания, но не и
абсолютни – бъбречните показатели (креатинин, урея) са били в норма.
Предоперативните изследвания са били изчерпателни – ЕКГ,
ехокардиография, лаборатории. Оценката на анестезиологичния риск по ASA
е била ІІІ степен (значими, но не инвалидизиращи заболявания преди
операцията), повишена на ІV степен при постоперативни усложнения и
влошаване. Операцията е осъществена по съвременна лазерна методика,
подходяща за пациенти с тежка съпътстваща патология (кардио-васкуларни
усложнения, затлъстяване), тъй като минимизира кръвозагубата и
оперативния риск. Изборът на анестезия – първоначално спинална, но
преминаваща в обща с интубация при неуспешен опит, е отчетен от
експертите като най-правилен вариант в конкретния случай. Общата
интубационна анестезия е по-щадяща и носи по-малко рискове за пациенти
със затлъстяване и съпътстваща сърдечна патология. Интубацията е
осъществена технически коректно – пациентът е бил ефективно обдишван над
час. Вещите лица отбелязват, че некоректно поставена интубационна тръба не
позволява живот, а операция с продължителност един час при подобен
проблем не е възможна. Възможните причини за следоперативното
влошаване, според експертите, са три основни: хипертензивна реакция с
възможност за остра левокамерна недостатъчност и белодробен оток;
нарушена механика на дишането поради затлъстяване и позицията по време
на/след операция; микротромбемболия (потвърдена постмортем), вследствие
на предшестваща дълбока венозна тромбоза и предсърдно мъждене.
Пациентът е бил с индивидуално повишен риск за тромбози и белодробна
емболия въпреки провежданата антикоагулантна терапия (Еликвис,
Фраксипарин). Стойностите на INR са били леко завишени (1.39), без данни за
оперативно или следоперативно кървене. По време на влошаването,
лекарският екип е действал изцяло в съответствие с добрата медицинска
практика – реинтубация, апаратна вентилация, консултация със специалисти,
приложение на диуретици. Пациентът е бил стабилизиран и своевременно
транспортиран към високоспециализирано лечебно заведение. Експертите
подчертават, че макар законовият стандарт по анестезиология да е отменен, в
практиката се използва служебно поради липса на друг. Стандартът урежда
техническите аспекти и организацията, но добрата медицинска практика се
гради основно върху индивидуалната клинична преценка, световни и
национални ръководства и медицински опит. В случая няма установени
отклонения от организационните или медицински стандарти, вещите лица не
откриват грешки или пропуски. Вещите лица са единодушни, че настъпването
на тежко усложнение и фатален изход при подобен рисков профил не може да
бъде напълно предвидено или предотвратено дори при перфектно медицинско
поведение. Всички действия, предприети от медицинския екип, отговарят на
изискванията на добра медицинска практика. Рискът при операцията е бил
отчетен като приемлив спрямо ползите от лечението и възможностите на
10
лечебното заведение.
В Комплексна съдебномедицинска експертиза, изготвена от д-р Н. М. и
д-р Д. М. се разяснява, че в настоящия казус се касае за пациент с изразена
полиморбидност: III–IV степен по ASA (системно заболяване в тежка форма,
водещо до инвалидност и/или животозастрашаващо състояние), затлъстяване
III–IV степен, метаболитен синдром, захарен диабет 2 тип, дислипидемия,
подагра, обструктивна сънна апнея, състояние след тромбофлебит, исхемична
болест на сърцето с ритъмни нарушения, клапна патология, хипертонично
сърце, дилатирани кухини, предсърдно трептене и предимно запазена
помпена функция, прием на Л-тироксин. Предвид всички изброени
заболявания, вещите лица определят висок анестезиологичен риск. Отчитат,
че медикаментозната терапия е обемна и често подлежаща на промени
предвид динамиката на съпътстващите болести. Самата операция е по
същество нискорискова (<1% оперативен риск за 30-дневна постоперативна
съдова смърт, инфаркт или инсулт). В обобщение - пациентът подлежи на
несърдечна хирургическа интервенция при задължително вземане предвид
интензивния анестезиологичен и кардиоваскуларен риск и нуждата от лечение
в болнично заведение с високо ниво на компетентност – многопрофилна
болница при 3-то ниво на компетентност на реанимацията. При пациента,
според вещите лица, е проведена пълна предоперативна подготовка съгласно
действащите медицински стандарти. Извършени са консултация с кардиолог,
обстоен клиничен преглед, електрокардиограма (ЕКГ) и трансторакална
ехокардиография, както и съдов преглед с доплерова сонография по повод
флеботромбозата. Съгласно стандарта по хирургия, задължителната
предоперативна консултация с кардиолог е изпълнена, а необходимостта от
други изследвания се определя по преценка на консултиращия лекар и
анестезиолога, участващи в интервенцията. В случая пациентът е с
изчерпателен набор от диагностични процедури и медикаментозна терапия,
която не следва да се променя предоперативно, като неговият функционален
резерв е ясно дефиниран. Спряната антикоагулантна терапия с Еликвис преди
операция е съобразена с общоприетите медицински стандарти и лекарствена
информация, според която при интервенции с умерен или висок риск от
кървене Еликвис следва да бъде спрян минимум 48 часа преди процедурата, а
при нискорискови – минимум 24 часа. Възобновяването на приема след
операция се определя от клиничната ситуация – при нисък риск може да
започне след 6 часа, а при висок риск – от 48 до 72 часа след постигане на
стабилна хемостаза. По този начин са спазени изискванията за безопасност с
оглед риск от кървене и тромбоемболични инциденти. По въпроса за
стойностите на INR (International Normalized Ratio), се установява, че
лечението с Еликвис, като директен антикоагулант, не изисква проследяване
на този показател и самият INR не отразява ефекта на медикамента. INR се
следи при лечение с индиректни антикоагуланти (Синтром, Варфарин). При
пациенти на тези лекарства стойности под 1.5 увеличават риска от
тромботични инциденти, а целевите стойности за предсърдно мъждене,
11
трептене и венозна тромбоза са между 2.0–3.0. Стойности над 3.5 повишават
риска от кървене. За К. К. е установена стойност на INR 1.39, което е в
допустимите граници за оперативно лечение и регионална аналгезия. В
заключение, според експертите са спазени съвременните препоръки за
прекратяване и възобновяване на антикоагулантна терапия при хирургична
намеса при пациента К., без отклонения от медицинските стандарти и с
адекватни лабораторни показатели на хемостазен баланс. Препоръките за
прием или спиране на медикаменти за артериална хипертония в деня на
операцията са следвани, доколкото липсват данни за нарушение или
отклонение от терапевтичния режим, но конкретни доказателства за реално
приетите медикаменти преди операцията не са установени. Въз основа на
образните изследвания от 21.07.2022 г., извършени в Клиника по образна
диагностика на УМБАЛ „Александровска“, при пациента са идентифицирани
промени от типа „матово стъкло“ в десния горен дял и в шести десен сегмент,
ателектази на дорзобазални сегменти вдясно, както и почти пълен колапс на
долния ляв дял, вероятно поради хиповентилация. Наличните белодробни
промени при пациента най-вероятно са резултат от комплексни фактори,
свързани с пациентския статус и операционните условия, без доказателства за
техническа грешка при поставянето на интубационната тръба. Корекцията на
изброените фактори би довела до редуциране на проявите на хиповентилация.
Според наличната медицинска документация и поради липса на трендови
записи от апаратите/мониторите, не се установяват доказателства за проблеми
с обдишването на К. К. по време на оперативното лечение. К. К. е възстановил
съзнание в ранния следоперативен период, което е позволило извършването на
екстубация – стандартна медицинска процедура. Влошаването на
функционалните параметри на сърдечно-съдовата и дихателната система след
това е наложило повторна интубация, изкуствена белодробна вентилация и
последващ медицински трансфер. Установено е, че К. К. е с тежка
придружаваща патология, а като причина за смъртта е посочена остра
дихателна недостатъчност, с вероятна причина – остър белодробен оток. В
конкретния случай, на фона на лимитирани функционални резерви, остър
белодробен оток е възникнал като следствие от белодробна тромбоемболия.
Налице са клинични и патоморфологични данни за остър, а не за хроничен
белодробен оток, който се явява пряка причина за настъпилата остра
дихателна недостатъчност. След операцията състоянието на пациента е било
спешно, с клинична необходимост за транспортиране с реанимобил до
реанимация от трето ниво на компетентност. В разглеждания случай не е
приложим медицинският стандарт „Спешна медицина“, а стандартът
„Анестезиология и интензивно лечение“. Спешните действия са били в
съответствие с утвърдените медицински правила и изисквания.
В съдебно заседание експертите допълват, че по делото е установено, че
К. К. е приемал лекарството „Л-тироксин“ по 25 микрограма дневно за
подпомагане на функцията на щитовидната жлеза. Липсват данни за
извършена оперативна намеса върху щитовидната жлеза, но е удостоверен
12
прием на хормонозаместителна терапия. С оглед високия анестезиологичен
риск (АСА 3–4) поради тежки коморбидни заболявания, затлъстяване IV
степен и сънна апнея, проф. М. подчерта необходимостта пациентът да бъде
опериран в многопрофилна болница с трето ниво на интензивни грижи,
където се разполага с кардиолози, пулмолози, ендокринолози и необходимата
апаратура за безопасна анестезия и следоперативни грижи. Като стандартна
медицинска практика е посочена предоперативната кардиологична и
пулмологична консултация и провеждане на необходимите образни и
лабораторни изследвания за определяне на функционалния резерв. Според
вещото лице, ако операцията бе извършена в болница с по-високо ниво на
компетентност, щяха да бъдат осигурени по-широк избор на
анестезиологични техники, подходяща апаратура и цялостен
мултидисциплинарен мониторинг. В конкретния случай изборът на болница с
първо ниво на интензивни грижи е бил по инициатива на близките, като в
лечебното заведение е направен опит за регионална анестезия, последван от
обща анестезия и апаратна вентилация с последващ реанимобилен трансфер.
Не са установени технически нарушения при анестезиологичните или
реанимационните действия, вкл. апаратната вентилация, а всички методи са
били съобразени с утвърдената медицинска практика и състоянието на
пациента. При пациенти с множество придружаващи заболявания и
разширена медикаментозна терапия предоперативната стратегия изисква
строго персонализиран контрол върху приеманите медикаменти, глюкозния
контрол и осигуряването на хидратация, с решение на медицинския екип
според моментното състояние и спецификата на планираната оперативна
намеса. От данните по делото е установено, че причината за смъртта на
пациента, според аутопсионния протокол, е белодробна тромбоемболия.
Коментираното от вещите лица рентгенологично описание – наличие на
„матово стъкло“ – означава, че алвеолите на белия дроб са частично
изпълнени с течност, ексудат или друга субстанция, което затруднява
снабдяването им с въздух. Този феномен е неспецифичен и може да се
наблюдава при различни състояния, включително белодробен оток,
възпалителни процеси, хеморагия или последица от запушване на кръвоносен
съд. С оглед установената белодробна тромбоемболия, може да се заключи, че
„матовото стъкло“ и пълненето на алвеолите с течност съответстват на
развилия се белодробен оток или хеморагични и възпалителни промени,
настъпили вследствие на остро запушване на белодробни съдове от тромб.
Това води до нарушен газообмен, развитие на респираторна недостатъчност и
летален изход. В отговор на въпрос относно значението на времевия интервал
от 4 часа между констатирания проблем и пристигането на линейката, вещото
лице пояснява, че този интервал не е оказал влияние върху леталния изход.
През цялото време пациентът е бил интубиран и под надзор – на апаратна
вентилация и със стабилни витални параметри, като транспортирането чрез
линейката е осъществено с цел прехвърляне на пациента на по-високо ниво на
грижи. Дори ако линейката беше пристигнала значително по-рано, не би
13
настъпила промяна в крайния изход поради характера и развитието на
заболяването и адекватно оказаната непосредствена апаратна и
анестезиологична подкрепа. Не се констатират нарушения в хода на
анестезиологичната процедура, но случаят изисква повишено внимание и
предварителна преценка на необходимото ниво на болнична помощ съобразно
състоянието на пациента. От предоставената медицинска документация и
анестезиологичен лист се установява, че за стабилизиране и поддържане на
състоянието на пациента по време на анестезия са били използвани общо 16
медикамента, от които 13 са приложени с конкретната цел да се гарантира
хемодинамична стабилност на пациента в хода на оперативната интервенция.
Експертът подчертава, че употребата на толкова медикаменти не е
противопоказна, а напротив – свидетелства за приложение на всички
възможни медицински средства за осигуряване на стабилно състояние.
Същевременно се изтъква, че по принцип в анестезиологията се предпочита
използването на минимален брой лекарства с добре познат ефект, но в
съответния случай е действано адекватно с оглед тежестта на състоянието. По
отношение на риска от обезводняване при пациенти в предоперативен период,
вещото лице заявява, че дори при неприемане на течности от сутринта до
вечерта в деня на операцията, това е въпрос на вътрешна организация в
лечебното заведение и не се счита за съществено. Установено е, че
стандартната медицинска практика позволява на пациентите да не приемат
течности три часа преди анестезия, като при необходимост медицинският екип
има възможност чрез влИ.е на разтвори и медикаменти да компенсира
евентуален хидрационен дефицит непосредствено преди или по време на
операцията. От анализ на анестезиологичната документация е видно, че
жизнените показатели на пациента — включително кръвното налягане и
сърдечната дейност — са се запазили в стабилни граници през целия
оперативен период, без данни за обезводняване или клинично значими
отклонения. Всички лекарства са приемани перорално по указания и няма
данни за пропуски в подготовката или за необходимост от специални системи
за хидратация. Вещото лице счита, че е направена целесъобразна
предоперативна диагностика, включително ехокардиография, за оценка на
сърдечно-съдовия риск и че няма пропуски от страна на хирургичния и
анестезиологичния екип при провеждането на интервенцията. Въпреки това се
посочва, че предвид комплексното състояние на пациента и високия риск,
операцията е следвало да бъде проведена в многопрофилно лечебно заведение
с по-високо ниво на реанимационни грижи и технически възможности,
каквито са налице в големите университетски болници. Рискът от
тромбоемболия при конкретния пациент е резултат от комплексното действие
на операционната намеса, придружаващите заболявания (вкл. установен
тромбофлебит с невъзстановена периферна вена), наличната обездвиженост,
наднорменото тегло и сърдечно-съдовите нарушения.
В третата приета по делото Комплексна съдебномедицинска експертиза,
изготвена от вещите лица д-р Н. М., д-р Д. М. и д-р А. С. вещите лица
14
отговарят, че документираните проблеми със отделителната система и
простатната жлеза при К. К. са отразени единствено в епикризата по ИЗ
№584/2021 г. на МБАЛ „Св. Богородица“ - гр. София и хистологичното
изследване №Б21№164 от МЦ „Лейзър Мед“. Поводът за хоспитализацията е
налична дизурия. След извършена биопсия, установени завишени стойности
на PSA и хистологична верификация, пациентът е насочен за оперативно
лечение с диагноза аденолейомиоматозна хиперплазия на простатната жлеза.
К. К. е приет в лечебното заведение с диагноза „БПХ – бенингнена простатна
хиперплазия. Склероза на мехурната шийка“. Лечението на тези състояния
признава както медикаментозни, така и оперативни подходи. По делото няма
данни К. К. да е провеждал медикаментозно лечение. Показанията за
оперативно лечение на БПХ се делят на абсолютни (наличие на тежки
състояния като пълна урИ. ретенция, кървене, камъни в пикочния мехур и др.,
изискващи единствено оперативно отстраняване) и относителни (по желание
на пациента, обикновено при липса на задоволителен ефект от
медикаментозно лечение или търсене на по-бърз резултат). Абсолютни
индикации при К. К. не са били налице – липсва медицинска необходимост от
незабавна операция. Медицинските документи и свидетелските показания
сочат, че при него са били налице относителни показания за операция –
наложени от влошено качество на живот и прогресиращ ход на заболяването.
Пациентът е избрал сам да се подложи на оперативно лечение, което е
удостоверено с подписани информирани съгласия за операция и анестезия.
Според Наредба №5/06.06.2018г. за утвърждаване на медицински стандарт
„Урология“, Раздел VII – Операции на простата и семенните везикули,
трансуретралната лазерна простатектомия е класифицирана като операция с
голям обем и сложност. Според цитираната Наредба извършването на
операции с голям обем и сложност предполага второ и по-високо ниво на
компетентност. Според вещите лица при трансуретрални, ендоскопски
операции, наличието на един оператор и един асистент, както и операционна
сестра е напълно достатъчно. Добавянето на повече асистенти не само ,че не
би било от полза, но и би затруднило работата на екипа, поради претрупване.
Получените разрешения за дейност на МБАЛ „Света Богородица“ ООД
указват, че лечебното заведение отговаря на медицинските изисквания за
извършване на дейност, съобразно нивото си на компетентност. Вещите лица
отговарят, че кардиологичният риск при подлежащи на несърдечна
хирургична интервенция пациенти се определя съгласно препоръките на
Европейската кардиологична асоциация от 2014 г. За лица, подлежащи на
големи урологични операции, каквато е и лазерната простатектомия, този
риск се класифицира като умерен (1-5% риск) от настъпване на смърт или
миокарден инфаркт в рамките на 30 дни след интервенцията. Оценката се
извършва чрез съответните рискови калкулатори, отчитащи възраст, телесна
маса, артериална хипертония, захарен диабет, тютюнопушене и фамилна
обремененост. При настоящия пациент с възраст над 60 години, артериална
хипертония, BMI и захарен диабет, общата оценка възлиза на 6 точки, което
15
дефинира пациента като високорисков от кардиологична гледна точка за
развитието на усложнения при несърдечна хирургична намеса. Установява се,
че пациентът страда от тежък коморбидитет: клас 3-4 по ASA (American
Society of Anesthesiologists), включващ морбидно затлъстяване (BMI 43),
метаболитен синдром, диабет тип 2 с перорална терапия, дислипидемия,
подагра, обструктивна сънна апнея с необходимост от CPAP-терапия,
състояние след тромбофлебит, ИБС с ритъмна форма, AV блок I-ва степен,
митрална и трикуспидална инсуфициенция, дилатиране на леви кухини,
предсърдно трептене и намален трудоспособност (ТЕЛК 48%). Придружена е
комплексна медикаментозна терапия, а отчетливо висок риск се установява и
по P-POSSUM скалата (40.6% летален риск, 93.4% риск за оперативни
усложнения). Установява се изключително висок риск за белодробна
тромбоемболия, определен по скалата PESI (Pulmonary Embolism Severity
Index) – 190 точки, което поставя пациента в категория „много висок риск“ с
прогнозна смъртност 10-24.5% в рамките на 30 дни след операцията. Това се
дължи на възраст, пол, налични съпътстващи сърдечни и белодробни
заболявания, анамнеза за дълбока венозна тромбоза и затлъстяване. При
анализа на посочените от лечебното заведение рискове се установява, че
оценката не е в пълно съответствие с реалното медицинско състояние на
пациента и представените епикризи. Касае се за завишен, макар и приемлив
оперативен риск при планирана хирургична интервенция. С оглед развитието
на медицината пациентите с такива съпътстващи заболявания могат успешно
да бъдат оперирани по повод простатна хиперплазия, особено с иновативната
лазерна техника, която се счита за по-щадяща и с по-нисък риск от пери- и
следоперативни усложнения. Въпреки това следва да се подчертае, че всяка
оперативна намеса e свързана с определени рискове, които са по-високи при
пациенти с множество съпътстващи заболявания. Добрата медицинска
практика налага тези пациенти да бъдат предварително и подробно
информирани относно завишения риск. По делото е представено
информирано съгласие, подписано от К. К., относно извършването на
трансуретрална лазерна простатектомия, от което е видно, че пациентът е бил
запознат с потенциалните рискове на интервенцията. Установено е, че при
пациента К. К., диагностициран с множество съпътстващи заболявания с
хронично-прогресиращ характер, в това число: илео-феморална дълбока
венозна тромбоза, артериална хипертония, исхемична болест на сърцето с
ритъмна форма и постоянно предсърдно мъждене, захарен диабет,
обструктивна сънна апнея, затлъстяване III степен, метаболитен синдром,
диабетна полиневропатия, дислипидемия, хипотиреоидизъм и други, рискът
от оперативна намеса е значителен. Въпреки това, вещите лица категорично
сочат, че всички заболявания са били добре контролирани и общото състояние
на пациента към момента на операцията е било стабилизирано. Проведени са
изискуемите предоперативни консултации, включително кардиологична
такава с дадени препоръки за поведение преди, по време и след операцията.
Рисковете, взети заедно, не налагат категорична препоръка за изцяло
16
въздържане или отлагане на хирургичната интервенция. При наличната
хронична прогресия на коморбидните заболявания всяко отлагане води до
риск от утежняване на общото състояние и намаляване на подходящия
прозорец за оперативна намеса. Амбулаторната и болнична подготовка на
подобен пациент задължително следва да обхване: цялостна оценка на
функционалния резерв, оптимизиране и правилно разпределяне на
коморбидната медикаментозна терапия в пред- и следоперативния период,
избор на най-подходяща анестезия при разширен мониторен контрол, изрична
профилактика срещу белодробна тромбоемболия (предвид приложените
оперативни техники и лекарствени средства, както и прилаганата апаратна
вентилация). Такава подготовка е реализирана: по време на 4-часова анестезия
са приложени 13 медикамента за поддържане на анестезията, 3 антибиотика,
извършена е коморбидна терапия (макар липсваща подробна информация за
режима на прием на всички медикаменти). На основание медицинските
стандарти и експертното становище, пациентът следва да бъде лекуван в
лечебно заведение, разполагащо с Клиника по анестезиология и интензивно
лечение от III ниво на компетентност. Това е необходимо с оглед осигуряване
на правилен избор на анестезия, нейното безопасно прилагане и обезпечаване
на подходящи следоперативни интензивни грижи. От урологична гледна точка
и съгласно действащите към момента на операцията нормативни актове,
лазерна простатектомия следва да се извършва в лечебно заведение с второ
или по-високо ниво на компетентност по урология, съгласно медицинския
стандарт по тази специалност. Извод за документално съответствие вещите
лица изграждат при позоваване на разрешението за лечебна дейност е от
11.03.22 г. Съдът отчита, че вещите лица са посочили затруднение да направят
медицинска преценка относно нивото на компетентност по урология на
МБАЛ „Света Богородица“ ООД. Преценката относно това дали лечебното
заведение отговаря на изискваното ниво на компетентност представлява
въпрос по-скоро от юридически, а не от медицински характер. От
съдебномедицинската документация по делото е установено, че причината за
смъртта на К. К. е белодробна тромбемболия и лимфоцитарен
менингоенцефалит, при наличие на съпътстващи заболявания –
генерализирана атеросклероза, исхемична болест на сърцето и артериална
хипертония. Причината за смъртта при К. К. е установена и документирана в
Аутопсионен протокол №Ag315/2021г. на Център по клинична патология,
УМБАЛ „Александровска“-гр. София. Там като водеща причина за смъртта е
посочена белодробна тромбемболия и лимфоцитарен менингоенцефалит, със
съпътстващи заболявания – генерализирана атеросклероза, исхемична болест
на сърцето и артериална хипертония. При пациенти като К. К. с описаните по-
горе съпътстващи заболявания, е налице повишен риск от поява на белодробна
тромбемболия. Въпреки, че са взети необходимите профилактични мерки
предоперативно, нейната поява няма как да се предскаже или изключи с
точност. Вещите лица не отговарят за съответствие на нивото на оборудване
по отношение на отделението по анестезиология и реанимация като част от
17
отделението по хирургия, нито за капацитета на интензивното отделение,
което най-вероятно е функционирало като интензивен сектор. Акцентират, че
първото нещо което трябва да се направи е адекватна оценка на риска, следва
критична оценка на възможностите на здравното заведение, очаквани
усложнения и на базата на наличния потенциал – персонал и апаратура се
взима решение накъде. По отношение на профилактиката на риска от
белодробна тромбемболия, в издадените амбулаторни листи на проф. Станева
(ДКЦ „Токуда“) и д-р А. (МЦ „Торакс“) е препоръчано спиране на Еликвис и
включване на Фраксипарин преди оперативното лечение, което съответства на
добрата медицинска практика и е отразено в предварителната подготовка на
пациента, макар и без данни за проследяване на антикоагулантния ефект с Ха
активност и без изрично посочена доза в епикризата. В анестезиологичната
консултация предоперативно е отчетена стойност на глюкоза 6.5.
Предоперативната документация съдържа достатъчно информация за тежката
коморбидност на К. К. – морбидно затлъстяване, метаболитен синдром,
диабет тип 2, дислипидемия, подагра, сънна апнея (без данни за реална
употреба на CPAP), тромбофлебит, сърдечно-съдови заболявания,
хипотиреоидизъм. Пациентът е бил високорисков (ASA 3-4 клас), като
комплексната медикаментозна терапия е изисквала стриктен контрол преди,
по време и след операцията, включително по отношение на профилактика на
белодробна емболия. Стандартизирани скали като PESI се прилагат частично
в българската практика. Белодробната тромбемболия е възможно усложнение
при всякакви оперативни намеси и на всички нива на анестезиологичен риск,
но рискът зависи от наличието на предразполагащи фактори, каквито са били
налице при случая. Що се отнася до квалификацията на анестезиолозите,
вещите лица приемат, че специалист с призната компетентност по
анестезиология и реанимация може да работи във всички нива на структурата,
като нивото на отделението не определя квалификацията на съответния лекар,
с изключение на определени специализирани интензивни звена. При
преместването в УМБАЛ "Александровска" пациентът е бил в тежко общо
състояние, което е отразено в медицинската документация: от декурзуса на
приемащия екип е видно, че пациентът е приет в тежко състояние, интубиран,
на ИБВ, при 100% кислород, хемодинамично нестабилен, с моделиране на
хемодинамикат. Препращането към респираторна реанимация е било
целесъобразно, макар и същинският „дихателен център“ да не функционира в
този си вид. Няма данни за нарушение на нормативната уредба или на добрата
медицинска практика по отношение на извършената в МБАЛ "Св.
Богородица" операция и по отношение на анестезиологичната дейност. В
случая въпросът не се свежда единствено до това дали лечебното заведение
отговаря на изискванията на стандартите за извършване на процедурата – то
действително отговаря. По-важно е доколко конкретният пациент, с оглед
изразената при него коморбидност и необходимостта от комплексно
последващо реанимационно лечение, попада в типичния профил пациенти,
които могат ефективно и безопасно да бъдат лекувани в посочената структура.
18
Вещите лица отчитат, че цялостното диагностициране, лечение и наблюдение
на пациента е реализирано на различни места: съдовият проблем (дълбока
венозна тромбоза) е консултиран в УМБАЛ „Токуда“, кардиологичната
консултация е проведена в МЦ „Торакс“, оперативната намеса – в МБАЛ „Св.
Богородица“, а интензивното лечение е осъществено в УМБАЛ
„Александровска“. Това разпределение на лечебните дейности и терапията на
отделни етапи в различни болници поставя допълнителни предизвикателства
при координацията и цялостния подход при лечението на конкретния пациент.
В съдебно заседание експертите отговарят, че дадената оценка на
анестезиологичния риск ІІІ-7 е правилна, касае се за остаряла бланка, в която
не може да се въведе цялата релевантна информация, но тя предварително е
изчетена и взета предвид от анестезиолога при определяне на риска. Много
висок риск по PESI скала е в последната, пета степен. Отчитат, че има
дисонанс между една сравнително класическа оперативна интервенция и на
другия край на везната – изключително тежък коморбиден пациент, с който
многопрофилната болница не може да се справи. Съпътстващите заболявания
на пациента са с прогресиращ характер. Единствено с времето би могъл да
отслабне и да снижи риска, но това вероятно би отнело години (135 кг. при
176 см. ръст). Останалите фактори трудно биха се повлияли с времето. Такива
болни в световен мащаб се оперират, в коя болница – това е „друга тема“. По-
лошо качество на живот при непровеждане на операция означава: често и
затруднено уриниране, прекъсване на струята, дразнения от страна на
уринарния тракт, достигане до абсолютни индикации за операция (урИ.
ретенция, кървене, камъни в пикочния мехур). Пациентът сам е изявил
желание да се оперира, докато е млад. Уточняват, че при определяне на ниво
на компетентност е взето предвид второто разрешение от 2022 г. Мнението на
останалите специалисти се отчита от анестезиолога – къде да се осъществи
оперативната интервенция. След адекватната оценка на риска, следва да се
направи критична оценка на възможностите на здравното заведение при
очаквани усложнения на базата на наличен потенциал – персонал и апаратура.
Според д-р М. пациентът К. е коморбиден и не е за това многопрофилно
заведение с първо ниво на анестезиология и реанимация, дори и при опит на
анестезиолога. Д-р С. допълва, че рискът от поява на белодробна
тромбоемболия е много висок – 20-30%. Нито един хирург не би предприел
операция при отбелязване, че пациентът е противопоказен за планова
операция при липса на витални индикации (непосредствена опасност за
живота). Под взети всички предоперативни мерки се има предвид
профилактика на евентуална белодробна тромбоемболия с включване на
Фраксипарин. Въпреки това рискът от усложнение е голям, поради тази
причина при настъпилото усложнение е преведен в друго лечебно заведение.
Д-р М. допълва, че консултация с пулмолог не е била задължителна, пациентът
не е с тежка дихателна недостатъчност, а със сънна апнея. Единственият
проблем според експерта е поемането на риск от отделението по
анестезиология и реанимация в ответното лечебно заведение, което не е било
19
на съответното ниво. На свой ред д-р М. отговаря, че макар пациентът да не е
преминал пулмологична консултация, при него е налице реален и повишен
риск от белодробна тромбоемболия. Този риск произтича както от сънната
апнея, така и от трофичните промени по долните крайници, които са резултат
от хиперкарбия и други съпътстващи фактори. Според експерта съществуват
множество механизми, които свързват сънната апнея с нарастването на
опасността от белодробна тромбоемболия при конкретния пациент.
Допълнително се разяснява, че при пациент с висок телесен индекс (около 140
кг.) стандартните профилактични дози на нискомолекулярни хепарини (0,8) не
са достатъчни и е необходима индивидуализация на лечението с повишаване
на дозите до терапевтично равнище (1 до 1,2) и проследяване на ефекта чрез
лабораторни изследвания на анти-Ха активност. От болницата следва да се
изисква яснота относно възможностите за такъв лабораторен контрол.
Отчетено е, че няма данни за точния алгоритъм на медикаментозната терапия
в деня на интервенцията. Лекарите, участвали в лечението и в оперативната
интервенция, притежават необходимото образование и квалификация за
извършване на дейността.
С решение № 2246/13.05.2024 г. по НАХД 4444/2022 на СРС, НО, 17 с-в
е отменено Наказателно постановление НП-26/25.02.2022 г., издадено от
изпълнителния директор на ИА „Медицински надзор“, с което на основание
чл. 116, ал. 2 ЗЛЗ вр. чл. 53 ЗАНН на МБАЛ „Св. Богородица“ ЕООД е
наложено административно наказание „имуществена санкция“ в размер на
8000 лв. за нарушение на т. 3.4.2.4. от Раздел VІ на Медицински стандарт
„Урология“. Съдът е приел, че не е налице нарушение на правилата за
утвърждаване на медицински стандарт „Урология“, касаещи състава на
операционния екип, натоварен с извършването на съответната интервенция.
Към момента на предприемане на операцията лечебното заведение е
разполагало с разрешение за осъществяване на лечебни дейности в
медицинската специалност урология, които са се ограничавали до първо ниво
на компетентност в изпълнение на съответния медицински стандарт, като
същите са били изпълнявани в отделението по хирургия. Съдът е отчел, че
предприемането на операция от по-високо ниво на компетентност обаче в
случая не е формулирано като административнонаказателно обвинение срещу
дружеството, поради което няма отношение към издаденото наказателно
постановление. С решене № 24208/20.11.2024 г. по дело 7823/2024 г. на АССГ
е потвърдено първоинстанционното решение. Съдът е приел, че липсата на
пълно описание на нарушението, както и на всички обстоятелства, при които е
извършено, така, както е посочено в чл. 57, т. 5 ЗАНН, представляват
съществен порок на наказателното постановление и абсолютна предпоставка
за отмяната му.
В Удостоверение за наследници на К. Е.ов К. е отбелязано наследници
по закон да са В. С. К. (съпруга) и Е. К. К. (син).
МБАЛ „Св. Богородица“ ЕООД е сключила с „Булинс“ договор за
професионална отговорност на лицата, упражняващи медицинска професия с
20
лимит 300 000 лв.
По делото са събрани гласни доказателства чрез разпит на свидетелите
Н.М.К., П.С.П. и М. Ф.П.. Свидетелката Н.К. заявява, че познава ищцата В. К.
от 55 години, а съпруга К. К. – от приблизително 50 години. Свидетелката
познава и техния син Е. К. „от както се е родил“. В показанията си
свидетелката характеризира семейството като изключително сплотено, като
изтъква, че членовете му винаги са били заедно, без значение от
обстоятелствата. По отношение на здравословното състояние на К. К.,
свидетелката посочва, че същият е страдал от хронични заболявания –
артериална хипертония (за която е приемал медикаментозно лечение) и
захарен диабет тип II, като изрично заявява, че не е бил пушач. Във връзка с
настъпилата смърт на К. К. свидетелката заявява, че последиците за неговото
семейство са били изключително тежки. В частност отбелязва, че В. К. е
преживяла загубата много трудно, особено в емоционален аспект. След
смъртта на К. цялата издръжка на семейството – както на нея, така и на сина
им Е. – е останала на В., която продължава да работи като счетоводител.
Свидетелката не разполага с конкретни сведения за размера на трудовото
възнаграждение, но подчертава, че финансовата тежест е изцяло поета от В.
К.. По отношение на Е. К. свидетелката сочи, че приживе на баща си е живял в
едно домакинство с родителите си, а след настъпването на смъртта на К. –
продължава да живее с майка си. Към момента на настъпване на фаталния
изход Е. по-скоро все още не е работел, като впоследствие е започнал трудова
дейност в охранителна фирма, след като е завършил висше образование в Нов
български университет със специалност, свързана с националната сигурност и
охрана. Свидетелката посочва също, че смъртта на К. К. се е отразила
изключително тежко на сина му Е., като подчертава, че за него, както и за
всяко дете, преживяващо загубата на родител, е било изключително трудно да
се справи с емоционалния шок и последиците от тази загуба. В допълнение
свидетелката уточнява, че след смъртта на К. се вижда с ищците 1-2 пъти в
месеца, преди се виждали 2-4 пъти през годината.
Свидетелят П.П., брат на ищцата, посочва, че познава К. К. от 1995-1996
г. Знае, че имал наднормено тегло, диабет и заболяване, свързано със
сгъстяване на кръвта, приемал Хепарин. Не пушел. Свидетелят възпроизвежда
разговор с К., проведен няколко дни преди операцията, в който последният
съобщил, че възнамерява да се подложи на оперативна интервенция на
простатата – докторът бил много добър и операцията била безопасна – „като
да ти извадят зъб“. Свидетелят изразил скептицизъм и опитал да го разубеди,
основавайки се на липсата на сериозни оплаквания и възрастта му, както и
липсата на интензивно отделение в ответната болница, но К. му обяснил, че се
чувства добре и счита за по-безопасно да се подложи на процедурата на по-
млада възраст. Свидетелят заявявил, че К. е бил информиран, че биопсията е с
нормален резултат (не е злокачествен процес), и че целта е била
профилактична. От уточненията става ясно, че К. и семейството са разчитали
на мненията на д-р К. относно вида процедура и вида упойка (с местна
21
анестезия в гръбнака). От ищцата свидетелят знаел, че К. постъпил за
операция сутринта, на гладно. Свидетелят подробно описва изключителната
близост между В. и К., характеризира ги като неразделни, споделящи всички
аспекти на ежедневния живот. След смъртта на К. К. В. била в състояние на
тежка депресия, проявяваща се в нежелание за контакти, отказвала разлепване
на некролози, плачела, изолирала се, претърпяла продължителна тежка
психическа травма. Относно сина Е. К. свидетелят посочва, че смъртта на
баща му го е потресла и е бил принуден да поеме ролята на „глава на
семейството“, като преживявал тежко загубата и продължавал да страда и към
настоящия момент. Когато узнал за смъртта на баща си започнал да рита,
вкарали го в колата, за да не станел проблем.
Свидетелката М. П. Свидетелката е снаха на В. К. и съпруга на брат ,
П.П.. Тя свидетелства, че знае за здравословните проблеми на К. К. от личен
контакт и разговори със съпруга си. Посочено е, че К. е имал диабет, сънна
апнея и тромбоза, като за последното свидетелката разбрала през 2019 г. по
време на семейна почивка, когато К. сам е споделил за проведено лечение и
нуждата да стои по-дълго във вода по съвет на лекар. Непосредствено преди
операцията, свидетелката научила от съпруга си, че К. му е споделил за
предстояща рутИ. операция на простатата, която ще бъде извършена от д-р К.
в болница „Св. Богородица“ с местна упойка. Същото било потвърдено по-
късно и от разговорите с д-р К.. На 20 юли (Илинден), К. трябва да бъде
първият опериран за деня, но в продължение на час и половина
анестезиологът не успял да постави упойката, поради което процедурата била
отложена. Операцията се изпълнила по-късно вечерта след 19:00 ч., и вместо
д-р К., тя била извършена от друг лекар поради личен повод на д-р К..
Свидетелката знае тези обстоятелства от съпруга си и впоследствие от самия
д-р К. по време на среща с него след смъртта на К.. От споделеното от д-р К.
по време на операцията не е имало хирургични усложнения, нито кървене, но
е възникнал проблем с изкарването на пациента от упойката, при което
сатурацията му рязко спаднала. Опитали са да го транспортират в друго
лечебно заведение с частна линейка, но поради технически проблем била
повикана втора линейка от спешна помощ. К. бил транспортиран в
Александровска болница, където постъпва към полунощ, но не излиза от
упойката. Смъртта на К. К. е преживяна тежко от всички близки. Според
свидетелката, В. изпаднала в тежка депресия, като два месеца не контактува с
никого. Семейството било сплотено и загубата на К. била шок за всички –
както за В., така и за сина Е., за който все още е много трудно да се справи с
преживяното. В. не търсела професионална помощ, семейството я подкрепяло
активно и тя не спирала да работи, тъй като е основен източник на доходи.
Правни изводи, въз основа на приетите за установени факти :
Съобразно разпоредбата на чл. 49 ЗЗД този, който е възложил на друго
лице някаква работа, отговаря за вредите, причинени от него при или по повод
изпълнението на тази работа. Фактическият състав на гаранционно-
обезпечителната отговорност по чл. 49 ЗЗД включва следните елементи:
22
неправомерно виновно извършено деяние от лице или лица, на които е
възложено извършване на работа, в резултат на което деяние и в пряка
причинно-следствена връзка от него са настъпили вредоносни последици. За
възникване отговорността по чл. 49 ЗЗД се имат предвид два фактически
състава, единият от които е, вредите да са причинени при изпълнение на
възложената работа, а другият - вредите да са причинени по повод на същото.
Вредите се считат причинени при изпълнение на възложената работа не само
когато са резултат на действие, но и когато настъпят в резултат на бездействие
на лицето, на което е възложена работа. За възложителите бездействието е
основание за отговорност за увреждане, когато то се изразява в неизпълнение
на задължения, които произтичат от закона, от техническите и други правила,
и от характера на възложената работа. Вината се изразява в умишленото или
по непредпазливост причиняване на вредата. (ППВС № 9/28.12.1966 г.).
Възложителят на работата може да се освободи от тази отговорност, ако се
установи, че лицето, на което е възложена работата, не е причинило никаква
вреда; ако неговите действия не са противоправни и виновни (при проведено
пълно обратно доказване за опровергаване на презумпцията по чл. 45, ал. 2
ЗЗД) или ако вредата не е причинена при или по повод на възложената му
работа (ППВС № 7/29.12.1958 г.).
По делото не се спори, че на 20.07.2021 г. К. К. е постъпил в МБАЛ „Св.
Богородица“ ЕООД с диагноза „ДПХ, склероза на мехурната шийка“,
Отделение „Урология“ (ИЗ № 584, л. 308 т. 1) за извършване на операция
лазерна простатектомия. Към тази дата на ответника е издадено Разрешение за
осъществяване на лечбна дейност № МБ-272/25.01.2011 г. както следва:
отделение по хирургия – ІІ ниво на компетентност по специалност „Хирургия“
в изпълнение на Медицински стандарт „Общи медицински стандарти по
хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия,
детска хирургия, пластично-възстановителна и естетична хирургия и лицево-
челюстна хирургия“ с нарочно отбелязване в т. 1а, че в отделението се
осъществява дейност и по медицинска специалност „Урология“, отговаряща
на І-во ниво на компетентност в изпълнение на медицински стандарт
„Урология“. За Отделение по анестезия и интензивно лечение е отбелязано І-
во ниво на компетентност в изпълнение на Медицински стандарт „Анестезия
и интензивно лечение“. С разрешение от 11.03.2022 г. за отделение по
урология е отразено трето ниво на компетентност.
Според Наредба № 5 от 6.06.2018 г. за утвърждаване на медицински
стандарт „Урология“, раздел VII. Оперативни/хирургични процедури в
специалността „Урология“, т. 3 – Списък на операциите в урологията (по
МКБ-9-КМ), операцията „лазерна простатектомия“ е определена като
„голяма“. Съгласно чл. 2.6, в клиника/отделение по урология от първо ниво на
компетентност се извършват операции с малък и среден обем и сложност
съобразно раздел VII, за които се изискват съответните операционни зали и
оборудване. Определената като „голяма“ операция, съгласно чл. 3, е
допустимо да се извършва в клиника с ниво II и по-високо на компетентност.
23
Съдът не споделя възраженията на ответната страна, че пациентът е приет и
лекуван в отделение „Хирургия“, а не „Урология“. Както бе посочено, в
самото ИЗ ответникът отбелязва постъпването на пациента в отделение
„Урология“. На следващо място, от значение е същината на оперативната
интервенция, регулирана от съответния специфичен стандарт, който поставя
изисквания към провеждането , а не това как съответното лечебно заведение
отразява лечението. Извод в противна насока би довел до заобикаляне на
подзаконовите нормативни правила. Отмененото по съдебен ред наказателно
постановление НП-26/25.02.2022 г. на ИА „Медицински надзор“ не води до
различен извод, доколкото в решенията по НАХД 4444/2022 на СРС, НО, 17 с-
в и дело 7823/2024 г. на АССГ изрично се отбелязва, че преценката е на
формално основание, а не поради липса на извършено нарушение, като
посоченото ниво на компетентност не е коментирано сред мотивите и не е
част от постановлението на административнонаказващия орган.
По изложените съображения съдът приема, че в отклонение от
правилата на Наредба № 5 от 6.06.2018 г. за утвърждаване на медицински
стандарт „Урология“ ответното дружество е извършило операция на К. К.
лазерна простатектомия в отделение по „Урология“ с І ниво на компетентност.
По отношение на твърденията, че К. К. не е давал съгласие за
извършване на лазерна простатектомия под пълна упойка, съдът намира
същите за недоказани. В листа за предоперативна анестезиологична
консултация и преценка (т. І, л. 52 от делото) е отразено съгласието на К. К.
операцията да бъде извършена с регионална или обща анестезия. Не е налице
изричен избор между двете възможности – чрез задраскване или ограждане на
част от текста. Съдът споделя заключенията на вещите лица от единичната и
тройната графологична експертиза, според които подписът след текста е
положен от пациента, макар самото име „К. Е.ов К.“ да е изписано от трето,
неустановено лице. Наред с това съдът отчита и заключенията на вещите лица
от съдебномедицинските експертизи, според които анестезиологичният риск
ІІІ е правилно определен и няма констатирани нарушения в действията на
анестезиолога през целия период на операцията, като решението да се
премине от локална към обща анестезия няма отношение към последвалия
летален изход.
Съдът не установява нарушения и при осъществяването на оперативната
интервенция от оператор д-р К.. По делото няма доказателства за постигната
договореност между пациента и лечебното заведение операцията да бъде
извършена от конкретно избран лекар (избор на екип). Наред с това съдът
отчита, че д-р К. е присъствал по време на операцията, макар и в посоченото
качество на асистент.
Не се установи и необходимост от извършване на допълнителни
изследвания, извън насочването на пациента за кардиологична консултация,
осъществена на 14.07.2021 г. в МЦ „Торакс“. Липсва нормативно предписание
за извършване на допълнителни изследвания, а и вещите лица са категорични,
24
че представената от пациента документация и извършеното кардиологично
изследване са достатъчни за определяне на нивото на риска, планиране и
осъществяване на лазерната простатектомия.
Съдът намира за основателни твърденията за нарушаване правата на К.
К. в качеството му на пациент чрез нарушаване на релевантната разпоредба на
чл. 86 ЗЗ. Съгласно този текст пациентът има право на ясна и достъпна
информация за здравословното си състояние и за методите за евентуалното му
лечение (т. 8), както и на сигурност и безопасност при диагностичните и
лечебните процедури, провеждани по време на неговото лечение. В
настоящия случай се касае за състояние на доброкачествена простатна
хиперплазия, склероза на шийката на пикочния мехур, като лечението според
приетите експертизи може да бъде медикаментозно и оперативно. По делото
няма данни за проведено медикаментозно лечение. Същевременно не се
установяват абсолютни показания за необходимостта от оперативно лечение
(като пълна урИ. ретенция, кървене, камъни в пикочния мехур и пр.). В
посочената ситуация отговорност на лечебното заведение, чрез неговите
лекари, е да предостави на пациента пълна информация за възможните
алтернативи при неизвършване на операция, която не е от спешен порядък. От
ключово значение е и направеният от експертите извод за „дисонанс между
една сравнително класическа оперативна интервенция и, на другия край на
везната – изключително тежък коморбиден пациент“, като по делото няма
данни подобна информация да е предоставена в изискуемия от закона писмен
вид. Настоящият съдебен състав споделя съдебната практика, според която на
пациента се дължи „уведомяване за диагнозата и характера на заболяването,
за целите и естеството на лечението, за разумните диагностични и
терапевтични алтернативи, очакваните резултати, евентуалните рискове,
свързани с предлаганите на пациента диагностично-лечебни методи, за
вероятността за благоприятно повлияване и риска за здравето при прилагане
на други методи, имената, длъжността и специалността на лицата, които
участват в диагностично-лечебния процес“ (така гр. дело № 985/2020 г. на
ВКС, ІV Г.О.). В нито едно от приетите информирани съгласия подобна
информация не присъства. По отношение на анестезиологичния риск
информираното съгласие е бланково и свързано с вида анестезия, с общо
посочване за уведомяване за възможните рискове. Липсва дори и примерно
изброяване с посочване на честота на настъпването им. По отношение на
информираното съгласие за рисковете в урологичен план, леталният изход не е
сред посочените рискове. Липсва и каквато и да било информация,
предоставена на пациента, за нивото на компетентност на отделение
„Урология“, в което К. е приет за болнично лечение, както и дали и доколко
съпътстващите операцията рискове, еднозначно определени като много
високи, могат да получат адекватен отговор в отделение по „Анестезиология и
интензивно лечение“ с І ниво на компетентност. Така съдът приема за
нарушен принципа на адекватните очаквания, според който „при наличие на
здравословен проблем, във връзка с който пациент се обръща за помощ към
25
лекар, адекватните очаквания са, че специалистът ще предложи и осъществи
лечение, което е съобразено с медицинските стандарти и добрите практики и
ще съблюдава всички прокламирани в чл. 86 от Закона за здравето права на
пациента, най-съществените от които са: правото да бъде информиран за
състоянието си, за възможните усложнения, за методите на лечение, правото
на достъп до най-добрите практики и правото да се избягва ненужното
страдание и болка“ (така гр. д. № 4807/2017 г. на ВКС, III г. о., гр. д. №
1694/2019 г. на ВКС, III г. о.). Този ключов момент в обхвата на правата на
пациента според чл. 86 ЗЗ противоправно е пренебрегнат от ответното
дружество. Не може да се приеме възражението, че желанието за пристъпване
към операция в ответното лечебно заведение е резултат от избор на пациента,
тъй като „изборът“ е неинформиран. Дори да се приеме, че информация е
предоставена (макар и не в изискуемата от закона писмена форма по чл. 89
ЗЗ), отговорност на ответника е да насочи пациента към извършване на
операцията в лечебно заведение с компетентност съобразно високите
кардиологичен, анестезиологичен и пулмологичен риск.
С нарушението на посочените права рискът от обективно настъпилите
усложнения остава за ответното дружество (гр. дело № 985/2020 г. на ВКС, ІV
Г.О.).
Съдът приема, че в пряка причинно-следствена връзка с констатираните
противоправни действия и бездействия от страна на ответника е настъпила
смъртта на К. К.. Ищците са наследници по закон на починалия.
Установява се, че същите са живели в едно домакинство, като К. К. е бил
водеща фигура в семейството, осигуряваща както финансовата обезпеченост,
така и необходимата подкрепа, привързаност, доверие и уважение. От
събраните по делото гласни доказателства, в частност показанията на
свидетелите Н.К., П.П. и М. П., се установява, че смъртта на К. К. е причинила
на ищцата В. К. значителни неимуществени вреди. Свидетелските показания
сочат, че тя е преживяла загубата изключително трудно, проявявайки дълбока
тъга, емоционална нестабилност, изолация, промяна в обичайното си
поведение и отказ от социални контакти, включително и от извършването на
обичайни ритуали, като разлепване на некролози. Подчертава се сплотеният
характер на семейството и особено близките отношения между съпрузите.
След настъпилата смърт ищцата e поела самостоятелно отговорността за
издръжката на домакинството и е била принудена да остане активна в
професионално отношение, въпреки загубата на партньор. Свидетелските
показания сочат, че загубата се е отразила негативно върху личния и
социалния живот, като преживяната скръб има дълготрайни
последствия. Свидетелските показания категорично сочат, че смъртта на К. К.
е засегнала дълбоко и неговия син Е. К.. Към момента на настъпване на
смъртта той е живеел съвместно с родителите си и не е имал постоянна
трудова заетост, като впоследствие е започнал работа. От показанията става
ясно, че загубата е била преживяна особено болезнено – Е. е проявил силна
емоционална реакция, изпитал е шок и затруднения в справянето с
26
последствията от смъртта на баща си, което продължава да се отразява върху
него и към настоящия момент. Свидетелите подчертават, че ищецът е поел
ролята на „глава на семейството“, което е допринесло за увеличаване на
емоционалната и житейска тежест. Загубата е била внезапна, неочаквана и с
отражение върху емоционалното и социалното му състояние.
При тези съображения съдът приема претендираното от всеки от
ищците обезщетение в размер на 80 000 лв. за всеки един от тях за
справедливо и съответстващо на критериите на чл. 52 ЗЗД.
При така изложените мотиви основателна се явява и претенцията на
ищците за присъждане на законна лихва, считано от 24.07.2021 г. до
окончателното изплащане на претендираната сума.
По отговорността за разноски:
На основание чл. 78, ал. 1 ГПК ответникът следва да заплати на ищците
разноски в общ размер 17251,37 лв., в това число държавни такси, депозити за
експертизи и адвокатско възнаграждение.
Мотивиран от горното, съдът
РЕШИ:
ОСЪЖДА „Многопрофилна болница за активно лечение Света
Богородица“ ЕООД, ЕИК ********* да заплати на В. С. К., ЕГН **********
на основание чл. 49 ЗЗД сумата от 80000 лв. – обезщетение за претърпени
неимуществени вреди поради смъртта на К. Е.ов К., ЕГН **********, ведно
със законната лихва считано от 24.07.2021 г. до окончателното изплащане на
претендираната сума.
ОСЪЖДА „Многопрофилна болница за активно лечение Света
Богородица“ ЕООД, ЕИК ********* да заплати на Е. К. К., ЕГН **********
на основание чл. 49 ЗЗД сумата от 80000 лв. – обезщетение за претърпени
неимуществени вреди поради смъртта на К. Е.ов К., ЕГН **********, ведно
със законната лихва считано от 24.07.2021 г. до окончателното изплащане на
претендираната сума.
ОСЪЖДА „Многопрофилна болница за активно лечение Света
Богородица“ ЕООД, ЕИК ********* да заплати на В. С. К., ЕГН **********
и на Е. К. К., ЕГН ********** на основание чл. 78, ал. 1 ГПК общо сумата от
17251,37 лв. – държавна такса и разноски за първоинстанционното
разглеждане на делото.
Решението е постановено при участие на трето лице помагач на страната
на ответника ЗД „Бул Инс“ АД, ЕИК *********.
Решението може да се обжалва в двуседмичен срок от връчването му на
страните с въззивна жалба пред Софийски Апелативен съд.
27
Съдия при Софийски градски съд: _______________________
28