Р Е Ш
Е Н И Е
№ 740/12.10.2022г.
гр. Пазарджик
В
ИМЕТО НА НАРОДА
Административен съд – Пазарджик, I-ви състав,
в открито заседание на двадесет и шести септември, две хиляди двадесет и втора
година, в състав
СЪДИЯ: МАРИАНА ШОТЕВА
при секретаря Тодорка Стойнова, като разгледа
административно дело № 1281, по описа на съда за 2021 година, за да се
произнесе, взе предвид следното:
Производството е по реда на чл. 145 и следващите
от Административно-процесуалния кодекс (АПК), във връзка със Закона за
здравното осигуряване (ЗЗО).
Производството е образувано по жалба на „МБАЛ
Бургасмед“ЕООД ЕИК *********, чрез адв.П.Ш. против Заповед за налагане на
санкция № РД-25-1536/28.10.2021г. издадена от Директора на РЗОК Бургас.
В жалбата се развиват подробни съображения за
незаконосъобразност на оспорената заповед. Сочи се, че няма основание за
налагане на санкциите , тъй като е спазен диагностично-лечебния алгоритъм по КП
№ 114 и за четиримата пациенти.
Иска се от съда да отмени изцяло процесната
заповед.
В съдебно заседание дружеството се
представлява от адв. Ш., която поддържа жалбата чрез писмено становище и моли
същата да бъде уважена. Претендира сторените по делото разноски.
Ответникът – Директорът на РЗОК-Бургас, чрез
процесуалния си представител, в представените писмени бележки, оспорва жалбата,
като счита, че оспореният административен акт е издаден от компетентен орган,
при спазване на процесуалния и материалния закон. Претендира присъждане на юрисконсултско
възнаграждение.
Съдът, след като се запозна с жалбата и с
представените по делото доказателства, намира следното:
Жалбата е подадена от лице, което има правен
интерес от оспорването, в законоустановения срок, поради което се явява
допустима.
Разгледана по същество, същата е неоснователна
по следните съображения :
Между НЗОК, чрез Директора на РЗОК - Бургас и
„Многопрофилна болница за активно лечение Бургасмед" ЕООД, ЕИК *********,
представлявана от д-р С. Г. А. е сключен договор № 021372/20.02.2020 г. за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки.
Със заповед № РД-25-951/22.06.2021 г. на
Директора на РЗОК - Бургас на основание чл.20. ал.1, т.2 и чл.72, ал.2 и ал.3
от ЗЗО, глава 20 и глава 21 от НРД за медицински дейности за 2020-2022 г. г. е
възложено осъществяване на контрол със следните задачи:
1. Контрол относно спазване на изискванията
на Националния рамков договор за медицинските дейности за 2020-2022 г. и ЗЗО по
отношение на дейност по КП № 114 за 2020 г;
2. Контрол
по писма от Управителя на лечебното заведение.
3. Контрол
по справки от РЗОК-Бургас
Срокът за извършване на проверката е бил до
26.02.2021 г.
Констатациите от проверката са обективизирани
в протокол № 799/15.09.2021 г., които е връчен на представляващия лечебното
заведение на 15.09.2021 г. и протокол за поправка на техническа грешка №
799-1/15.09.2021г., връчен на представляващия лечебното заведение на 16.09.2021
г.
Жалбоподателят е упражнил правото си по
чл.74, ал.4 от ЗЗО и е изразил писмено становище с вх. №
02/29-02-1257/20.09.2021 г., против направените констатации в Протокол№ 799/15.09.2021г.
В изпълнение на чл. 75, ал.5 от ЗЗО след
постъпилото писмено становище с вх.№ 02/29-02-1257/20.09.2021 г. от
„Многопрофилна болница за активно лечение „Бургасмед" ЕООД против протокол
№ 799/15.09.2021г. е изпратено писмо до д-р Ц. Ц. - Председател на БЛС
гр.Бургас с изх.№ 62-01-66/21.09.2021г., с молба за излъчване на представители
от квотата на РК на БЛС гр.Бургас, които да участват в арбитражна комисия. По
делото е приложена обратна разписка за получено лично от упълномощено лице,
писмо до д-р Ц.Ц.-Председател на БЛС гр.Бургас с дата 23.09.2021 г. РК на БЛС
гр.Бургас не е излъчила членове от своята квота, които да участват в арбитражна
комисия. Поради това такава не се е сформирала. В резултат на това Директора на
РЗОК-Бургас е приложил чл. 75, ал.6 от ЗЗО и след изтичане на двуседмичния срок
от поканата до РК на БЛС гр.Бургас е издал заповед за налагане на санкции с
изх. № РД-25-1536/28.10.2021 г./процесната заповед /.
С процесната заповед на МБАЛ“Бургасмед“ са
наложени следните санкции:
По т.1 от заповедта: санкция „финансова
неустойка“ в размер на 200.00лв /двеста лева/, на основание чл. 414, ал. 3 от
НРД за медицинските дейности за 2020-2022г.
По т.2 от заповедта: санкция „финансова
неустойка“ в размер на 200.00лв /двеста лева/, на основание чл. 414, ал. 3 от
НРД за медицинските дейности за 2020-2022г.
По т.3 от заповедта: санкция „финансова
неустойка“ в размер на 200.00лв /двеста лева/, на основание чл. 414, ал. 3 от
НРД за медицинските дейности за 2020-2022г.
По т.4 от заповедта: санкция „финансова
неустойка“ в размер на 200.00лв /двеста лева/, на основание чл. 414, ал. 3 от
НРД 2020-2022г.
По т.5 от заповедта: санкция „финансова
неустойка“ в размер 200.00лв /двеста лева/, на основание чл. 416, ал. 3 от НРД
2020-2022г.
Обща сума 1000.00 лв./ хиляда лв. и 00 ст/.
Наложените санкции са за това, че :
По точка 1 от Заповед за налагане на санкции с изх. №
РД-25-1536/28.10.2021 г. е издадена въз основа на констатация визирана в т.1.4.
от Протокол № 779/15.09.2021 г., в която е констатирано, че ЗОЛ Я.К.Д. с ЕГН **********
е бил хоспитализиран с История на заболяването /ИЗ/ № 3590 по КП № 114 от
09.05.2020г. до 11.05.2020 г. Поставена и е окончателна диагноза: Кома,
неуточнена.
При извършена проверка от контрольори на
РЗОК-Бургас на медицинската документация по ИЗ № 3590, е констатирано, че
заболяването е протекло с овладяване на коматозното състояние без настъпили
усложнения. Пациентът е бил изписан с подобрение, дадени са насоки за хигиенно
- диетичен режим, насочен е бил към неврохирург. Дадени са препоръки към ОПЛ за
проследяване на състоянието на пациента и за контролна консултация с
неврохирург.
При извършената проверка е прието, че е
налице нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ,
изразяващо се в незавършване на клинична пътека поради неспазване на алгоритъма
на КП № 114 в частта си дехоспитализация и определяне на следболничен режим. В
т. ІІ.4 Дехоспитализация и определяне н следболничен режим на КП № 114, е заложено
изискването пациентът да постъпи в съответната клиника/отделение за лечение на
основното заболяване. В конкретният случай пациентът не е преведен от
КАИЛ/ОАИЛ, каквото е изискването на същата точка на КП № 114.
Точка
2 от Заповед за налагане на санкции с изх. № РД-25-1536/28.10.2021 г. е
издадена въз основа на констатация визирана в т. 1.5. от Протокол №
779/15.09.2021 г., в която е констатирано, че ЗОЛ В. Т. П. с ЕГН ********** е
била хоспитализирана с ИЗ № 5998 по КП № 114 от 25.07.2020г. до 28.07.2020г.
Поставена и е окончателна диагноза: Удавяне и несмъртоносно потъване във вода.
При извършена проверка от контрольори на
РЗОК-Бургас на медицинската документация по ИЗ № 5998, е било констатирано, че
пациентката е постъпила в лечебното заведение след престой във вода между 30-60
сек., като при изваждане от водата същата е била неконтактна, цианотична, с
пяна по устата. При прегледа в СО пациентката е съобщила за замаяност, гадене и
затруднено дишане, поради което е била приета в ОАИЛ Пациентката е била
изписана в добро общо състояние, като е насочена към ОПЛ за проследяване на
състоянието, и като при необходимост е посочено да се осъществи консултация със
съответните специалисти.
При извършената проверка е констатирано
нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ, изразяващо се в
незавършване на клинична пътека поради неспазване на алгоритъма на КП № 114 в
частта си дехоспитализация и определяне на следболничен режим. В т. ІІ.4
Дехоспитализация и определяне на следболничен режим на КП № 114, е заложено
изискването пациентът да постъпи в съответната клиника/отделение за лечение на
основното заболяване. В конкретният случай пациентът не е преведен от
КАИЛ/ОАИЛ, каквото е изискването на същата точка на КП № 114.
Точка 3 от Заповед за налагане на санкции с
изх. № РД-25-1536/28.10.2021 г. е издадена въз основа на констатация визирана в
т.1.5. от Протокол № 779/15.09.2021 г., в която е констатирано, че ЗОЛ В. Р. Х.
с ЕГН ********** е бил хоспитализиран с ИЗ № 6409 по КП № 114 от 08.08.2020г.
до 10.08.2020г. Поставена му е окончателна диагноза: Удавяне и несмъртоносно
потъване във вода.
При извършена проверка от контрольори на
РЗОК-Бургас на медицинската документация по ИЗ № 6409, е било установено, че
пациентът е постъпил след потъване в морето и поглъщане на морска вода. При
прегледа в СО е било констатирано, че той е бил контактен, адекватен,
дезориентиран, поради което е бил приет в ОАИЛ. Пациентът е бил изписан
физически в добро общо състояние, поради което е бил насочен е към ОПЛ за
наблюдение след дехоспитализацията и при необходимост консултация със
съответните специалисти.
При извършената проверка е било констатирано
нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ, изразяващо се в
незавършване на клинична пътека поради неспазване на алгоритъма на КП № 114 в
частта си дехоспитализация и определяне на следболничен режим. В т. 11.4
Дехоспитализация и определяне на следболничен режим на КП № 114, е заложено
изискването пациентът да постъпи в съответната клиника/отделение за лечение на
основното заболяване. В конкретният случай пациентът не е преведен от
КАИЛ/ОАИЛ, каквото е изискването на същата точка на КП № 114.
Точка 4 от заповед за налагане на санкции с
изх. № РД-25-1536/28.10.2021 г. е издадена въз основа на констатация визирана в
т.1.7. от Протокол № 779/15.09.2021 г„ в която е констатирано, че ЗОЛ К.И.К. с
ЕГН ********** е била хоспитализирана с ИЗ № 3196 по КП № 114 от 18.04.2020г.
до 21.04.2020г. Поставена и е окончателна диагноза: Кома, неуточнена.
При извършена проверка от контрольори на
РЗОК-Бургас на медицинската документация по ИЗ № 6409, е било установено, че
пациентът е констатирано, че пациентката е постъпила в тежко общо състояние, в
кома. GCS 5 т. Заболяването е
протекло с овладяване на коматозното състояние. Пациентката е била изписана в
къщи, с подобрение, като в медицинската документация е било записано, че не се
налагат допълнително лечение и рехабилитационни мероприятия. Дадени са били
насоки за хигиенно - диетичен режим. Наблюдение от ОПЛ дехоспитализацията и при
необходимост консултация със съответните специалисти.
При извършената проверка е констатирано
нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ, изразяващо се в
незавършване на клинична пътека поради неспазване на алгоритъма на КП № 114 в
частта си дехоспитализация и определяне на следболничен режим. В т. 11.4
Дехоспитализация и определяне на следболничен режим на КП № 114, е заложено
изискването пациентът да постъпи в съответната клиника/отделение за лечение на
основното заболяване. В конкретният случай пациентът не е преведен от
КАИЛ/ОАИЛ, каквото е изискването на същата точка на КП № 114.
Точка 5 от Заповед за налагане на санкции с
изх. № РД-25-1536/28.10.2021 г. е издадена въз основа на констатация визирана в
т.2.1. от Протокол № 779/15.09.2021 г., в която е констатирано, че ЗОЛ Т.В.К. е
била приета в лечебното заведение с Направление за хоспитализация Бл.МЗ-НЗОК №
7 издадено от д-р Г.Г., които е приемащ лекар в лечебното заведение, осъществил
приема на пациентката на дата 23.05.2021 г. в 14:20 часа по КП № 198.
При извършена проверка от контрольори на
РЗОК-Бургас на медицинската документация по ИЗ № 4015 е констатирано, че към
нея е бил приложен лист за извършен „Платен преглед" № 101 от 14:20 ч. на
23.05.2019г. Доктор Г. Г. е извършила платен предхоспитализационен преглед в
нарушение на разпоредбите на НРД за медицинските дейности 2020-2022 г.
В чл.344, ал.1, т. 1, буква а) от НРД за
медицинските дейности 2020-2022г. е посочено, че Националната
здравноосигурителна каса заплаща договорената и извършена дейност от
изпълнителите на БМП от обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от
бюджета на НЗОК съгласно Наредба № 9 от 2019 г., за дейности по КП които
включват медикодиагностични изследвания, медицински процедури, прегледи и
консултации удостоверяващи хоспитализация. Поради което извършеният преглед е
предхоспитализационен и не би следвало да бъде таксуван. В резултат на това
изпълнителите на медицинска помощ се длъжни да не изискват плащане или
доплащане от осигурено лице за видове медицинска дейност, която е заплатена от
НЗОК.
По делото са приети писмени доказателства,
приета е съдебно медицинска експертиза, която не е оспорена от страните, съдът
цени изцяло същата като безпристрастно
изготвена.
От приетата по делото съдебно-медицинска
експертиза се установи, че :
Диагностично - лечебният алгоритъм е т.2 от
раздел ІІ. Индикации за хоспитализация и лечение на клиничната пътека. Той е
задължителен за изпълнение и определя пакета от болнични здравни дейности,
които се заплащат по клиничната пътека.
Приемът е осъществен по повод спешна
диагностика и лечение на копичествено нарушение на съзнанието, оценено по
Глазгоу кома скала (GСS) със или без нарушение на основните жизнени функции,
със или без необходимост от интубация, описано в анамнезата и обективното
състояние. Извършени са необходимия брой диагностични и терапевтични процедури
като обем и срок на извършване. Осъществени са необходимите здравни грижи и е
проведено медикаментозно лечение с ефект. Поставена е окончателна диагноза на
база клинични и параклинични данни. Изписани са след осъществен е контрол на
здравното състояние на пациента въз основа на обективни данни за стабилно общо
състояние (клинични/параклинични) и липса на необходимост от прилагане на
средства и методи за основно поддържане на живота. При изписването от ОАИЛ пациентите НЕ СА ПРЕВЕДЕНИ в съответната
клиника/отделение за лечение на основното заболяване. Определен е
следболничният режим -дадени препоръки за ХДР, издадена епикриза, планирани
консултативни прегледи.
Налице е частично нарушение на диагностичн-лечебният
алгоритъм по КП № 144 „интензивно лечение на коматозни състояния, неиндицирани
от травма"
Съгласно изискванията записани в клиничната
пътека:
1. Клиничната
пътека се счита за завършена, ако са приложени и отчетени три основни
диагностични процедури и две основни терапевтични процедури, посочени в блок
Кодове на основни процедури.
2. При
дехоспитализацията пациентът постъпва в съответната клиника/отделение за
лечение на основното заболяване за довършване на лечебния процес и
проследяване. Клиничната пътека се счита
за завършена при превеждане болния от КАИЛ/ОАИЛ.
Приложени и отчетени са необходимия брой
основни диагностични процедури и основни терапевтични процедури, посочени в блок
Кодове на основни процедури. Пациентите са изписани от ОАИЛ за
домашно-амбулаторно лечение, а не са преведени съответната клиника/отделение за
довършване на лечебния процес и проследяване. Налице е частично нарушаване на изискванията за завършване на КП № 114
„интензивно лечение на хоматозни състояния неиндицирани от травма“.
При налагане на санкцията административният
орган се е съобразил с обстотяелството, че става въпрос за „частично“
неизпълнение на диагностичн-лечебният алгоритъм по КП № 144 „интензивно лечение
на коматозни състояния, неиндицирани от травма" и е наложил санкция“финансова
неустойка“ в минимален размер – 200.00лв.
От изложеното следва, че оспорваната заповед
е издадена от компетентен орган, в установената от закона форма, като при
издаването й не са допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените
правила и противоречие с материалноправни разпоредби, поради което оспорването
следва да бъде отхвърлено.
Предвид изхода на делото, основателна се
явява претенцията на ответника за присъждане на разноските по производството,
поради което оспорващото дружество следва да бъде осъдено да заплати в полза на
РЗОК – Бургас юрисконсултско възнаграждение в размер на 100 (сто) лева.
Воден от горното, Административен съд – Пазарджик,
І-ви състав,
Р Е Ш И:
ОТХВЪРЛЯ жалбата на „МБАЛ Бургасмед“ЕООД ЕИК *********, чрез
адв.П.Ш. против Заповед за налагане на санкция № РД-25-1536/28.10.2021г. издадена
от Директора на РЗОК Бургас.
ОСЪЖДА МБАЛ „МБАЛ
Бургасмед“ЕООД ЕИК *********, да заплати на Районна здравноосигурителна каса Бургас сума
в размер на 100 (сто) лева юрисконсултско възнаграждение.
Решението ПОДЛЕЖИ на касационно обжалване в
14-дневен срок от съобщението за изготвянето му пред Върховния административен
съд на Република България.
Съдия:/П/