Решение по дело №103/2023 на Административен съд - Хасково

Производството е по реда на чл. 145 и следващите от АПК във връзка с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/.

Образувано е по жалба от „Амбулатория за индивидуална практика за първична медицинска помощ – Кофарм – д-р Дарин Шшшманов“ ЕООД, ЕИК *********, против Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД-07-14/09.01.2023 г. на Директора на Районна здравноосигурителна каса /РЗОК/ – Хасково.

Твърди се, че писмената покана е издадена незаконосъобразно. Същата не съдържала мотиви, обосноваващи приетото от Директора на РЗОК наличие на суми, получени без правно основание. Противоречала на разписани в Закона за здравето основни принципи, сочещи като основен приоритет опазване здравето на гражданите. Обективираните в нея констатации на екипа, извършил проверка на лечебното заведение, били направени при неправилно тълкуване на разпоредбите на Националния рамков договор за медицинските дейности за 2020 – 2022 г. /НРД за МД 2020-2022 г./ и на ЗЗО. Нарушение на чл. 179, ал. 4, т. 1, т. 2 във връзка с чл. 180, ал. 1, ал. 3 от НРД за МД 2020-2022 г. не било извършено. Предпоставките, изискуеми от административния орган за събиране на суми, получени без правно основание, не били налице. Безспорно било, че за процесния период медицинската дейност била реално извършена и нямало данни, установяващи осъществяването й на цитираните в протокола за проверка лица да било в противоречие с клаузите на договора – качество, обем и добра медицинска практика. Неподкрепени с годни доказателствени средства били изложените в административния акт обстоятелства за наличие на основания за отписване на посочените в Приложение № 1, Приложение № 2 и Приложение № 3 лица, регистрирани на основание служебен избор в пациентската листа на д-р Ш.. Към 09.01.2023 г. обстоятелства, които да водели до връщане на суми, нямало. Към 01.08.2022 г. в деловодната система на РЗОК – Хасково било заведено придружително писмо от директора на РПЦ – Х.с приложен списък за м. април, м. май и м. юни 2022 г. на чужденци, които следвало да бъдат отписани от общопрактикуващия лекар, регистрирани на основание служебен избор, но то не било елемент от фактическия състав на нарушение, извършено от лечебното заведение, за да можело да се приеме, че получените суми били неоснователно платени. Не било налице нарушение на ЗЗО, на НРД за МД 2020-2022 г., нито на индивидуалния договор, защото имало реално изпълнение на задълженията по сключения договор и сумите не били получени без правно основание. Моли писмената покана да бъде отменена. Претендира разноски.

В съдебно заседание жалбоподателят „Амбулатория за индивидуална практика за първична медицинска помощ – Кофарм – д-р Дарин Шшшманов“ ЕООД, редовно уведомен, чрез процесуалния си представител моли да бъде отменен атакуваният административен акт. От събраните по делото доказателства се установявало по безспорен и категоричен начин, че административният орган не е изпълнил в срок задължението си да уведоми договорния си партньор /жалбоподателя/ за това, че лицата, осъществили служебен избор и посочени в месечните спецификации, са придобили статут, съответно следвало да бъдат изключени от пациентската му листа. Поради това нямало как да бъде ангажирана отговорността на лечебното заведение. Претендира разноски по списък.

Ответникът Директор на РЗОК - Хасково, редовно уведомен, не се явява, чрез процесуалния си представител моли жалбата да бъде отхвърлена. Претендира разноски. Депозирани са писмени бележки, в които обосновава твърдение, че изпълнителят на медицинска помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с нарушение по този закон, и доколкото това било установено при проверка от контролните органи, същият бил длъжен да ги възстанови. Претендира юрисконсултско възнаграждение. Прави възражение за прекомерност на адвокатското възнаграждение.

Административен съд – Хасково, като обсъди твърденията на страните и прецени събраните по делото доказателства, намира за установено следното от фактическа страна:

На 07.02.2020 г. между „Амбулатория за индивидуална практика за първична медицинска помощ – Кофарм – д-р Дарин Шшшманов“ и НЗОК е сключен договор № 260408 за оказване на първична извънболнична медицинска помощ /л. 14-21/.

Видно от писмо вх. № 12-00-15/13.05.2022 г. Директорът на РПЦ – Х.уведомил Директора на РЗОК – Хасково, че поради срив в системата на ДАБ списъците за регистриране и отписване на основание служебен избор на общопрактикуващ лекар /ОПЛ/ на чужденците, търсещи международна закрила, за месец април 2022 г., не могат да бъдат изготвени /л. 70/. Писмото е с копие до д-р Д. Ш..

На 01.08.2022 г. като приложение към писмо, заведено в РЗОК – Хасково с вх. № 12-00-24/01.08.2022 г., и.д. Директор на РПЦ – Х.изпратил в РЗОК – Хасково списъци за месеците април, май и юни 2022 г. на чужденците, които следвало да бъдат отписани от ОПЛ, регистрирани на основание служебен избор /л. 69/.

От протокол вх. № 12-00-37/28.09.2022 г. за проведена на 14.09.2022 г. работна среща между представители на РЗОК – Хасково и РПЦ – Х.става ясно, че на основание чл. 129, ал. 1, т. 2 от НРД за МД 2022 – 2022 г. е бил извършен служебен избор на ОПЛ на настанените лица в РПЦ – Х.лица, за което било подписано допълнително споразумение към индивидуалния договор на изпълнителя на първична медицинска помощ „Амбулатория за индивидуална практика за първична медицинска помощ – Кофарм – д-р Дарин Шшшманов“ /л. 72/. На срещата е било прието настанените в РПЦ – Х.лица и тези в процедура по предоставяне на международна закрила да бъдат вписвани в пациентската листа на д-р Д. Ш., като за целта ежемесечно от РПЦ – Х.на РЗОК – Хасково и д-р Д. Ш. да се подават списъци с пребиваващите в центъра лица. Уточнено е в списъците като начален момент за осъществяване на служебен избор да се записва датата на постъпване на лицето в РПЦ – Харманли, а като дата на отписване да се отбелязва датата на влизане в сила на решението, с което лицето е придобило статут на бежанец или хуманитарен статут. След получаване на статут и отписване от РПЦ – Х.лицето се заличавало от пациентската листа.

На 07.10.2022 г. от РЗОК – Хасково е било изведено писмо изх. № 12-00-41 /л. 55/ до Председателя на ДАБ, Директора на РПЦ – Х.и Директора на ОД на МВР – Хасково, с копие до д-р Д. Ш., в което се сочи, че на същите са били изпратени списъци на напусналите лица от РПЦ – Х.към дати 30.04.2022 г., 31.05.2022 г. и 30.06.2022 г., съответно приложения 1, 2 и 3 /л. 56-65/, които били изготвени въз основа на постъпили писма от РПЦ – Х.за постъпили и напуснали лица.

Като приложение към писмо от 21.11.2022 г. на Директора на ОД на ВМР – Хасково в РЗОК – Хасково е била изпратена информация за декларация за връчване на решение на ДАБ за предоставена международна закрила, както и за лицата с прекратено производство по ЗУБ и отказан статут /л. 66/.

На 25.11.2022 г., въз основа на Заповед № РД-08-1338/25.11.2022 г. на Директора на РЗОК – Хасково /л. 46/, е извършена от контрольори в РЗОК – Хасково тематична, извънпланова проверка, резултатите от която са обективирани в протокол № РД-08-1338#1, връчен на проверяваното лице на 25.11.2022 г. /л. 47-49/. При проверката, извършена на адреси: гр. Хасково, пл. „Градска болница“ № 1 - РЗОК-Хасково, и гр. Харманли, бул. „Дружба“ № 23 - РПЦ-Харманли, е констатирано, че на 01.08.2022 г. Директорът на РПЦ – Х.изпратил до РЗОК – Хасково писмо с приложен списък за месеците април, май, юни 2022 г. на чужденци, които следвало да бъдат отписани от ОПЛ, регистрирани на основание служебен избор – общо 1002 здравноосигурени лица /ЗОЛ/. На 22.11.2022 г. в деловодна система на РЗОК – Хасково било заведено писмо от ОД на МВР – Хасково с информация за декларация за връчване на решение на ДАБ за предоставена международна закрила, както и за лицата с прекратено производство по ЗУБ и отказан статут, като и в двата случая чуждите граждани не били на държавна издръжка и нямали право на служебен избор на ОПЛ. На 965 от общо 1002 ЗОЛ регистрациите в Интегрирана информационна система на Националната здравноосигурителна каса /НЗОК/ в България SIVECO за служебен избор на ОПЛ били прекратени и за тях НЗОК заплатила на д-р Д. Ш. капитационно заплащане за месеците април, май, юни 2022 г. в съответната възрастова група. В табличен вид в протокола са описани броят на ЗОЛ по възрастови групи за месеците април, май и юни 2022 г., като за броя на лицата са направени и уточнения. Посочено е, както следва: т. 1. към м. 30.04.2022 г. 254 ЗОЛ следвало да бъдат отписани от пациентската листа на д-р Д. Ш., като 4 ЗОЛ били извън системата на здравно осигуряване в България, като било направено заплащане, представляващо сбор от плащания за брой ЗОЛ по възрастови групи, т.е. заплащане за осигуряване на достъп до медицинска помощ – общо за 250 ЗОЛ /вж. таблицата по т. 1/; т. 2. към м. 31.05.2022 г. 401 ЗОЛ следвало да бъдат отписани от пациентската листа на д-р Д. Ш., като 19 ЗОЛ били извън системата на здравно осигуряване в България, а 254 ЗОЛ останали в листата на ОПЛ към 30.04.2022 г., като отново било направено заплащане, представляващо сбор от плащания за брой ЗОЛ по възрастови групи, т.е. заплащане за осигуряване на достъп до медицинска помощ – общо са 636 ЗОЛ /вж. таблицата по т. 2/; т. 3. към 30.06.2022 г. 310 ЗОЛ следвало да бъдат отписани от пациентската листа на д-р Д. Ш., като 50 ЗОЛ били извън системата на здравно осигуряване в България, а 254 и 401 ЗОЛ останали в листата на ОПЛ към 30.04.2022 г. и 31.05.2022 г. Направено било заплащане, представляващо сбор от плащания за брой ЗОЛ по възрастови групи, т.е. заплащане за осигуряване на достъп до медицинска помощ за 915 ЗОЛ /вж. таблицата по т. 3/. В протокола е посочено още, че поименна информация за ЗОЛ към 30.04.2022 г., 31.05.2022 г. и 30.06.2022 г., които следвало да бъдат отписани от пациентската листа на д-р Ш., била посочена съответно в Приложение № 1, № 2 и № 3 към Протокол № РД-08-1046/28.09.2022 г., връчен на д-р Ш. на 28.09.2022 г.

На 25.11.2022 г. е съставен и протокол за неоснователно получени суми № РД-08-1338#2, също връчен на проверяваното лице на 25.11.2022 г. /л. 50-53/. В него, въз основа на констатациите от протокол № РД-08-1338#1/25.11.2022 г., контрольорите на РЗОК – Хасково допълнили информация относно стойността на капитационните заплащания за месеците април, май и юни 2022 г., представляващи сбор от плащания за брой ЗОЛ по възрастови групи, т.е. заплащане за осигуряване на достъп до медицинска помощ, която е изчислена, както следва: т. 1. за м. април 2022 г. - 393,00 лева /направено е уточнение, че следва да се счита за 486,30 във връзка с Договор № РД-НС-01-4-13/29.04.2022 г. за изменение и допълнение на НРД за МД за 2020-2022 г. и дебитно известие № **********/21.06.2022 г./; т. 2. за м. май -1 228,90 лева; т. 3. за м. юни – 1 770,70 лева.

Констатациите по т. 1, т. 2 и т. 3 от т. IV от протокол за неоснователно получени суми № РД-08-1338#2/25.11.2022 г. са определени като неизпълнение на чл. 179, ал. 4, т. 1, т. 2 във връзка с чл. 180, ал. 1, ал. 3 от НРД за МД 2020-2022 г. и на посочените правни основания заплатените суми за капитационно заплащане по посочените възрастови групи по т. IV, т. 1, т. 2 и т. 3 в съответни размери следвало да се считат за неоснователно получени и да бъдат възстановени от лечебното заведение. Общата дължима сума е изчислена на 3 485,90 лева.

На 05.12.2022 г. Директорът на РЗОК – Хасково е издал Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД-07-460/05.12.2022 г. /л. 82-85/, с която на основание чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО приканил „Амбулатория за индивидуална практика за първична медицинска помощ – Кофарм – д-р Дарин Шшшманов“ в 14-дневен срок от получаване на поканата да възстанови доброволно неоснователно получената сума в размер на 3 485,90 лева.

На 06.12.2022 г. в РЗОК – Хасково е постъпило писмено възражение против протокол за неоснователно получени суми № РД-08-1338#2/25.11.2022 г. /л. 44/, изпратено на 02.12.2023 г. /т.е. в срока по чл. 76а, ал. 2 ЗЗО/.

На 06.12.2022 г., със Заповед № РД-08-1338#4 /л. 43/ Директорът на РЗОК – Хасково отменил Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД-07-460/05.12.2022 г., поради съществено нарушение на производствените правила

На 04.01.2023 г. е било проведено заседание на Арбитражна комисия, която е разгледала възражение от 06.12.2023 г., както и протокол за неоснователно получени суми № РД-08-1338#2/25.11.2022 г. Видно протокола от заседанието – № 17/04.01.2023 г. е гласувано, както следва: „за“ констатациите - 3 гласа, „против“ – 2, „въздържали се“ – 1, като решение на комисията не е обективирано в протокола, поради това, че не е било прието такова /л. 22-25/.

На 09.01.2023 г. Директорът на РЗОК – Хасково е издал оспорената в настоящото производство Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, № РД-07-14/09.01.2023 г. /л. 28-31/, с която на основание чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО приканил „Амбулатория за индивидуална практика за първична медицинска помощ – Кофарм – д-р Дарин Шшшманов“ в 14-дневен срок от получаване на поканата да възстанови доброволно неоснователно получената сума в размер на 3 485,90 лева. Съдържанието за писмената покана от фактическа страна се основава изцяло на констатациите и описаното в протокол № РД-08-1338#1/25.11.2022 г. и протокол за неоснователно получени суми № РД-08-1338#2/25.11.2022 г.

Писмената покана е връчена по електронен път на 10.01.2023 г. /л. 32/.

Наред с описаните доказателства, по делото са представени също: Справка за лица с влезли в сила решения по реда на ЗУБ; списък на чужденците, за които се предоставят заверени копия на решенията за предоставяне или отказ от предоставяне на международна закрила; заверени копия на решенията за предоставяне или отказ от предоставяне на международна закрила; разпечатки от Персоналната информационна система на НЗОК, видно от които са датите, на които са изпратени уведомителните писма към съответното месечно известие за осъществената от жалбоподателя дейност.

Изслушани са свидетелските показания на А.М.К., един от контрольорите, извършили проверка на жалбоподателя и съставили протокола, отразяващ резултатите от нея, и протокола за неоснователно получени суми, които показания съдът кредитира като обективно дадени и в съответствие със събрания по делото писмен доказателствен материал. Свидетелят посочва, че всеки месец РЗОК – Хасково изпращала на жалбоподателя информация за движението на пациентите, конкретно - за включените и отписаните в неговата листа, за починали пациенти, както и за отпаднали дейности. Информация за пациентите, които вече не следвало да обслужва, д-р Ш. получил през август 2022 г. Свидетелят обяснява, че лекарят бил уведомяван с писмо за включените в пациентската му листа лица с оглед служебния избор. Тази информация се подавала от РПЦ – Х.както към РЗОК – Хасково, така и към д-р Ш., като той до трето число на следващия месец трябвало да ги включи в листата си и да подаде тази информация отново към РЗОК, че именно тези лица са му пациенти. Последните се отписвали от пациентската листа, след като лекарят получил информация, че те са придобили статут на бежанец или са загубили правата си и вече са отписани от бежанския център. От листата ги отписвала РЗОК – Хасково, след като получила информацията от бежанския център. Изчислявал се броят на пациентите към тридесето число на предходния месец, поради което до трето число на текущия месец лекарят трябвало да изпрати информация до РЗОК за включените му в неговата пациентска листа лица. В същата тази листа му се включвали или отписвали лица, като това ставало след трето и до седемнадесето число на месеца, като РЗОК го уведомявали за движението на пациентите с месечно известие. Свидетелят обяснява също, че посочената в писмената покана обща сума – капитация, се дължи за всеки пациент, включен в листата на лекаря, т.е. не се отнасяла за извършена или не дейност.

При така установеното от фактическа страна Административен съд - Хасково формира следните правни изводи:

Жалбата е допустима - подадена е срещу акт, подлежащ на съдебен контрол, от лице, което има правен интерес от оспорване, и в законоустановения за това срок чрез административния орган, издал акта.

Оспорената в настоящото производство писмена покана представлява индивидуален административен акт по смисъла на чл. 21, ал. 1 АПК, доколкото с изразеното едностранно властническо волеизявление на Директора на РЗОК - Хасково, в качеството му на административен орган, за „Амбулатория за индивидуална практика за първична медицинска помощ – Кофарм – д-р Дарин Шшшманов“ ЕООД възниква задължение да възстанови неоснователно получените суми в размер на 3 485,90 лева. Посочената сума следва да бъде възстановена с внасянето й в полза на РЗОК - Хасково по цитирана в акта банкова сметка, *** на адресата й. Поканата е основание за принудително събиране на суми чрез прихващане по административен ред /от следващо плащане по сключения договор за оказване на първична извънболнична медицинска помощ/.

Разгледана по същество, жалбата е ОСНОВАТЕЛНА.

На първо място, оспорената писмена покана е издадена от компетентен административен орган в предписаната от закона писмена форма на основание чл. 76а, ал. 3 ЗЗО, поради което не са налице основания за прогласяване на нейната нищожност по смисъла на чл. 168, ал. 1 и ал. 2 във връзка с чл. 146, т. 1 АПК, респ. за отмяната й по чл. 168, ал. 1 във връзка с чл. 146, т. 2 АПК.

На второ място, при издаването на оспорената писмена покана са допуснати съществени процесуални нарушения - основание за отмяната й съгласно чл. 168, ал. 1 във връзка с чл. 146, т. 3 АПК.

Производството по чл. 76а, ал.1 ЗЗО се провежда с цел възстановяване на суми от изпълнителите на медицински дейности, сключили договор със здравната каса, получени без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или НРД. Това са сумите, представляващи вземания на НЗОК, произхождащи от извършени без правно основание разходи за медицински дейности поради нарушение на договорно задължение на изпълнителя. В това производство се предполага наличието на сключен договор между изпълнителя на медицинската дейност и НЗОК, с който се регламентират взаимоотношенията им. Редът и условията за осъществяване на контрол по изпълнението на договорите с НЗОК за оказване на извънболнична медицинска помощ на здравноосигурените лица и налагане на санкции за констатирани нарушения са изрично и изчерпателно уредени в чл. 70 – чл. 80.

1. На „Амбулатория за индивидуална практика за първична медицинска помощ – Кофарм – д-р Дарин Шшшманов“ ЕООД, в качеството й на лечебно заведение, е извършена на основание чл. 74, ал. 2 ЗЗО проверка от контрольори на РЗОК - Хасково, определени със заповед на Директора на РЗОК - Хасково, издадена на основание чл. 72, ал. 3 ЗЗО. Резултатите от проверката са обективирани в протокол под № РД-08-1338#1/25.11.2022 г. и протокол за неоснователно получени суми № РД-08-1338#2/25.11.2022 г.

Контролните органи са указали правото на становище, което може да бъде упражнено от провереното лице на основание чл. 74, ал. 4 ЗЗО, както и правото на възражение, което същото това лице може да упражни на основание чл. 76а, ал. 2 ЗЗО. Разпоредбата на чл. 74, ал. 4 във връзка с ал. 2 ЗЗО касае съставения протокол № РД-08-1338#1/25.11.2022 г., а не - протокола за неоснователно получени суми № РД-08-1338#2/25.11.2022 г., който подлежи на оспорване на самостоятелно правно основание - чл. 76а, ал. 2 ЗЗО. Налице е смесване на две отделни процедури – тази по чл. 76а ЗЗО и тази по чл. 74 – чл. 76 ЗЗО, доколкото последната приключва с издаването на заповед за налагане на санкции в случаите, в които лицето – обект на проверката, не изрази становище по чл. 74, ал. 4 с. з., изразеното от него становище не съдържа възражения по направените от длъжностното лице по чл. 74, ал. 3 с. з. констатации или арбитражната комисия потвърди констатациите на длъжностното лице по чл. 74, ал. 2 ЗЗО.

По протокол № РД-08-1338#1/25.11.2022 г. няма данни да е постъпило становище по реда и условията на чл. 74, ал. 4 във връзка с ал. 2 ЗЗО, като в същия е посочен единствен срок за това. Такова становище не е обсъдено и от арбитражна комисия, каквото се следва съгласно разпоредбата на чл. 75 ЗЗО.

По протокол № РД-08-1338#2/25.11.2022 г. на основание чл. 76а, ал. 2 ЗЗО в указания 7-дневен срок е постъпило от проверяваното лице възражение. Неясно защо това възражение е обсъдено от арбитражна комисия, при положение че тя има правомощия да се произнесе по констатациите на проверяващите по чл. 72, ал. 2 ЗЗО. Препращане към разпоредбите на чл. 75 и чл. 76 от ЗЗО липсва в случаите като процесния по чл. 76а, ал. 2 ЗЗО, в които лицето всъщност е подало възражение срещу протокола за неоснователно получени суми. Производството е по реда на чл. 76а, ал. 2 и ал. 3 от ЗЗО, като в случай на подадено възражение срещу протокол за неоснователно получени суми не се предвижда задължение за органа да свика арбитражна комисия, за разлика от хипотезата на оспорване на протокол от проверка по смисъла на чл. 75 ЗЗО. Така вж. Решение № 9810/03.11.2022 г. по адм. дело № 2246/2022 г., VІ отд. на ВАС. Неясно защо обаче административният орган е обсъдил в оспорения акт единствено съставения на основание чл. 74, ал. 3 ЗЗО протокол № РД-08-1338#1/25.11.2022 г. досежно фактическите установявания в него, а не – протокола за неоснователно получени суми.

При съмнение дали провереното лечебно заведение е възразило срещу протокола за извършената проверка органите на РЗОК - Хасково са били длъжни да дадат указания на лечебното заведение за изясняване на действителната му воля. Неизпълнението на това процесуално задължение е довело до нарушение на чл. 35 от АПК, тъй като административният орган не е изяснил фактите и обстоятелствата от значение за случая и не е обсъдил обясненията и възраженията на заинтересованото лице. В този смисъл Решение № 5726 от 31.05.2023 г. по адм. д. № 10111/2022 г., VІ отд. на ВАС. Отделно, не би могло да се установи и кой е всъщност компетентният орган, който е следвало да разгледа възражението, като без значение е, че всъщност протоколът за неоснователно получени суми е издаден въз основа на установените от контролните органи факти и обстоятелства, обективирани в протокола от проверка.

Дори и да се е следвало произнасяне от арбитражна комисия, то същата тази комисия не е приела решение с оглед изразените гласове по време на обсъждането на проведеното заседание /чл. 76, ал. 3 ЗЗО/. При това възражението е следвало да бъде обсъдено от Директора на РЗОК – Хасково с оглед общите разпоредби на АПК /чл. 35 АПК, така вж. Решение № 10015 от 01.07.2019 г. по адм. д. № 10212/2018 г., VІ отд. на ВАС/, извършвайки дължимата преценка за неговата основателност относно оспорените с него твърдения, като органът, прилагайки неприложимата според съда норма на чл. 76, ал. 3 ЗЗО, би следвало да действа в условията на оперативна самостоятелност /„може да наложи санкциите“/ в хипотеза на подадено възражение, което е разгледано, но без да е взето решение от помощния орган, какъвто се явява арбитражната комисия. В случая, както бе посочено по-горе, с проведеното административно производство не се цели налагане на санкции, а възстановяване на суми, получени без правно основание. Така вж. Решение № 3322 от 07.04.2022 г. по адм. д. № 11882/2021 г., VІ отд. на ВАС, Решение № 11323 от 09.11.2021 г. по адм. д. № 6652/2021 г., VІ отд. на ВАС.

От една страна, от органа се твърди, че при извършената проверка от контролните органи са констатирани нарушения на НРД. Такива се сочат за установени в протокола от извършената проверка и в съставения протокол за неоснователно получени суми. От друга страна, изрично в писмената покана като правно основание за издаването й е посочена разпоредбата на чл. 76а, ал. 3 ЗЗО, като е допълнено, че не е констатирано извършено нарушение по този закон, но е обсъдено подробно неизпълнение на чл. 179, ал. 4, т. 1, т. 2 във връзка с чл. 180, ал. 1, ал. 3 от НРД за МД 2020-2022 г. При това се поставя въпросът при наличието на нарушение на НРД защо е съставен протокол за неоснователно получени суми, предвидено като възможност само в разпоредбата на чл. 76а, ал. 2 ЗЗО, но не и – при издаването на заповед за налагане на санкции по чл. 75-чл. 76 ЗЗО или на покана за възстановяване на неоснователно получени суми по чл. 76б ЗЗО.

Отделно от това, при липса на констатации за извършено нарушение по ЗЗО и НРД, съставляващо основание за прилагане на санкция, не е налице приложното поле на правилото по чл. 75, ал. 1 ЗЗО за произнасяне от арбитражна комисия по направеното възражение от проверения изпълнител на медицинска помощ. В този смисъл възражението срещу протокола за неоснователно получени суми, какъвто се съставя в хипотезата на чл. 76а от ЗЗО, се подава пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК, а не се разглежда от арбитражна комисия. Посочените обстоятелства - съставянето на двата протокола за извършена проверка и за неоснователно получени суми и отнасянето на спора за решаване от арбитражна комисия в процесния случай, водят до неяснота относно приложимото производство, което затруднява защитата на лицето и осъществяването на съдебен контрол за законосъобразност на акта. Така вж. Решение № 6716 от 06.07.2022 г. по адм. д. № 1310/2022 г., VІ отд. на ВАС, Решение № 12546 от 08.12.2021 г. по адм. д. № 7360/2021 г., VІ отд. на ВАС.

2. Съгласно чл. 76а, ал. 1 ЗЗО „в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите“. Съгласно ал. 2 на същата норма в тези случаи, въз основа на констатациите на контролните органи, се съставя протокол за неоснователно получени суми, срещу който лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. След изтичане на срока за възражение директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ.

Тълкуването на цитираната разпоредба обуславя извод, че възстановяване на неоснователно получените суми е в случаите, в които се докаже, че те не са свързани с нарушение на закона или НРД. При осъществяването на факта – неоснователно получаване на суми, и при установяване, че това не е в причинно-следствена връзка с извършено нарушение на закона или НРД, административният орган няма друга възможност освен да издаде покана за тяхното възстановяване, т.е. той не действа в условията на оперативна самостоятелност и не извършва преценка дали да издаде покана или не при осъществен фактически състав по чл. 76а, ал. 1 ЗЗО. Това не означава, че за същия този орган не съществува задължение да обсъди подаденото от провереното лице възражение преди да издаде ИАА съгласно общата разпоредба на по чл. 35 АПК.

В случая обаче се твърди обратното, че сумите са неоснователно получени в резултат на нарушения на НРД и като такива подлежат на възстановяване. В този смисъл пропускът на законодателя да регламентира санкционни за изпълнителя на медицинската помощ последици с разпоредбата на чл. 76а, ал. 1 ЗЗО, когато е извършено нарушение на НРД, не следва да води до вменяване отговорността на лечебното заведение.

3. Директорът на РЗОК действа в условията на обвързана компетентност при осъществяване хипотезата на някоя от двете разпоредби, като е длъжен да издаде покана по смисъла на чл. 76а, ал. 3 ЗЗО по изложените по-горе мотиви и чл. 76б, ал. 1 ЗЗО /при получаване на суми без правно основание в резултат на извършено нарушение по този закон или на НРД/, последното при реализиране на предпоставката по чл. 76б, ал. 2 ЗЗО, доколкото и в закона е използвана императивната форма на глагола „издава“, не и позволителната за избор на органа – „може да издаде“.

Отделно, преценката на административния орган да не наложи санкция, а да се възползва от по-леката мярка спрямо лечебното заведение по чл. 76а, ал. 3 ЗЗО, въпреки че формално има нарушения на НРД, следва да бъде мотивирана изрично, доколкото в хода на настоящото производство не се доказа издаването на заповед за налагане на санкции въз основа на фактическите установявания от една и съща проверка. Административният орган е посочил, че няма да налага санкции по ЗЗО и НРД на МД, тъй като не е констатирано нарушение. Впоследствие обаче сочи неизпълнение на разпоредби на НРД. В този смисъл органът не е мотивирал взетото от него решение – да издаде единствено покана за възстановяване на суми, с което е нарушил принципа на последователност и предвидимост съгласно чл. 169 във връзка с чл. 13 АПК. При съдебния контрол върху акта, с който се обективира това решение, съдът не се ограничава единствено да констатира оперативната самостоятелност на органа, а следва да установи дали то като вид е обосновано, съответно и дали постига целите, за които се налага. Неизлагането на мотиви от страна на органа в тази насока пречи на контрола за законосъобразност върху акта и е самостоятелно основание за отмяната му. Доводи в посока упражняване на избор за приложимост на някоя от двете разпоредби на чл. 76а, ал. 3 и чл. 76б, ал. 1 ЗЗО не подлежат на обсъждане, тъй като такива не са изложени, а чрез евентуалното им релевиране за първи път в хода на съдебното производство по оспорване на акта се цели недопустимо допълване и/или изясняване волята на органа.

На трето място, съгласно чл. 142, ал. 1 АПК съответствието на оспорения акт с материалния закон се преценява към момента на издаването му. Разпоредбата на чл. 76а, ал. 1 ЗЗО изключва нарушенията на ЗЗО и НРД /в която категория попадат и спорните/ от обхвата на задължението за възстановяване на получени без правно основание суми. Правилото се отнася единствено за нарушенията извън очертаните две групи. Основанието за възстановяването на получени без правно основание суми като резултат от нарушение на НРД е предвидено в чл. 76б ЗЗО, който предпоставя издаването на писмена покана след влизането в сила на наказателно постановление и/или заповед за налагане на санкция. Данни за издаването и стабилизирането на санкционен акт в конкретния случай не са налице, нито са наведени подобни твърдения в обстоятелствената част на поканата.

Съдът е запознат с последната и трайна практика на ВАС по сходни казуси, но съобразявайки спецификите на настоящия такъв, намира за необходимо да акцентира върху следното: Ако органът се е отказал да издаде заповед за налагане на санкции или няма такава възможност с оглед настъпили правопреустановяващи факти, или е счел, че е налице маловажен случай или давност, което е и по-благоприятен вариант за нарушителя, но не се отказал да издаде покана за възстановяване на сумите, то същият следва да мотивира решението си да предпочете издаването на писмена покана на основание чл. 76а от ЗЗО, без да изпълнява производството по чл. 76б ЗЗО. Подобни мотиви при издаването на оспорения в настоящото съдебно производство акт не са изложени, нито за евентуалното им наличие по делото са представени доказателства. Липсата им води до невъзможността лицето да разбере за какво всъщност е ангажирана отговорността му за възстановяване на суми, представляващо нарушение на производствените правила, от категорията на съществените. Отделно, дори и да се приеме, че органът може да избира каква да бъде процедурата, която се провежда пред него и с какъв акт да завърши тя, той трябва да мотивира избора си защо е предпочел едно решение пред друго. При това противно на възпроизведеното по-горе в настоящия акт при хипотеза на неоснователно получени суми по чл. 76а ЗЗО и чл. 76б ЗЗО той ще действа в условията на оперативна самостоятелност, а не – в условията на обвързана компетентност, когато се касае за извършено нарушение на НРД или закона.

Следва да бъде отбелязано и, че в конкретната хипотеза не се констатира виновно поведение на лечебното заведение при неизпълнение на чл. 179, ал. 4, т. 1, т. 2 във връзка с чл. 180, ал. 1, ал. 3 от НРД за МД 2020-2022 г. В случая сумите са получени от него без правно основание, но обективно, безвиновно, като последица от действията на трето по отношение на договора между НЗОК и жалбоподателя лице. Факт е, че тези суми водят до неоснователно обогатяване на лечебното заведение, същите не са му се следвали и поради това с оглед принципа на „теста за справедлив баланс“ то е длъжно да ги възстанови на НЗОК. Пропуск на законодателя е обаче да уреди подобни хипотези на извършени нарушения на НРД, при които въпреки че ги е извършило, лицето е действало добросъвестно, така че за същото да се следва възстановяване на сумите, получени без правно основание, но без да се утежнява неговото положение с издаването на НП и/или заповед за налагане на санкции предвид именно на тази негова добросъвестност, съответно - да не се прилага редът за ангажиране на отговорност по чл. 76б ЗЗО. Пропускът на законодателя не може да бъде саниран чрез издаване на акт със същото наименование, но по друг ред, прилагането на който всъщност изисква осъществяването на друг фактически състав и осигуряване защита правата на лицето пред различни органи преди актът да бъде издаден.

Извод: съдът намира, че оспорената покана е издадена от компетентен орган и в установената писмена форма, но при допуснати съществени процесуални нарушения, в противоречие с материалния закон и неговата цел /чл. 6, ал. 2 и ал. 5 АПК/, поради което подлежи на отмяна на основание чл. 172, ал. 2 АПК.

С оглед изхода от спора и на основание чл. 143, ал. 1 АПК в полза на жалбоподателя следва да бъдат присъдени разноски в общ размер на 1 050 лева – държавна такса и адвокатско възнаграждение, уговорено и платено в брой съгласно договор за правна защита и съдействие, размерът на което е съответен на определения в чл. 8, ал. 3 от Наредба № 1 от 9 юли 2004 г. за минималните размери на адвокатските възнаграждения. Разноските следва да бъдат заплатени от НЗОК по аргумент от § 1, т. 6 ДР АПК във връзка с чл. 6, ал. 1 и ал. 2 ЗЗО, чл. 2, чл. 19, ал. 1 и чл. 39 от Правилника за устройството и дейността на НЗОК.

Така мотивиран, Административен съд - Хасково

Р Е Ш И:

ОТМЕНЯ Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, № РД-07-14/09.01.2023 г., издадена от Директора на Районна здравноосигурителна каса – Хасково.

ОСЪЖДА Националната здравноосигурителна каса, със седалище - гр. София, да заплати на „Амбулатория за индивидуална практика за първична медицинска помощ Кофарм д-р д-р Дарин Шшшманов“ ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление - гр. Д., ул. „Х. Б.“ № **, бл. **, вх. ., ап. 4, представлявано от управителя Д. С.Ш., сумата в размер на 1 050 /хиляда и петдесет/ лева, представляваща разноски по делото.

РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване с касационна жалба, подадена в 14-дневен срок от съобщаването му до Върховен административен съд на Република България, чрез Административен съд - Хасково.

ПРЕПИС от решението да се изпрати на страните на основание чл. 138, ал. 3 във връзка с чл. 137 АПК.                                                                                                                                                                                

Съдия: