Решение по дело №2850/2022 на Административен съд - Варна

Производството е по реда на чл. 145 от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/, във вр. с чл. 76 ал. 5 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/.

Образувано е по жалба от ПИМП „Амбулатория за индивидуална практика за първична медицинска помощ д-р С.А.“ ЕООД, ЕИК ********, представлявано от д-р С.А. срещу Заповед за налагане на санкция № РД-11-1276/7/22.11.2022г. на Директора на РЗОК-Варна, с която е прекратен договора частично по пакет „Първична извънболнична помощ“ по отношение на д-р С.Д.А. на основание чл. 59 ал. 11 т. 1 от ЗЗО и чл. 421 ал. 1 б.“а“ от НРД № РД-НС-01-4/23.12.2019г. за МД между НЗОК и БЛС за 2020-2022г.

Жалбоподателят твърди, че обжалваната заповед е незаконосъобразна, неправилна, необоснована, немотивирана и несправедлива тъй като е наложена най-тежката санкция, постановена при неизяснена фактическа обстановка, поради което моли съда да я отмени. Претендира направените съдебно-деловодни разноски.

В проведеното съдебно заседание жалбоподателят редовно призован не се явява, представлява се от процесуалния си представител – адв. Б.Д., която поддържа жалбата и моли оспореният административен акт да бъде отменен.

Ответникът по жалбата – Директор на РЗОК, редовно призован не се явява, представлява се от Й.Й.– началник на отдел „Правно и административно осигуряване на дейността“, с юридическо образование, който оспорва жалбата като неоснователна. Моли съда да постанови решение, с което да отхвърли подадената жалба като неоснователна и недоказана. Претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение, като прави възражение за размера на адвокатското възнаграждение.

Настоящият съдебен състав на Административен съд-Варна, като се запозна с доводите на страните, прецени събраните доказателства в тяхната съвкупност, приема за установено от фактическа страна:

Със Заповед № РД-11-1276/17.10.2022г. Директорът на РЗОК е наредил извършване на проверка от служители на РЗОК на ЛЗ за ПИМП „Амбулатория за индивидуална практика за първична медицинска помощ д-р С.А.“ ЕООД, с адрес на лечебното заведение с. Пчелник и гр. Варна, кв. „Виница“, представлявано от д-р С.А., по изпълнение на Договор № 030508/06.02.2020г. с НЗОК. Определен е видът на проверката – планова, самостоятелна, тематична. В хода на проверката е установено, че на 04.08.2022г. д-р С.А. като общо практикуващ лекар /ОПЛ/ е издал амбулаторен лист № 22216В052545 за извършена консултация и направление за педиатър на С. К. И., ЕГН **********. На 08.08.2022г. е издаден амбулаторен лист № 2222090913В3 на същото лице за извършена имунизация. Установено е, че лицето С. К. И. е починало преди датите на издадените амбулаторни листи. Подадено е обяснение от д-р А., в което е посочено, че по грешка, поради еднаквите първи имена и близко ЕГН вместо на С. Д., на която реално са извършени посочените в АЛ дейности от педиатъра, обслужващ практиката – д-р С.А., АЛ са издадени на С. К.. Въз основа на това е проведена анкета с майката на ЗОЛ – С. С.Д., ЕГН ********** – Р. И., която е посочила, че на 05.08 и 10.08.2022г. е била на прегледи при д-р С.А. /педиатър/ и е направена имунизация на детето й от същия лекар. Въз основа на събраните в хода на проверката доказателства и за резултатите от нея е съставен Протокол № РД-11-1276/2/31.10.2022г., в който е прието, че д-р С.А. е отчел дейност, който не е извършена. Възприемайки изцяло фактите и обстоятелствата, така както са описани в Протокола, Директорът на РЗОК издава Заповед за налагане на санкция № РД-11-1276/7/22.11.2022г, с която за отчетените две неизвършени дейности по АЛ № 22216В052545/04.08.2022г. и АЛ № 2222090913В3/08.08.2022г. е наложил санкция по двете нарушения – „прекратяване на договора“ частично по пакет „Първична извънболнична помощ“ по отношение на д-р С.А..

В хода на съдебното производство, освен административната преписка са събрани гласни доказателства – изслушана е д-р С.А., от показанията на която се установи, че тя е извършила посочените в двата амбулаторни листа дейности на ЗОЛ С. Д., като предвид спешността на първия преглед – 04.08.2022г. и натовареността й, е подала на д-р С.А. името на детето, за да бъдат оформени направленията към нея, който имайки в листата си пациент С., е издал документите, без да свери имената.

При така установената по делото фактическа обстановка и при извършената, на основание чл. 168 ал. 2 от АПК проверка за валидност и законосъобразност на оспорения административен акт на всички основания по чл. 146 от АПК, настоящият съдебен състав на Административен съд-Варна прави следните правни изводи:

Жалбата е процесуално допустима, подадена е в преклузивния срок за обжалване, срещу годен за оспорване административен акт и от надлежна страна, за която е налице правен интерес от търсената защита.

Разгледана по същество е основателна.

Оспореният административен акт е издаден от компетентен орган, в кръга на правомощията му и в предвидената от закона форма - писмена заповед, поради което не страда от пороци водещи до неговата нищожност.

От събраните по делото доказателства по безспорен и категоричен начин се установи, че жалбоподателят е сключил договор № 030508/06.02.2020г. за оказване на първична извънболнична медицинска помощ на здравноосигурените лица при условията на договора.

Съгласно чл. 72 ал. 2 от ЗЗО контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица – служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори.

В случая е издадена заповед за извършване на проверка на жалбоподателя, която му е връчена, и за резултатите от извършената проверка е съставен протокол № РД-11-1276/2/31.10.2022г., в който въз основа на установеното, проверяващите са заключили, че лечебното заведение е отчело дейност, която не е извършена, тъй като към датите на издадените два амбулаторни листа за консултация, лицето е починало. Прието е, че следва да се приложат разпоредбите на чл. 59 ал. 11 т. 1 ЗЗО и чл. 421 ал. 1 б.“а“ от НРД № РД-НС-01-4 от 23.12.2019г. за МД между НЗОК и БЛС за 2020-2022г.

Съгласно чл. 59 ал. 11 т. 1 ЗЗО, Директорът на съответната районна здравноосигурителна каса прекратява договорите с изпълнителите на медицинска помощ или налага финансова санкция, определена в действащия НРД при отчитане на дейност, която не е извършена, както и при извършване и отчитане на медицинска дейност, за която няма съответни медицински индикации, установено по реда на чл. 72 ал. 2. Съгласно чл. 421 ал. 1, б „а“ от НРД № РД-НС-01-4 от 23.12.2019г. за МД между НЗОК и БЛС за 2020-2022г. Управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция „прекратяване на договора“ при отчитане на дейност, която не е извършена, както и при извършване и отчитане на медицинска дейност, за която няма съответни медицински индикации, установено по реда на чл. 72 ал. 2 от ЗЗО от изпълнител на извънболнична медицинска помощ по определен пакет – частично, по отношение на лекаря, който не е извършил тази дейност.

Налице е хипотезата на цитираните разпоредби, тъй като е отчетена дейност, която не е извършена.

Съдът намира, че при постановяване на заповедта са допуснати съществени нарушения на процесуалните правила. Не са обсъдени обясненията от 20.10.2022г. на управителя на лечебното заведение. Същите, заедно с проведената анкета с майката на детето, на което всъщност са извършени дейностите от педиатъра, обслужващ индивидуалната практика на д-р А., са налагали допълнително изясняване и събиране на факти за нарушението. Констатациите по протокола за проверката не могат да бъдат приети за надлежни мотиви, доколкото ОПЛ е дал някакво обяснение за грешката и за административния орган е възникнало задължението да обсъди дадените в хода на административното производство обяснения, предвид императивните изисквания по чл. 34 ал. 3 и чл. 35 от АПК. Това, освен в конкретния случай, би могло да допринесе да подобряване на дейността на ОПЛ и избягване на грешки, каквато е допусната в случая – издаден АЛ на починало лице, което не би следвало да е възможно. От доказателствата по делото се установи, че педиатърът д-р С.А., обслужващ ЗОЛ на жалбоподателя и на други лични лекари, е извършил на тези дати – 04.08. и 08.08.2022г. описаните в амбулаторните листи дейности, но на друго лице. Причината, поради която е допуснато издаване на амбулаторен лист на починало лице е извън предмета на съдебната проверка, но е следвало да се изясни в хода на административното производство. Директорът на РЗОК-Варна е бил длъжен, при така установените факти, да изложи мотиви относно констатираното нарушение, да обсъди обясненията на управителя, заедно с другите събрани в хода на проверката доказателства, вкл. и извършената на д-р С.А. проверка и обоснове приложената санкция.

Като се е позовал само на констатациите от протокола от извършената проверка, без да обсъди обясненията на оспорващия, връзката с дейността на другия лекар – педиатърът, обслужващ практиката, административният орган е допуснал съществено нарушение на процесуалните правила, което е основание за отмяна на оспорения акт.

За пълнота на изложението, съдът споделя и възражението на жалбоподателя за несъразмерност на наложената санкция, тъй като от посоченото нарушение не са произлезли никакви вреди – финансови или други, както за държавата, така и за лицето, което е получило услугите, макар и погрешно записани на друго лице. Разпоредбата на чл. 412 от НРД определя видовете санкции – финансова неустойка и прекратяване на договор, като видът и размерът на санкцията се определят от управителя на НЗОК, съответно директора на РЗОК, в зависимост от: вида и тежестта на констатираното нарушение, както и броя на случаите по това нарушение, поредността на извършването му – чл. 413 от НРД. Тази преценка в случая не е направена. НРД е предвидил възможност и при маловажен случай да не се налага санкция, а нарушителят да бъде предупреден, че при повторно нарушение ще му бъде наложена санкция – чл. 408 ал. 4 от НРД.

Предвид горното издадената заповед е незаконосъобразна и следва да се отмени.

При този изход на спора и предвид направеното искане, съдът намира, че на жалбоподателя следва да бъдат присъдени направените по делото разноски в размер на 1050 лв. - 50 лв. държавна такса и 1000 лв. адвокатско възнаграждение. Възражението на ответника за прекомерност на адвокатското възнаграждение е неоснователно. Съгласно чл. 8 ал. 3 от Наредба № 1/2004г. за минималните размери на адвокатските възнаграждения, минималният размер за процесуално представителство, защита и съдействие по административни дела без материален интерес е 1000 лв. Внесената от жалбоподателя сума в размер на 50 лв. – депозит за призоваването на свидетеля, следва да бъде върната по искане на жалбоподателя, тъй като от свидетелят не е направено искане за възнаграждение по чл. 168 ГПК, вр. чл. 144 АПК и тази сума не следва да се присъжда.

Водим от горното и на основание чл.172 ал.2 АПК, съдът

Р Е Ш И:

ОТМЕНЯ Заповед за налагане на санкция № РД-11-1276/7/22.11.2022г. на Директора на РЗОК-Варна, с която е прекратен договора частично по пакет „Първична извънболнична помощ“ по отношение на д-р С.Д.А. на основание чл. 59 ал. 11 т. 1 от ЗЗО и чл. 421 ал. 1 б.“а“ от НРД № РД-НС-01-4/23.12.2019г. за МД между НЗОК и БЛС за 2020-2022г.

ОСЪЖДА РЗОК-Варна да заплати на ПИМП „Амбулатория за индивидуална практика за първична медицинска помощ д-р С.А.“ ЕООД, ЕИК ********, представлявано от д-р С.А. сума в размер на 1050 /хиляда и петдесет/ лева, представляваща разноски по делото.

Решението може да се обжалва с касационна жалба пред Върховния административен съд на Република България в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.

	Съдия: