РЕШЕНИЕ
№ 459
гр.
Пловдив, 28.02.2019 год.
В ИМЕТО НА НАРОДА
АДМИНИСТРАТИВЕН
СЪД - ПЛОВДИВ, ХХVІІІ състав в публично заседание на четиринадесети януари през
две хиляди и деветнадесета година в състав :
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ВЛАДИМИР ВЪЛЧЕВ
при секретаря ДИАНА КАРАИВАНОВА, като разгледа
докладваното от председателя Административно дело № 3503 по описа на съда за 2018
год., за да се произнесе взе предвид следното:
Производство по реда на чл. 76, ал. 3 от Закона за
здравното осигуряване (ЗЗО) във вр. с чл. 145 и сл.
от АПК.
Образувано е по жалба на
УМБАЛ “Свети Георги” ЕАД – Пловдив, с
ЕИК *********, със седалище и адрес на управление: гр. Пловдив, бул. „Пещерско
шосе“ №66, представлявано от изпълнителен директор проф.К.Д., против Заповед за
налагане на санкция № 161331-1882 от 11.10.2018 г., издадена от Директора на
РЗОК – Пловдив. В жалбата се навеждат доводи за незаконосъобразност на
обжалвания административен акт и се иска неговата отмяна, като се оспорват
посочените в акта нарушения. Претендират се направените по делото разноски.
Ответникът по жалбата – Директорът на Районна
здравноосигурителна каса (РЗОК) Пловдив, чрез процесуалния си
представител, юриск. Д., изразява становище за
неоснователност на жалбата и поддържа, че оспореният административен акт е правилен
изаконосъобразен. Претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение.
От фактическа страна съдът намира за установено
следното:
Със Заповед № РД-IV-13-1882/13.08.2018г., Директорът на РЗОК - Пловдив е наредил
извършването на планова, тематична и самостоятелна проверка, която да се
извърши през периода от 14.08.2018г до 05.09.2018г., по изпълнение на
индивидуален договор № 161331/23.05.2018г. за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки, на изпълнител на болнична медицинска помощ УМБАЛ „Свети
Георги“ ЕАД, от проверяващ екип в състав: д-р Г.Н.К.и Н.В.Н., и двете
контрольори в отдел „Болнична помощ“ в РЗОК – Пловдив. В хода на проверката длъжностните лица при РЗОК-Пловдив установили, че пациент
М.П.Г.е хоспитализирана за времето от 01.08.2018г. до 03.08.2018г. в Клиника по
Очни болести към УМБАЛ „Свети Георги" ЕАД за лечение по КП № 133
„Консервативно лечение на глаукома, съдови заболявания на окото и неперфоративни травми“ с история на заболяването №47532/2018.
При обследване на медицинската документация е установено, че съгласно титулната
страница на ИЗ и епикриза, пациентката е с
придружаващо заболяване „други уточнени вродени костно-мускулни деформации“,
което не е вписано в приложеното към ИЗ „Направление за хоспитализация/лечение
по амбулаторни процедури“ /бл.МЗ-НЗОК №7/. С оглед на изложеното е прието, че лечебното
заведение е нарушило чл.373 т.1от НРД за МД 2018 във връзка с чл.55 ал.2 т.5 от ЗЗО. На следващо място пациент С.И.М.е хоспитализиран за времето
от 31.07.2018г. до 30.08.2018г. в Клиника по Очни болести към УМБАЛ „Свети
Георги" ЕАД по КП № 135 „Оперативно лечение при заболявания на ретина, стъкловидно
тяло и травми, засягащи задния очен сегмент“ с история на заболяването
№ 47104/2018. При проверка на документацията е установено, че съгласно
титулната страница на ИЗ, „Направление за
хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ /бл.МЗ-НЗОК №7/ и епикриза, пациентката е с придружаващи заболявания НИЗЗД и
ХСБ, които не е вписани в приложената към ИЗ епикриза с код по МКБ 10. С оглед на изложеното е прието,
че лечебното заведение е нарушило чл.287 ал.3 т.3от НРД за МД 2018 във връзка с
чл.55 ал.2 т.5 от ЗЗО. По отношение на пациент З.А.Ч., което е била хоспитализирана
за времето от 07.08.2018г. до 09.08.2018г. в Клиника по Очни болести към УМБАЛ
„Свети Георги" ЕАД за лечение по КП № 133 „Консервативно лечение на глаукома, съдови заболявания на
окото и неперфоративни травми“ с
история на заболяването № 48608/2018, било установено от проверка на
придружаващата медицинска документация, че съгласно титулната страница на ИЗ, „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни
процедури“ /бл.МЗ-НЗОК №7/и епикриза,
пациентката е с придружаващо заболяване „есенциална
/първична/ хипертония“, което не е вписано в
приложената към ИЗ епикриза с код по МКБ 10. С оглед
на изложеното е прието, че лечебното заведение е нарушило чл.287 ал.3 т.3от НРД
за МД 2018 във връзка с чл.55 ал.2 т.5 от ЗЗО. Установено било също така, че пациент
Д.А.Б.е хоспитализиран за времето от 11.07.2018г. до 14.07.2018г. в Отделение
по интервеционална кардиология към УМБАЛ „Свети
Георги" ЕАД за лечение по КП № 26 „Диагностика и лечение на нестабилна форма на
ангина пекторис с интервенционално
лечение“ с история на заболяването № 43093/2018. При проверка
на документацията е установено, че съгласно титулната страница на ИЗ, „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“
/бл.МЗ-НЗОК №7/и епикриза, пациента е с
придружаващи заболявания АХ, Състояние след левостранна
нефректомия, които не са
вписани в приложената към ИЗ епикриза с код по МКБ
10. С оглед на изложеното е прието, че лечебното заведение е нарушило чл.287
ал.3 т.3от НРД за МД 2018 във връзка с чл.55 ал.2 т.5 от ЗЗО. При проверката се
възприело, че пациент Г.С.Д.е хоспитализиран за времето от 12.07.2018г.
до 14.07.2018г. в Отделение по интервеционална
кардиология към УМБАЛ „Свети Георги" ЕАД за лечение по КП № 26 „Диагностика и лечение на нестабилна форма на
ангина пекторис с интервенционално
лечение“, за което е издадена ИЗ с № 43503/2018. При проверка
на документацията е установено, че съгласно титулната страница на ИЗ, „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни
процедури“ /бл.МЗ-НЗОК №7/и епикриза, пациента
е с придружаващо заболяване АХ III
ст, ЗД II тип и Дислипидемия, които не са вписани
в приложената към ИЗ епикриза с код по МКБ 10. С
оглед на изложеното е прието, че лечебното заведение е нарушило чл.287 ал.3
т.3от НРД за МД 2018 във връзка с чл.55 ал.2 т.5 от ЗЗО. По отношение на
пациента М.Р.С.се възприело, че същата е хоспитализирана за времето от
03.07.2018г. до 06.07.2018г. в Отделение по интервеционална
кардиология към УМБАЛ „Свети Георги" ЕАД по КП № 28 „Диагностика и лечение на остър коронарен синдром
с персистираща елевация на ST сегмент с интервенционално
лечение“ с ИЗ № 41379/2018. При проверка на документацията е
установено, че съгласно титулната страница на ИЗ, „Направление
за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ /бл.МЗ-НЗОК №7 /и епикриза, пациента е с придружаващо заболяване ЗД II тип, РПН
и Пристъпно предсъдрно мъждене, които не са вписани в приложената към ИЗ епикриза с код по МКБ 10. С оглед на изложеното е прието,
че лечебното заведение е нарушило чл.287 ал.3 т.3от НРД за МД 2018 във връзка с
чл.55 ал.2 т.5 от ЗЗО. Така възприетите обстоятелства от извършената проверка
са обективирани в Протокол от 05.09.2018г., съставен
от проверяващия екип, в който е посочено, че
всички изброени нарушения са извършени за първи път и който съдържа и
указание за възможността за представяне на писмено становище по направените
констатации. Същият е връчен на проверяваното лице, на 05.09.2018г. В законоустановения
срок от страна на ЛЗ не е депозирано възражение срещу протокола. Затова въз
основа на така установените констатации и на основание чл.74 ал.5 от ЗЗО и
чл.408 ал.1 от НРД 2018г. за МД е издадена оспорената в настоящото производство
заповед, с която на жалбоподателя са наложени следните санкции,
по т. 1-6 относно: 1.ИЗ № 47532/2018г.
по КП № 133 - финансова неустойка, на основание чл. 402, ал. 3 от НРД 2018г. за
МД в размер на 200 /двеста/ лева; 2.ИЗ № 47104/2018г. по КП № 135 - финансова
неустойка, на основание чл. 402, ал. 3 от НРД 2018г. за МД в размер на 200
/двеста/ лева; 3.ИЗ № 48608/2018г. по КП № 133 - финансова неустойка, на
основание чл. 402, ал.З от НРД 2018г. за МД в размер на 200 /двеста/ лева; 4.ИЗ
№ 43093/2018г. по КП № 26 - финансова неустойка, на основание чл. 402, ал. 3 от
НРД 2018г. за МД в размер на 200 /двеста/ лева; 5.ИЗ № 43503/2018г. по КП № 26
- финансова неустойка, на основание чл. 402, ал. 3 от НРД 2018г. за МД в размер
на 200 /двеста/ лева; 6.ИЗ № 41379/2018г. по КП № 28 - финансова неустойка, на
основание чл. 402, ал. 3 от НРД 2018г. за МД в размер на 200 /двеста/ лева.
При така установеното от
фактическа страна, като се обсъди със становищата на страните, на база
събраните доказателства, обсъдени поотделно и в тяхната съвкупност, съдът прие
следното от правна страна:
Жалбата е подадена в рамките на предвидения за това срок и
при наличието на правен интерес, поради което се явява допустима.
Разгледана по същество, тя е неоснователна поради следните
съображения:
Съгласно разпоредбата на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО непосредственият контрол по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на
медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез
проверки, извършвани от длъжностни лица от РЗОК - финансови инспектори, лекари
- контрольори, и лекари по дентална медицина -
контрольори, въз основа на заповед на директора на РЗОК. От представената на лист 9 по делото Заповед № РД-IV-13-1882/13.08.2018г. на
Директора на РЗОК – Пловдив, се установява, че д-р Г.Н.К.и Н.В.Н., заемащи
длъжността „контрольори в отдел „Болнична помощ““ в РЗОК – Пловдив, са осъществили
проверката на лечебното заведение – изпълнител на болнична медицинска помощ, след
като са надлежно овластени по смисъла на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО от Директора на РЗОК - Пловдив.
Определените със заповедта органи на Районната Здравноосигурителна каса, са
издали горецитирания протокол от 05.09.2018г., който
е основание и за издадената в последствие и оспорената в настоящото
производство Заповед за налагане на санкции от Директора на РЗОК – Пловдив.
в настоящият случай същият е компетентен орган по смисъла на чл.418, ал.4 от
НРД 2018 МД да издаде атакувания административен акт. Самата заповед е
постановена в изискваната от закона форма съобразно разпоредбата на чл. 59, ал.
2 от АПК. Ето защо следва да се приеме, че оспореният
административен акт не страда от съществени нарушения на процесуалните
правила, както и на такива при осъществяване на действията от страна на органите на РЗОК, които да
определят неговата нищожност.
По отношение на съобразяване на
административния акт с материално правните предпоставки и с административно -
производствените правила за неговото издаване, съдът прие следното:
Съгласно разпоредбата на чл. 168, ал. 1 от АПК съдът преценява законосъобразността и обосноваността на административния
акт, като проверява дали е издаден от компетентен орган и в съответната форма,
спазени ли са процесуалните и материалноправните
разпоредби по издаването му. В случая, релевантните за разрешаването на административноправния въпрос факти и обстоятелства са
установени от материално компетентни органи на РЗОК – гр. Пловдив в хода на
проверка осъществена по реда на глава втора, раздел Х от ЗЗО. В тази насока е
необходимо да се посочи, че В казуса, лицето - обект на проверката, не
е изразило становище пред директора на РЗОК, съдържащо възражение по чл.74 ал.4
от ЗЗО пред директора на РЗОК по останалите направени от лекарите - контрольори
констатации по протокола. При неизразено становище по ал.4, съдържащо
възражения срещу направените констатации по протокола, Директорът на РЗОК
законосъобразно е пристъпил към издаване на заповед за налагане на санкции по
отношение на тези констатации в хипотезата на чл.74 ал.5 от ЗЗО и чл.408 ал.1
от НРД 2018 г. за МД, приложим именно в случаите при липса на становище по ал.4
или изразеното от него становище не съдържа възражения по направените от
длъжностното лице по ал.72 ал.2 от ЗЗО констатации.
Събраните по
делото и приобщени по приложената административна преписка писмени доказателства,
включително и съпътстващите документи по процесните
заболявания, налагат несъмненият извод, че жалбоподателят,
като изпълнител на болнична медицинска помощ е извършил
нарушения, изразяващи се в невписването на придружаващо заболяване в
приложеното към ИЗ „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни
процедури“ /бл.МЗ-НЗОК №7/ (по първото нарушение) и
невписването с код по МКБ 10 в приложената към ИЗ епикриза
на придружаващо заболяване (по останалите нарушения). С процесната
заповед санкциите са наложени на основание чл.402, ал.3 от НРД 2018г. МД заради
неспазване на нормативно установените изисквания за вписване в приложената към
ИЗ епикриза на наименование на клиничната пътека, по
която е лекуван пациента и МКБ код на описаните придружаващи заболявания, което
е прието за нарушение по документацията и документооборота, съгласно чл.373
ал.1 от НРД (за първото нарушение) и чл.287, ал.3, т.2 и т.3 от НРД 2018г. МД (за останалите нарушения) във връзка с чл.55,ал.2, т.5 от ЗЗО. В мотивната част на заповедта административният орган
подробно е изложил установените факти, обосноваващи констатираните
нарушения по всяка една точка при водене на първична медицинска
документация. В оспорения административен акт са конкретизирани
името на съответното ЗОЛ, основните и придружаващи заболявания на
лицата, номера на съответния медицински документ, по който е
установено нарушение на условията и в какво се изразява същото. В
обжалваната заповед по точки са описани посочените нарушения, което е станало
в необходимата пълнота, при наличие на пълно съответствие между описанието на
нарушенията и дадената правна квалификация от административния орган. В този
смисъл разпоредбата на чл.287 ал.3 т.3 от НРД за МД 2018г. сочи, че епикризата съдържа като реквизит придружаващи заболявания с
изписано наименование на диагнозата с код по МКБ 10, а чл.373 ал.1 от НРД за МД
2018г. указва, че "Направление
за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури" (бл. МЗ-НЗОК № 7),
"Медицинско направление за клинични процедури/амбулаторни процедури"
(бл. МЗ-НЗОК № 8) и "Медицинско направление за провеждане на клинични
процедури/амбулаторни процедури" (бл. МЗ-НЗОК № 8А) се изготвят съгласно
изискванията и реквизитите, посочени в приложение № 2а. тя се допълва от разпоредбата
на чл.55 ал.2 т.5 от ЗЗО, съгласно която НРД съдържат документацията и
документооборота. По смисъла на §1, т.4.2 маловажни случаи за болнична
медицинска помощ са следните: а) липса на подпис на декурзус
от лекуващ лекар;
б) липса на декурзус в почивни дни на нетежко болни; в) технически грешки в медицинската
документация;
г) липса на
печат върху епикризата. Извършените в случая
нарушения, не попадат в нито една от изброените хипотези, поради което, съдът
намира за неоснователно възражението на жалбоподателя, че нарушенията могат да
бъдат определени като маловажни случаи.
Що се отнася
до възражението, че нарушението по т. 1 е техническа грешка, тъй като
проверяващите сами са установили, че придружаващите заболявания са отразени
както на титулната страница на ИЗ, така и в Епикризата,
това означава, че лечебното заведение разполага с данните с придружаващи
заболявания на лицето, като единствено в направлението за хоспитализация не бил
отразен този реквизит. В тази връзка съдът следва да отбележи, че действително
според §1, т.4.2, б."в" от НРД за МД 2018г. техническите грешки в
медицинската документация са определени като маловажни случаи. Липсата на
отразяване на придружаващи заболявания и усложнения в направлението за
хоспитализация обаче, не може да се приеме за техническа грешка, каквато е
налице при явното несъответствие между отразените в ИЗ данни и действителното
положение, установимо от медицинската документация – епикризи и направления за хоспитализация/лечение по
амбулаторни процедури. При техническата грешка става въпрос за неправилно
отразяване на дати, цифрови стойности, имена и др., докато в настоящия казус
случая касае липса на реквизит. Именно поради тези съображения е налице съставомерност на вмененото на жалбоподателят деяние и не
са налице основания да се приеме, че е налице техническа грешка. За пълнота
следва да се отбележи, че инструкции за начина на попълване на направлението са
посочени на гърба на съответната бланка, наречена бл. МЗ-НЗОК № 7 от Приложение
No 2 към НРД за МД 2018 г., което дава възможност за
пълнота на попълване на медицинската документация. Направлението за
хоспитализация е документ, чрез който се отчита оказаната болнична помощ и
неговото попълване продължава и след хоспитализацията. Същото е официален
удостоверителен документ, като фактите, които са отразени в него, се считат за
осъществени. Неправилното попълване и изготвяне на документа води до възникване
на договорна отговорност за лечебното заведение и налагане на неустойки,
посочени в НРД за 2018г. Като не е сторило това, ЛЗ е нарушило разпоредбите на
НРД за МД 2018г. за надлежно попълване на медицинската документация.
Ето защо в
настоящият случай приобщените в хода на административното
производство доказателства относно тези констатации, налагат
несъмнения извод, че по отношение на визираните нарушения на изискванията
за попълване на медицинската документация, няма причина да не се приеме, че
процесуалните действия на органите на РЗОК-Пловдив в хода на извършената на
жалбоподателя проверка са осъществени съобразно изискванията на закона.
Релевантните факти и обстоятелства са възприети и, съответно, възпроизведени от
органите на РЗОК – Пловдив в издадения административен акт, съотнесени
са спрямо останалите констатации направени в административното производство и
въз основа на това са наложени съответните санкции на жалбоподателя. Доказателства
в обратния смисъл, които да подложат на съмнение така направените констатации и
основаните на тях правни изводи, не са ангажирани, нито в хода на
административното, нито в хода на съдебното производство от страна на
жалбоподателят, който носи доказателствената тежест,
с оглед общото правило на чл. 154, ал. 1 от ГПК, във вр. с
чл.144 от АПК, като лице, претендиращо настъпване на благоприятни правни
последици. Предвид изложеното,
обжалваната заповед се явява законосъобразна, а жалбата като неоснователна
следва да бъде отхвърлена.
При
този изход на делото, следва да се уважи своевременно направеното искане от
ответника за присъждане на юрисконсултско
възнаграждение. Същото следва да се определи съобразно чл. 25, ал. 1 от
Наредбата за заплащане на правната помощ във вр. с
чл. 37 ЗПП във вр. с чл. 78, ал. 8 ГПК в размер на
100 лв.
В предвид на
изложеното и на осн. чл.172 ал.2 от АПК Съдът
РЕШИ:
ОТХВЪРЛЯ жалбата на УМБАЛ “Свети Георги” ЕАД
– Пловдив, с ЕИК *********, със седалище
и адрес на управление: гр. Пловдив, бул. „Пещерско шосе“ №66, представлявано от
изпълнителен директор проф.К.Д., против Заповед за налагане на санкция №
161331-1882 от 11.10.2018 г., издадена от Директора на РЗОК – гр. Пловдив.
ОСЪЖДА УМБАЛ “Свети Георги” ЕАД –
Пловдив, с ЕИК *********, със седалище и
адрес на управление: гр. Пловдив, бул. „Пещерско шосе“ №66, представлявано от
изпълнителен директор проф.К.Д. да заплати на РЗОК-Пловдив разноски
за процесуално представителство в размер на 100/сто/ лева.
РЕШЕНИЕТО
подлежи на обжалване по реда на АПК пред Върховен Административен съд на Р
България в 14- дневен срок от съобщаването му на страните.
СЪДИЯ:/П/