|
|
№ 106
гр. ***,
15.04.2021г.
В ИМЕТО
НА НАРОДА
Административен съд *** – пети състав, в съдебно заседание на двадесет и
трети март две хиляди двадесет и първа година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: Мария Данаилова
при участието на секретаря С.М., изслуша докладваното
от съдия Данаилова адм. дело № 776 по
описа за 2020 година и за да се
произнесе, взе предвид следното:
Производството е по чл. 145 и сл.
от Административнопроцесуалния кодекс
(АПК), във връзка с по чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).
Производството е образувано по жалба от “ИППМП - МЕДИАНА“ ЕООД, гр.
Павликени, ул. „Цар Иван Асен Втори“ № 15, представлявано от д-р П.Н.Л., чрез ***Ж.Д.
*** против писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно
основание № 29-04-52/114/23.11.2020г. на директора на РЗКОК ***, с която се
определя сума за възстановяване в бюджета на НЗОК в общ размер на 2326лв.
В жалбата се
излагат съображения за незаконосъобразност на оспорения акт като издаден в
нарушение на материалния закон, неправилно тълкуване и прилагане на
разпоредбите на ЗЗО и НРД 2020-2022 за медицинските дейности сключен между
страните индивидуален договор. Твърди се липса на мотиви в оспорения акт. На тези и други подробни посочени в жалбата
основания се претендира цялостната отмяна на същия. Като
фактически основания се сочат обстоятелствата, че са отчетени диспансерни
прегледи на здравноосигурени лица, извършени в периода на временна
нетрудоспособност на общопрактикуващия лекар. С жалбата не се оспорва факта, че
са били издадени болнични листи, но същевременно за периода, който се сочи в
поканата лицето д-р Л.е изпълнявал задълженията си като общопрактикуващ лекар.
Полученото обезщетение от НОИ за периода на представения болничен лист за
временна нетрудоспособност било върнато. В тази връзка са представени писмени
доказателства, поради което счита, че неправилно Директора на РЗОК – е постановил връщане на сумите за
извършените дейности като общопрактикуващ лекар. Реално не е ползван отпуск
поради общо заболяване и са били осъществявани задълженията по договора, с
оглед на това не е възниквало задължение за отправяне на уведомление до РЗОК, не е извършено нарушение и сумата 2326лв.
не подлежи на възстановяване. Иска се поканата да бъде отменена като се
претендират и направените разноски.
В съдебно заседание жалбоподателят се представлява от ***Ж. Д., която
поддържа жалбата и моли съдът, след преценка на събраните по делото
доказателства, да постанови решение, с което да отмени изцяло като
незаконосъобразна писмената покана за възстановяване на суми, получени без
правно основание. Претендира разноски.
Ответната страна, Директорът на РЗОК
– ***, се представлява от ***Хр. А., който оспорва жалбата. Счита твърдението
на изпълнителя на първична извънболнична медицинска помощ за
незаконосъобразност на издадената писмена покана за недоказано, като в писмени
бележки вх. № 1411/30.03.2021г. развива подробни съображения. При ползване на
отпуск поради временна нетрудоспособност, лицето не може да работи. Не е налице
прекъсване на временната неработоспособност като лицето се е явило на работа
със съгласието на органа, разрешил отпуска по болест. Осигурителите не допускат
на работа осигурени, които се намират в отпуск поради временна
неработоспособност. Фактът, че жалбоподателят е възстановил полученото от НОИ
обезщетение, се счита за неотносим към настоящото производство. Оспорваният акт
е издаден от директора на РЗОК ***, в
рамките на неговата компетентност и в изискуемата писмена форма, при спазване
на процедурата, визирана в закона. Моли съдът да постанови решение, с което да
отхвърли жалбата и да потвърди издадената Писмена покана, като правилна и законосъобразна. С оглед изхода на делото се
претендира и присъждане на направените разноски, представляващи ***онсултско
възнаграждение.
Като взе предвид становищата на страните, събраните по делото доказателства
и отдели спорното от безспорното, съдът намира на установено следното:
Предмет на съдебен контрол е Писмена покана за възстановяване на суми,
получени без правно основание № 29-04-52/114/23.11.2020г. на директора на РЗКОК
***, с която се определя сума за възстановяване в бюджета на НЗОК в общ размер
на 2326лв. Сумата представлява общата стойност на
извършени диспансерни и 4 бр. инцидентни прегледи на здравно осигурени лица в
период на временна нетрудоспособност на общопрактикуващия лекар, поради което е
преценена като неоснователно получена от изпълнителя на медицинска помощ.
Поканата е връчена на 25.11.2020 г., жалба срещу нея е постъпила в съда на 09.12.2020
г. С оглед на това съдът приема, че жалбата е допустима за разглеждане като депозирана
от надлежна страна, неблагоприятно засегната от издадения административен акт,
и в рамките на 14-дневния срок за оспорване.
По силата на индивидуален договор № 041080/10.02.2020 г., сключен с НЗОК-***
за първична извънболнична медицинска помощ „ИППМП – Медиана“ ЕООД се е
задължило да оказва на здравноосигурените лица първична извънболнична
медицинска помощ, съответно НЗОК (възложител
по договора) се е задължила да закупува и заплаща първичната извънболнична
медицинска помощ, в обхвата, посочен в договора.
В чл. 13, ал. 5 от индивидуален договор № 041080/10.02.2020 г., сключен с
НЗОК-*** за първична извънболнична медицинска помощ „ИППМП – Медиана“ ЕООД,
представлявано от д-р П.Л.е посочено, че извън графика по ал. 2-4, в случаите в
които ОПЛ не може да извършва лични задълженията си, същият поставя на видно и
общодостъпно място в амбулаторията си съобщение за срока на своето отсъствие,
както и имената на заместника, неговото местонахождение, телефон и други начини
за контакт. В процесният случай нито РЗОК, нито жалбоподателят твърдят, че
такова съобщение е било поставяно.
В чл. 16, ал. 1 от индивидуален договор № 041080/10.02.2020 г., сключен с
НЗОК-*** за първична извънболнична медицинска помощ „ИППМП – Медиана“ ЕООД,
представлявано от д-р П.Л.е изрично упоменато, че ОПЛ, в случаите в които не
може да изпълнява лично задълженията си по настоящия договор, ще бъде заместван
от д-р В.Ц., д-р С.П.и д-р Х. Х..
Със Заповед №РД-09-821/16.09.2020 г. на директора на РЗОК *** е разпоредено извършване на тематична проверка
на „ИППМП – Медиана“ ЕООД със задача - проверка във връзка с писмо от
Управителя на НЗОК с вх. № 35-00-1441/17.08.2020г. Задачата е проверка изпълнението
на индивидуалния договор относно отчетната дейност от д-р П.Л.в периода на
ползване на обезщетения от НОИ за временна неработоспособност за периода от
01.03.2020г. до 29.07.2020г.
За резултатите от извършената проверка е изготвен Протокол № ПМ-100/28.09.2020
г., съдържащ констатации за това, че:
Съгласно приложена справка към писмо от Управителя на НЗОК, с вх. №
35-00-1441/17.08.2020г. на името на д-р П.Л.в НОИ са постъпили два броя
болнични листи за временна неработоспособност за периодите, както следва от
24.03.2020. до 31.03.2020г. вкл. – 8 дни по болничен лист № Е2020601165 и от
03.04.2020 вкл. – 3 дни по болничен лист № Е2020601166. Първият болничен лист е
издаден по амбулаторен лист № 1329 с час на прегледа 10.30ч. с водеща диагноза
„Шийнобрахиален синдром“ с МКБ код М53.1, а втория въз основа на амбулаторен
лист № 1393 с час на прегледа10.30ч. и същата диагноза.
Съгласно информацията от ИИС на НЗОК за отчетената медицинска дейност от
д-р Л.за периода 24.03.2020г. – 03.04.2020г. са отчетени 440 амбулаторни листа,
издадени на ЗОЛ за извършени медицински прегледи, отразени и подробно описани
за всяко едно лице в Приложение № 1, неразделна част от протокола.
За отчетените в периода от 01.03.2020 г. до 29.07.2020 г. и заплатени от
НЗОК прегледи е съставен Протокол за неоснователно получени суми № 101/28.09.2020
г. Според констатациите в този протокол, отчетени в РЗОК-*** и заплатени от НЗОК са диспансерни прегледи на стойност
12лв. за месец март 34 бр. и април 26 бр.; диспансерни прегледи на стойност 14лв. за
месец март 24 бр. и април 18 бр.; диспансерни
прегледи на стойност 16.30лв. за месец март 32 бр. и април 28 бр. и 4 бр.
инцидентни прегледи за месец март на стойност 40лв. Общата сума възлиза на
2326лв.
В
хода на проверката д-р Л.е представил писмени обяснения до директора на РЗОК-***, като е посочил, че с риск за собственото
си здраве ежедневно е изпълнявал задълженията си на домашен лекар, като се
грижел за здравето и живота на пациентите си.
Въз
основа на резултатите от проверката, назначена със Заповед № РД-09-821/16.09.2020
г., директорът на РЗОК-*** е издал
обжалваната Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно
основание, с която изпълнителят на медицинска помощ е приканен в 14-дневен срок
да възстанови доброволно получената сума в размер на 2326лв. за извършени
диспансерни прегледи на ЗОЛ в периода на временна нетрудоспособност на
общопрактикуващия лекар.
С
констативен протокол № КП-5-04-00829184/22.10.2020г. на старши инспектор по
осигуряването към ТП на НОИ *** е установил изплатено по болничните листи
обезщетение. Констатирани са факти и обстоятелства, че за периода от
24.03.2020г. до 03.04.2020г. вкл., когато д-р П.Л.е бил във временна неработоспособност,
същият е упражнявал трудова дейност, като видно от издадените амбулаторни листи
не е бил заместван, както е регламентирано в чл. 16, ал. 1 от действащия с НЗОК
договор от лицата, посочени в него.
Издадена
е заповед за налагане на санкция № РД-09-1141/23.11.2020г. Директора на РЗОК ***,
на основание чл. 76, ал. 3 и чл. 74, ал. 4 от ЗЗО на същата дата, на която е
издадена и процесната писмена покана за две финансови неустойки в размер на от
по 50лв., или общо 100лв.
Поради
констатирано упражняване на трудова дейност за времето на болничния лист, на
основание Разпореждане№ РВ-3-28-00820662\06.10.2020 на ръководителя на контрола
по разходите на ДОО в ТП на НОИ-Ямбол получената сума като обезщетение, ведно с
лихва, е възстановена в бюджета на НОИ. В тази връзка към жалбата са
представени Разпореждане № РВ-3-04-00829498\22.10.2020 на ръководителя на
контрола по разходите на ДОО в ТП на НОИ-*** и квитанция за възстановяване на
парично обезщетение за временна неработоспособност /л. 30 – 32 от делото/, д-р Л.е
възстановили сумата713.04лв., от които 676.14лв. главница и 36.90лв. дължима
лихва от датата на неправомерно полученото обезщетение до датата на
разпореждането.
При
горната фактическа обстановка съдът намира жалбата за основателна по следните
съображения:
Съгласно
чл.
168 АПК във връзка с чл. 142 АПК съдът проверява законосъобразността на оспорения акт към момента на
издаването му на всички основания по чл. 146 АПК, без да се ограничава само с тези посочени от оспорващия. Необходимо е
да са налице в тяхната съвкупност всички изисквания за законосъобразност на
административния акт: да е издаден от компетентен орган, в изискуемата форма,
при спазване на административно-производствените правила, да не противоречи на
материалноправните разпоредби и да съответства с целта на закона. Липсата на
някоя от предпоставките води до незаконосъобразност на административния акт и е
основание за неговата отмяна.
В
разглеждания случай оспореният акт е издаден от компетентен орган по чл.
76а, ал. 3 от ЗЗО-директора на РЗОК-***,
в писмена форма, но при допуснати съществени нарушения на производствените
правила и в противоречие с материалноправните разпоредби и целта на закона,
представляващи отменителни основания по чл.
146, т. 3, 4 и т. 5
АПК.
Процесната
покана е издадена на основание Протокол за неоснователно получени суми № 101/28.09.2020
г. и Протокол № ПМ 100/28.09.2020г. В тези протоколи изрично се сочи, че при
проверката е констатирано нарушение / без да се сочи чл.
55, ал. 2, т. 2 и 3
от ЗЗО/ във връзка с неспазване на изискванията на чл. 179, ал. 1, т. 4 от
Национален рамков договор (НРД) за медицински дейности 2020-2022 г. – т. е.
нарушението се изразява в неспазване на условията и реда на оказване на
медицинска помощ, установени в Националния рамков договор, без да е конкретно
посочено в какво точно се изразява това неспазване и на кои точно условия и ред.
В писмената покана липсва и правното основание за издаване на писмената покана
по чл.
76а, ал. 1 от ЗЗО със соченото като установено нарушение на НРД.
Съгласно
чл.
76а, ал. 1 ЗЗО в случаите, когато изпълнителят на медицинска помощ е
получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на
нарушение по този
закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по
чл.
72, ал. 2 ЗЗО, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. Настоящият
случай не е такъв, а сочи на друга хипотеза на закона– тази по чл.
76б, ал. 1 от ЗЗО - когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ
е получил суми без правно основание в резултат на извършено нарушение по този закон или на
НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК
удържа неоснователно платените суми, като на нарушителя се налагат наказания,
определени в този
закон или в НРД. Доказателство в тази насока е и факта, че за същото
нарушение е издадена Заповед за налагане на санкция № РД-09-1141/23.11.2020 г.
на Директора на РЗОК-***. В тази връзка в
хода на производството пред административния орган е допуснато съществено
процесуално нарушение – смесени са две различни хипотези на закона по чл.
76а, ал. 1 и по чл.
76б, ал. 1 от ЗЗО и крайният акт – покана въз основа на протокола за
неоснователно получени суми № ПМ 101/28.09.2020г., съгласно чл. 76а
от ЗЗО, т. е. липса на нарушение по ЗЗО или на НРД е несъответстващ на твърдяното
в нея наличие на нарушение по този закон или на НРД.
На
следващо място, при безспорния факт, че за същото констатирано нарушение
Директорът на РЗОК-*** е издал Заповед за
налагане на санкция № РД-09-1141/23.11.2020 г., издадена и твърдяна да е връчена
едновременно на 25.11.2020 г. с Писмена покана за възстановяване на суми,
получени без правно основание, налице е и друго допуснато съществено
процесуално нарушение, което се изразява в преждеврменно издаване на поканата
за възстановяване на суми. Според разпоредбата на чл.
76б, ал. 2 от ЗЗО, при хипотезата по чл. 76б, ал. 1, директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на
сумите, получени без правно основание, след влизане в сила на наказателното
постановление и/или на заповедта за налагане на санкция. Това предвиждане на
законодателя не е случайно. С влязлата в сила заповед за налагане на санкция за
лечебното заведение се създава задължение за възстановяване на заплатена му
вече от НЗОК сума за извършени медицински дейности, което задължение възниква
от факта на извършено от него нарушение на НРД или ЗЗО. Това нарушение следва
да бъде установено по несъмнен начин, което става или с издаване на наказателно
постановление или с издаване на заповед за налагане на санкции. Влизането в
сила на акта, с който се установява дадено нарушение и се налагат санкции за
извършването му, е абсолютна процесуална предпоставка за издаването на поканата
по чл.
76б от ЗЗО. Издавайки поканата преди влизане на Заповед за налагане на
санкция РД-09-1141/23.11.2020 г., на практика директорът на РЗОК поставя адресата й в положение да подаде
жалба, преди съдът да се е произнесъл по законосъобразността на заповедта за
налагане на санкция, преди да е могло да протече производство по оспорване на
установеността на съответните нарушения, за да не бъде пропуснат срокът за
оспорване след това. Заповедта за налагане на санкция, каквато е издадена в
процесния случай, и влизането й в сила се явяват преюдициални факти по
отношение на въпроса за възстановяване на съответната сума. Действията на
административния орган и събраните доказателства в производството по издаване
на заповедта за налагане на санкция имат значение за издаване на писмената
покана за възстановяване на неоснователно получени суми. След влизане в сила на
заповедта за налагане на санкция следва да се приеме, че нарушението е
действително извършено и спорът в тази връзка е окончателно разрешен. С влизане
в сила на заповедта за налагане на санкция е доказано наличието на предпоставката
за възстановяване на получените суми от бюджета на НЗОК, а целта на поканата е
тяхното конкретизиране по основание и размер и възстановяването им, като
престирани без правно основание предвид доказаното нарушение, което е предмет
на заповедта за налагане на санкции. Дали са извършени нарушения на ЗЗО и НРД
следва да бъде установено в хода на производството по оспорване на заповедта за
налагане на санкция.
Извън
сочените процесуални нарушения, настоящият съдебен състав счита заповедта и за незаконосъобразна по
същество. В
случая въобще не е налице и фактическо основание за възстановяване като
неоснователно получени на сумите за извършените диспансерни прегледи на ЗОЛ,
както са описани по амбулаторни листи и отчетена стойност в Протокол за
неоснователно получени суми № 100/28.09.2020
г.
в обжалваната заповед. Съгласно информацията от ИИС на НЗОК за отчетената медицинска дейност от
д-р Л.за периода 24.03.2020г. – 03.04.2020г. са отчетени 440 амбулаторни листа,
издадени на ЗОЛ за извършени медицински прегледи, отразени и подробно описани
за всяко едно лице в Приложение № 1, неразделна част от протокола. Видно от
същото за периода 24.03.2020г - 03.04.2020г. по отчетените 440 амбулаторни
листа освен процесните диспансерни прегледи са извършени и множество
консултации с конкретно посочени издадени от тези дати амбулаторни листи на
поименно посочени пациенти с посочен код на основна диагноза. Независимо, че
отчетната стойност по тях е 0.00лв. разписаните от ЗЗОЛ амбулаторни листи
свидетелстват, че реално на посочените дати на издаване на тези амбулаторни
листи, д-р Л.реално е осъществявал медицинска дейност по отношение на своите
пациенти.
В чл. 16, ал. 1 от индивидуален договор № 041080/10.02.2020 г., сключен с
НЗОК-*** за първична извънболнична медицинска помощ „ИППМП – Медиана“ ЕООД,
представлявано от д-р П.Л.е изрично упоменато, че ОПЛ, в случаите в които не
може да изпълнява лично задълженията си по настоящия договор, ще бъде заместван
от д-р В.Ц., д-р С.П.и д-р Х. Х.. Не се твърди и доказа от страна на органа, че
е било поставено съобщение за невъзможност на д-р Л.да изпълнява задълженията
си, за да се приеме, че той реално не ги е изпълнявал, независимо от издадените болнични
листи. Напротив издадени са множество амбулаторни листи за консултации с
пациенти, които са отчетени в касата. Ответникът не е направил проверка по
отношение на факта заместван ли е бил д-р Л.от някои от посочените лица: д-р В.Ц.,
д-р С.П.и д-р Х. Х.. В случай, че не е бил заместван тогава защо са били
издавани и отчитани пред
НЗОК тези множество амбулаторни листи за консултации. РЗОК ги е игнорирала поради факта, че за тях не се заплаща нищо от страна
на касата, но наличието на същите косвено свидетелства, че д-р Л.реално е изпълнявал договорните си задължения с касата
независимо от издадените му болнични листи за периода на действие на временната
неработоспособност.
Гореизложеното
се потвърждава и от констативен протокол
№ КП-5-04-00829184/22.20.2020г. на старши инспектор по осигуряването към ТП на
НОИ ***, с който е установено, че за периода от 24.03.2020г. до 03.04.2020г.
вкл., когато д-р П.Л.е бил във временна неработоспособност, същият е упражнявал трудова дейност, като
видно от издадените амбулаторни листи не е бил заместван, както е
регламентирано в чл. 16, ал. 1 от действащия с НЗОК договор от лицата, посочени
в него.
В
настоящия случай изпълнителят на медицинска помощ не е отсъствал, независимо от
обстоятелството, че е имал издаден болнични листи за периодите от 24.03.2020-31.03.2020
г. и 01.04.2020г. – 03.04.2020г. Всички доказателства по делото
безпротиворечиво сочат, че през тези периоди, за който са платени сумите за
извършени диспансерни и инцидентни прегледи, д-р Л.е обслужвал пациентите си и
по този начин е изпълнявал задълженията, поети от "ИППМП - Медиана“ ЕООД,
по сключения с НЗОК индивидуален договор за оказване на първична извънболнична
медицинска помощ. Наличието на издаден болничен лист не поражда задължението за
уведомяване чл. 122, ал. 3 НРД 2020-2022 г. при липса на фактическо отсъствие и
реално изпълнение на задълженията по сключения договор за оказване на
извънболнична медицинска помощ. Именно поради реалното изпълнение на
задълженията по сключения договор за оказване на извънболнична медицинска помощ
съдът приема, че от страна на жалбоподателя не е допуснато нарушение на чл. 122,
ал. 3 НРД (мд) 2020-2022 г. Може би по тази причина в писмената покана е
цитиран само чл. 179, ал. 1, т. 4 НРД 2020-2022 г., който само гласи, че
Националната здравноосигурителна каса закупува, заплаща договорената и
извършената дейност на изпълнителите на ПИМП диспансерни прегледи на ЗОЛ. Следователно
сумите, платени от бюджета на НЗОК през периода за извършени диспансерни и
инцидентни прегледи не са неоснователно получени суми.
Допуснати
са и съществени нарушения на административно производствените правила при
издаването на поканата. Законът за здравното осигуряване
не дава дефиниция кога липсва правно основание при получаване на плащане от РЗОК/НЗОК към изпълнителите на медицинска
помощ, поради което следва да се преценява изпълнението на клаузите по
индивидуалния договор и изискванията на съответния НРД. В случая това не е
сторено. По време на проверката са представени писмени обяснения, в които се
твърди, че не е спазен режима на лечение, предписан в издадените болнични листи, а
е осъществявана дейност, тъй като е избрал да не се съобрази с
домашното лечение, за да не останат пациентите му без лекар през този период и
стриктно е спазвал графика за обслужване на пациентите си, включително е
извършвал профилактични и диспансерни прегледи. Дадените обяснения не са взети
предвид и не са обсъдени от административния орган при издаване на оспорения
акт. В случая издателят на акта е следвало да изясни всички факти и да прецени
доводите от значение за случая. Същият е следвало също така да събере всички
относими и необходими доказателства. С така възприетото поведение
административният орган е допуснал неспазване на основните принципи на
законност и съразмерност, истинност и служебно начало. Във връзка с дадените
обяснения, като не се отрича наличието на реално извършената от медицинска
дейност, своевременно са предприети действия и е възстановена на ТП
на НОИ
– *** получената като обезщетение за временна неработоспособност сума
по болничните листи.
Изхождайки
от съдържанието на сключения между страните договор за първична извънболнична
медицинска помощ следва да се приеме, че той представлява особен правен акт,
при които страните не могат да договарят по-неизгодни условия за медицинско
обслужване от тези установени в НРД. Негови адресати от една страна са
изпълнителите на медицинска помощ, а от друга здравноосигурени лица, избрали
съответния общопрактикуващ лекар. По силата на чл. 3,
ал. 2, вр. с ал.
1 от ЗЛЗ следва, че лечебните заведения по принцип са търговци, по смисъла
на Търговския закон.
Същите имат специален предмет на дейност-осъществяване на медицинска помощ,
видно от чл.
58 от ЗЗО. Когато лечебното заведение сключи индивидуален договор с РЗОК, то придобива допълнително правно качество
по ЗЗО, а именно "изпълнител на медицинска помощ".
След
сключване на договор с РЗОК изпълнителя
не може да откаже да "сключи" договор с пациента, който го е избрал,
поради което има задължение да оказва първична извънболнична помощ за
изпълнение на този договор, съобразно броя на пациентите си и здравословното им
състояние. Това е неговото задължение – да предоставя медицинската помощ, която
бюджетът на НЗОК гарантира на ЗОЛ като плаща на изпълнителя за нейното
предоставяне и от това си задължение той не е свободен по причина, че не е
уведомил касата, че е във временна неработоспособност. Индивидуалните договори
с изпълнителите гарантират предоставяне на пакета медицинска помощ, за която
ЗОЛ заплащат задължително здравни осигуровки. Ето защо изпълнителят има
главното задължение да предостави тази помощ във вид, обем и качество, което е
уговорено. При изпълнение на тези условия оказаната медицинска помощ се заплаща
независимо, че е извършена в период на временна нетрудоспособност. Условие за
изпълнение на договора е посочването на заместник на ОПЛ, в случаите когато не
може лично да се изпълняват задълженията. От доказателствата по делото се
приема, че задълженията по договора в процесния период са извършени лично от
жалбоподателя. Принципното посочване на заместници за работа по договора е
условие за неговото сключване, но е неотносимо в случая към условията и реда за
предоставяне на медицинската помощ.
Правата
и задълженията на страните по този вид договори, сключени по реда на чл. 59 от ЗЗО не ги превръщат в равнопоставени субекти, нито този вид договор може да
се квалифицира като трудов договор. В този аспект РЗОК
няма качество на осигурител по смисъла на чл. 5 от КСО за изпълнителя на медицинска помощ. Изпълнителят по договора, в качеството
му на ИППМП е осигурител по смисъла на чл. 5 от КСО и е задължен да заплаща осигурителни вноски за лицата, работещи при
него съгласно чл.
4 от КСО. Именно в това му качество между него и НОИ е възникнало
осигурително правоотношение. Поради упражняване на реална дейност в периода на
временна неработоспособност е налице нарушаване на режима на лечение, определен
от здравните органи и е разпоредено изплатеното парично обезщетение да се
възстанови и това е сторено с преводно нареждане от 23.10.2020г. /л. 32 от
делото/
Получените
възнаграждения по договора с РЗОК /за м. март
и април по фактури с номера № 438/16.04.2020г. и № 454/19.05.2020г./ изключват
дължимостта на обезщетението по чл.
40, ал. 1 от КСО предвид компенсаторния му характер. В случая е налице
хипотезата на чл.
46, ал. 3 от КСО, съгласно която парично обезщетение за временна
неработоспособност не се изплаща на лица, упражняващи дейност, която е
основание за осигуряване за общо заболяване и майчинство през периодите, за които
са издадени актове от здравните органи, като следва да се има предвид, че в
конкретния случай, както в хода на производството пред административния орган,
така и в съдебната фаза на административния процес, е доказано, че
жалбоподателят реално е полагал труд за периодите, които съгласно болничните
листи е бил временно неработоспособен и е получил възнаграждение за
изработеното. Получаването на възнаграждение за упражнена дейност, която е
основание за осигуряване за общо заболяване и майчинство през периода, за който
е издаден болничният лист, съставлява предвидена от закона пречка за изплащане
на парично обезщетение за временна неработоспособност.
Следователно
към момента на издаване на оспорвания акт-23.11.2020 г. не са налице
обстоятелства, който да се ценят като такива и който да доведат до връщане на
получени суми по договора. Акцентирането, в поканата на чл. 6 от
НМЕ, липсата на прекъсване на временната неработоспособност, по разписания
в ЗЗ ред са относими и пряко свързани с правомощията на НОИ по чл.
46, ал. 3 от КСО, който правомощия, видно от доказателствата по делото са
упражнени от контролния орган в производство по чл.
114, ал. 1 и ал.
3 от КСО. В настоящия случай административният орган нито твърди, нито
доказва изпълнителят на медицинска помощ да е отсъствал, а единствено че е бил
във временна неработоспособност в периода от 24.03.2020 г. до 31.03.2020 г. и
от 01.04.2020г. до 03.04.2020г., за който са му издадени болничните листи. Наличието
на издаден болничен лист не е елемент от фактическия състав на нарушението и
сам по себе си не поражда задължението за уведомяване при липса на фактическо
отсъствие и реално изпълнение на задълженията по сключения договор за оказване
на извънболнична медицинска помощ. Във връзка с последното се приема, че не е
налице нито нарушение на ЗЗО, нито на НРД, нито на индивидуалния договор,
защото има реално изпълнение на задълженията по сключения договор за оказване
на извънболнична медицинска помощ и сумите не са получени без правно основание.
Оспорената
покана противоречи на основни принципи, които са разписани в чл. 2 от
Закона за здравето. Същите посочват като основен приоритет именно
опазването на здравето на гражданите, което следва да се гарантира от
държавата, а тя от своя страна трябва да осигури достъпна и качествена здравна
помощ. В чл.
4 от ЗЗО е регламентирано, че лицата имат право на достъп и свободен избор
до медицинска помощ, а Националната здравноосигурителна каса заплаща на
лечебното заведение оказаната извънболнична и болнична помощ при заболяване.
При реално оказана медицинска помощ, в обем и обхват договорен с индивидуален
договор, при действие на Закон за мерките и действията по време на извънредното
положение, обявено с решение на Народното събрание от 13.03.2020 г., и за
преодоляване на последиците, при ангажиране на цялата медицинска общност и при
предел на силите на медицинските специалисти е правно неаргументирано да се
търси възстановяване на суми за оказана навременна, достъпна и в договорения
пакет дейност. Налице е отменително основание по чл.
146, т. 5 от АПК.
Предвид
посоченото съдът приема, че Писмена покана за възстановяване на суми,
получени без правно основание № 29-04-52/114/23.11.2020г. на директора на РЗКОК
***
е незаконосъобразна, поради противоречие с материалноправните разпоредби,
нарушение на съществени процесуални правила и при несъответствие с целта на
закона.
При
този изход на спора жалбоподателят има право на разноски. Същите са
своевременно заявени. Ответната страна прави възражение за прекомерност. На
основание чл.
143, ал. 1 от АПК ответникът следва да заплати на жалбоподателя направените
по делото разноски в размер на 50.00 лв., заплатена държавна такса и намалено
съгласно чл. 8, ал. 1, т. 2 от Наредбата за минималните размери на адвокатските
възнаграждения до 392.82лв. адвокатско възнаграждение по договор за правна
защита и съдействие от 09.12.2020 г. /л. 67 от делото/ и фактура №
**********/29.12.2020г. /л. 182 от делото/, при материален интерес от 2326лв.
Водим от горното и на
основание чл.
172, ал. 2 от АПК, Административен съд- ***, пети състав
Р Е
Ш И:
ОТМЕНЯ
по жалба на ИППМП - МЕДИАНА“ ЕООД, гр. Павликени,
ул. „Цар Иван Асен Втори“ № 15, представлявано от д-р П.Н.Л., Писмена покана за
възстановяване на суми, получени без правно основание №
29-04-52/114/23.11.2020г. на директора на РЗКОК ***, с която е поканено
доброволно да възстанови неоснователно получена сума в размер на 2326 лева.
ОСЪЖДА РЗОК
- ***, със седалище гр. ***, ул. „Ивайло“ № 2 да заплати на „ИППМП -
МЕДИАНА“ ЕООД, ЕИК: *********, гр. Павликени, ул. „Цар Иван Асен Втори“ № 15 направените
по делото съдебни разноски в размер на 442.82 (четиристотин четиридесет и два
лева и осемдесет и две стотинки) лв.
РЕШЕНИЕТО подлежи на касационно обжалване в 14-дневен срок
от съобщаването му на страните пред Върховния административен съд.
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: