Решение по дело №1267/2019 на Административен съд - Пазарджик

Р  Е  Ш  Е  Н  И  Е

 

№ 233 / 10.4.2020г.

 

гр. Пазарджик

 

В  ИМЕТО  НА  НАРОДА

 

Административен съд – Пазарджик, IV-ти състав, в открито заседание на осемнадесети февруари, две хиляди и двадесета  година, председателствано от

 

 

СЪДИЯ: ВАСКО НАНЕВ

 

 

при секретаря Димитрина Георгиева, като разгледа административно дело № 1267, по описа на съда за 2019 година, за да се произнесе, взе предвид следното:

Производството е по реда на чл. 145 и сл. от Административно-процесуалния кодекс (АПК).

Образувано е по постъпила жалба от МБАЛ „Уни Хоспитал“ ООД, със седалище гр. П.., подадена против Писмена покана на директора на РЗОК Пазарджик, № 13/29-02-1733 от 11.09.2019 г. Видно от съдържанието на жалбата и направените възражения, поканата се обжалва в частта и по т.1.1, 1.2, 2.1, 2.3, 3.1, и 4.1., където са описани няколко идентични нарушения, изразяващи се в това, че конкретно посочени поименно лекари, извършили предоперативна консултация, отразени в Документ №2, не са били включени в Приложение №1 към индивидуалния договор, сключен между лечебното заведение и РЗОК.

С обжалваната писмена покана лечебното заведение е поканено да възстанови неоснователно получена сума за клинични пътеки в общ размер на 22 517 лева.

В жалбата се твърди, че оспорената писмена покана е незаконосъобразна в обжалваната част, като е издадена при допуснато съществено процесуално нарушение, както и са развиват съображения за материална незаконосъобразност. Иска се от съда оспорената писмена покана да бъде отменена.

Ответникът – Директорът на Районната здравноосигурителна каса Пазарджик, чрез процесуалния си представител, в откритото съдебно заседание и в представените писмени бележки оспорва жалбата, като счита, че оспореният административен акт е издаден от компетентен орган, при спазване на процесуалния и материалния закон. Претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение.

Жалбата е подадена от лице, което има правен интерес от оспорването, в законоустановения срок, поради което се явява допустима.

Разгледана по същество, същата е неоснователна.

От фактическа страна по делото е установено, а и не се спори, че между Националната здравноосигурителна каса и дружеството жалбоподател е сключен Договор № 13/РД-29-411 от 30.05.2018 г. за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки.

Със Заповед № 13/РД-09-669 от 19.06.2019 г. директорът на РЗОК – Пазарджик е наредил, на основание чл. 20, ал. 1, т. 2, чл. 72, ал. 2 от ЗЗО и чл. 379, ал. 1 и ал. 2, чл. 381, ал. 1 от НРД за Медицинските дейности за 2018 г., извършване на тематична проверка със задачи: Контрол по изпълнение на договорения пакет болнична помощ за съответствие  с общите и специални условия  на НРД за МД за 2018 г. по индивидуалния договор, както и контрол на медицинската документация на пациентите по време на хоспитализация по изпълнение на същия договор.

На 23.07.2019 г. е съставен, на основание чл. 76а от ЗЗО, протокол за неоснователно получени суми, установени при извършване на контрол по изпълнението на договорите с изпълнители на болнична медицинска помощ.

По КП № 145 „Ендоскопски процедури при обструкции на горните пикочни пътища“, ИЗ № 5948/2019 г., с период на хоспитализация  на ЗОЛ от 03.05.2019 г. до 05.05.2019 г., е установено, че д-р И.Р.В.-Х. не е включена в Приложение № 1 „Списък на специалистите, работещи по КП през 2019 г.“ към сключения с лечебното заведение договор от 30.05.2018 г. При проверката е установено също, че д-р И.Р.В.-Х. не попада в хипотезата на чл. 260, ал. 2 и чл. 260а от НРД за МД за 2018 г. От изложеното става ясно, че МБАЛ „Уни Хоспитал“ е отчела пред РЗОК – Пазарджик на 07.05.2019 г. дейност по КП, в която е взел участие лекар, който не е посочен в Приложение № 1 на Договора като специалист на основен трудов договор. Административният орган е приел, че съгласно чл. 351б от НРД за МД за 2018 г. не следва да се допуска заплащане на дейност за оказване на болнична медицинска помощ, в извършването на която е участвал лекар, който не е посочен в Приложение № 1 на Договора като специалист на основен трудов договор.  По същата клинична пътека № 145, ИЗ №5946, с период на хоспитализация  от 03.05.2019 г. до 06.05.2019 г. е установено че д-р И.Р.В.-Х. не е включена в Приложение № 1 „Списък на специалистите, работещи по КП през 2019 г.“ към сключения с лечебното заведение договор от 30.05.2018 г. При проверката е установено също, че д-р И.Р.В.-Х. не попада в хипотезата на чл. 260, ал. 2 и чл. 260а от НРД за МД за 2018 г. От изложеното става ясно, че МБАЛ „Уни Хоспитал“ е отчела пред РЗОК – Пазарджик на 07.05.2019 г. дейност по КП, в която е взел участие лекар, който не е посочен в Приложение № 1 на Договора като специалист на основен трудов договор.

По КП № 152 „Ендоскопски процедури при обструкции на долните пикочни пътища“, ИЗ № 6941/2019 г., с период на хоспитализация от 25.05.2019 г. до 27.05.2019 г., е установено, че  д-р И.Р.В.-Х. не е включена в Приложение № 1 „Списък на специалистите, работещи по КП през 2019 г.“ към сключения с лечебното заведение договор от 30.05.2018 г. При проверката е установено също, че д-р И.Р.В.-Х. не попада в хипотезата на чл. 260, ал. 2 и чл. 260а от НРД за МД за 2018 г. От изложеното става ясно, че МБАЛ „Уни Хоспитал“ е отчела пред РЗОК – Пазарджик на 07.05.2019 г. дейност по КП, в която е взел участие лекар, който не е посочен в Приложение № 1 на Договора като специалист на основен трудов договор. Административният орган е приел, че съгласно чл. 351б от НРД за МД за 2018 г. не следва да се допуска заплащане на дейност за оказване на болнична медицинска помощ, в извършването на която е участвал лекар, който не е посочен в Приложение № 1 на Договора като специалист на основен трудов договор, извършил в случая предоперативна анестезиологична консултация и преценка. По същата пътека, видно от ИЗ № 6939/2019 г. и ИЗ  № 6937/2019 г., с период на хоспитализация на ЗОЛ съответно от 25.05.2019 г. до 27.05.2019 г. и за двамата пациенти в приложения „Лист за предопертавна и анестезиологична консултация и преценка“, е посочено, че предоперативната и анестезиологична консултация и преценка е извършена от д-р И.Р.В.-Х., която не е включена в Приложение №1“ Списък на специалистите, работещи по клинични пътеки през 2019 г.

По КП № 217.1 „Оперативни процедури с голям обем и сложност на таза и долния крайник“, ИЗ № 6173/2019 г., с период на хоспитализация от 08.05.2019 г. до 13.05.2019 г., е установено, че д-р А.К.-Х.не е включен в Приложение № 1 „Списък на специалистите, работещи по КП през 2019 г.“ към сключения с лечебното заведение договор от 30.05.2018 г. Предоперативната и анестезиологична консултация и преценка е извършена от д-р А.К.. При проверката е установено също, че д-р А.К.-Х.не попада в хипотезата на чл. 260, ал. 2 и чл. 260а от НРД за МД за 2018 г. От изложеното става ясно, че МБАЛ „Уни Хоспитал“ е отчел пред РЗОК – Пазарджик на 14.05.2019 г. дейност по КП, в която е взел участие лекар, който не е посочен в Приложение № 1 на Договора като специалист на основен трудов договор. Административният орган е приел, че съгласно чл. 351б от НРД за МД за 2018 г. не следва да се допуска заплащане на дейност за оказване на болнична медицинска помощ, в извършването на която е участвал лекар, който не е посочен в Приложение № 1 на Договора като специалист на основен трудов договор.

По КП № 218 „Оперативни процедури с алопластика на тазобедрена и колянна става“, ИЗ № 5985 г., с период на хоспитализация на ЗОЛ от 04.05.2019 г. до 12.05.2019 г., като анестезиолог е посочена д-р В.-Х., която не фигурира в Приложение № 1.

Административният орган е приел, че във всичките тези случаи е приложима разпоредбата на чл. 351б от НРД за МД за 2018 г., съгласно която разпоредба не се допуска заплащане на дейност за оказване на болнична медицинска помощ, в извършването на която е участвал лекар, който не е посочен в Приложение № 1 на Договора като специалист на основен трудов договор. На основание чл. 76а от ЗЗО, изпълнителят на медицинска помощ следва да възстанови получените без правно основание суми за всяко ИЗ по описаните в оспорения административен акт КП. Общият размер на сумата е 10 064 лева.

Жалбата срещу поканата е подадена пред настоящия съд в срок, тъй като видно от известие за доставяне оспореният акт е съобщен на търговското дружество на 17.09.2019 г., а  жалбата е постъпила в деловодството на РЗОК гр. Пазарджик на 30.09.2019 г.

Въз основа на описаната фактическа обстановка съдът прави следните изводи:

Цялостният контрол върху дейността на задължителното здравно осигуряване се упражнява от управителя на НЗОК, а съгласно чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, непосредственият контрол по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска помощ се осъществява чрез проверки, извършвани от длъжностни лица от РЗОК. Редът и условията за осъществяване на този контрол се извършва по реда, разписан в раздел Х-и – чл.70 и следващите от ЗЗО. Съгласно чл.76а от същия закон, в случаите, когато изпълнителят на медицинска помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение на закона и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите.

Разпоредбата на чл. 351б, ал. 1 от НРД за МД за 2018 г. императивно сочи, че не се допуска заплащане на дейност за оказване на болнична помощ, извършена от лекар, който не е посочен в Приложение № 1 като специалист на основен трудов договор, с изключение на случаите по чл. 260, ал. 2 и чл. 260а. По делото е приет индивидуалният договор, ведно с Приложение № 1 „Списък на специалистите, работещи по КП през 2019 г.“. След прегледа на договора се установи, че в същото приложение не фигурират лекарите, описани в оспорената покана като лица, работещи по основен трудов договор в лечебното заведение – жалбоподател.

Възражението в жалбата, че разпоредбата на чл. 351б от НРД за МД за 2018 г. противоречи на основните принципи и редица норми в здравното законодателство, е неоснователно, нито пък е налице неточно или превратно тълкуване на текста от страна на административния орган. Становището на жалбоподателя, че чл. 351б от НРД за МД за 2018 г. трябва да се чете и тълкува в смисъл, че заплащане от НЗОК не се допуска, когато в дейността не е участвал лекар от Приложение № 1, а е участвал само лекар или лекари, които не са включени в Приложение № 1, е неоснователно. Това е така, тъй като съгласно цитираната разпоредба, не е налице такава хипотеза. Ясно и недвусмислено се сочи, че дейността по оказване на болничната медицинска помощ следва да бъде извършена от лекар, който е посочен в Приложение № 1 като специалист на основен трудов договор. Изключението е дадено за случаите по чл. 260, ал. 2 и чл. 260а от НРД за МД за 2018 г., което изключение в описаните случаи не е налице. Нормата е императивна и с допускането да се извършват дейности по болнична медицинска помощ от лица, които не са посочени в Приложение № 1, е налице основание заплатената медицинска помощ да се счита като неоснователно получена и същата следва да бъде възстановена.

Неоснователно е твърдението в жалбата, че оспореният административен акт не съдържа задължителните реквизити, посочени в чл. 59 от АПК и че обжалваната заповед е недействителна, поради липса на форма, както и са неоснователни възраженията относно медицинските констатации в поканата. Това е така, тъй като оспореният административен акт съдържа посочените в чл. 59, ал. 2 от АПК реквизити. Посочени са правни и фактически основания за издаване на акта, като са описани историите на заболяванията по съответната КП, посочени са датите на хоспитализация и съответно на дехоспитализация на съответните ЗЗОЛ, приложени са ИЗ на пациентите.

Като мотиви в писмената покана за всяка една от ИЗ е посочен периодът на хоспитализация в лечебното заведение жалбоподател по съответната КП, датата на дехоспитализацията.

Въз основа на събраната при проверката медицинска документация, директорът на РЗОК – Пазарджик е направил своите изводи за допускане основни медицински дейности, в преобладаващата си част оперативни, да бъдат извършени от лица, които не са включени в Приложение № 1 на индивидуалния договор така, както изисква императивната разпоредба на чл. 351б от НРД за МД за 2018 г. Жалбоподателят не е сочил доказателства за установяване на обратна фактическа обстановка.

От изложеното следва, че директорът на РЗОК Пазарджик е изпълнил задължението си да проведе проверка. Същата проверка е предшествала издаването на писмената покана.

От изложеното следва, че оспорваната писмена покана е издадена от компетентен орган, в установената от закона форма, като при издаването й не са допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила и противоречие с материалноправни разпоредби, поради което оспорването следва да бъде отхвърлено.

  Предвид изхода на делото,  жалбоподателят следва да бъде осъден да заплати в полза на РЗОК – Пазарджик юрисконсултско възнаграждение в размер на 100 лева.

Воден от горното, Административен съд – Пазарджик, ІV-ти състав,

 

 

Р Е Ш И:

 

 

ОТХВЪРЛЯ жалбата на МБАЛ „Уни Хоспитал“ ООД, със седалище гр. П., със седалище гр. П., ул. „Г. Б.“ № .., представлявано от д-р К.С.Ч.-В., ЕИК *********, подадена против Писмена покана на директора на РЗОК Пазарджик, № 13/29-02-1733 от 11.09.2019 г., в частта и по т.1.1, 1.2, 2.1, 2.3, 3.1, и 4.1.

ОСЪЖДА МБАЛ „Уни Хоспитал“ ООД, със седалище гр. П., със седалище гр. П., ул. „Г. Б.“ № .., представлявано от д-р К.С.Ч.-В., ЕИК *********, да заплати на Районна здравноосигурителна каса гр. Пазарджик сума в размер на 100 (сто) лева, представляваща юрисконсултско възнаграждение.

 Решението ПОДЛЕЖИ на касационно обжалване в 14-дневен срок от съобщението за изготвянето му пред Върховния административен съд на Република България.

 

 

Съдия:/П/

 

 

Реиение № 12671 от 14.10.2020 г. на ВАС София, по адм. д. № 6201/2020 г. - ОСТАВЯ В СИЛА решение № 233/10.04.2020 г. по адм.дело № 1267/2019 г. на Административен съд – Пазарджик.
ОСЪЖДА на МБАЛ Уни-Хоспитал ООД, ЕИК *********, седалище и адрес на управление гр. П., ул. „Г. Б.“ №…, да заплати на Районна здравноосигурителна каса – Пазарджик, сумата 100,00/сто/лева, представляваща юрисконсултско възнаграждение за касационното производство.
Решението не подлежи на обжалване.