Номер 46702.09.2020 г.Град Бургас
Апелативен съд – Бургас
На 01.09.2020 година в закрито заседание в следния състав:
Председател:Илияна Т. Балтова
Членове:Кирил Г. Стоянов
Албена Я. Зъбова Кочовска
като разгледа докладваното от Албена Я. Зъбова Кочовска Въззивно търговско дело №
20202001000161 по описа за 2020 година
Проверката е по чл.267 от ГПК.
Производството по делото е по чл.258 и сл. от ГПК, образувано по
повод въззивна жалба от „Аджибадем Сити Клиник Многопрофилна болница
за активно лечение Токуда“ ЕАД, ЕИК *********, представлявано от
Венелина Атанасова, чрез Адвокатско дружество „Георгиев, Тодоров и Ко.“,
преупълномощило за представителство по делото адв.Мария Дерелиева и
адв.Маргарита Иванова, вписани в САК, със съдебен адрес: гр.София,
ул.“П.Парчевич“ № 27, срещу Решение № 42/ 19.06.2020 г., постановено по
т.д. № 170/ 2018 г. по описа на Окръжен съд Бургас.
Въззивникът поддържа, че обжалваният съдебен акт, отхвърлящ
заявените по делото претенции срещу Националната здравноосигурителна
каса(НЗОК) е неправилен, поради нарушение на материалния закон,
съществени нарушения на съдопроизводствените правила и необоснованост.
Моли за отмяна на обжалваното решение в неговата цялост и за
постановяването на ново по същество, с което въззивният съд да уважи
предявените обективно съединени искове.
Излага аргументи за гражданско правния, а не административен
характер на процесните отношения. Поддържа, че по отношение на
незаплатената надлимитна дейност следва да се прилагат редът, начинът и
сроковете за плащане, уговорени в договорите, сключени между страните,
като споровете, относно тяхното изпълнение, неизпълнение и действителност
попадат под хипотезата на правната норма на чл. 365, т.1 ГПК.
Сочи, че чл.19а от АПК в сила от 2016г. изисква специален закон да
определи договора като административен, а процесните правоотношения с
НЗОК са посочени за такива едва с обнародването на разпоредбата на чл.45а,
ал.4 от ЗЗО, в сила от 01.01.19г. Обосновава гражданско правния, а не
административен характер на договорите и с възприетия от практиката на
1
ВКС и ВАС(Определение №16/28.02.19г. по д.№4/19г.) извод, че редът за
разглеждането на споровете по изпълнението на сключените с НЗОК
договори е общият исков. Навежда доводи, че дори да се приеме за правилен
материалният извод на съда, че процесните правоотношения имат характер
на административен договор, то за тази категория правоотношения също са
приложими правилата на ЗЗД относно недействителността на правните
сделки, както сочи чл.19е АПК,т.е. съдът е дължал преценка за
действителност, респ.недействителност на процесните договори. Настоява, че
когато страна се позовава на договор, както е в случая, съдът е длъжен
служебно да провери неговата действителност и като се позовава на т.10 от
ТР №1/2000г. по ТД №1/2000 на ОСГТК на ВКС.
Намира за неправилен крайния извод на окръжния съд, че НЗОК не е
длъжна да заплати реално извършената и отчетена дейност, поради
надхвърляне на разходната част на бюджета . Счита, че този извод
противоречи както на чл.52 от Конституцията, така и на чл.45 и чл.46 ЗЗО.
Навежда оплаквания, че както законът, така и самият договор, не допускат
възможността „МБАЛ Токуда“ да поиска и получи плащане от пациента за
осъществената дейност, включена в обхвата на здравното осигуряване,
следователно нормативно утвърденото финансово отношение определя НЗОК
като единствен платец на цената на оказана медицинска помощ от
гарантирания основен пакет от здравни дейности.
Сочи, че обстоятелството, че планираният финансов ресурс може да
бъде евентуално недостатъчен за покриване на здравните дейности,
предоставени на здравноосигурените лица не изключва дължимостта на
услугите, които болничните заведения са осъществили по отношение на тях.
За изпълнителя не е предвидена правна възможност както да откаже лечение
на здравноосигурените лица, потърсили помощ от него, така и да
преустанови изпълнението на Договорите при надвишаване на месечните
стойности. Напротив, с клаузите на чл.5, т.9 и т.10 от всеки от Договорите, е
вменено задължение на ищеца да осигурява договорената болнична
медицинска помощ и да не изисква заплащане или доплащане от
здравноосигурените лица за дейност, попадаща в предмета на съответния
договор, още повече, че неизпълнението на здравната услуга в полза на
потърсил я осигурен пациент би довело и до административно-наказателна
отговорност за болничното заведение. Счита, че възлагането на разходите в
тежест на изпълнителя противоречи на произтичащата от самия договор
обща воля и на добросъвестността.Намира, че първоинстанционният съд е
тълкувал разпоредбата на чл.52 от Конституцията в противоречие с мотивите
на Решение№2/22.02.07г. на Конституционния съд по к.д.№12/06г.
Навежда доводи, че дори да се приеме за верен изводът на първата
инстанция, че договорното задължение на ответника е „ограничено“ от
бюджета на НЗОК, и че изчерпването му е материален факт, който „погасява“
2
задължението на ответника да заплати надлимитните дейности, по делото са
събрани доказателства за обстоятелството, че за процесните години,
ответникът е имал разполагаеми средства за заплащане на спорните
надлимитни дейности. Поддържа, че с оглед правилата за разпределение на
доказателствената тежест, именно в тежест на ответната НЗОК е било да
установи факта, че не са били налице разполагаеми средства за съответния
период. Писмени доказателства относно състоянието на бюджета на
ответника са събрани по делото, но не са били обсъдени и съобразени от
съда.
Претендира, че окръжният съд не е мотивирал подробно решението си,
т.к. липсват правните изводи във връзка с констатираните факти и
обстоятелства и подробен анализ на представените писмени доказателства и
обсъждане исканията на ищеца. Счита, че е налице съществено нарушение на
съдопроизводствените правила, тъй като съдът не е зачел правните
последици на влезли в сила решения, на които ищецът се е позовал, и с които
със сила на пресъдено нещо е разрешен въпросът за валидността на
съответните административни актове, имащи преюдициално значение за
решаването на гражданскоправния спор, а именно: Решение № 493/
12.01.2018 г. по адм.дело № 11702/ 2016 г. на ВАС и Решение № 333/
10.01.2020 г. по адм.дело № 6284/ 2019 г. на ВАС.
Сочи, че както в исковата молба, така и в допълнителната искова
молба, страната се е позовала на нищожност на клаузите на процесните
договори, с които се регламентират основание за отказ от плащане на
надлимитната дейност и които възпроизвеждат подзаконови разпоредби, но
съдът не се е произнесъл по твърденията ѝ.
Поддържа, че обжалваното решение е постановено в противоречие на
състезателното начало и в грубо нарушение на процесуалния закон. Счита, че
съдът изцяло е компрометирал основната функция на доклада по чл.146 ГПК,
като в крайните си изводи е приел, че тежестта на доказване на наличие или
липса на бюджетен излишък, с който НЗОК да заплати отчетената дейност, е
на ищеца, а същевременно в доклада е приел, че страните спорят единствено
по правото, следователно не е нужно да се разпределя доказателствената
тежест. Навежда доводи, че ако е имало нужда от доказване на факта за
наличие или липса на бюджетен излишък, то същият е следвало да се докаже
от ответника. Сочи още, че дори самият ответник не е твърдял липса на
бюджетни средства, а е възразил, че дори при наличието на излишък, НЗОК
не следва да заплаща дейност над утвърдените лимити.
Необосноваността на решението се сочи за произтичаща от явните
несъответствия между доказателствата по делото и приетото за установено от
съда по фактите, който е постановил и логически неиздържани правни
изводи, несъответстващи на установената по делото фактическа обстановка.
3
От една страна съдът е приел договорите за валидни,извършването на
болничната помощ за реално, отчитането й за правилно, като зачита и
изводите от извършените проверки от страна на НЗОК, установяващи, че в
процесния за делото период 01.04.15г.-30.11.17г. не са констатирани
нарушения при оказването на болничната помощ от страна на ищеца, а
същевременно заключава, че НЗОК няма задължение за заплащането на
претендираните суми и отхвърля исковете като неоснователни.Тези изводи
според страната поставят и моралната дилема кои неблагоприятни последици
да избере да понесе болничното заведение- да предпочете да предоставя на
здравноосигурените лица медицинска помощ и след изчерпването на
лимитите или да понесе административно – наказателна отговорност за
обратното.
Претендира разноски за първоинстанционното и въззивното
производство, включително адвокатско възнаграждение. Не ангажира
доказателства.
В срока по чл.263 ГПК е получен отговор на въззивната жалба от
Националната здравна осигурителна каса (НЗОК), Булстат *********,
гр.София, ул.“Кричим“ № 1, чрез РЗОК – Бургас, представлявано от
гл.юрк.Петя Демирева, съдебен адрес: гр.Бургас, парк „Езеро“, в който се
навеждат доводи за нейната неоснователност, респективно за правилност,
обоснованост и законосъобразност на обжалваното с нея съдебно решение.
Сочи се, че относно характера на сключените договори, както и
компетентния съд за решаване на споровете за изпълнение на подписани
преди 01.01.2019 г. договори с НЗОК, е постановено Определение № 194/
24.04.2019 г. по ч.т.д. № 362/ 2019 г. на ВКС, I ТО. Поддържа, че предвид
специфичния характер и предмет на договора, се прилагат нормите на ЗЗО,
ЗЗ, ЗЛЗ, а не общите норми на ТЗ и ЗЗД, като специалната уредба на
договорите в ЗЗО и съответния НРД противоречи на общите разпоредби на
ТЗ и ЗЗД и съответно дерогира действието им. Сочи още, че приложението
на чл.19е АПК за субсидиарното прилагане на разпоредбите за
недействителност на договорите по ЗЗД също влиза в сила от 01.01.2019 г.
Поддържа, че осигуряването на правото на здравноосигурените лица на
достъп до медицинска помощ, чрез предоставянето по посочения ред на пакет
от здравни дейности е гарантирано, но в рамките на бюджета на НЗОК, което
означава и съблюдаване на установения в съответствие със закона финансов
план, чрез създаването на правила относно осигуряването на такъв достъп в
съответствие със стадия, развитието, тежестта и остротата на съответното
заболяване, според които се извършва планова хоспитализация. Излага
аргументи, че в същото време са предвидени и механизми за коригиране на
този бюджет съобразно нуждите на изпълнителите на медицинска дейност
при необходимост от спешна хоспитализация от една страна и финансовите
4
възможности от друга, като възможност за корекции в месечните стойности
са предвидени и в индивидуалния договор на ищеца с ответника.
Подробно разглежда реда за коригиране на месечния бюджет и сочи, че
клаузите на договорите между ищеца – въззивник и НЗОК, които
предвиждат, че изпълнителят може да отчита само дейност в рамките на
месечния лимит или до 5 %, съответно 3% над него и че възложителят
закупува от изпълнителя дейности в рамките на определените стойности,
напълно съответстват на чл.55а ЗЗО. Твърди, че при достигане на месечния
лимит съответното здравноосигурено лице, което не се нуждае от спешна
медицинска помощ, ще бъде включено в плана (листата на чакащите) за
лечение за следващия месец, тъй като е достатъчно медицинската помощ да
бъде осигурена в подходящ срок, според състоянието на конкретното лице.
Настоява, че изпълнението на бюджета е въпрос на добро управление и ако
съответният изпълнител не успее да се вмести в него след използване на
всички законоустановени възможности за неговото изменение, то
направените разходи за медицинска дейност извън бюджета следва да
останат за негова сметка, освен ако по решене на НС на НЗОК и според
бюджетните възможности тези разходи не бъдат изплатени, каквато
възможност е предвидена в сключените договори.
Твърди, че цитираният от въззивника чл.46 ЗЗО няма посоченото от
него съдържание, още че собствените му права не са нарушени по никакъв
начин чрез процесните клаузи от договора, които счита за противоречащи на
закона и добрите нрави. Сочи, че следва да се направи разграничение между
спешна помощ и болнична медицинска помощ и при състояния, които не
индикират спешност и не са животозастрашаващи, при надхвърлен лимит,
пациентът следва да се насочи или към друго лечебно заведение, или да го
планират за следващия месец.
В отговора се навеждат аргументи за неприложимост на посочените от
въззивника разпоредби на Конституцията, тъй като условията и реда за
упражняването на тези основни права се определят с нормативни актове, по-
специално правото на здравноосигурените лица на достъп до медицинска
помощ е осигурено чрез предоставяне по специален ред на гарантиран пакет
от здравни дейности, но в рамките на бюджета на НЗОК. Оттук, процесната
претенция е неоснователна, макар да е за дейности, за които не се спори, че
са извършени, но за същите е налице основание за отхвърляне на
заплащането. Сочи, че изначално обемът и обхватът са договорени в НРД за
съответната година преди индивидуалното договаряне. Действително НЗОК е
единствен платец на цената на оказана медицинска помощ от гарантирания
основен пакет от здравни дейности, но за изпълнение на това нейно
задължение е необходимо договорния партньор да изпълни своите, както и
условията и механизмите за коригиране и закупуване на дейностите,
надхвърлящи определените в Приложение № 2 стойности.
5
Поддържа, че твърдението на въззивника, че ответникът е притежавал
разполагаеми средства за заплащане на процесните надлимитни дейности, е
недоказано и неоснователно, като дори да е налице преизпълнение на
планираните приходи, то решението за разходване на този излишък е
единствено и само в правомощията на НС на НЗОК, каквото последващо
решение на НС на НЗОК не е прието. Сочи, че нищожността на цитираните
от въззивника решения налага извод за липса на компетентност за
определяне на нови стойности, различни от определените по чл.1, ал.1 и ал.2
в ЗБ на НЗОК за 2015 г., но не и за липса на правомощия за определяне на
условията и реда за разпределянето им в тези рамки, произтичащи от чл.4,
ал.4 на същия закон.
Въззваемият настоява, че липсата на лимитиране, разбирано като
определяне на конкретни стойности с индивидуалните договори по чл.59,
ал.1 ЗЗО и Приложение № 2 към тях, и отпадане на необходимостта за
изрично предоговаряне на стойността на дейностите, подлежаща на
заплащане, както и установяване на задължение по този начин за НЗОК да
заплати всяка оказана болнична медицинска помощ на здравноосигурени
лица, без да е постигнато изменение на договора по предвидения ред, би
довело до обезсмисляне на регулаторните функции в рамките на
правомощията на НЗОК по разпределяне и осъществяване на контрол за
ефикасно и ефективно използване на средствата от определения на НЗОК
бюджет и сключването на индивидуалните договори по чл. 59, ал.1 ЗЗО
съобразно НРД за съответната година.
По отношение оплакванията на въззивното дружество относно доклада
сочи, че ищецът е имал възможност да възрази по доклада на съда и да иска
доказване на факти и обстоятелства, но не е сторил това.
Моли за потвърждаване на обжалваното съдебно решение.
Претендира сторените по делото разноски в размер на 450 лв.
юрисконсултско възнаграждение.Не ангажира доказателства.
Бургаският апелативен съд, след като се запозна с въззивната жалба
констатира, че тя е подадена от надлежна страна, с правен интерес от
обжалване на решението, в законния срок и срещу подлежащ на обжалване
акт, поради което е допустима и следва да се разгледа по същество.
Мотивиран от изложеното и на основание чл. 267 ГПК Бургаският
апелативен съд
ОПРЕДЕЛИ:
6
ПРИЕМА за допустима въззивната жалба от „Аджибадем Сити
Клиник Многопрофилна болница за активно лечение Токуда“ ЕАД, ЕИК
*********, представлявано от Венелина Атанасова, чрез Адвокатско
дружество „Георгиев, Тодоров и Ко.“, преупълномощило за
представителство по делото адв.Мария Дерелиева и адв.Маргарита Иванова,
вписан в САК, със съдебен адрес: гр.София, ул.“П.Парчевич“ № 27, срещу
Решение № 42/ 19.06.2020 г., постановено по т.д. № 170/ 2018 г. по описа на
Окръжен съд Бургас.
ВНАСЯ делото в открито съдебно заседание с призоваване на страните
на 24.09.2020 г. от 10:15 часа.
УКАЗВА на страните възможността за електронна кореспонденция по
чл.44, ал.3 ГПК, както и за предоставянето на конкретен електронен адрес, на
който да се изпрати съдебния акт или книжа по делото, включително преписи
от експертни заключения.
УКАЗВА на страните да предоставят телефонен номер за връчване на
съобщения.
Определението не може да се обжалва.
Председател: _______________________
Членове:
1._______________________
2._______________________
7