Р Е Ш Е Н И Е №
690
град Бургас, 29
юни 2023г.
В И М Е Т О Н А
Н А Р О Д А
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД – град Бургас, четвърти състав, на двадесет и първи юни
две хиляди двадесет и трета година, в публично заседание, в състав:
СЪДИЯ: Галина Радикова
при секретаря
Стоянка Атанасова, като разгледа докладваното от съдия Радикова административно
дело №779 по описа за 2023 година и за да се произнесе взе предвид следното:
Производството е по реда на чл. 145 и сл. от АПК.
Образувано е по жалба, подадена от
„САНИТАФАРМ“ ЕООД, ЕИК *********, гр. Царево, ул. „Екзарх Йосиф“№1, вх.А, ет.4,
представлявано от А.Е.Д.против Заповед № 491/06.04.2023г., издадена от директор
на РЗОК гр.Бургас.
Жалбоподателят иска оспореният акт да бъде отменен. Счита, че при
издаването му материалния закон е приложен неправилно. Претендира присъждане на
разноски.
В съдебно заседание, чрез процесуалния си представител адв. Б., поддържа
жалбата по изложените в нея съображения. Заявява, че оспорената заповед е
незаконосъобразна, тъй като неоснователно получени са сумите само за стойността
на две от опаковките, а едната опаковка е напълно в съзвучие с договорните
клаузи и със закона отпусната на здравно осигуреното лице, което също е
доказано и от анкетата, проведена от РЗОК Бургас и в този смисъл рецептата е
изпълнена правилно. Към настоящия момент все още няма забрана при изпълнение на
рецепта да бъде изпълнено по-малко количество или да не бъде отпуснато някое от
лекарствата, съдържащи се в рецептата, по различни причини - нежелание на
пациента или поради друга причина, поради което напълно правилно в аптеката не
са отпуснали три опаковки, както са били предписани, а една, както е била
правилна. Допуснатата грешка в остойностяването създава задължение за
дружеството да възстанови стойността именно само на двете неправилно
остойностени опаковки. Поради това намира за неправилно и наложеното с
оспорваната заповед изискване да бъде възстановена сумата за изпълняване на
рецепта сто процента платена от касата, както и счита за незаконосъобразно
налагане на посочената финансова санкция. Претендира присъждане на разноски за
държавна такса и възнаграждение на един адвокат.
Ответникът – директор на
РЗОК гр.Бургас, чрез
процесуалния си представител старши юрисконсулт П., намира оспорването за
неоснователно. Иска жалбата да бъде оставена без уважение, а писмената покана-
потвърдена. Посочва, че в чл.35, т.4 от индивидуалния договор, сключен между
НЗОК и аптеката, категорично е уточнено, че възложителят не заплаща на
изпълнителя в случай, че електронните предписания са изпълнени в нарушение на
чл. 2, 3, 5 и 8 от индивидуалния договор. В конкретния случай нарушението е по
чл.8 от индивидуалния договор. Затова е абсолютно законосъобразно искането на
РЗОК.
І. ПО ДОПУСТИМОСТТА:
Жалбата е процесуално допустима.
Подадена е от лице с доказан правен интерес от оспорване- адресат на акта и
в предвидения от закона, срок.
ІІ. ФАКТИТЕ:
Със Заповед
№ РД-25-125/03.02.2023г., на осн. чл. 72, ал.9, чл.73 от ЗЗО и чл.52, ал.2 и
ал.3 от индивидуален договор № 021814/10.01.2022г. директорът на РЗОК Бургас
разпоредил извършване на тематична проверка от ДИОКМДПА на аптека „Мирабел-
Царево“, собственост на „САНИТАФАРМ“ ЕООД по изпълнение на индивидуален договор
№ 021814/10.01.2022г. и индивидуален договор № 021814/17.04.2019г. и сключените
допълнителни споразумения за отпускане на лекарства, медицински изделия и
диетични храни за специални медицински цели, заплащани напълно или частично
НЗОК/РЗОК, сключени между НЗОК чрез директора на РЗОК - гр. Бургас и
магистър-фармацевт Росица Христова Т., притежател на разрешение за търговия на
дребно с лекарствени продукти.
Определил
срок за извършване на проверката, състава на комисията, която да я извърши и задачата на проверката- контрол във връзка
с писмо с вх. №35-00-142/25.01.2023 г. относно спазване клаузите на сключения
индивидуален договор за отпускане на лекарствени продукти, медицински изделия и
диетични храни за специални медицински цели, заплащани напълно или частично от
НЗОК, за периода до извършване на проверката.
Заповедта
била връчена на проверяваното лице на 8.02.2023г.
Назначената
комисия, състояща се от контрольори в РЗОК, извършила проверката през периода
8.02.2023г.- 10.02.2023г., за резултатите от която съставила протокол №
175/10.02.2023г.
Констатацията
в протокола е следната:
„На ЗОЛ А.Д.К.с
ЕГН ********** е заверен протокол 1092/18.01.2022 г. за лекарствените продукти
Ozempic. Solution for injection. 0.5mg. xl pre- filled pen + 4 needles c код НЗОК
- AF565 и Ozempic. Solution for injection, lmg. xl pre- filled pen + 4 needles
c код НЗОК - AF566. Съгласно уточнената терапия схемата на протокола е
следната:
- за AF565 (Ozempic. 0.5 mg) - месечна
доза 1 писалка, разрешено количество 3 писалки от 0.5 mg 1. 2 и 3 месец;
- за AF566 (Ozempic, 1 mg) - месечна
доза 1 писалка, разрешено количество 3 писалки от 1 mg за 4, 5 и 6 месец.
Протоколът е
издаден от специалиста д-р Ц.М.и заверен от РЗОК с предписани количества по
терапевтична схема, утвърдената съгласно изискванията на НЗОК и КХП.
На
08.06.2022 г. в аптека „Мирабел - Царево“ постъпва за изпълнение електронно
предписание с аптечен номер 221594022238 на ЗОЛ А.Д.К., с ЕГН **********, за
лекарствения продукт Ozempie, Solution for injection, lmg, xl pre- filled pen +
4 needles c код НЗОК - AF566 по протокол 1092/18.01.2022 г. като предписаното
от д-р Н.Н.количество от 3 писалки е в противоречие с месечната доза в
протокола, тъй като съгласно утвърдената схема месечната доза за AF566,
посочена в протокола е 1 писалка от 1 mg.
При
идентифициране на електронното предписание магистър-фармацевтът извършва
проверка, но заявява за заплащане по файл 3 писалки на обща стойност 502,36 лв.
(498,36 лв. и бонус 4,00 лв.), нанасяйки на гърба на оригиналния протокол на
ЗОЛ отпускане на 1 писалка.“
Проверяващите
установили несъответствие между предписания брой опаковки (3 писалки) и
определената месечна доза на прием (1 писалка), съгласно утвърдената схема на
лечение в протокола, която стриктно трябва да се спазва за лекарствени
продукти, предписани по протокол.
Посочили, че
според чл. 22, ал. 10 от ИД№01814/10.01.2022 г. при допусната грешка от лекаря,
издал електронното предписание, същото не се изпълнява, като в НЗИС се въвежда
статус „отказана"/“анулирана” и ЗОЛ се насочва от магистър-фармацевта към
лекаря за издаване на ново електронно предписание. Поради това преценили, че
изпълнителят е следвало да не изпълни електронно предписание-образец „МЗ-НЗОК
№5А", с аптечен номер 221594022238, отрязък С, отпуснато на 08.06.2022г.,
защото противоречи на изискванията по предписване на лекарствените продукти.
Приели, че
по този начин е нарушена разпоредбата на чл. 8. ал. 1. т. 4 от
ИД№01814/10.01.2022 г. и сключените допълнителни споразумения към него.
Посочили, че
съгласно чл. 35. г. 4 от ИД№01814/10.01.2022 г. сумата по електронно
предписание с аптечен номер 221594022238 - 502,36 лв. (498,36 лв. и бонус 4,00
лв.), следва да се възстанови на РЗОК.
С протокола,
връчен на 10.02.2023г., проверяваното лице било уведомено за възможността да
подаде писмени възражения по констатациите пред директора на РЗОК в 7 дневен
срок от връчването на документа.
На
16.02.2023г. „САНИТАФАРМ“ ЕООД подало възражение, в което посочило, че по
рецепта с аптечен номер 221594022238 е отпусната една опаковка Оземпик, както е
установено и от анкетата, проведена с пациента, но поради техническа грешка във
финансовия отчет са отчетени за заплащане от НЗОК три опаковки. Според
дружеството предложението на проверяващите в частта за възстановяване на
стойността и на трите опаковки било неоснователно. Поради това поискало да не
му бъде налагана санкция- възстановяване на неоснователно получени суми за три
опаковки Оземпик.
Възражението
било разгледано от Арбитражна комисия на 9.03.2023г. За заседанието на
комисията бил съставен протокол №2/ 9.03.2023г. Според него, поради равен брой
противоположни гласове комисията не стигнала до решение.
На
5.04.2023г. членовете на комисията, извършила проверката, изпратили до
директора на РЗОК доклад, в който изложили фактите и изводите, съдържащи се в
протокол № 175/10.02.2023г. Предложили проверяваното лице да бъде санкционирано
по чл.50, ал.1, т.6, б.“а“ от ИД № 01814/10.01.2022г. с финансова неустойка в
размер на 50лв. и на осн. чл.35, т.4 от ИД да бъде определена за възстановяване
сума в размер на 502,36лв., получена по електронно предписание с аптечен номер
221594022238, представляваща неоснователно получена сума, заедно с лихвите от
датата на получаването й до датата на възстановяването им.
На
6.04.2023г. директорът на РЗОК Бургас издал оспорената заповед. С нея, въз
основа на фактите, установени с констативен протокол № 175/10.02.2023г., на
осн. чл.50, ал.1, т.6 от ИД № 01814/10.01.2022г. за извършено нарушение на
чл.8, ал.1, т.4 от същия наложил на дружеството- жалбоподател санкция
„финансова неустойка“ в размер на 50 лв.
Наредил
констатирани получени суми без правно основание в размер на 502,36 лв. ведно
със законната лихва в размер на 38,18 лв. да бъдат внесени в полза на РЗОК – Бургас, в 14-дневен срок от
получаване на заповедта, както следва: за електронно предписание с аптечен
номер 221594022238/08.06.2022 г. - 502,36 лв. и законна лихва в размер на 38,18
лв.
По фактите
спор няма.
Не е спорно
и че на 08.06.2022 г. от аптека
„Мирабел - Царево“ е била отпусната само една писалка от лекарствения продукт
Ozempic, 1 mg.
Не е спорно,
че в представения от аптеката електронен отчет за периода 01.06.2022г.-
15.06.2022г. са отчетени за заплащане три писалки от лекарствения продукт
Ozempic, 1 mg по електронно предписание с аптечен номер 221594022238/08.06.2022
г., като сумите са заплатени от НЗОК.
Жалбоподателят
оспорва вмененото му задължение да възстанови като неоснователно получени суми
средствата платени за три писалки Ozempic, 1 mg, при положение, че е отпуснал
една писалка в съответствие с предписаното по протокол 1092/18.01.2022 г.,
количество и наложената му санкция.
ІІІ. ПРАВОТО:
Според
разпоредбата на чл.45, ал.17 от ЗЗО, условията и редът за сключване на
индивидуални договори за заплащане на лекарствени продукти по чл. 262, ал. 6,
т. 1 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина, на медицински
изделия и на диетични храни за специални медицински цели между директора на
РЗОК и притежателите на разрешение за търговия на дребно с лекарствени продукти
се съгласуват от 9 представители на НЗОК и 9 представители на Българския
фармацевтичен съюз, определени съответно от надзорния съвет на НЗОК и
управителния съвет на Българския фармацевтичен съюз, в съответствие с наредбата
по ал. 9. Нормата определя и реквизитите на индивидуалните договори, като т. 7
на текста предвижда индивидуалните договори да съдържат видове санкции при
нарушаване на договорите, както и реда за налагането им.
Допълнителна
регламентация процесуалния ред за налагане на санкции дават и разпоредбите
на Инструкция № РД-16-10 от 1.03.2022 г
за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 10 от ЗЗО по изпълнението на
договорите за отпускане на лекарствени продукти по чл. 262, ал. 6, т. 1 от
ЗЛПХМ, медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели за
домашно лечение, заплащани напълно или частично от НЗОК (наричана по долу
Инструкцията).
Според
чл.72, ал.9 от ЗЗО, контролът по изпълнението на договорите за отпускане на
лекарствени продукти, медицински изделия и диетични храни за специални
медицински цели, заплащани напълно или частично от НЗОК за домашно лечение на
територията на страната, както и на високоспециализирани апарати/уреди за индивидуална
употреба, се осъществява от лицата по ал. 2 по ред, предвиден в акта по чл. 45,
ал. 17, уреждащ условията и реда за сключване на индивидуални договори за
заплащане на лекарствени продукти по чл. 262, ал. 6, т. 1 от Закона за
лекарствените продукти в хуманната медицина.
В
случая отношенията между жалбоподателя и НЗОК са уредени с индивидуален договор
№ 021814/10.01.2022г.(наричан Договора) и последващи анекси към него.
Чл.
40 от договора сочи като компетентен орган за налагане на санкции директора на
РЗОК. В този смисъл е и разпоредбата на чл.15, ал.5 от Инструкцията. Поради
това следва да се приеме, че процесната заповед е издадена от компетентен
орган.
В
хода на развилото се административно производство не са допуснати съществени
нарушения на процесуалните правила.
Проверката
е извършена от контрольори в РЗОК Бургас, определени с нарочна заповед на
директора на РЗОК така, както предвижда нормата на чл.72, ал.9 във вр. с ал.2
от ЗЗО и чл.10, ал.1 от Инструкцията.
За
резултатите от проверката е съставен констативен протокол по чл.38 от Договора
и чл.14, ал.1 от Инструкцията. Протоколът съдържа изискуемите реквизити и е
връчен на проверяваното лице.
Против
констатациите в протокола е подадено възражение, което е разгледано на
заседание на Арбитражна комисия, която поради равен брой противоположни гласове
не стигнала до решение.
Обжалваната заповед е издадена при хипотезата
на чл.40, ал.2 от Договора.
Съдът намира за доказано
нарушението, за което е наложена санкция.
Според чл.8, ал.1, т.4 от Договора,
електронното предписание не се изпълнява при несъответствие между предписания брой опаковки от ЛП, МИ и
ДХСМЦ и определената доза на прием и другите общи изисквания по предписване на
ЛП, МИ и ДХСМЦ.
В случая дозата за прием е определена с протокол
1092/18.01.2022 г. за лекарствените продукти Ozempic. Solution for injection.
0.5mg. xl pre- filled pen + 4 needles c код НЗОК - AF565 и Ozempic. Solution
for injection, lmg. xl pre- filled pen + 4 needles c код НЗОК - AF566, като по
уточнената терапия схемата на протокола е:
- за AF565 (Ozempic. 0.5 mg) - месечна
доза 1 писалка, разрешено количество 3 писалки от 0.5 mg 1. 2 и 3 месец;
- за AF566 (Ozempic, 1 mg) - месечна
доза 1 писалка, разрешено количество 3 писалки от 1 mg за 4, 5 и 6 месец.
Същевременно
с електронно предписание с аптечен номер 221594022238, издадено от д-р Н.Н.месечната
доза за прием е 3 писалки от Ozempic, 1 mg.
При
това положение аптеката не е следвало да изпълнява електронното предписание,
тъй като е налице очевидно несъответствие между предписания брой опаковки- 3
писалки и определената с протокол
1092/18.01.2022 г. доза на прием- 1 писалка.
Въпреки това електронното
предписание е изпълнено, макар и фактически да е отпусната правилната доза от 1
писалка.
Отделно
от това, нормата на чл.22, ал.10 от Договора изрично предвижда, че при
допусната грешка от лекаря, издал електронното предписание, същото не се
изпълнява, като в НЗИС се въвежда статус „отказана“/“анулирано“ и ЗОЛ се
насочва от магистър- фармацевта към лекаря за издаване на ново предписание,
което изискване не е изпълнено.
Санкционната
разпоредба на чл.50, ал.1, т.6 от Договора, за нарушение на чл.8, ал.1,
предвижда налагане на санкция „ финансова неустойка“ в размер на 50лв.
С
оглед изложеното съдът намира, че в тази й част заповедта е издадена при
правилно приложение на материалния закон.
Правилно
са определени и недължимо платените суми.
Според
разпоредбата на чл.35, т.4 от Договора възложителят не заплаща на изпълнителя,
в случай че електронното предписание е изпълнено в нарушение на чл.8.
Поради това дори сумата за
отпуснатата 1 писалка от лекарствения продукт е недължимо платена.
Общата
недължимо платена сума е в размер на 502,36лв., тъй като такава сума е била
отчетена по електронно предписание с аптечен номер 221594022238., като същата
предвид разпоредбата на чл.22, ал.1 от Инструкцията следва да бъде възстановена
ведно със законната лихва.
С
процесната заповед на жалбоподателя е наредено, констатирани получени суми без
правно основание в размер на 502,36 лв. ведно със законната лихва в размер на
38,18 лв. да бъдат внесени в полза на
РЗОК – Бургас, в 14-дневен срок от получаване на настоящата заповед, както
следва: за електронно предписание с аптечен номер 221594022238/08.06.2022 г. -
502,36 лв. и законна лихва в размер на 38,18 лв.
В хипотеза на неоснователно получени
суми в резултат на нарушение на Договора (какъвто е процесния случай), за които
нарушения се налага и санкция, не е разписана процедура за възстановяването им,
за изпълнение, подобно на случаите, в които получаването на тези суми не е
резултат от нарушение на договора (арг. от чл. 22, ал. 3 и 4 от Инструкция №
РД-16-10 от 1.03.2022 г за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 10 от ЗЗО по
изпълнението на договорите за отпускане на лекарствени продукти по чл. 262, ал.
6, т. 1 от ЗЛПХМ, медицински изделия и диетични храни за специални медицински
цели за домашно лечение, заплащани напълно или частично от НЗОК), подобно на
процедирането по чл. 76а и чл. 76б от ЗЗО, що се отнася до изпълнителите на
медицинска/дентална помощ.
Без съмнение, получените от
изпълнителя суми без правно основание, установени при проверка на контролните
органи, се възстановяват заедно с дължимата законна лихва, начислена за периода
от датата на получаването до датата на възстановяването им (така в чл. 22, ал.
1 от Инструкцията).
Съгласно чл. 22, ал. 2 от
Инструкцията, за получени от изпълнителя суми без правно основание, установени
при проверка на контролните органи по реда на извършен контрол по раздел VI и
които са в резултат на извършено нарушение на договора, се съставя констативен
протокол по образец (приложение № 1 от Инструкцията), след което следва
издаване на заповед по чл. 40 от индивидуалния договор (за налагане на
санкции).
Съгласно чл. 19, ал. 1, изр. второ
от Инструкцията, в заповедта се посочват извършените нарушения, вида на
санкцията за всяко нарушение и размера й при санкция "финансова
неустойка", както и размера на неоснователно получените суми в резултат на
констатираните нарушения (при установени такива суми). С това се изчерпва
регламентът на Договора, Инструкцията и Условията и реда, що се отнася до
случаите на получени без основание суми, в резултат на нарушение на
индивидуалните договори.
Такъв е настоящият случай – сумите
са получени в резултат на нарушение на чл. 8, ал. 1, т. 4 от Договора, съставен
е констативният протокол, образец (приложение № 1 към Инструкцията). Т. е.
протоколът е същият, който се съставя и за резултатите от извършената проверка
за осъществяване на контрол по изпълнението на Договора (чл. 38, ал. 1 от
Договора, чл. 14, ал. 1 от Инструкцията). В този протокол, съгласно чл. 38, ал.
4, т. 4 от Договора, чл. 14, ал. 1, т. 7 от Инструкцията) се вписват и получени
от изпълнителя суми от възложителя без правно основание в резултат от
констатираните нарушения на договора.
Нито в Договора, нито в
Инструкцията, е предвидена изрична процедура по възстановяване на суми,
получени без основание, в резултат на нарушение на договора (подобно на
наличието на такава процедура в ЗЗО по отношение на изпълнителите на медицинска
и/или дентална помощ в чл. 76б ( за получени суми без правно основание в
резултат на извършено нарушение по, ЗЗО или НРД).
Включването в образеца на заповедта
(приложение № 2 от Инструкцията), на параграф, обективиращ покана за
изпълнение, противоречи на разпоредбата на чл. 19, ал 1 от Инструкцията,
указваща какво е съдържанието на заповедта, посочено по – горе, изисква
посочване единствено на размера на неоснователно получените суми в резултат на
констатираните нарушения (при установени такива суми). Нормата не предвижда
като елемент от съдържанието й отправяне на писмена покана за плащане.
След влизане в сила на заповедта за
налагане на санкции, ако следващо плащане по договора има, възложителят
разполага с възможността да покани изпълнителя да плати доброволно получените
без правно основание и в резултат на нарушение на договора суми в 14-дневен
срок, за каквото последният се е и задължил, а при неплащане да прихване тези
суми, за което да състави протокол. В случай че следващо плащане по договора
няма, възложителят разполага с възможността да покани писмено изпълнителя да
възстанови доброволно тези суми, а ако това не бъде сторено, да пристъпи към
събирането им по съответния ред така, както предвижда чл.42 от индивидуалния
договор.
Такова разрешение по аналогия дават
и разпоредбите на чл. 76а и чл. 76б от ЗЗО. В сходна хипотеза – изпълнителят на
медицинска и/или дентална помощ (в процесния случай изпълнител по индивидуален
договор) е получил суми без правно основание в резултат на извършено нарушение
по този закон или на НРД (в процесния случай на индивидуалния договор), е
предвидено удържане на неоснователно платените суми и налагане на наказания на
нарушителя. Това се случва след влизане в сила на наказателното постановление
и/или на заповедта за налагане на санкции, посредством издаването на писмена
покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание.
Въз основа на изложеното процесната
заповед, в частта й, съдържаща нареждане към жалбоподателя, констатирани
получени суми без правно основание в размер на 502,36 лв. ведно със законната
лихва в размер на 38,18 лв. да бъдат внесени
в полза на РЗОК – Бургас, в 14-дневен срок от получаване на настоящата
заповед, както следва: за електронно предписание с аптечен номер
221594022238/08.06.2022 г. - 502,36 лв. и законна лихва в размер на 38,18 лв.,
като незаконосъобразна, издадена при съществени нарушения на
административнопроизводствените правила и в нарушение на закона, следва да бъде
отменена.
С
оглед изхода на спора, съобразно с уважената част на жалбата, на жалбоподателя
следва да се присъдят своевременно поисканите и доказани разноски в размер на
225лв.
Воден от горното и на основание чл.172, ал.2 от АПК, Административен съд –
град Бургас, четвърти състав,
Р Е Ш И :
ОТМЕНЯ Заповед №
491/06.04.2023г., издадена от директор на РЗОК гр.Бургас, в частта, в която на
„САНИТАФАРМ“ ЕООД е наредено, констатирани получени суми без правно основание в
размер на 502,36 лв. ведно със законната лихва в размер на 38,18 лв. да бъдат
внесени в полза на РЗОК – Бургас, в
14-дневен срок от получаване на заповедта, както следва: за електронно
предписание с аптечен номер 221594022238/08.06.2022 г. - 502,36 лв. и законна
лихва в размер на 38,18 лв.
ОТХВЪРЛЯ жалбата на „САНИТАФАРМ“ ЕООД, ЕИК *********, гр.
Царево, ул. „Екзарх Йосиф“№1, вх.А, ет.4, представлявано от А.Е.Д.против
Заповед № 491/06.04.2023г., издадена от директор на РЗОК гр.Бургас, в
останалата й част.
ОСЪЖДА НЗОК да заплати на „САНИТАФАРМ“ ЕООД, ЕИК *********,
гр. Царево, ул. „Екзарх Йосиф“№1, вх.А, ет.4, представлявано от А.Е.Д.сума в
размер на 225лв., представляваща разноски по делото.
Решението може да бъде обжалвано с касационна жалба пред Върховния
административен съд на Република България, в 14 - дневен срок от съобщаването
му.
СЪДИЯ: