Р Е
Ш Е Н
И Е
№ 152
гр. Габрово, 18.11.2021 година
В
ИМЕТО НА НАРОДА
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД – ГАБРОВО в публично заседание на осемнадесети
октомври две хиляди двадесет и първа година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ДАНИЕЛА ГИШИНА
при секретаря РАДОСЛАВА
КЪНЕВА и с участието на прокурора ……………… като разгледа докладваното от
съдия Д. Гишина адм. дело № 233 по описа за 2021 година и за да се произнесе взе предвид следното:
Производството е по
реда на чл. 145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/ във връзка с
чл. 76, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/.
Жалбоподателят МБАЛ „*******”
ЕООД – гр. Севлиево оспорва Заповед за налагане на санкция № 07/РД-26-ЗСЛЗ-173
от 02.08.2021 година, издадена от Директора на РЗОК – Габрово.
В жалбата се твърди,
че оспорената заповед е неправилна и незаконосъобразна, издадена при пълна
липса на мотиви – в заповедта било посочено само, че тя се издава въз основа на
констатации в Протокол за неоснователно получени суми № 125 от 24.06.2021, без
да е ясно какви са тези констатации. Прави се искане за отмяна на заповедта.
В открито съдебно
заседание оспорващата страна се представлява от надлежно упълномощен
процесуален представител - адвокат, който поддържа жалбата, както и искането по
същество, като съображения са развити в депозирано по делото писмено становище
/л. 77/ и в хода по същество. Заявява се претенция за присъждане на направените
разноски, вкл. адвокатско възнаграждение.
Ответната страна се представлява
в открито съдебно заседание от надлежно упълномощен процесуален представител –
юрисконсулт, оспорва се жалбата, по същество се прави искане за отхвърляне на
оспорването, като подробни съображения са развити в депозирани по делото
писмени бележки /л. 80-81/. В хода по същество се заявява претенция за
присъждане на юрисконсултско възнаграждение.
Съдът намира жалбата за
допустима, като подадена в срок, от надлежна страна, срещу административен акт,
подлежащ на съдебен контрол.
След съвкупна преценка на
събраните по делото доказателства, на доводите и възраженията на страните, и
като извърши служебна проверка за законосъобразност по реда чл. 168, ал. 1 във
връзка с чл. 146 от АПК, съдът приема за установено следното от фактическа и
правна страна:
Между Националната
здравноосигурителна каса – София и оспорващата страна в настоящото производство
е сключен Договор № 070247 от 24.02.2020 година за оказване на болнична помощ
по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК и извършване на
клинични процедури с НЗОК /л. 37-65/.
Със Заповед №
07/РД-25-125 от 26.04.2021 година /л. 22/ Директорът на РЗОК - Габрово е
наредил да се извърши тематична, извънпланова, вторична проверка на лечебното
заведение за болнична помощ – оспорваща страна в настоящото производство за
контрол на Договор № 070247 от 24.02.2020 година и Допълнително споразумение №
1 от 08.02.2021 година, в съответствие с общите и специални условия на НРДМД
2020-2022, Приложения № 17, 18 и 19 на НРДМД 2020-2022 и ЗЗО, във връзка с
писмо на Управителя на НЗОК № 20-00-159 от 08.04.2021 година за отчетени
клинични случаи по КП № 114 „Интензивно лечение на коматозни състояния,
неиндицирани от травма“ през 2020 година /л. 7-9/.
За резултатите от
извършената проверка е съставен Протокол № 125 от 24.06.2021 година /л. 10-19/ и Протокол за
неоснователно получени суми № 71 от 24.06.2021 година /л. 20-21/,
и двата връчени на заместник-управителя на проверяваното болнично заведение.
Възражението на болничното
заведение-жалбоподател с вх. № 07/11-01-259 от 01.07.2021 година /л. 6/ е било изпратено
на Председателя на РК – Габрово на БЛС за разглеждане от арбитражна комисия,
като липсва произнасяне в срока по чл. 75, ал. 7 от ЗЗО.
Последвало е
издаването на оспорената в настоящото производство Заповед
за
налагане на санкция № 07/РД-26-ЗСЛЗ-173 от 02.08.2021 година, издадена от
Директора на РЗОК – Габрово, с която са наложени 5 /пет/ санкции финансова
неустойка – всяка в размер на 200 /двеста/ лева.
В заповедта посочено,
че в Протокол № 125 от 24.06.2021 година са констатирани 5
нарушения на условията и реда за оказване на медицинска помощ, извършени от
оспорващото лечебно заведение, изразяващи се в дехоспитализиране на пациентите
директно от ОАИЛ, а не от съответните отделения според основните заболявания,
като по този начин не е било изпълнено задължителното условие за завършена КП №
114 – нарушение на чл. 292, т. 6, б. „б“ от НРДМД 2020 във връзка с чл. 55, ал.
2, т. 2 от ЗЗО. Санкциите са наложени на основание чл. 414, ал. 3 от НРДМД 2020
година и по реда на чл. 432, ал. 3 от ЗЗО, като в оспорената заповед е
посочено, че фактическите основания и мотивите за издаването ѝ са
изчерпателно посочени в Протокол № 125 от 24.06.2021 година, като издателят на
заповедта приема за правилни и доказани констатациите на контрольорите по посочените в заповедта 5 случая и се прави
позоваване на раздел ІІ. Индикации за хоспитализация и лечение на КП № 114, т.
4, според която пациентът постъпва в съответната клиника/отделение за лечение
на основното заболяване.
Оспорващата страна не
оспорва констатациите, че пациенти с ИЗ №№ 3856/2020 година, 3913/2020 година,
4905/2020 година, 4634/2020 година и 4318/2020 година са били изписани от ОАРИЛ.
Според чл. 55, ал. 2,
т. 2 от ЗЗО Националните рамкови договори съдържат отделните видове медицинска
помощ по чл. 45, една от които е извънболнична и болнична медицинска помощ за
диагностика и лечение по повод на заболяване /т. 3/. Съгласно чл.
292, т. 6, б. „б“ от НРДМД 2020 Клиничните пътеки се състоят от основни
компоненти, задължителни за изпълнение от лечебните заведения, сред които са индикации
за хоспитализация, диагностично-лечебен алгоритъм, поставяне на окончателна
диагноза и критерии за дехоспитализация, като диагностично-лечебният алгоритъм е
съобразен с утвърдените медицински стандарти или консенсусни протоколи и е
задължителен за изпълнение, както и фармако-терапевтичните ръководства /съгласно
чл. 264, ал. 1, т. 4 ЗЛПХМ/, за тези които са приети. Съгласно Приложение
№ 17 към Национален рамков договор № РД-НС-01-4 от 23.12.2019 година за
медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския
лекарски съюз за 2020 - 2022 година за КП № 114 в Раздел ІІ. Индикации за
хоспитализация и лечение, т. 4. Дехоспитализация и определяне на следболничен
режим е посочено, че пациентът постъпва в
съответната клиника/отделение за лечение на основното заболяване, като клиничната
пътека се счита за завършена при превеждане болния от КАИЛ/ОАИЛ. В процесните 5
случая, посочени с № на ИЗ в оспорената заповед, безспорно е установено, че
пациентите са изписани от ОАРИЛ, без да са превеждани в съответната
клиника/отделение за лечение на основното заболяване, като в случая настоящият
съдебен състав намира, че липсва посочване по отношение на процесните пациенти
кое е основното им заболяване, което е подлежало на лечение. Особено
показателно е това за пациент с ИЗ № 3913, за който дори няма посочване на
придружаващи за болявания. За останалите 4 случая, в които има посочване
на придружаващи заболявания, съдът
намира, че посочването им не е достатъчно, защото не става ясно кое е основното
заболяване, каква е неговата връзка с настъпилото коматозно състояние и е ли
това основно заболяване /ако е налице такова/ във фаза, изискваща болнично
лечение.
Разпоредбата на чл.
414, ал. 3 от НРДМД 2020 година предвижда, че когато изпълнител на болнична
медицинска помощ наруши условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл.
55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, определени в този НРД, управителят на НЗОК, съответно
директорът на РЗОК, налага санкция „финансова неустойка“ в размер от 200 до 500
лева. Редът за налагане на санкциите е уреден в чл. 422-424 от НРДМД 2020
година, в в чл. 425-433 от същия НРДМД е регламентиран редът за работа на
арбитражните комисии, като в чл. 423, ал. 3 е предвидено, че в случай че
арбитражната комисия не се произнесе с решение в срока по чл. 75, ал. 7 от ЗЗО
/двуседмичен срок от получаване на
преписката/ или е налице равен брой гласове, поради което не е налице
прието решение, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава
мотивирана заповед, с която може да наложи санкциите. Предоставената свобода за
преценка на административния орган, след получаване и обсъждане на всички
доказателства по преписката, да формира своето становище дали да наложи
санкция, предвидена в НРДМД 2020 година, сочи, че в този случай директорът на
РЗОК действа при условията на оперативна самостоятелност. В тази хипотеза,
производството при издаване на административния акт трябва да протича при
спазване на общите административно-производствени правила, заложени в АПК, тъй
като в специалните закони липсва изрична уредба. Това означава, че ако издаде
заповед за налагане на санкция, той е длъжен да изложи мотиви защо счита, че
изпълнителят на болнична помощ е допуснал нарушения на задълженията си по НРДМД,
като обсъди и обори възраженията му по констатациите на протокола от
проверката, след което да обоснове приложените санкции. Тази хипотеза се
различава съществено от предвиденото за случаите, когато изобщо не е подадено
становище по констатациите от проверката, или то не съдържа възражения, или пък
когато констатациите са потвърдени от арбитражната комисия. В последните случаи
органът действа в условията на обвързана компетентност и законът предвижда за
него задължение да приложи предвидените санкции /чл. 74, ал. 5 и чл. 76, ал. 1
от ЗЗО/. В настоящия случай лечебното заведение е упражнило правото си да
възрази срещу констатациите в протокола от извършената проверка, като именно
това е наложило и разглеждането на случая от Арбитражна комисия. И тъй като не
се е стигнало до произнасяне на комисията в срок, директорът на РЗОК,
действайки в условията на оперативна самостоятелност, несъмнено има право да
наложи санкция, но следва да мотивира акта си, като обсъди направените в хода
на административното производство възражения. Това означава излагане на
самостоятелни мотиви в заповедта, поради обстоятелството, че липсва решение на
арбитражната комисия. Издателят на заповедта е длъжен да изложи мотиви относно
това защо счита, че изпълнителят на медицинска помощ е допуснал нарушения на
задълженията си, като обсъди и обори възраженията му по констатациите на
медицинския протокол, след което да обоснове приложените санкции съобразно
материалноправните норми. Това негово задължение е закрепено нормативно в чл.
34, ал. 3 и чл. 35 от АПК. Вместо да обсъди възраженията на лечебното заведение
и да изложи собствени мотиви защо не приема тези възражения, административният
орган се е задоволил с това да се позовава на констатации от медицинския
потокол, да посочи, че фактическите основания и мотивите за издаването на
процесната заповед са изчерпателно посочени в Протокол № 125 от 24.06.2021
година, както и че приема за правилни и доказани констатациите на
контрольорите по посочените в заповедта
5 случая, като единствено се е позовал на т. 4 от раздел ІІ. Индикации за
хоспитализация и лечение на КП № 114, която е възпроизвел като текст. Вярно е,
че мотивите на административния акт могат да се съдържат и в друг акт, свързан
с процедурата по издаването на крайния акт. В настоящия казус обаче, доводите,
съдържащи се в протокола от проверката, са оспорени от лечебното
заведение-жалбоподател, не са потвърдени от арбитражна комисия, поради което констатациите
от длъжностите лица по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО не могат да представляват пълни и
ясни мотиви, а следва да бъдат обосновани, като се опровергае тезата, съдържаща
се в оспорването, което в случая не е сторено.
Предвид
гореизложеното, настоящият съдебен състав приема, че в нарушение на чл. 59, ал.
2, т. 4 от АПК административният орган не е изложил ясни фактически основания
за издаване на заповедта, като се е задоволил единствено с позоваване на
констатациите от протокола за извършената проверка, които обаче са били
оспорени от страна на лечебното заведение и не са били потвърдени от Арбитражна
комисия. Допуснатото нарушение съдът намира, че е съществено и обуславя отмяна
на
това основание на оспорения акт.
В горния смисъл са и
мотивите на Решение № 8539 от 30.06.2020 г. на ВАС по адм. д. № 13129/2019 г.,
VI отделение.
По изложените по-горе съображения съдът намира, че Заповед за налагане на санкция № 07/РД-26-ЗСЛЗ-173
от 02.08.2021 година, издадена от Директора на РЗОК – Габрово, е издадена от
компетентен орган, в предвидената от закона писмена форма, но при съществено
нарушение на административнопроизводствените правила поради липса на изложени
самостоятелни мотиви за налагане на процесните 5 /пет/ санкции, което налага
отмяна на заповедта.
Искането на оспорващата страна за присъждане на направените по делото
разноски е своевременно направено и
основателно с оглед крайния изход на спора, поради което следва да бъде уважено.
Ответната страна следва да бъде осъдена да заплати в полза на оспорващата страна 50 /петдесет/ лева дължима и платена държавна
такса /л. 73/ и 300 /триста/ лева договорено адвокатско възнаграждение съгласно
представен договор за правна защита и съдействие, платено по банков път
съгласно преводно нареждане /л. 76/.
Водим от горното и на основание чл. 172, ал. 2 от
Административнопроцесуалния кодекс,
съдът
Р Е Ш И : ОТМЕНЯ Заповед за налагане на санкция № 07/РД-26-ЗСЛЗ-173 от 02.08.2021 година, издадена от Директора на РЗОК – Габрово.
ОСЪЖДА Районна здравноосигурителна каса - Габрово да заплати на МБАЛ „*******” ЕООД – гр. Севлиево сумата от 350 /триста и петдесет/ лева разноски по делото.
Решението подлежи на оспорване с касационна жалба пред Върховен административен съд на Република България в четиринадесетдневен срок от съобщаването му на страните.
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: