Р Е Ш Е Н И Е
№ … … …
град Кърджали, 02.02.2024 год.
В И М Е Т О Н А Н А Р О Д А
Кърджалийският
административен съд, ...……...………….. в
публично заседание …….…………
на
шестнадесети януари ....................................................................................................................
през
2024/две хиляди двадесет и
четвърта/ година, в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ВИКТОР АТАНАСОВ
при секретаря ………………………………………………..………..
Павлина Петрова, ………..…..…….……......
като
разгледа докладваното от .....………….....................…
съдията Виктор Атанасов .......................
административно
дело №401 ……… по описа
за
…………………..…... 2023 година ........................
и
за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е административно, по
реда на Раздел І/първи/ на Глава Х /чл.145 и следв./
от Административно-процесуалния кодекс/АПК/, във вр.
с чл.76а, ал.4 от Закона за здравното осигуряване/ЗЗО/.
Образувано
е по жалба на Многопрофилна болница за активно лечение/МБАЛ/ „Д-р Атанас
Дафовски” АД, със седалище и адрес на управление ***, с ЕИК ***, представлявана
от изпълнителния директор Т. Д. Ч. от ***, против Писмена
покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с Изх.№РД-14-208 от 18.09.2023 год., издадена от директора на
Районна здравноосигурителна каса/РЗОК/ - град Кърджали, В ЧАСТТА Й ПО Т.4, за
възстановяване на сума, получена без правно основание, в размер на 842.40 лева,
за отчетен случай по КП №158, като със същата покана, директорът на РЗОК - Кърджали
е приканил сумата да бъде възстановена
доброволно в
полза на РЗОК - Кърджали, по посочената банкова сметка, в срок от 14 /четиринадесет/
дни от получаването на поканата, с указание, че ако същата не
бъде внесена доброволно в този срок, ще бъде прихваната от следващото плащане
по договора с изпълнителя на медицинска помощ, а ако
договорът е прекратен – ще бъде събрана по съдебен ред.
Жалбоподателят заявява в жалбата, че счита
издадената Писмена покана с Изх. №РД-14-208 от 18.09.2023 год. на
директора на РЗОК – Кърджали, в частта й по т.4 за незаконосъобразна, поради
което я обжалва пред съда с молба да я отмени в тази й част като постановена
при неправилно приложение на материалния закон и при допуснати съществени
нарушения на процесуалните правила, ведно с всички законни последици от това,
като и моли да му бъдат присъдени и направените по делото разноски. Излага съображения,
като твърди, че дейностите, за които е съставен протокол за неоснователно
получени суми, са действително и реално извършени при спазване изискванията на
НРД за 2020 - 2022 год. и ЗЗО, както и че са спазени изискванията за
хоспитализация и дехоспитализация на пациента и
изискванията, заложени в диагностично-лечебния алгоритъм на съответната
клинична пътека. Освен това твърди, че при извършване на проверката са
допуснати съществени нарушения на процесуалните правила, които опорочават
цялото административно производство и налагат отмяна на индивидуалния
административен акт, без дори съдът да се произнася по съществото на спора. С
оглед на изложеното, с жалбата моли съда да отмени атакуваната Писмена покана с
Изх.№РД-14-208 от 18.09.2023 год. на директора на РЗОК - Кърджали, в обжалваната й
част по т.4, като постановена при неправилно приложение на материалния закон и
при допуснати съществени нарушения на процесуалните правила, ведно с всички
законни последици от това, както и моли да му бъдат присъдени и направените по
делото разноски. Заявява, че допълнителни съображения в подкрепа на твърденията
си ще изложи в съдебно заседание.
Редовно призован за съдебно заседание, жалбоподателят - Многопрофилна
болница за активно лечение/МБАЛ/ „Д-р Атанас Дафовски”
АД, със седалище и адрес на управление ***, с ЕИК ***, не се представлява. От
редовно упълномощения му процесуален представител – адв. Н.М. от АК-***, преди
първото съдебно заседание е депозирана писмена молба, в която заявява, че
поддържа жалбата и излага допълнителни съображения в нейна подкрепа. В
депозирана преди последното съдебно заседание писмена молба отново моли да бъде
постановено решение, с което да бъде отменена атакуваната Писмена покана с Изх.№РД-14-208 от 18.09.2023 год. на директора
на РЗОК – Кърджали в обжалваната й част по т.4, като постановена при неправилно
приложение на материалния закон и при допуснати съществени нарушения на
процесуалните правила, ведно с всички законни последици от това, както и моли
да бъдат присъдени в полза на жалбоподателя и направените от него разноски по
делото съобразно представения списък на разноските. В молбата излага
допълнителни съображения в подкрепа на жалбата, като сочи, че от
доказателствата по делото по категоричен начин се установява, че по отношение
на ЗОЛ И. Г. З., ИЗ №***, с основна диагноза „***“, с МКБ код ***, с пролежани леглодни от *** год. до *** год., не са налице данни за
неизпълнение на условията и реда за оказване на медицинска помощ, както и че в
конкретния случай не се касаело до отчетена повторна хоспитализация на ЗОЛ по
КП №158 „***”, за завършване на лечението на ЗОЛ на придружаващо заболяване с
налични симптоми /усложнения от периода на първата хоспитализация/, както
неправилно било отразено в обжалваната писмена покана. В тази връзка излага
довод, че при ЗОЛ И. З., с ИЗ №***, е бил налице последващ
прием по друга КП - КП №158, във връзка с изява на ново заболяване, различно от
заболяването, за което е бил лекуван по КП №182, ИЗ №***, за времето от ***
год. до *** год., налагащо хоспитализация и лечение, като сочи, че при дехоспитализацията на ЗОЛ по КП №182, ИЗ №***, било
отразено, че пациента бил изписан ***, без субективни оплаквания, за домашно
амбулаторно долекуване без медицински риск, както и
че липсвали придружаващи заболявания и усложнения, налагащи лечение. В подкрепа
на горното излага съображения като се позовава на заключението на вещото лице
д-р К.А., според което по отношение на ЗОЛ И. З. са били налице индикации за
неговата хоспитализация и по двете КП -
КП №158 и КП №182, изпълнени били изискванията по ДЛА, спазени били регламентираните
оперативни процедури и изискуемите диагностично-терапевтични процедури,
изпълнени били условията за завършеност на посочените клинични пътеки, както и
че за периода от 16.06.2023 год. до 19.06.2023 год., ЗОЛ И. З. е бил приет по
КП №158 с ново заболяване, за което в документите било описано с „***“, като
липсвало запис, от който да е видно, че се касаело за ***. В заключение твърди,
че от доказателствата по делото не се установява МБАЛ „Д-р Атанас Дафовскй“ АД - ***, респ. лекуващите лекари в съответното
отделение, при хоспитализирането и лечението на описаното в т.4 от писмената
покана ЗОЛ, да са допуснали твърдяното от директора на РЗОК - Кърджали
нарушение, касаещо неизпълнение на условията и реда
за оказване на медицинска помощ, подробно описано в т.4 от Писмена покана за възстановяване
на суми, получени без правно основание с Изх.№РД-14-208/18.09.2023 год.,
издадена от Директора на РЗОК-Кърджали, което налага и нейната отмяна в тази й
част.
Ответникът по жалбата – директорът на РЗОК
- Кърджали, чрез процесуалния си представител - юрк.К.С.,
оспорва жалбата и счита същата за неоснователна, като намира оспорената писмена
покана за законосъобразна. Моли съда да постанови решение, с което да отхвърли
жалбата като неоснователна и да потвърди обжалваната писмена покана за
възстановяване на суми, получени без правно основание, издадена от директора на
РЗОК – Кърджали, в частта й по т.4, като законосъобразна, издадена при спазване
на материалния закон и административно-производствените правила.
Подробни съображения излага в писмена защита, която
представя в съдебно заседание. В същата отново моли съда да постанови решение,
с което да отхвърли жалбата на проф. д-р Т. Ч. - изпълнителен директор на МБАЛ
„Д-р Атанас Дафовски” АД като неоснователна и да потвърди
Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с Изх.№РД-14-208
от 18.09.2023 год. на директора на РЗОК - Кърджали в частта й по т.4, като
законосъобразна, издадена при спазване на материалния закон и административнопроизводствените правила. Претендира се и за
юрисконсултско възнаграждение.
Административният съд, като прецени събраните по
делото доказателства и доводите на страните и въз основа на тях извърши
проверка на законосъобразността на оспорения административен акт на всички
основания по чл.146 от АПК, прие за установено следното:
По допустимостта на жалбата:
Съгласно разпоредбата на чл.76а, ал.4 от Закона за
здравното осигуряване/ЗЗО/, писмената покана за възстановяване на суми,
получени без правно основание, подлежи на обжалване по реда на АПК, т.е. пред
съответния административен срок и в 14 -дневен срок от съобщаването й, съгласно
чл.149, ал.1 от АПК. В случая, видно от приложената по делото разписка за
връчване/л.10/, екземпляр от писмената покана с Изх.№РД-14-208/18.09.2023
год. на директора на РЗОК – Кърджали е връчена срещу подпис, на датата 25.09.2023
год., на д-р М. З. – заместник директор на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски”
АД ***, упълномощен от изпълнителния директор на дружеството с писмено пълномощно
с нотариално заверен подпис с Рег.№49599/29.12.2022 год. на А. Г. –
помощник-нотариус при Л. Т. – нотариус в район РС – ***, Рег.№** на Нотариалната
камара, валидно до 31.12.2023 год., според вписаното в него/л.110/. Видно
от положения върху самата жалба щемпел/л.3/, същата е постъпила при административния
орган, чийто акт се оспорва, на 04.10.2023 год., регистрирана с Вх.№94-01-11, т.е. жалбата е подадена на 9-ия/деветия/
ден след връчването на екземпляр от писмената покана. При това положение съдът
намира, че жалбата е подадена в законоустановения 14/четиринадесет/-дневен
срок по чл.149, ал.1 от АПК и от лице – в случая търговско дружество (АД),
което е лечебно заведение и което е изпълнител по договор за оказване на болнична
помощ по клинични пътеки, чиито имуществени интереси са пряко засегнати от
оспорения административен акт, т.е. налице е типичната процесуална легитимация.
Ето защо съдът счита, че така подадената жалба е допустима – подадена е в срок,
по предвидения в закона ред и от лице, което с оглед на гореизложеното, има
право и интерес от оспорването, след като са засегнати негови законни интереси.
Административният съд, след като взе предвид
представените и събрани по делото писмени доказателства и съобрази становищата
на страните, прие за установено от фактическа и правна страна следното:
По делото е изискано и съответно е представено извлечение
от Търговския регистър и регистър на юридическите лица с нестопанска цел от 12.10.2023 год. за актуално правно състояние за актуално
състояние на жалбоподателя/л.123-л.124/, от което е видно, че същият е вписан в търговския
регистър като акционерно дружество, с наименование „Многопрофилна
болница за активно лечение - д-р Атанас Дафовски” АД,
със седалище и адрес на управление ***, с ЕИК *** и с основен предмет на
дейност „Осъществяване на болнична помощ”, като същият се управлява от тричленен
съвет на директорите и се представлява от д-р Т. Д. Ч. от ***.
По преписката е приложен и е приет като доказателство
по делото Договор №*** от *** год. за оказване на болнична помощ по клинични
пътеки и/или извършване на амбулаторни процедури и/или извършване на клинични
процедури/л.64-л.101/,
сключен на основание чл.59, ал.1 от ЗЗО и в съответствие с НРД за медицинските
дейност за 2020-2022 год., между НЗОК, представлявана от директора на РЗОК –
Кърджали, от една страна като възложител и Многопрофилна
болница за активно лечение „Д-р Атанас Дафовски” АД,
със седалище и адрес на управление ***, с ЕИК ***, представлявано от
изпълнителния му директор д-р Т. Д. Ч., с Разрешение №*** от *** год. за
осъществяване на лечебна дейност, издадено от министъра на здравеопазването и
Регистрационен №*** от регистъра на МЗ на лечебното заведение за болнична помощ
по чл.9, ал.1 от ЗЛЗ, като изпълнител, от чл.1, ал.1 на който се установява, че
изпълнителят - жалбодател в настоящото производство,
е поел задължението да оказва на здравноосигурени лица (ЗОЛ) и на лицата по §2,
ал.1 от Закона за бюджета на НЗОК/ЗБНЗОК/ за 2020 год.(за акушерска помощ по
чл.82, ал.1, т.2 от Закона за здравето) и на лицата по §8, ал.1 от ЗБНЗОК за 2020
год., медицинска помощ по КП от Приложение №17 „Клинични пътеки” към НРД за
медицинските дейности за 2020 - 2022 год., като всички клинични пътеки, които
жалбоподателят е поел задължението да изпълнява, са подробно описани в Раздел
І, Чл.1 Предмет на договора – общо 183 на брой КП, а възложителят, съгласно т.3
на чл.3 от договора, се е задължил да заплаща определените, съгласно НРД за
медицинските дейности за 2020-2022 год., цени на извършената и отчетена
болнична медицинска помощ (БМП). В този договор детайлно са регламентирани
правата и задълженията на възложителя и изпълнителя по него, както и са
регламентирани условията и реда за оказване на болничната помощ по клинични
пътеки, както контролът по изпълнение на договора и последиците при
неизпълнение на същия/Раздел ІХ от договора/. По преписката е представено и
Допълнително споразумение №** от *** год. към Договор №*** от *** год. за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки и/или извършване на амбулаторни
процедури и/или извършване на клинични процедури/л.102-л.109/.
Видно от приложената по делото Заповед №РД-20-258 от 13.07.2023
год. на директора на РЗОК – Кърджали/л.62/, със същата е било разпоредено
извършването на медицинска проверка, от служители на РЗОК - Кърджали, за
времето от 13.07.2023 год. до 31.08.2023 год., на лечебното заведение за
болнична помощ - Многопрофилна болница за активно
лечение „Д-р Атанас Дафовски” АД, с месторазположение
– ***, представлявано от изпълнителния му директор д-р Т. Ч., със задача: Проверка
по изпълнение на изискванията на НРД за медицинските дейности за 2020-2022
год., Индивидуалния договор/ИД/ №*** от *** год. за оказване на болнична помощ
и ЗЗО.
Със същата заповед е определен поименно и персоналния
състав на проверяващия екип, както и е разпоредено
проверката да се извърши при спазване изискванията на Инструкция №РД-16-31 от
23.06.2016 год. на НЗОК за условията и реда за осъществяване на контрол по
чл.72, ал.2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от ЗЗО и ЗАНН, като така издадената заповед е връчена
на упълномощен представител на проверяваното лечебно заведение – д-р С. Н. - Ю.
– заместник директор на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД,
упълномощена с писмено пълномощно от изпълнителния директор на лечебното
заведение, валидно до 31.12.2023 год./л.63/. Видно от извършеното отбелязване върху самата
заповед, същата е била връчена на упълномощеното лице на датата 13.07.2023 година.
Със Заповед №РД-20-332 от 31.08.2023 год./л.20/, директорът
на РЗОК – Кърджали е изменил първоначално издадената от него заповед Заповед
№РД-20-258 от 13.07.2023 год. за извършване на проверка на лечебното заведение
за болнична помощ Многопрофилна болница за активно
лечение „Д-р Атанас Дафовски” АД, в частта й относно
крайния срок за изпълнение на същата, като е определил такъв до 08.09.2023
година. Заповедта е връчена, срещу подпис, на упълномощен представител на
проверяваното лечебно заведение –д-р М. З. – заместник-директор на Многопрофилна болница за активно лечение „Д-р Атанас Дафовски” АД, на датата 31.08.2023 год., видно от
извършеното отбелязване върху самата заповед.
На датата 07.09.2023 год., от проверяващия екип от
РЗОК – Кърджали, на основание чл.72, ал.2 и чл.76а, ал.1 от ЗЗО, чл.93, чл.397,
ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 год. и Заповед №РД-20-258/13.07.2023
год. и Заповед за изменение №РД-20-332/31.08.2023 год. на директора на РЗОК –
Кърджали, е бил съставен Протокол №РД-32-185/07.09.2023 год. за неоснователно
получени суми при извършване на контрол по изпълнението на договорите с
изпълнители на медицинска помощ/л.16-л.19/, в който е отразено, че при извършената проверка,
проверяващият екип е констатирал неоснователно получени суми. В т.1.4. от
протокола е описано, че при извършената проверка е констатирано неизпълнение на условията и реда за отчитане на
медицинска помощ, при отчетен случай по КП №158
„***“, с ИЗ №***, с основна диагноза „***“, с МКБ код ***, на ЗОЛ И. Г. З., с
ЕГН **********, с пролежани леглодни от *** год. до ***
год., на 16.06.2023 год., в *** отделение на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД, *** е отчетена и заявена за заплащане
повторна хоспитализация, непосредствено след първата, в същото лечебно
заведение, за завършване на лечението на ЗОЛ на придружаващо заболяване с
налични симптоми/усложнения от периода на първата заплатена хоспитализация.
Посочено е, че пациентът е хоспитализиран за първи път на 12.06.2023 год. по КП
№182 „***“, в *** отделение на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски“
АД, с пролежани леглодни от *** год. до *** год., с
основна диагноза „*** ***“, с МКБ код *** и че случаят е отчетен от лечебното
заведение с ИЗ №*** и заплатен от НЗОК. Посочено е също, че в декурзуса при изписването на ЗОЛ, на 15.06.2023 год. в
08:30 часа, е отбелязано: ***, без субективни оплаквания, както и че същото се изписва
за домашно-амбулаторно долекуване без медицински
риск. Отразено е, че в заплатената договорена и извършена дейност са включени и
задължителните два контролни прегледа в лечебно заведение - изпълнител на
БМП, в рамките на един месец след дехоспитализацията и че в изготвената епикриза,
връчена на пациента, тези задължителни прегледи са вписани. В същата точка 1.4.
от този протокол е описано, че при извършената проверка е констатирано, че един
ден след дехоспитализацията на 15.06.2023 год. по КП
№182 „***“, пациентът е хоспитализиран повторно в отделение *** на същото
лечебно заведение - МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски“ АД, по
КП №158 „***“, с пролежани леглодни от *** год. до ***
год. Отразено е, че при постъпването по
КП №158, в анамнезата, снета по данни на болният, е описано: „*****“, а в *** епикриза, приложена в ИЗ, в анамнезата е описано: „****“. В
протокола е посочено, че видно от снетата анамнеза, поставената основна диагноза на ЗОЛ „***“, с
МКБ код ***, при повторната му хоспитализация по КП №158, е на база
документирани анамнестични данни за
оплаквания/симптоми/ усложнения/придружаващо заболяване с давност от
предходната хоспитализация. Посочено е, че случаят е отчетен от МБАЛ „Д-р
Атанас Дафовски“ АД *** и че в хода на проверката е
установено отчетена повторна хоспитализация на ЗОЛ по КП №158, за завършване на
лечението на ЗОЛ на придружаващо заболяване с налични симптоми/ усложнения от
периода на първата хоспитализация. В протокола е вписано също, че лечебното
заведение е заявило за заплащане и повторната хоспитализация, при вече
заплатена предходна такава на ЗОЛ за дейностите по КП, които включват два
контролни прегледа в лечебното заведение – изпълнител на БМП, в рамките на един
месец след дехоспитализация, с всички необходими изследвания,
прегледи и консултации, като е посочено, че НЗОК, съответно РЗОК – Кърджали,
заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент, за
комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения
с включени задължителни до два или до три контролни прегледа в рамките на един
месец след изписване, поради което НЗОК/РЗОК не следва да заплати втората
хоспитализация.
В протокола е посочено, че съгласно чл.350 от НРД за
медицинските дейности за 2020 – 2022 год., НЗОК заплаща за периода на хоспитализация само
по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване,
придружаващи заболявания и усложнения, както и че съгласно чл.344, ал.1, буква
„г“ от НРД за медицински дейност за 2020 – 2022 год., НЗОК закупува
договорената и извършената дейност от изпълнителите на БМП от обхвата на пакета
от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, съгласно Наредба №9 от 2019
год. за дейностите по КП, които вкючват до два
контролни прегледа за лица над 18-годишна възраст и до три контролни прегледа
за лица под 18-годишна възраст/освен ако в ДЛА на КП не е предвидено друго/ в
лечебно заведение – изпълнител на БМП, при явява не на пациента в рамките на
един месец след хоспитализация, задължително вписани в екикризата.
Така, накрая в този Протокол №РД-32-185 от 07.09.2023
год. за неоснователно получени суми е прието, че описаното представлява
неизпълнение на чл.350 и чл.30, т.1, във връзка с чл.344, ал.1, буква „г“ и
чл.349, ал.5 от НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 год. и чл.42 от
Индивидуалния договор, във връзка с чл.55, ал.2 т.2 и 3 от ЗЗО, както и е
прието, че на основание чл.76а, ал.1 от ЗЗО, чл.409, ал.1, чл.350, чл.352,
ал.1, т.5, във връзка с чл.30, т.1 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022
год. и чл.42 и чл.45, ал.1, т.6 от Индивидуалния договор, изпълнителят на
медицинската помощ следва да възстанови неоснователно получената сума, в размер
на *** лева.
Екземпляр от изготвеният Протокол №РД-32-185 от 07.09.2023
год. за неоснователно получени суми е бил връчен, срещу подпис, на упълномощения
представител на лечебното заведение – д-р М. З. – заместник-директор, на датата
08.11.2023 година, видно от оформената към същия разписка за получаване/л.19, стр.2/.
По административната преписка не са налични
доказателства, а няма и такива твърдения, в 7/седем/-дневния срок по чл.76а,
ал.2, предл.2/второ/ от ЗЗО, от жалбоподателя МБАЛ
„Д-р Атанас Дафовски“ АД ***, да е било подадено
писмено възражение против констатациите в този Протокол №РД-32-185 от
07.09.2023 год. за неоснователно получени суми.
Относно резултатите от извършената проверка и в
изпълнение на Заповед №РД-20-258 от 13.07.2023 год. и Заповед за изменение
№РД-20-332 от 31.08.2023 год., и двете на директора на РЗОК – Кърджали, от членовете
на проверяващия екип, е изготвен доклад до директора на РЗОК – Кърджали,
регистриран с Вх.№ДЗ-689/18.09.2023 год. на РЗОК – Кърджали/л.11-л.15/,
в който доклад, от т.2.1. до т.2.5. е възпроизведено изцяло и буквално
съдържанието на съставения от същия проверяващ екип Протокол №РД-32-185 от 07.09.2023
год. за неоснователни получени суми, като в края на доклада изрично е
упоменато, че изпълнителят на медицинска помощ не е направил писмено възражение
по протокола за неоснователно получени суми в срока, посочен в чл.76а, ал.2 от ЗЗО.
Така, в крайна сметка, е издадена и оспорената в
настоящото производство писмена Покана за възстановяване на суми, получени без
правно основание, с Изх.№РД-14-208 от 18.09.2023 год. на директора на РЗОК –
Кърджали/л.5-л.9/, с която, на основание чл.76а, ал.1 от ЗЗО, адресатът
на поканата - жалбоподател в настоящото производство - МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД ***, е приканен в 14/четиринадесет/-дневен
срок от получаването й, да възстанови неоснователно получени суми, в общо в размер
***/*** лв. и *** ст./ лева.
В мотивите на поканата е отразено, че в изготвения при
извършената проверка на лечебното заведение Протокола
за неоснователно получени суми №РД-32-185/07.09.2023 год. е отразено, че се
дължи възстановяване на суми, получени без правно основание, съгласно чл.76а,
ал.1 от ЗЗО, по Договор №***/*** год. за оказване на болнична медицинска помощ
по клинични пътеки и/или извършване на амбулаторни процедури и/или извършване
на клинични процедури, сключен с НЗОК, тъй като при извършената проверка по
изпълнение на изискванията за условията и реда за отчитане на медицинска помощ
се констатирало неизпълнение на условията и реда за отчитане на медицинска помощ, по различни КП, описани в поканата от т.1 до т.5
включително, както следва: по КП №1 „***“
- по т.5 от поканата, в размер на *** лева; по КП №50.1 – „***“ – по т.3
от поканата, в размер на *** лева; по КП №158 „***“ – по т. 4 от поканата, ******“
– по т.2 от поканата, в размер на *** лева и по КП №197 – „***“ – по т.1 от
поканата, в размер на *** лева. В края на поканата е посочено, че сумата, която
подлежи на възстановяване от лечебното заведение за болнична помощ МБАЛ „Д-р
Атанас Дафовски" АД ***, по изпълнение на
Договор №***/*** год. за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки
и/или извършване на амбулаторни процедури и/или извършване на клинични
процедури, съгласно изложеното в Протокол за неоснователно получени суми
№РД-32-185/07.09.2023 год., е общо в размер на ***/*** лв. и *** ст./ лева.
Отчетените случаи по съответните КП, описани в т.1,
т.2, т.3 и т.5 от поканата, не са предмет на жалбата, респ. на настоящото
производство, поради което не следва да бъдат коментирани.
По отношение на отчетения случай по КП №158 „***“,
описан в т.4 от поканата, в мотивите на оспорения административен акт е
възпроизведено изцяло и буквално съдържанието на т.1.4. от същия този Протокол
за неоснователно получени суми №РД-32-185/07.09.2023 год., изготвен от
проверяващия екип при РЗОК – Кърджали, като отново е посочено, че описаното по
този конкретен отчетен случай представлява неизпълнение на чл.350 и чл.30, т.1,
във връзка с чл.344, ал.1, буква „г“ и чл.349, ал.5 от НРД за медицинските
дейности за 2020 – 2022 год., както и неизпълнение на чл.42 от Индивидуалния
договор, във връзка с чл.55, ал.2 т.2 и 3 от ЗЗО. В тази т.4. от поканата
директорът на РЗОК – Кърджали е приел, че на основание чл.76а, ал.1 от ЗЗО,
чл.409, ал.1, чл.350, чл.352, ал.1, т.5, във връзка с чл.30, т.1 от НРД за
медицинските дейности за 2020-2022 год. и чл.42 и чл.45, ал.1, т.6 от
Индивидуалния договор, изпълнителят на медицинската помощ/ИМП/ следва да
възстанови неоснователно получената сума по отчетения случай по конкретната КП,
а именно по КП №158 „***“, в размер на *** лева.
За изясняване в максимална степен на обстоятелствата
по делото и по повод направено доказателствено искане
от процесуалния представител на жалбоподателя, в хода на производството по
делото е назначена съдебно-медицинска експертиза, като с оглед поставените от
жалбоподателя и конкретизирани и допълнени от съда задачи и с оглед конкретния
случай и клинична пътека/КП/, е определено вещо лице - лекар със специалност „***”,
а именно: д-р К.Т.А. *** - *** при ***.
На вещото лице е възложено, след като се запознае с приложената медицинска документация
по делото – ИЗ №***/*** год. и ИЗ №***/*** год., и двете на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД ***, на ЗОЛ И. Г. З., да отговори на
въпросите: 1. Налице ли са били
индикации за хоспитализация на посоченото ЗОЛ И. Г. З. по съответните КП №182 и
КП №158? 2. При двете хоспитализации
и лечението на ЗОЛ И. З. били ли са спазени
изискванията на диагностично-лечебния алгоритъм /ДЛА/ по КП №182 и по КП №158? 3. Изпълнени ли са били условията за
завършеност на клиничните пътеки при двата престоя на ЗОЛ И. З., за времето от
12.06.2023 год. до 15.06.2023 год. и за времето от 16.06.2023 год. до
19.06.2023 год. и спазени ли са били критериите и условията за дехоспитализация по двете КП? 4. Налице ли е повторна хоспитализация на ЗОЛ И. Г. З. при
настаняването му в лечебното заведение за времето от 16.06.2023 год. до
19.06.2023 год. или се касае до ново заболяване, налагащо хоспитализация и
лечение?
По делото е представено и прието от съда,
като неразделна част от протокола от съдебно заседание, проведено на 16.01.2024
год. и неоспорено от страните, писмено заключение на съдебно-медицинската
експертиза, изготвена от д-р К.Т.А. – лекар със специалност „***”, *** в ***/л.139/.
Вещото лице, след извършена проверка на представените медицински документи,
приложени по делото в ИЗ на посоченото ЗОЛ, за отчетените случаи по КП №182 и
КП №158, е дало категорично заключение, поддържано и в съдебно заседание,
проведено на 16.01.2024 година. Вещото лице, по първия поставен му въпрос, е
дало категорично заключение, че са били налице индикации за хоспитализация на
ЗОЛ И. Г. З. по КП №182 и КП №158, като е отразило, че по КП №182 пациентът е бил
хоспитализиран за „***“, докато по КП №158 ЗОЛ било хоспитализирано поради „***“
***. По втория поставен му въпрос, вещото лице също категорично е отговорило,
че и по двете посочени КП са изпълнени изискванията на диагностично-лечебния
алгоритъм, като са спазени регламентираните оперативни процедури и изискуемите
диагностично-терапевтични процедури. По третия поставен му въпрос, вещото лице
е посочило в заключението си, че са изпълнени условията за завършеност на всяка
една от клиничните пътеки - КП №182 и КП №158, при хоспитализациите на ЗОЛ И.
З., съответно за времето от *** год. до *** год. и от *** год. до *** год., като
е посочило също, че са спазени и критериите и условията за дехоспитализация
и по двете КП. В заключението по тази точка 3, вещото лице е отразило, че при дехоспитализацията на ЗОЛ И. З. по КП №182, пациента е бил ***, ***, а при дехоспитализацията му по КП №158 е ***, ***, като ***. По
четвъртия поставен му въпрос, вещото лице е описало в заключението, че ЗОЛ И.
З. е хоспитализиран по КП №158 „***“, за периода от *** год. до *** год., като
според вещото лице, това е ново заболяване, тъй като същото е било описано с ***,
респ. липсвало е описание, че се касае за ***. Вещото лице е описало, че в
анамнезата по КП №158 било записано: „********“, а в общия статус по същата КП било
отразено: „***“. Посочило е, че е осъществена *** терапия с ***, като в
заключение на горното вещото лице е отразило, че всичко това говори за ново
заболяване, налагащо хоспитализация и лечение по КП №158.
В съдебно заседание на поставен му въпрос вещото лице
отговаря, че „***“ е ****
*****
*****
********. На въпрос, дали според него, *** е
придружаващо заболяване на ***, вещото лице – д-р К.А. заявява, че такива са ***
и всякакво друго заболяване, което до момента е лекувано по някакъв начин, като
пояснява също, че усложнение на горното заболяване може да бъде ****. Заявява
също, че няма как да се определи кога е възникнал този *** процес, като в тази
връзка пояснява, че ***. Вещото лице категорично заявява, че *** и ***, са две
независими едно от друго заболявания.
При така
установеното от фактическа страна и след преценка и анализ на приобщените по
делото доказателства, поотделно и в тяхната съвкупност, при извършената служебна проверка, съгласно чл.168 от АПК, за законосъобразност на оспорената писмена покана за възстановяване на
суми, получени без правно основание, на всички основания по чл.146 от АПК, съдът
намира жалбата за ОСНОВАТЕЛНА.
Съображенията в тази насока са следните:
Съдът намира най-напред, че не се
установяват пороци, обосноваващи нищожност на оспорения административен акт.
При извършване на медицински или финансов контрол,
лекарите контрольори и/или финансовите контрольори могат да констатират, че
проверяваното лице – ИМП, е получило от бюджета на НЗОК суми без правно
основание. Такива суми могат да бъдат получени в резултат на извършено
административно нарушение по ЗЗО от проверяваното лице, свързано с изпълнение
на договора, сключен с НЗОК или да не бъдат получени в резултат на извършено
административно нарушение, като възстановяването на получени суми без правно
основание, които не са свързани с извършено нарушение по ЗЗО, се регламентира
от разпоредбата на чл.76а от ЗЗО, докато възстановяването на суми, получени без
правно основание, в резултат на извършено нарушение по ЗЗО, се регламентира от
разпоредбата на чл.76б от същия закон.
В оспорената т.4 от поканата са посочени фактически и правни основания за издаването й, като е посочена като правно основание нормата на чл.409, ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 год., съгласно която, в случаите по чл.76а от ЗЗО, когато ИМП е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по ЗЗО или на НРД и това е установено при проверка от контролните органи по чл.72, ал.2 от ЗЗО, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите, както и нормата на чл.350 от същия НРД, съгласно която, Националната здравноосигурителна каса заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. В тази точка от поканата, предмет на жалбата, като правно основание е посочена и нормата на чл.352, ал.1, т.5 от НРД за МД за 2020-2022 год., която регламентира, че Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на БМП за случай по КП при наличие на следните условия: т.5. извършената дейност по КП е отчетена при условията и по реда на тази методика.
Съдът намира, че така посочените правни основания са относими към описаните в т.4 от поканата фактически такива. Оспорената покана е издадена след извършена пълна медицинска проверка, разпоредена с цитираната по-горе Заповед №РД-20-258 от 13.07.2023 год. на директора на РЗОК – Кърджали, която също е издадена от материално и териториално компетентен орган, с точно посочени задачи на проверката и с точно посочен период на проверяваната медицинска дейност, както и изпълнението на кой индивидуален договор за оказване на болнична медицинска помощ се проверява, като тази заповед е връчена срещу подпис, на 23.09.2021 год., на упълномощено за това лице – д-р С. Н. - Ю. – заместник директор, представляваща проверяваното дружество - изпълнител на болнична медицинска помощ/ИБМП/. Тази заповед е изменена със Заповед №РД-20-332 от 31.08.2023 год. на директора на РЗОК – Кърджали, в частта й относно крайния срок за изпълнение на разпоредената медицинска проверка, като заповедта за изменение също е връчена на упълномощено за това лице. На следващо място, проверката е извършена от оправомощени длъжностни лица, съгласно изискването на чл.72, ал.2 от ЗЗО, която норма, в действащата й към момента на разпореждането и извършването на медицинската проверка редакция предвижда, че контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица – служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори. На следващо място, за резултатите от проверката е съставен и протокол за неоснователно получени суми, съгласно изричното изискване на чл.76а, ал.2, предл.І/първо/ от ЗЗО, с изискуемото съдържание, който също е връчен на надлежно упълномощено за това лице, като против протокола за неоснователно получени суми не е било подадено в срок възражение от изпълнителя на болнична медицинска помощ.При така събраните по делото и обсъдени по-горе доказателства съдът намира, че оспорената Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, с Изх.№РД-14-208 от 18.09.2023 год. на директора на РЗОК – Кърджали, е издадена от материално и териториално компетентен орган, в кръга на правомощията му, в предвидената от закона форма и изискуемото се съдържание, т.е. при спазване на законовите изисквания за форма и съдържание, както и при спазване на регламентираната в ЗЗО и в НРД на МД за 2020-2022 год. административна процедура. По тези съображения съдът намира, че в случая не са допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила, които да налагат отмяна на оспорения индивидуален административен акт, каквото напълно голословно оплакване се съдържа в жалбата.
По отношение на съответствието на административен акт
в оспорената му част – по точка 4, с материалния закон, съдът намира следното:
Съгласно чл.350 от НРД за медицинските дейности между
НЗОК и БЛС за 2020-2022 г., Националната здравноосигурителна каса заплаща за
периода на хоспитализация само една КП на един пациент за комплексно лечение на
основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. В цитирания текст е
възприет принципът за комплексно лечение на пациенти, когато същите са
хоспитализирани с основно и придружаващо заболяване, дори придружаващото
заболяване да е установено по време на престоя, както и ако настъпят усложнения.
Това означава, че за периода на хоспитализиране, болничните заведения са длъжни
да предоставят болнична медицинска помощ като лечение, което третира основното
заболяване, придружаващите заболявания и усложнения в съответствие с условията
и реда за оказване на болнична помощ. Този модел на комплексно лечение се
реализира, като за основното заболяване, лечебното заведение прилага и спазва „клинична
пътека“ - конкретна система (в зависимост от основното заболяване) от
изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти
при диагностични и лечебни процедури на пациенти с определени заболявания,
изискващи хоспитализация в лечебни заведения със стационар, а за придружаващото
заболяване и/или усложненията се вземат медицински мерки според конкретното
придружаващо заболяване и усложнения.
От данните по делото безспорно се установява, че в
частта по т.4 от процесната
писмена покана се касае за случай, при който ЗОЛ/И. Г. З./ е било
хоспитализирано по КП №182 „***“, за периода от *** год. до *** год., в ***
отделение на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски“ АД ***, с
основна диагноза „*** ***“, с МКБ код ***, видно от приложената История на
заболяването №***/***/л.25/. Един ден след дехоспитализацията,
на 15.06.2023 год., на посоченото ЗОЛ, същото е било хоспитализирано отново, на
16.06.2023 год., за *** лечение по КП №158 „***”, с поставена диагноза – „***”,
с МКБ код ***, също видно от приложената История на заболяването №***/***/на л.45/,
като тази втора хоспитализация е продължила от *** год. до *** год. Безспорно е
също така, че и двата случая - по КП №158 и КП182, са били отчетени от ИБМП и
съответно заплатени от НЗОК. В мотивите към т.4 от оспорената покана
административният орган е посочил, че проверяващият екип е констатирал неспазване
на условията и реда за оказване на медицинска помощ, твърдейки, че лечебното
заведение е отчело повторната хоспитализация на ЗОЛ по КП №158, за завършване
на лечението на пациента на придружаващо заболяване с налични
симптоми/усложнения от периода на първата хоспитализация. Тези констатации на
проверяващия екип от РЗОК – Кърджали обаче се опровергават от заключението на
вещото лице - д-р К.Т.А. – лекар със специалност „***”, *** в ***, което съдът
кредитира в пълна степен като обективно, безпристрастно и професионално
изготвено и в което вещото лице категорично е посочило, че в случая безспорно
са били налице индикации за хоспитализация на ЗОЛ И. Г. З. по КП №182, за
периода от *** год. до *** год., както и за последваща
такава по КП №158, с период от *** год. до *** год. Както се посочи и по-горе,
и при двете хоспитализации на посоченото ЗОЛ, същото е било настанено за лечение
в едно и също лечебно заведение – отделение по „***“ на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски“ АД ***. В заключението си вещото лице ясно е посочило,
че в конкретния случай, втората хоспитализация на ЗОЛ И. З., за времето от ***
год. до *** год., не е свързана с усложнения/симптоми от извършената *** при
първата хоспитализация, а касае ново заболяване, налагащо хоспитализация и
лечение на пациента по КП №158 и според вещото лице това е така, защото по КП
№182 ЗОЛ е бил хоспитализиран за „***“, като при дехоспитализацията
на пациента, същият е бил ***, ***, докато по КП №158 настаняването на лицето в
ЛЗ е било заради „***“ ***, с индикации за хоспитализация, включващи данни от
снетата анамнеза: *********, както и данни от общия статус: ***. Настоящият
съдебен състав намира, че от заключението на вещото лице, както и от наличната
по делото медицинска документация, не може да се обоснове изводът, до който е
достигнал и административният орган в издадената от него покана за
неоснователно получени суми, че повторната хоспитализация е причинена от
усложнения/симптоми, свързани с основното заболяване от предходната
хоспитализация. В този смисъл са и поясненията на д-р А., дадени в съдебни
заседание, че *** е *** и че в конкретния случай, то не е придружаващо заболяване
***, нито пък е *** усложнение, като такова усложнение би било напр. ***.
Предвид горното съдът намира, че оспорената покана за
възстановяване на суми, получени без правно основание, е незаконосъобразна в
частта й по т.4, поради противоречие с материалноправни
разпоредби на закона и като такава, същата следва с решението по делото да бъде
отменена в тази й част. Съдът в настоящия състав намира, че това е така, тъй
като констатациите на проверяващия екип, отразени в протокола за неоснователно
получени суми №РД-32-185 от 07.09.2023 год., възприети безкритично и дословно/т.е.
всъщност копирани/ и като мотиви и в оспорената покана в т.4 от същата, с която
се иска възстановяване на сума в размер на 842.40 лева, а именно – че се касае
за повторната хоспитализация за завършване на лечението на ЗОЛ на придружаващо
заболяване с налични симптоми/усложнения от периода на предходна хоспитализация,
са опровергани от заключението на съдебно-медицинската експертиза, назначена по
този случай.
Така, предвид изложеното дотук, съдът намира, че
оспореният административен акт е незаконосъобразен в оспорената му част по т.4,
с която е постановено възстановяване на получена от ИБМП сума без правно
основание, възлизаща в размер на 842.40/осемстотин четиридесет и два лв. и 40
ст. / лева, получена за отчетения случай по клинична пътека №158, за
извършената хоспитализация и проведеното болнично лечение на ЗОЛ И. Г. З.,
поради което неправилно е постановено връщането на сумите, получени за
изпълнението на тези клинична пътека, като неоснователно получени. Налице е
основание за отмяна на оспорения административен акт в тази му част, като
постановен в нарушение на материалния закон, т.е. като постановен в
противоречие с материалноправни разпоредби на закона
– основание за отмяна по чл.146, т.4 от АПК.
При този
изход на делото и с оглед направеното искане в жалбата и в допълнително
подадената писмена молба от процесуалния представител на жалбоподателя, за
присъждане на направените деловодни разноски по делото, за които е представен и
списък, съдът намира, че следва да присъди такива в негова полза. Жалбоподателят
МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД *** е сторил разноски
по делото, възлизащи общо в размер на 830.00/осемстотин и тридесет/ лева,
произхождащи от: внесена държавна такса по с/ка на
Административен съд – Кърджали, в размер на 50.00/петдесет/ лева, съгласно
приложеното по делото преводно нареждане за плащане към бюджета с УРН *** от 03.10.2023 год. на „Интернешънъл Асет
Банк“ АД ***/л.4/, внесен
депозит за възнаграждение на назначеното по делото вещо лице, в размер на
300.00/триста/ лева, съгласно представеното и приложено по делото платежно
нареждане за плащане към бюджета с УРН *** от 11.12.2023 год. на „Интернешънъл Асет Банк” АД ***/л.130/ и
заплатеното в брой адвокатско възнаграждение с ДДС, за един адвокат, в размер
на 480.00/четиристотин и осемдесет/ лева, съгласно представения и приложен по
делото договор за правна защита и съдействие №*** от *** год./л.136,
стр.2/,
ведно с пълномощно към него от същата дата/л.136, стр.1/.
Ето защо, с оглед всичко изложено по-горе и на основание
чл.172, ал.2, предл.ІІ/второ/, във връзка с ал.1 от АПК, съдът
Р Е Ш И :
ОТМЕНЯ Писмена
покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с Изх.№РД-14-208 от 18.09.2023 год.,
издадена от директора на Районна здравноосигурителна каса/РЗОК/ - град
Кърджали, В ЧАСТТА Й ПО Т.4, за възстановяване на сума, получена без правно
основание от МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД, със
седалище и адрес на управление:***, с ЕИК ***, представлявано
от изпълнителния директор Т. Д. Ч., в размер на 842.40/осемстотин четиридесет и два лв. и 40 ст./ лева, за отчетен
случай по КП №158 „***“.
ОСЪЖДА Районна
здравноосигурителна каса/РЗОК/ – Кърджали, с адрес – ***, да заплати на Многопрофилна болница за активно лечение/МБАЛ/ „Д-р Атанас Дафовски”АД, със седалище и адрес на управление ***, с ЕИК ***, представлявана от изпълнителния директор Т. Д. Ч. от
***, направените по делото разноски, възлизащи общо в размер на 830.00/осемстотин
и тридесет/ лева.
Решението
подлежи на обжалване с касационна жалба пред Върховния административен съд на РБългария, чрез Административен съд – Кърджали, в
14/четиринадесет/-дневен срок от съобщаването или връчването му на страните.
Препис
от решението, на основание чл.138, ал.3, във вр. с
чл.137, ал.1 от АПК, да се изпрати или връчи на страните по делото.
С Ъ Д И Я: