Р Е Ш Е Н И Е
№:326 10.03.2022г. гр.Бургас,
В ИМЕТО НА
НАРОДА
Административен съд - гр.Бургас
VІІ-ми състав
На двадесет и втори февруари две хиляди двадесет и втора година
В публично заседание в следния състав:
Председател:….Румен Йосифов
Секретар: Сийка Хардалова
Прокурор:
като разгледа докладваното от Румен Йосифов
административно дело № 2873 по описа за 2021 година,
за да се произнесе взе пред вид следното:
Производството е по реда на чл.145 и следващите от
Административно-процесуалния кодекс (АПК), вр. чл.76, ал.5 от Закона за
здравното осигуряване (ЗЗО).
Образувано е по две жалби на Индивидуална практика за
първична помощ по дентална медицина (ИПППДМ) д-р Я.Г.Ш., Булстат(ЕГН)-**********,***,
против точки от т.1.1. до т.1.12 и от т.2.1 до т.2.3 на заповед за налагане на
санкции № РД-253С-430/16.11.2021г. на управителя на Националната здравноосигурителна
каса (НЗОК), с която му е наложена санкция: финансова неустойка в общ размер на
2250 лева. Макар с две отделни жалби, жалбоподателят е атакувал един постановен
срещу него индивидуален административен акт в неговата цялост – заповед №
РД-253С-430/16.11.2021г. на управителя на НЗОК. Поради това съдът разгледа жалбите
в едно производство.
Жалбоподателят счита заповедта за незаконосъобразна и
иска пълната й отмяна. В жалбата по отношение нарушенията от т.1.1. до т.1.12
на заповедта се твърди, че правата на пациентите не са нарушение и НЗОК не е
ощетена. Оспорва твърдението, че не е извършван преглед със снемане на орален
статус на посочените пациенти. Твърди, че тези прегледи макар и извършени, не
са заявени за плащане и не са заплатени от НЗОК, поради което липсва нарушение
по чл.84, ал.1, т.2 от Националния рамков договор № РД-НС-01-3 от 23.12.2019г.
за денталните дейности между НЗОК и Българския зъболекарски съюз за 2020-2022г.
(НРД за дентални дейности 2020-2022). Амбулаторните листове
касаещи нарушенията по т.1 от заповедта отговарят на изискванията по чл.88,
ал.2 от НРД за дентални дейности 2020-2022, като за всеки от
пациентите е отразен снетия орален статус, наред с оказаната дентална помощ. В
жалбата касаеща нарушенията от т.2.1 до т.2.3 посочва, че е налице системен
недостатък на електронно администриране на медицинската документация, което
изключва отговорността му. Когато е допусната неточност при въвеждането на
информация, това остава скрито без възможност за последваща корекция. Заявява,
че не е налице грешка при лекуването на двамата пациенти, а единствено е
допусната грешка при документирането. Поради това счита грешките в съответния
амбулаторен лист за недоразумение, а не за деяние целящо неговото
облагодетелстване. Освен това заявява, че грешките не са три, а една, поради
което налагането на три санкции е недопустимо. Счита, че нормата на чл.128 от НРД за дентални
дейности 2020-2022 не намира приложение. В двете жалби се оплаква от
недобросъвестен и несъразмерен подход от страна на НЗОК, защото същата при този
тип нарушения има трайна практика да издава предписания, което в случая не било
направено. Посочва, че при издаването на заповедта не е обсъдено неговото
становище и липсват мотиви за налагането на санкциите в максимален размер, като
излага аргументи за намаляване към минимума.
Пред съда жалбоподателят, чрез своя процесуален
представител адвокат Е.Ф. ***, поддържа жалбите по заявените в тях твърдения и
пледира за отмяна на заповедта. Не претендира разноски.
Ответникът по жалбата – управител на НЗОК, се
представлява пред съда от юрисконсулт Е.Й., която оспорва жалбата. Представя
административната преписка. Пледира за отхвърляне на оспорването и присъждане
на юрисконсултско възнаграждение. В представената писмена защита доразвива
тезите си.
След преценка на събраните по делото доказателства,
съдът намира за установено следното:
Със заповед № РД-25-646/06.10.2021г. (л.20) на
основание чл.72, ал.2 от ЗЗО, вр. глава 18 и 19 от НРД за дентални дейности
2020-2022, управителят на НЗОК е разпоредил извършване на самостоятелна проверка
на територията на РЗОК-Бургас с обект: ИПППДМ д-р Я.Ш., обхват: първична, пълна
проверка и задача: Контрол по изпълнение по договор № 022191/15.02.2020г. за
оказване на първична извънболнична дентална помощ. Срокът на проверката бил
определен от 11.10.2021г. до 15.10.2021г.
Във връзка с така постановената заповед, на 12.10.2021г.
определените контролни органи започнали извършването на указаната проверка,
като резултатите от същата са обективирани в протокол № РД-25-6461/12.10.2021г.
(л.21), съставен на основание чл.74, ал.3 от ЗЗО. Видно от същия, при извършената
проверка са направени 13 бр. констатации за допуснати нарушения, а именно:
1. На 30.07.2021г. д-р Я.Ш. документирал с амбулаторен
лист № 000124 издаден на ЗОЛ (здравно осигурено лице) Х.С.една обтурация с код
на дейността /301/ на зъб с код 46, която е била заплатена от РЗОК-Бургас. С
амбулаторен лист № 000035/08.06.2021г. издаден от д-р Ш. на същото ЗОЛ Х.С., при
снетия обстоен преглед за установяване на оралния му статус, зъб с код 46 е
посочен като изкуствен /X/. Посочените данни с амбулаторен лист № 000035/08.06.2021г.
издаден за Х.С.се отнася за друго ЗОЛ – П.К.И.. Отчетени са един обстоен
преглед за установяване на орален статус с код 101 и две дентални дейности –
една обтурация с код 301 /Обтурация с амалгама или химичен композит/ на зъб с
код 26 и една дентална дейност с код 509 /Екстракция на постоянен зъб,
включително с анестезия/ на зъб с код 27. Нарушението е установено с
амбулаторен лист № 000035/08.06.2021г. в присъствие на д-р Ш.. Последният
изложил пред контролни органи писмено становище (л.38), в което признал
допуснатата грешка в лицето при попълването на амбулаторен лист № 000035.
2. Останалите нарушения били на условията и реда за
оказване на дентална помощ, във връзка с договорения обем дентални дейности. Контролните
органи преценили, че не е бил извършен обстоен преглед за установяване на
орален статус за съответната календарна година, който е задължителен при първо
посещение за следните ЗОЛ:
2.1 На
09-22.06.2021г. д-р Ш. документирал с амбулаторен лист № 000039 (л.31) издаден
на ЗОЛ С.Т.три дентални дейности с код 301 /Обтурация с амалгама или химичен
композит/, които били заплатени от РЗОК-Бургас.
2.2 На
16.07.2021г. документирал с амбулаторен лист № 000090 (л.30) издаден на ЗОЛ И.Д.една
дентална дейност с код 301 /Обтурация с амалгама или химичен композит/,
заплатена от РЗОК-Бургас.
2.3 На
05.07.2021г. документирал с амбулаторен лист № 000076 (л.29) издаден на ЗОЛ В.К.една
дентална дейност с код 509 /Екстракция на постоянен зъб, включително с
анестезия/, заплатена от РЗОК-Бургас.
2.4 На
11-29.06.2021г. д-р Ш. документирал с амбулаторен лист № 000048 (л.30) издаден
на ЗОЛ Н.Б.една дентална дейност с код 301 /Обтурация с амалгама или химичен
композит/ и две дентални дейности с код 509 /Екстракция на постоянен зъб,
включително с анестезия/, заплатени от РЗОК-Бургас.
2.5 На
31.07.2021г. документирал с амбулаторен лист № 000128 (л.26) издаден на ЗОЛ С.Т.три
дентални дейности с код 509 /Екстракция на постоянен зъб, включително с
анестезия/, заплатени от РЗОК-Бургас.
2.6 На
24.08.2021г. документирал с амбулаторен лист № 000181 (л.29) издаден на ЗОЛ И.К.три
дентални дейности с код 301 /Обтурация с амалгама или химичен композит/,
заплатени от РЗОК-Бургас.
2.7 На
04.06.2021г. документирал с амбулаторен лист № 000023 (л.28) издаден на ЗОЛ И.С.Д.две
дентални дейности с код 301 /Обтурация с амалгама или химичен композит/,
заплатени от РЗОК-Бургас.
2.8 На
10.06.2021г. д-р Ш. документирал с амбулаторен лист № 000046 (л.34) издаден на
ЗОЛ Т.Ж.две дентални дейности с код 301 /Обтурация с амалгама или химичен композит/,
заплатени от РЗОК-Бургас.
2.9 На
24.08.2021г. документирал с амбулаторен лист № 000182 (л.35) издаден на ЗОЛ К.Д.три
дентални дейности с код 301 /Обтурация с амалгама или химичен композит/,
заплатени от РЗОК-Бургас.
2.10 На 08-14.06.2021г.
документирал с амбулаторен лист № 000032 (л.36) издаден на ЗОЛ Я.К.две дентални
дейности с код 301 /Обтурация с амалгама или химичен композит/, заплатени от
РЗОК-Бургас.
2.11 На
22.07.2021г. д-р Ш. документирал с амбулаторен лист № 000113 (л.25) издаден на
ЗОЛ З.Х.една дентална дейност с код 301 /Обтурация с амалгама или химичен
композит/, заплатена от РЗОК-Бургас.
2.12 На
06.03.2021г. документирал с амбулаторен лист № 000007 (л.37) издаден на ЗОЛ Г.Щ.три
дентални дейности с код 301 /Обтурация с амалгама или химичен композит/,
заплатени от РЗОК-Бургас.
Всички нарушения по т.2 били констатирани в
присъствието на д-р Я.Ш..
Провереното лице не е оспорило констатациите на
контролните органи и установените нарушения по протокола не са били разглеждани
от комисията по чл.75, ал.1 от ЗЗО, поради което на основание чл.74, ал.5 от ЗЗО последвало издаването на оспорената в настоящото производство заповед за
налагане на санкции № РД-253С-430/16.11.2021г. на управителя на НЗОК. В нея
административният орган приел, че в ИПППДМ д-р Я.Ш. не са били извършени
обстойни прегледи за установяване на оралния статус за съответната календарна
година, което е било задължителни при първо посещение на горепосочените 12 бр.
пациенти. Това било квалифицирано като дванадесет нарушения на чл.84, ат.1, т.2
и чл.88, ал.1 и 2 от НРД за дентални дейности 2020-2022. Приетото обстоятелство,
че лечебно заведение не е предоставило дентални дейности, съответстващи на
договорения обем на посочените пациенти е преценено като обуславящо определяне
на санкция по чл.147, ал.1 от НРД за дентални дейности 2020-2022. Органът е
съобразил размера на санкциите с по-голямата тежест на деянието, без да изложи
в какво се изразява тя.
По отношение на допусната грешка в амбулаторен лист №
000035/08.06.2021г. е счетено, че чрез нея е извършено не едно, а три
нарушения, както следва:
2.1 С този
амбулаторен лист е снет орален статус на ЗОЛ Х.С.при първото му посещение за
2021г., документиран с код 101. Предвид признанието за допусната грешка в
становището на д-р Ш. е прието, че в нарушение по чл.128 от НРД за дентални
дейности 2020-2022, в РЗОК-Бургас са отчетени неверни данни на дейностите по
този амбулаторен лист, които са били заплатени.
2.2 Със същия амбулаторен
лист е документирана дейност с код 301 (обтурация на постоянен зъб с амалгама
или химичен композит) на зъб е код 27 на ЗОЛ Х.С.. В становището си д-р Ш. е
посочил, че при отчитане на дейността за този зъб е допусната грешка. Това е
отчетено от органа като самостоятелно нарушение на чл.128 от НРД за дентални
дейности 2020-2022.
2.3 Последно в амбулаторен
лист № 000035/08.06.2021г. е документирана втора дейност с код 301 (обтурация
на постоянен зъб с амалгама или химичен композит) на зъб с код 26 на ЗОЛ Х.С.. Това,
съчетано с признанието на д-р Ш. за допусната грешка, е прието за трето
нарушение по чл.128 от НРД за дентални дейности 2020-2022.
Органът намерил по отношение на тези три нарушения, че
те се изразяват в подаване на неверни данни от изпълнителя на дентална помощ в
медицинската и отчетна документация. Приложил санкциите предвидени в чл.150, ал.1
от НРД за дентални дейности 2020-2022, като посочил, че техните размери са
съобразени с по-голямата тежест на деянието, отново без да се изложи в какво се
изразява тя.
Заповедта била връчена лично срещу подпис на д-р Ш. на
01.12.2021г. (л.19), а двете жалби до съда били подадена чрез органа на 15.12.2021г.,
съгласно поставените им входящи индекси от РЗОК-Бургас.
Административен съд - Бургас в настоящия си състав,
въз основа на приетите за установени факти, счита следното относно
допустимостта и основателността на предявената жалба:
Жалбата е подадена в срока по чл.149, ал.1 АПК от
адресата на издадения индивидуален административен акт. Подадена е в последния
ден на срока. Налице са и останалите предпоставки за редовност и допустимост на
съдебното оспорване.
Административният акт е издаден от компетентен орган,
в предвидената от закона форма. Заповедта е с право основание чл.74, ал.5 от ЗЗО и чл.155, ал.1 от НРД за дентални дейности 2020-2022, съгласно които когато
проверяваният субект не изрази писмено становище, или
изразеното становище не съдържа възражения по направените констатации,
управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава заповед, с която
налага санкция.
Заповедта съдържа изискуемите реквизити по чл.59, ал.2
от АПК. В производството по издаването й не е допуснато съществено процесуално
нарушение. Проверката е възложена на основание чл.72, ал.2 от ЗЗО, глава 18 и
19 от НРД за дентални дейности 2020-2022. Според чл.72, ал.3 от ЗЗО, служителите
на НЗОК по ал.2 могат да извършват проверки на територията на цялата страна по
заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. В
конкретния случай, според издадената заповед, проверката е инициирана от управителя
на НЗОК, т.е. възложена е в съответствие с приложимите процесуални правила.
За резултатите от проверката е изготвен протокол в
съответствие с разпоредбата на чл.74, ал.3 от ЗЗО, който е връчен на лицето
обект на проверката, съгласно отбелязването в него. Д-р Ш. представил писмено
становище в което признал допуснатата
грешка в лицето при попълването на амбулаторен лист № 000035, но не е направил възражения
срещу констатациите в протокола. Въз основа на тези констатации е издадена
заповедта за финансови неустойки, обжалвана сега пред съда.
Ето защо не се установяват основанията по чл.146,
т.2-3 от АПК, които да обосновават извод, че процесният акт е незаконосъобразно
издаден.
Относно съответствието на заповедта с приложения
материален закон съдът намира следното:
С обжалваната заповед на оспорващия са наложени петнадесет
самостоятелни санкции от по 150 лева. От тях, дванадесет са за нарушения по чл.147, ал.1
и три за нарушения по чл.150, ал.1 от НРД за дентални дейности 2020-2022. Тъй
като мотивите на съда при преценката за законосъобразност са идентични за всяка
от тези две групи, те ще бъдат разгледани общо за всяка от тях.
По отношение нарушенията по чл.147,
ал.1.
Съгласно чл.88, ал.1 от рамковия договор, при първо
посещение за съответната календарна година лекарят по дентална медицина
задължително извършва обстоен преглед със снемане на орален статус на ЗОЛ, а
съгласно ал.2 – общопрактикуващият лекар по дентална медицина и лекарят по
дентална медицина – специалист, задължително попълват за всяко ЗОЛ месечен „Амбулаторен
лист“ (бл.МЗ – НЗОК №2), в който се отразява обстоен преглед със снемане на
орален статус и/или оказаната дентална помощ.
Приложените от самия орган писмени доказателства –
гореописаните амбулаторни листи, които не се оспорват, еднопосочно установяват
пълно изпълнение на вменяваните от въпросната норма на рамковия договор
задължения от страна на лечебното заведение. Тези доказателства сочат, че при
първото посещение на всяко едно от дванадесетте ЗОЛ при ИПППДМ д-р Я.Ш., е направен задължителния общ преглед за
снемане на денталния им статус и това е отразено във всеки от амбулаторните
листи, издадени по утвърдения образец. С това е било изпълнено изискването на
чл.88, ал.1 от НРД за дентални дейности 2020-2022, както и това по ал.2 от
текста. Във визираната от органа норма на чл.88, не се съдържа изискване
данните за този обстоен преглед да се въвеждат в информационната система на
НЗОК. Задължението на лечебното заведение се свежда единствено до извършване на
обстоен дентален преглед при първото посещение на ЗОЛ и до отразяване на тази
дейност в амбулаторния лист, а именно това се доказва да е направено за всеки
един от дванадесетте случая и това е видно от самите амбулаторни листи.
Ето защо в
нарушение на приложения закон, ответният административен орган е приел, че е
налице основанието по чл.147, ал.1 за налагане на финансови санкции за всеки
един от случаите, тъй като не доказва твърдението си за има извършено нарушение
на условията и реда за оказване на дентална помощ по отношение на всяко от
конкретните ЗОЛ. (В този смисъл вж. решение № 574 от 24.01.2022г. на ВАС по
адм.д.№ 7472/2021г.). Това обосновава основателност на жалбата в тази й част.
По отношение нарушенията по чл.150,
ал.1.
Съгласно предвиденото в тази норма, когато изпълнител
на дентална помощ представи неверни данни в отчетите, изискуеми по договора,
управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция „финансова
неустойка“ в размер от 50 до 150 лева. Касае се за предвидено наказание при
невярно документиране на оказана дентална помощ.
В НРД за дентални дейности 2020-2022 обаче, има още
една норма санкционираща невярното документиране, а именно разпоредбата на
чл.149, ал.1 според която когато изпълнител на дентална помощ наруши
установените изисквания за работа с медицинска или финансова документация, с
изключение на случаите на явна фактическа грешка, управителят на НЗОК,
съответно директорът на РЗОК, налага санкция „финансова неустойка“ в размер от
50 до 150 лева.
Касае се за два близки състава от обективна страна,
като съществено е наличието на преценка за явна фактическа грешка при втория,
което говори за по-ниска степен на противоправност.
В случая ответният орган не е
извършил преценка дали допуснатата от д-р Ш. грешка в лицето при попълването на амбулаторен лист №
000035, не може да се квалифицира като явна фактическа грешка по смисъла на чл.149,
ал.1, а направо е квалифицирал нарушението по чл.150, ал.1, където такава
преценка не се дължи. С това е допуснато нарушение на приложимия материален закон.
Освен това, дори и да се приеме за правилно становището
на органа, че попълването в амбулаторен лист № 000035 на името на ЗОЛ Х.С., вместо
на ЗОЛ П.К.И., на когото реално е била оказана денталната помощ,
представлява нарушение по
чл.150, ал.1. Това не може да бъде квалифицирано като три отделни нарушения заради
извършването на три манипулации – един обстоен преглед за установяване на
орален статус с код 101 и две дентални дейности – една обтурация с код 301
/Обтурация с амалгама или химичен композит/ на зъб с код 26 и една дентална
дейност с код 509 /Екстракция на постоянен зъб, включително с анестезия/ на зъб
с код 27.
За извършването тези три дейности не са ангажирани
доказателства за невярно документиране по смисъла на чл.150, ал.1. Нито
контролните органи, нито управителят на НЗОК са установявали в хода на
проверката някоя от тези дейности да не е била извършвана въобще. Невярното
документиране е едно и това погрешното посочване на лекуваното ЗОЛ. Така е
прието и от контролните органи в протокола за проверката. Необяснимо защо
административният орган при издаването на процесната заповед е разширил обхвата
на отговорност, като без да са налице доказателства за неизвършването на трите дейности
е приел тяхното невярно документиране, вместо да санкционира ИПППДМ д-р Я.Ш. за
действителното установено нарушение – невярното попълване в амбулаторен лист №
000035 на името на ЗОЛ. Поради тази неправилна преценка жалбата се явява
основателна и в тази й част.
С оглед горните доводи съдът намира, че процесната
заповед изцяло е издадена в нарушение на материалния закон и се установява
наличие на основанието по чл.146, т.4 от АПК същата да бъде отменена като
незаконосъобразна. Оспорващата страна не прави искане за присъждане на разноски
по делото, поради което такива не й се следват.
Воден от изложените съображения на основание чл.172,
ал.2 от АПК, Административен съд - Бургас, седми състав
Р Е Ш И:
ОТМЕНЯ заповед за налагане на санкции № РД-253С-430/16.11.2021г.
на управителя на Националната здравноосигурителна каса, с която на Индивидуална
практика за първична помощ по дентална медицина д-р Я.Г.Ш., Булстат(ЕГН)-**********,***
е наложена санкция: финансова неустойка в общ размер на 2250 лева.
Решението може да се обжалва пред Върховния
административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.
СЪДИЯ: