№ 14538
гр. София, 24.07.2024 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
СОФИЙСКИ РАЙОНЕН СЪД, 68 СЪСТАВ, в публично заседание на
двадесет и четвърти април през две хиляди двадесет и четвърта година в
следния състав:
Председател:АДЕЛИНА Н. АНДРЕЕВА
при участието на секретаря ВЕСЕЛИНА ЯН. ВАСИЛЕВА
като разгледа докладваното от АДЕЛИНА Н. АНДРЕЕВА Гражданско дело
№ 20221110118161 по описа за 2022 година
При условията на комулативно обективно съединяване (чл.210,ал.1 ГПК) са
предявени осъдителни искове по чл.459 , ал.1 КЗ и по чл.86,ал.1 ЗЗД.
В исковата молба от името на ищцата Л. Б. (според уточнението на адвоката й в
откритото заседание на 24.04.2024г. – б.с.) нейният пълномощник твърди, че доверителката
му е застраховано лице по застрахователна полица №*********/23.02.2021г. за
задължителна застраховка „Злополука” с медицински разходи за чужденци , сключена
между нея и ответното застрахователно дружество с период на действие от 01.05.2021г. до
31.07.2021г. , с обща застрахователна сума от 61 000 лв и застрахователна премия в размер
на 62, 75 лв , която е платена от ищцата. Сред покритите застрахователни рискове е и
„Разходи за болнична медицинска помощ” , по силата на който застахователят следва да
възстанови на застрахованото лице „документираните необходими и целесъобразни разходи
, направени в срока на застраховката за болнично лечение и болничен престой” в размер до
20 000 лв. Според ищцовата страна в срока на действие на застрахователния договор между
страните при гинекологичен преглед на 07.05.2021г. ищцата е била диагностицирана
„кистозна формация в десен яйчник” и била насочена за оперативно лечение , като на
18.06.2021г. ищцата се подложила на лапароскопия за отстраняване на кистозната формация
, за което била хоспитализирана в БОЛНИЦА – град София през периода 17-20.06.2021г. и
във връзка с болничното лечение заплатила сумата от 3 496 лв съгласно издадената фактура
№ **********/20.06.2021г. Ищцата отправила претенция към ответното дружество за
заплащане на разходите за лечението й , но с писмо , изх. № 2.1217/30.09.2021г. ответникът
отказал да й плати застрахователно обезщетение като се позовал на изключен риск по
Общите условия на застрахователния договор , а именно лечение на стерилитет. Според
1
ищцовата страна този отказ е неоснователен , тъй като общите условия са неприложими ,
защото не са й били връчени при сключването на застрахователния договор , а и
оперативното лечение, за което са извършени разходите , не е било за лечение на
стерилитет, защото стерилитет е бил последица от основното заболяване на ищцата –
кистозно образувание в яйчника , което е наожило оперативната интервенция с оглед
„избягване на последващи усложнения за общото здраве на ищцата”.
С допълнителна писмена молба от 14.06.2022г. пълномощникът на ищцата в отговора
на указания на съда е уточнил размера на иска по чл.86,ал.1 ЗЗД за мораторни лихва.
Окончателното искане към съда е да осъди ответното дружество да заплати на
ищцата сумата от 3496 лв, представляваща дължимото застрахователно обезщетение
по задължителна застраховка „Злополука” с медицински разходи за чужденци по
застрахователна полица №*********/23.02.2021г. между ответника като застраховател и
ищцата като застраховано лице за претърпените от нея имуществени вреди в резултат от
осъщественото застрахователно събитие – оперативно лечение на дигностирицарино в
срока на действие на застраховкатата заболяване – кистозна формация в десен яйчник,
предсталяващи разходи за болничното лечение през периода 17-20.06.2021г., удостоверени с
фактура № **********/20.06.2021г., издадена от БОЛНИЦАЕООД, град София, заедно с
мораторната лихва върху главницата за периода от 30.09.2021г. до 03.04.2022г. в размер на
180,62 лв , както и законната лихва от предявяването на исковата молба – 04.04.2022г. до
окончателното плащане и разноските по делото.
В хода на съдебното производство пълномощниците на ищцата поддържат
предявените искове. При устните състезания заседанието на 24.04.2024г. адвокат на ищцата
е пледирал за уважаване на исковете. Доводи за основателността им са обосновани и в
представената на 25.04.2024г. писмена защита от адвокат на ищцата.
Ответникът ”ФИРМА”АД оспорва изцяло по основание и по размер предявените
искове според изявленията на пълномощника му в депозирания на 28.10.2022г. отговор на
исковата молба. Посочва се , че е неоснователно възражението на ищцовата страна за
неприложимост на Общите условия по застрахователния договор , тъй като тези Общи
условия са връчени на ищцата заедно с останалите документи при сключването на
застрахователната полица, с което застрахователят е изпълнил задълженията си.
Обосновава се становище за наличието на изключен риск по т.10.26 от раздел ІV от Общите
условия „Злополука и заболяване” – лечение на стерилитет на ищата , тъй като видно от
Амбулаторен лист № 1377/07.05.2021г. причината за посещението на ищцата при лекар ,
осъществено 6 дни след влизане в сила на застрахователния договор , при което е открито
заболяването й , е „първичен стерилитет”. Това е и причината за отказа за плащане на
застрахователно обезщетение , посочена изрично в писмо, изх. № 2.1217/30.09.2021г. от
ответника до ищцата.
В хода на съдебното производство пълномощникът на ответника поддържа
оспорването на иска. При устните състезания в заседанието на 24.04.2024г. юрисконсултът
на ответника е пледирал за отхъврляне на исковете. Аргументи за неоснователността им са
2
посочени и в представеното на 02.05.2024г. писмено становище от пълномощника на
ответника.
Софийски районен съд , 68 състав като проучи събраните по делото доказателства и
като обсъди доводите на страните по реда на чл.12 ГПК и чл.235, ал.2 ГПК , намира за
установено следното от фактическа и правна страна :
Относно процесуалния ред за разглеждането на исковете :
Както е посочено и в определението по чл.140 ГПК, въпреки че предявеният
осъдителен иск по чл.459,ал.1 КЗ произтича от застрахователно правоотношение между
страните, т.е. от търговска сделка по чл.1,ал.1, т.6 ТЗ , делото следва да бъде разгледано по
общия исков ред по чл.124 и сл. ГПК , а не по реда на особеното исково производство по
чл.365 и сл. ГПК, тъй като всеки от исковете е родово подсъден на районен , а не на
окръжен съд (чл.103 ГПК във връзка с чл.104,т.4 ГПК).
Относно основателността на исковете :
Предявените искове са ОСНОВАТЕЛНИ.
Страните не спорят относно сключването и съдържанието на застрахователна полица
№*********/23.02.2021г. за задължителна застраховка „Злополука” с медицински разходи
за чужденци , между ответното дружество като застраховател и ищцата като застраховано
лице. Тази полица е представена по делото. Не се спори и относно плащането на
застрахователната премия от 62,75 лв от ищцата , което е доказано с представената
Сметка за платени застрахователни премии Серия Б № 0717321/23.02.2021г.
Следователно по делото е безспорно и доказано съществуването на застрахователно
правоотношение между ищцата като застраховано лице и ответното дружество като
застраховател по застраховка „Злополука” с медицински разходи за чужденци.
Единственият спор между страните относно сключването на застрахователния договор
и съдържанието на застрахователното правоотношение е дали Общите условия по
застраховка „Злополука „ и „Заболяване” са били връчени на ищцата при подписването на
полицата и дали те са приложими към застрахователния договор. Възражението на ищцовата
страна относно реалното връчване на Общите условия на ищцата е неснователно , тъй като
се опровергава от представените по делото писмени доказателства. Ответникът е представил
екземпляр от Общите условия по застраховка „Злополука „ и „Заболяване” , под текста на
които стои подписът на ищцата , удостоверяващ запознаването й с тях. Следователно тези
Общи условия са неразделна част от застрахователния договор между страните и са
приложими в разглеждания случай.
По делото е безспорно и е доказано чрез представената медицинска документация и
пиретото в заседанието на 24.04.2024г. заключение по съдебно-медицинската експертиза ,
осъществяването на застрахователното събитие- диагностициране на ищцата с
„ендометриозна киста на десен яйчник” и „лемийом на матката” , проведеното болнично
през периода 17-20.06.2021г. , включително и оперативната интервенция – лапароскопска
миомектомия, както и претърпените от ищцата имуществени вреди , състоящи се в
3
платените от нея медицинските разходи в размер на 3 496 лв , удостоверени с фактура №
**********/20.06.2021г., издадена от БОЛНИЦАЕООД, град София , представена с
исковата молба.
Не се спори и , че ищцата е предявила пред ответника претенция за плащане на
застрахователно обезщетение по процесния застрахователен договор. Не се спори , и че
ответникът е отказал да плати обезщетение в размер на разходите , удостоверени с
фактура № **********/20.06.2021г., като е приел че е налице изключен риск по т.10 от
раздел V на Общите условия по застраховка „Злополука „ и „Заболяване” видно от
представеното по делото писмо , изх. № 2.1217/30.09.2021г. от главния изпълнителен
директор на ответното дружество до ищцата, представено по настоящото дело.
Отказът на ответника да плати претендираното от ищцата застрахователно
обезщетение е неоснователен. Това е така по следните причини :
Не е налице основанието за отказ от плащане , посочено в писмо , изх. №
2.1217/30.09.2021г. от главния изпълнителен директор на ответното дружество до ищцата ,
по–конкретно не е налице изключен риск по смисъла на по т.10.26 от раздел V от Общите
условия по застраховка „Злополука „ и „Заболяване” защото разходите, удостоверени
въвфактура № **********/20.06.2021г., издадена от БОЛНИЦАЕООД, град София, не са
такива за лечение на стерилитет. Според констатациите на вещото лице в заключението по
съдебно-медицинската експертиза, прието в заседанието на 24.04.2024г. , на ищцата не са
били провеждани изследвания за установяване причини за стерилитет, доколкото няма
представена медицинска документация за такъв анализ , което е недвусмислена
индикация, че диагностицирането и лечението на ищцата са били насочени не към
лечение на стерилитет , а за отстраняване оплакванията от основното заболяване –
ендометриозни кисти на яйчника в четвърти стадий (най-тежкия) , една от чиито
последици (но не единствената) е стерилитетът. Според посоченото от вещото лице в
приетото заключение по съдебно-медицинската експертиза при четвъртия стайдий на
ендометриоза е налице „тежка увреда” с „множество дълбоки ендометриални струпвания ,
множество сраствания и огромни кисти на един или на двата яйчника с разпространение на
ендометриалната тъкан извън тазовата кухина” , като „ендометриалните поражения имат
прогресия, обхващат различни органи и могат да инфилтрират тъканите в дълбочина , без да
е нарушена анатомията на малкия таз, или да образуват обширни адхезивни
промени/сраствания/ с нарушаване на анатомията на малкия таз” . Вещото лице отбелязва ,
че от ендометриозни лезии могат да произлязат и злокачествени тумори , като рискът е 2,5
% , около 80% от тях са злокачествени новообразувания на яйчника , а 20% са
екстрагенитални. Поради тези причини , вещото лице изрично посочва : „Всички пациенти
с идентична на ищцата кистозна формация , без значение дали лекуват стерилитет
или не , се насочват задължително за оперативно лечение. В конкретиня случай
поведението е правилно и оперативното лечение е било задължително”, а разходите,
посочени във фактура № **********/20.06.2021г., издадена от БОЛНИЦАЕООД, град
София, „са относими към проведеното оперативно лечение”.
4
По гореизложените причини в конкретния случай дължимото от ответника
застрахователно обезщетение е в размер на 3 496 лв , колкото е сборът от разходите за
лечението на ищцата , удостоверени с фактура № **********/20.06.2021г., издадена от
БОЛНИЦАЕООД, град София. Тази сума следва да бъде присъдена на ищцата. Искът по
чл.459, ал.1 КЗ следва да бъде уважен изцяло.
Основателен е и акцесорният иск по чл.86,ал.1 ЗЗД. Като не е платил дължимото
застрахователно обезщетение ответникът е изпаднал в забава, поради което дължи
мораторна лихва върху сумата от 3 496 лв от 30.09.2021г., т.е. от датата на отказа, заявен с
писмето , изх. № 2-1217/30.09.2021г. до ищцата. Мораторната лихва върху обезщетението за
процесния период от 30.09.2021г. до 03.04.2022г. е в размер на 180,62 лв , изчислена по
реда на чл.162 ГПК. Тази сума следва да бъде присъдена на ищцата. Искът по чл.86,ал.1
ЗЗД следва да бъде уважен изцяло.
Относно разноските по делото:
На ищцата следва да бъдат присъдени направените от нея разноски по делото,
изразяващи се в платената държавна такса (общо 189,84 лв) и платения депозит за съдебно-
медицинска експертиза (300 лв).
Тъй като ищцата е била представлявана по настоящото дело от адвокат по реда на
чл.38,ал.1,т.2 ЗА , следва на основание чл.38,ал.2 ЗА ответното дружество да бъде осъдено
да заплати на този адвокат възнаграждение , чийто размер следва да бъде определен според
чл.7,ал.2,т.2 от Наредба№ /2004г. на ВАС (650 лв без ДДС , а с ДДС – 780 лв).
На ответника не следва да бъдат присъдени разноски , тъй като искът е уважен изцяло.
Водим от гореизложеното СОФИЙСКИ РАЙОНЕН СЪД , 68 СЪСТАВ
РЕШИ:
ОСЪЖДА ”ФИРМА”АД, ЕИК: *********, гр.АДРЕС, с адрес за призоваване : град
АДРЕС, чрез юрисконсулт Д. Д., ДА ЗАПЛАТИ на Л. Б., ЛНЧ: **********, гр. АДРЕС,
със съдебен адрес: град АДРЕС , чрез адв. Я. Д., следните суми : 3496 лв (три хиляди
четиристотин деветдесет и шест лева), представляващи дължимото на основание
чл.459,ал.1 КЗ застрахователно обезщетение по задължителна застраховка
„Злополука” с медицински разходи за чужденци по застрахователна полица
№*********/23.02.2021г. между ответника като застраховател и ищцата като застраховано
лице за претърпените от нея имуществени вреди в резултат от осъщественото
застрахователно събитие – оперативно лечение на дигностирицарино в срока на действие на
застраховкатата заболяване – кистозна формация в десен яйчник, предсталяващи разходи за
болничното лечение през периода 17-20.06.2021г., удостоверени с фактура №
**********/20.06.2021г., издадена от БОЛНИЦАЕООД, град София, и 180,62 лв (сто и
осемдесет лева и шестдесет и две стотинки), представляващи мораторната лихва по
чл.86,ал.1 ЗЗД върху главницата за периода от 30.09.2021г. до 03.04.2022г. , заедно със
5
законната лихва върху главницата от датата на предявяването на исковата молба–
04.04.2022г. до окончателното плащане на сумата, както и на основание чл.78, ал.1 ГПК
сумата от 489,84 лв (четиристотин осемдесет и девет лева и осемдесет и четири стотинки),
представляващи направените от ищцата разноски по делото- платените държавна такса и
депозит за съдебна медицинска експертиза.
ОСЪЖДА”ФИРМА”АД, ЕИК: *********, гр.АДРЕС, с адрес за призоваване : град
АДРЕС, чрез юрисконсулт Д. Д., ДА ЗАПЛАТИ на адвокат Я. Д. Д., член на Софийската
адвокатска колегия, с ЛН ********** и код по БУЛСТАТ : *********, със съдебен адрес :
град АДРЕС, сумата от 780 лв (седемстотин и осемдесет лева), представляваща
адвокатско възнаграждение с включен ДДС , определено по реда на чл.38,ал.2 ЗА във
връзка с чл.78,ал.1 ГПК в съотвествие с чл.7,ал.2,т.2 от Наредба № 1 /2004г. на ВАС в
качеството му на пълномощник на ищцата Л. Б. по настоящото гр.д. № 18161/2022г. по
описа на СРС, 68 състав .
Решението подлежи на въззивно обжалване пред СГС в двуседмичен срок от
връчването на съобщението до всяка от страните с преписа от решението
Съдия при Софийски районен съд: _______________________
6