Р Е Ш Е Н И Е №1783
град Бургас, 25
октомври 2019 г.
В И
М Е Т О Н А Н А Р О Д А
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД –
град БУРГАС, четвърти състав, на двадесет и пети септември две хиляди и
деветнадесета година, в публично заседание, в състав:
СЪДИЯ: Галина Радикова
при секретаря Стоянка Атанасова, като
разгледа докладваното от съдия Радикова
административно дело № 749 по описа за 2019 година и за да се произнесе взе
предвид следното:
Производството е по реда
на чл. 76а ал. 4 от ЗЗО, във вр. с чл. 145 и сл. от АПК.
Образувано е по жалба, подадена от
„УМБАЛ ДЕВА М.“ ЕООД, ЕИК *********, гр. Бургас, ул.“Възраждане“ №13,
представлявано от д-р Д.Б.против Писмена покана на осн.
чл.76а, ал.3 от ЗЗО изх. № 29-02-361/25.03.2019г., издадена от директор на РЗОК
гр.Бургас.
Жалбоподателят счита, че
материалния закон е приложен неправилно и е допуснато съществено нарушение на
процесуалните правила. Иска отмяна на акта и присъждане на направените по
делото разноски.
В съдебно заседание, чрез
процесуалния си представител адв. К., поддържа
жалбата и направените с нея искания. Претендира присъждане на разноски по
представен списък. Допълнителни съображения, в подкрепа на застъпената позиция
по спора излага в писмени бележки.
Ответникът – директор
на РЗОК гр.Бургас, чрез процесуалния си представител юрисконсулт
Д., намира оспорването за неоснователно. Претендира присъждане на
юрисконсултско възнаграждение. Подробни съображения излага в писмени бележки.
І. ПО ДОПУСТИМОСТТА:
Жалбата е процесуално
допустима.
Подадена е от лице с
доказан правен интерес от оспорване- адресат на акта и в предвидения от закона,
срок. (л.349)
ІІ. ФАКТИТЕ:
Със Заповед №РД- 25- 1494/04.10.2018г., изменена със Заповед №РД- 25- 1676/02.11.2018г., по
отношение на срока, директорът на РЗОК гр. Бургас, на осн.
чл. 20, ал.1, т.2 и чл. 72, ал.2 от ЗЗО,
разпоредил извършване на тематична проверка на „УМБАЛ ДЕВА М.“ ЕООД, по
изпълнение на ИД № 020903/17.05.2018г. ; ИД № 021899/17.05.2018г. и ИД № 021709/17.05.2018г. за оказване на БП. Определил задачата на проверката: контрол, относно
спазване изискванията на НРНД за медицинските дейности за 2018г. и ЗЗО по
отношение на дейности месец септември 2018 г.;контрол относно спазване
изискванията на НРНД за медицинските дейности за 2018г. и ЗЗО по отношение на
вложените медицински изделия, заплащани от НЗОК извън цената на договорените
клинични пътеки; контрол относно спазване изискванията на НРНД за медицинските
дейности за 2017г. и ЗЗО по КП № 240 „Продължително системно парентерално лекарствено лечение на злокачествени солидни
тумори и свързаните с него усложнения“ и АПр № 6
„Системно лекарствено лечение на злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания“ и на потреблението на
разходването на лекарствени продукти, заплащани от НЗОК извън цената на КП №
240 и АПр № 6 за дейност месец септември 2018 г.;
контрол относно спазване на изискванията на НРД за медицинските дейности за
2018 г. и ЗЗО по справки от РЗОК-Бургас.
По делото няма спор, че заповедите са били връчени на
проверяваното лице на датите на издаването им.
За резултатите от проверката били съставени протокол №
1344/09.11.2018г. и протокол за неоснователно получени суми № 1345/09.11.2018г.
Според тези документи, проверяващите приели неоснователно
получени суми по отношение на седем ЗОЛ, въз основа на следните факти и
съображения:
1.
ЗОЛ с ЕГН ********** било хоспитализирано:
- от 18-20.09.2018г. в ХК с ИЗ № 11066 по КП № 197
„Консервативно лечение при остри коремни заболявания“, с окончателна диагноза Илеус механикус пер обтурационем и
придружаващо заболяване Ту колонис десценденс в периода от 18-20.09.2018г. в ХК.
- от 21-29.09.2018г. в КХ
с ИЗ № 11202 по КП № 175 „Оперативни процедури на тънки и дебели черва. вкл.
при заболявапия на мезентериума
и ретроперитонеума с голям и много голям обем и
сложност, при лица над 18 години” с окончателна диагноза СА сигме.
Пациентът постъпил на лечение по повод коремни болки и
гадене. Установени били данни за обтуриращ дебелочревен процес. Изписан и насочен за планово
оперативно лечение.
При постъпване на пациент по терапевтична КП, по която са
извършени диагностично терапевтични
процедури и доказаната диагноза в хода на лечението по тази КП индикира оперативно
лечение, на изпълнителя на болнична помощ се заплаща само хирургичната КП.
Неоснователно получена сума в размер на 750.00 лева за ИЗ № 11066 по
КП № 197.
2. ЗОЛ с ЕГН **********
било хоспитализирано:
- от 09-11.07.2018г. в ОВБК, с ИЗ №7975 по КП № 33
„Диагностика и лечение на ритъм ни и проводим нарушения", с окончателна
диагноза Припадък /Синкоп/ и колапс. Състояние след пресинкоп, Интермитентен пълен AV блок, умерена митрална
регургитация.
- от 12-12.07.2018г. в ОВБК, с ИЗ № 8105 по КП № 19.1 „Постоянна електрокардиостимулация
- антибрадикарден пейсмейкър”,
с окончателна диагноза Припадък /Синкоп/ и колапс.
Състояние след пресинкоп, Интермитентен
пълен AV блок, умерена митрална регургитация. Състояние
след имплантация на ПЕКС .
Пациентката постъпила за лечение по повод замайване и
световъртеж. Предложена била имплантация на ПЕКС, за
което болната нямала психологическа нагласа. Изписана и хоспитализирана на следващия ден за поставяне
на ПEKC.
При постъпване на пациент по терапевтична КП, по която са
извършени диагностично-терапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на
лечението по тази КП индикира оперативно лечение, на
изпълнителя на болнична помощ се заплаща само хирургичната
Неоснователно получена сума в размер на 435.00 лева за ИЗ № 7975 по
КП № 33.
3. ЗОЛ с ЕГН ********** било хоспитализирано:
-
от 10-12.07.2018г. в ХК с ИЗ № 7993 по КП № 197 „ Консервативно лечение при
остри коремни заболявания”, с окончателна диагноза Илеус
механикус и придружаващо заболяване Херния на
предната коремна стена.
-
от 18-26.07.2018г. в КХ с ИЗ № 8371 по КП № 175 ..Оперативни процедури на тънки
и дебели черва, вкл. при заболявания на мезентериума
и ретроперитонеума с голям и много голям обем и
сложност, при лица над 18 години”, с окончателна диагноза Херния париеталис абдоминис постоператива акрета.
Пациентът постъпил за
лечение по повод коремни болки и подуване на корема, подутина в областта на
стар оперативен цикатрикс. Установени били данни за
дефект на предна коремна стена параумбиликално с хернииране на оментум. Изписан и насочен
за планово оперативно лечение.
При постъпване на пациент по терапевтична КП, по която са
извършени диагностично - терапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на
лечението по тази КП индикира оперативно лечение, на
изпълнителя на болнична помощ се заплаща само хирургичната КП.
Неоснователно получена сума в размер на 750.00 лева за ИЗ № 7993 по
КП № 197.
4. ЗОЛ с ЕГН ********** било хоспитализирано:
- от 24-27.07.2018г. в ОВБК по КП № 29 „Диагностика и
лечение на остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност без механична
вентилация", с окончателна диагноза Хронична обострена
сърдечна недостатъчност II ФК. Левостранна дисфункция. ИБС. Стабилна ангина пекторис.
- от 28-31.07.2018г. в ОББК с ИЗ № 8841 по КП № 26
„Диагностика и лечение на нестабилна форма на ангина пекторис
с интервенционално лечение", с окончателна
диагноза Хронична застойна сърдечна недостатъчност, левостранна дисфункция.
Нестабилна ангина пекторис.
Пациентът постъпил за
лечение но повод оплаквания от гръден дискомфорт,
лесна уморяемост и затруднено дишане. Поради високия
коронарен риск на пациентката била предложена СКАГ. Изписана на 27.07.2018г. поради липса на съгласие за
СКАГ и на 28.07.2018г. хоспитализирана
за осъществяване на СКАГ.
Неоснователно получена сума в размер на 520.00 лева за ИЗ № 8654 по
КП № 29.
5. ЗОЛ с ЕГН *********
било хоспитализирано:
- от 25-30.06.2018г. в КСХ с ИЗ №7356 по КП № 17 „Инвазивна
диагностика на сърдечно - съдови заболявания”, с окончателна диагноза „Тромбозис АТА партис дисталис синистра.
- от 01-06.07.2018г. в ХК с ИЗ № 7643 по КП № 198
„Оперативни процедури на тънки и дебели черва, вкл. при заболявания на мезентериума и ретроперитонеума с
голям и много голям обем сложност, при лица над 18 години“, с окончателна
диагноза Флегмона педис ет крурис синистра.
Липсвало осъществено комплексно лечение при хоспитализацията
на пациента с ИЗ №7356 по КП № 17.
Според медицинската документация на ИЗ № 7643 пациентът постъпил за лечение по повод възпаление на
лявото ходило, оток, затруднение при стъпване, зачервяване на кожата.
Оплакванията датирали от 5-6 дни, т.е. по времето, когато пациентът е бил
хоспитализиран с ИЗ № 7356 по КП № 17. В този период, пациентът не е бил нито диагностициран, нито лекуван за възпаление или абсцес на
лява подбедрица и ходило.
Националната здравноосигурителна каса заплаща за периода на
хоспитализация само по една КП, на един пациент, за комплексно лечение на
основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения.
Неоснователно получена сума в размер на 750.00 лева за ИЗ №
7356 по КП № 17.
6. ЗОЛ с ЕГН ********** било хоспитализирано
по КП 33 „
Диагностика и лечение па ритъмни и проводни нарушения“:
- от 15-17.08.2018г. в „МБАЛ Бургасмед“ ЕООД с ИЗ №7533, с окончателна диагноза Синкоп- Колапс,ИБС, Преживян инфарк
на миокарда.
- от 30.08.-01.09.2018г. в „УМБАЛ Дева М.“ ЕООД В КХ с ИЗ №10273, с
окончателна диагноза Припадък /синкоп/ и колапс.
Когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията
на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго
лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на
проверка, освен ако в КП е предвидено друго.
Неоснователно получена сума в размер на 435.00 лева /четиристотин
тридесет и пет лева/ за ИЗ № 10273 по КП № 33.
7. ЗОЛ ЕГН ********** било хоспитализирано
по КП 197 „
Консервативно лечение при остри коремни заболявания“:
- от 14-17.09.2018г. в „МБАЛ Лайф Хоспитал“ ЕООД с ИЗ №7505, с
окончателна диагноза Субилеус.
- от 26-29.09.2018г. в „УМБАЛ Дева М.“ ЕООД в КХ с ИЗ №11465, с
окончателна диагноза Паралитичен илеус.
Когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията
на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго
лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на
проверка, освен ако в КП е предвидено друго.
Неоснователно получена сума в размер на 750.00 лева за ИЗ № 11465 по КП № 197.
Общият размер на неоснователно получените суми бил
изчислен в размер на 4390 лева, подлежащи на възстановяване от изпълнителят на
БП.
На проверяваното лице била указана възможността за подаване на възражение в 7
дневен срок, считано от деня на получаване на протокола за неоснователно
получени суми.
Двата протокола били връчени на управителя на
дружеството на 12.11.2019г. (л.23)
На 16.11.2018г. последният подал възражение, с което
оспорил констатациите и изводите направени от РЗОК, отразени в протоколи за
неоснователно получени суми № 1345/09.11.2018г. и протокол № 1344/09.11.2018г.
Становище по възражението дал началник отдел ДКИОД в
РЗОК гр.Бургас, като го намерил за неоснователно.
На 25.03.2019г. бил издаден оспореният административен
акт на осн. чл. 76а, ал.3 от ЗЗО.
С него, въз основа на установените в хода на
проверката, разпоредена със Заповед №РД- 25-
1494/04.10.2018г. на директор на РЗОК
гр. Бургас, факти и издадените актове е прието, че „УМБАЛ ДЕВА М.“ ЕООД следва
да възстанови на РЗОК Бургас сума в размер на 4390лв., получена без правно
основание. Отправена е покана за доброволно плащане на сумите в 14- дневен срок
от получаване на поканата. Указани са последиците от неизпълнение на това
задължение доброволно, както и реда, и срока за обжалване на акта.
В хода на съдебното производство са допуснати и приети без
възражения съдебно-медицински експертизи, изготвени от три вещи лица.
В заключението си вещото лице - кардиолог посочва, че е
възможно симптоматиката при хронична сърдечна недостатъчност да бъде обострена след дехоспитализация.
Според експерта стенокардията може да се отключи до часове. Симптоматиката при
остър коронарен синдром настъпва внезапно и е симптом, налагащ спешни
диагностични и терапевтични мерки. Извършването на СКАГ при пациенти с остър
коронарен синдром не търпи отлагане, но при пациенти със стабилна ангина пекторис и предоперативно се
прави в планов порядък. Медицинските действия са били изцяло в съответствие с
препоръките на ESC.
В
съдебно заседание вещото лице по т. 2 от обжалвания акт уточнява, че още при
първото хоспитализиране на ЗОЛ е имало становище, че е наложително спешно
поставяне на пейсмейкър, но лицето е отказало.
Идентично е положението и по т. 4 от акта. По последната конкретизира, че пациентката
е била с тежък коронарен статус.
Първоначално е била дехоспитализирана по КП 29 и след
това приета по КП 26. В случая особено било, че боледува от захарен диабет
дълги години, като поради отказа за хирургична интервенция, като по- приемлив
вариант бил поставен стенд.
Заявява,
че и в двата случая по тези ИЗ пациентите са отказали първоначална интервенция
и след това, след дехоспитализацията е проявена
симптоматика, налагаща интервенционална диагностика.
В заключението си вещото лице-хирург, по отношение на т. 1 и
т. 3 от поканата сочи, че алгоритъма на кл. пътека
197 по т. 1 не е спазен, предвид находката от компютърната томография.
При поставяне на диагноза карцином на дебело черво, чрез
използване на алгоритъма по КП 197 като причина за механичен илеус съществуват категорични индикации за извършване на
оперативно лечение, което е единствено и само хирургично. Експертът допълва, че
не е открил в ИЗ при първото пролежаване текст, подписан от пациента, в който
му е обяснена необходимостта от извършване на оперативно лечение и той да е
отказал такова.
По отношение на т. 3 от поканата с ЛИЗ № 7993, вещото лице
посочва, че са налице индикации за извършване на оперативно лечение по кл. пътека № 197 и при диагноза „механичен илеус“ оперативната интервенция е единствен вариант на
лечение. При последващата хоспитализация на същия
пациент, макар и по друга клинична пътека, е интервирано
върху същия проблем, довел до първата хоспитализация, а липсват данни да е било
отказано оперативно лечение.
В съдебно заседание вещото лице допълнително обяснява, че по
т.1 и т. 3 от обжалвания акт болницата не е действала в интерес на пациента.
При първия случай лист история на заболяването от 18.09.2018 г. пациентът е
хоспитализиран по спешност и му е извършена компютърна томография с контраст,
която установява наличие на туморна маса. Тази находка, налага да се проведе
допълнителна диагностика според онкологичните стандарти, което не е направено, а
лицето е дехоспитализирано. На следващия ден
същото лице е хоспитализирано по
спешност по друга клинична пътека. Експертът счита, че до това е нямало да се
стигне, ако е бил спазен алгоритъма по първата КП.
По
т. 3 от обжалвания акт вещото лице посочва, че от лист за заболяването не става
ясно да е предлагана оперативна интервенция на лицето или поне да е обсъдено
това. В съделно заседание заявява следното: „пациентът
е хоспитализиран по повод „илеус – чревна непроходимост“, заради това, че е опериран
преди време има постоперативна херния, в която най-вероятно има черва. Вследствие
на това има тази чревна непроходимост. Проведено е консервативно лечение, което
подобрява състоянието на пациента и той е дехоспитализиран,
без да му е обяснено и това не се вижда никъде в лист история на заболяването,
че трябва да се проведе оперативно лечение. След като пациентът се повлиява от
постоперативното лечение, никой не гарантира, че няма да се получи този илеус, както се е случило, тоест в рамките на първото
пролежаване е трябвало да му бъде предложена оперативна интервенция, защото състоянието
при всички случаи предпоставя такова
развитие на нещата. Състоянието на пациента трябва да бъде такова, че той да се
намира в изключително висок риск, за да не му бъде предложена и извършена
незабавно оперативна интервенция. В изследване лист история на заболяването не
установих пациентът да е в такова тежко общо увредено състояние, което да не
позволява извършване на операция, още повече че само шест дни след това на
пациента се извършва оперативна интервенция по друга клинична пътека. Правилната
практика е на пациента да се предложи оперативно лечение и ако той откаже, да
се документира в ИЗ с ЕГН.“
Вещото лице е категорично, че и в двата случая индикации за
хирургична интервенция са били налице още към момента на първата
хоспитализация.
Според заключението на
вещото лице – съдов хирург, по т. 5 от
поканата по КП 17 не се откриват грешки и неточности. Диагнозата е ясна и
точна, взетото решение за консервативно лечение е правилно. Оплакванията на
пациента диабетик, като болка в ляв долен крайник и промяна на цвета на кожата
на пети пръст вляво, са достатъчно основание същият да бъде хоспитализиран по
КП № 17. При персиситиране на оплакванията, болният
би могъл отново да бъде хоспитализиран по КП 124 за оперативно или минимално
инвазивно лечение.
ІІІ.
ПРАВОТО:
Съдът намира, че оспореният акт е
издаден от компетентен орган по см. на чл.76а, ал.3 от ЗЗО, в предвидената от
закона форма.
В развилото се административно
производство не са допуснати съществени нарушения на процесуалните правила.
Съставеният протокол е връчен на проверяваното лице,
което е реализирало правото си да подаде възражение. Това възражение е
обсъдено, като по него е дадено становище от началник отдел ДКИОД в РЗОК
–Бургас.
Относно
приложението на материалния закон:
Обжалваният
административен акт е издаден на основание чл. 76а, ал.3 вр. ал.1 от ЗЗО, според която директорът на РЗОК издава писмена
покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание в случаите,
когато изпълнителят на медицинска и/или дентална
помощ, е получил тези суми без основание, но действията му не са свързани с
извършване на административно нарушение по ЗЗО, и това е установено при
проверка от контролните органи по чл. 72, ал.2, изпълнителят е длъжен да
възстанови сумите.
Съдът
отбелязва, че въпреки липсата на изрично посочване на нарушените норми от НРД,
изложените в оспорения акт факти и съображения предпоставят
извод, че административният орган е приел за нарушени- по т.1, 2, 3 и 4 - чл.
349 от НРД за медицинските дейности за 2018 г., по т. 5 - чл. 343 от НРД за МД
за 2018 г. и по т. 6 и 7- чл. 350 от НРД за МД за 2018 г.
Нарушението
не е от категорията на съществените, тъй като не препятства възможността за
извършване на преценка за законосъобразност на акта.
Административният
орган е представил писмени доказателства (проверени от контрольора документи
във връзка с болничния престой на всеки от пациентите), въз основа на които е
установил фактите и формирал изводите си. От своя страна жалбоподателят твърди,
че медицинското заведение е изпълнило всички дейности от алгоритъма на
съответните клинични пътеки, осъществени са всички диагностични и терапевтични
процедури по отношение на лекуваните лица, което води до завършеност на
съответната клинична пътека, поради което извършените от страна на РЗОК
плащания не са без основание.
1.По отношение констатациите по т. 1, т. 2, т.
3 и т. 4:
Според разпоредбата на чл. 349 от НРД за
МД за 2018 г., при постъпване на пациент по терапевтична КП, по която са
извършени диагностично-терапевтични процедури, и доказаната диагноза в хода на
лечението по тази КП индикира оперативно лечение на
изпълнителя на болнична помощ се заплаща хирургичната КП.
В
контекста на тази разпоредба, при постъпване на пациент по терапевтична КП, в
рамките на която, за диагностика и терапия са извършени медицински процедури,
които доказват диагнозата и предполагат оперативно лечение, болничните
заведения са длъжни да приложат оперативното лечение, което именно се заплаща
от НЗОК, а не и двете клинични пътеки, както е в процесните
случаи.
В констатации № 1,2, 3, и 4 от Протокола е установено,
че по ИЗ № 11066, ИЗ № 7975, ИЗ № 7993 и ИЗ № 8654 ЗОЛ са извършени
хоспитализации по КП, в рамките на които проведените диагностично-терапевтични
процедури са дали индикация за оперативно лечение, каквото впоследствие е
приложено по ХКП. Този извод на административния орган се потвърждава и от
приетите по делото медицински експертизи и писмени доказателства.
В посочените случаи оперативното лечение е
извършено при втората хоспитализация.
В хипотезата на чл. 76а ЗЗО е предвидено, че в случаите, когато изпълнителят на
медицинска помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с
извършване на нарушение по този закон, и това е установено при проверка от
контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите.
От приложените епикризи
(л. 59 и л. 139), издадени на ЗОЛ (т.1 и 3 от поканата), в частта
"Препоръки при изписване" изрично е посочено: "насочва се към
ОПЛ и за оперативно лечение в планов порядък". Следователно, още към
момента на изписване е била налице индикация, че пациентът ще подлежи на
хирургична намеса. Констатациите на контролните органи се потвърждава и от
приетото заключение на вещото лице.
По отношение на ИЗ № 8654, в епикризата на ЗОЛ
са налични данни (л. 236), че лицето отказва съгласие за извършване на СКАГ и
същото е изписано с подобрение и терапия за дома. Медицинска документация, че
лицето е прието по КП 29 и лекувано по същата, липсва, освен приобщената по
делото епикриза на л. 238, 236 и 237.
Предвид заключението на вещото лице, че извършването на СКАГ не търпи
отлагане във времето и същото е следвало да се извърши още по първата КП,
правилно контролния орган е преценил, че сумите по ИЗ № 8654 са неоснователно
заплатени.
Нещо повече, според нормата на чл. 20, ал. 3 от НАРЕДБА
№ 49 от
18.10.2010 г. за основните изисквания, на които трябва да отговарят
устройството, дейността и вътрешният ред на лечебните заведения за болнична
помощ и домовете за медико-социални грижи, отказът на пациента от продължаване
на започналия престой в лечебното заведение се изготвя по образеца по
приложение № 3. По делото такъв отказ няма, както
няма и други документи, удостоверяващи отказа на пациента да му бъде извършен
СКАГ.
По отношение на ИЗ № 7975 в епикризата на ЗОЛ
са налични данни (л. 178), че лицето отказва съгласие за извършване на
ПЕКС и същото е изписано с подобрение и терапия за дома на 11.07.2018 г. Ден
по-късно (епикриза л. 180) е прието по КП 19.1 с ИЗ
8105, в което ИЗ не се съдържат никакви медицински документи.
Единствената индикация, че лицето е било
прието по КП 19.1 и ИЗ № 8105 е Декларация за информираност и съгласие на
пациента от дата 11.07.2018 г. Нелогично е на деня на изписването по КП 33,
лицето да знае, че на следващия ден ще бъде прието по КП 19.1. Липсва и отказ
на пациента за продължаване на започналия престой по образец, а единственият
документ, с който се цели удостоверяване на отказа е Епикриза
по ИЗ №7975. Последната обаче, че съдържа подпис на лекуваното лице, т.е.
не обективира
негово изявление.
Затова съдът намира, че правилно
контролният орган е разпоредил връщане на неоснователно получени суми по ИЗ №
7975.
2. По отношение констатацията по т. 5:
Според чл. 343 от НРД за МД за 2018 г. Националната
здравноосигурителна каса заплаща за
периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно
заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. В нормата е заложен принцип за комплексно лечение на пациенти, когато същите са
хоспитализирани с основно и придружаващо заболяване (дори придружаващото да е
установено по време на престоя), както и ако настъпят усложнения. Това
означава, че за периода на хоспитализиране, болничните заведения са длъжни да
предоставят болнична медицинска помощ като лечение, както
по основното заболяване, така и по придружаващите заболявания и усложнения.
Този модел на комплексно лечение се реализира, като за основното заболяване
лечебното заведение прилага и спазва "клинична пътека" - конкретна
система (в зависимост от основното заболяване) от изисквания и указания за
поведение на различни видове медицински специалисти при диагностични и лечебни
процедури на пациенти с определени заболявания, изискващи хоспитализация в
лечебни заведения със стационар, а за придружаващото заболяване и/или
усложненията се вземат медицински мерки според конкретното придружаващо
заболяване и усложнения.
Приложената
клинична пътека подлежи на плащане от НЗОК, само ако по отношение на конкретен
хоспитализиран пациент, е приложено комплексно лечение и клиничната пътека е
изцяло реализирана.
Да
се тълкува различно, би означавало да се възприеме, че разпоредбата предоставя
възможност на лечебните заведения сами да решават дали да третират
придружаващото заболяване и усложнения или не. Това от своя страна би изложило
на риск живота и здравето на пациентите, тъй като за тях липсва гаранция
относно избора на лечебното заведение дали ще третира придружаващото заболяване
и усложненията, което би могло да доведе до влошаване именно на придружаващото
заболяване и/или усложненията.
По отношение на случая, описан в т. 5 от оспорения
акт, административният орган е приел, че не е осъществено комплексно лечение на
основното и придружаващото заболяване.
Документите, съдържащи се в история на
заболяването № 7356 (л.241) сочат, че пациентът е хоспитализиран на 25.06.2018
г. в КСХ на „УМБАЛ ДЕВА М.“ ЕООД, с работна диагноза "ИБС Диабетна полиневропатия" и основна диагноза „Емболия и тромбоза
на артериии на долните крайници. Тромбозис
АТА партис дисталис синистра“ и придружаващо заболяване "есенциална хипертония и периферна ангиопатия
при болести, класифицирани другаде". ЗОЛ постъпва в клиниката за диагностично
уточняване и лечение по повод оплаквания от болка с постоянен характер в ляв
долен крайник при движение и зачервявания на 5 пръст на ляв долен крайник.
Пациентът е изписан на 30.06.2019 г. в задоволително общо състояние, със
стабилна хемодинамика и клинично състояние. Постъпва
отново в ХК при „УМБАЛ ДЕВА М.“ ЕООД на
01.07.2018 г. с възпаление на ляво ходило, оток и затруднение да стъпва,
датиращо от 5-6 дни, като отокът нараствал и кожата се зачервила. Пациентът е
приет по КП 198 с ИЗ № 7643. Извършена е оперативна намеса – инцизия, фасциотомия и лаваж.
При тези факти и като отчита заключението на вещото
лице, съдът намира, че в тази част на оспорения акт материалния закон е
приложен правилно.
Д-р А., в заключението си е категоричен, че при първоначалната
хоспитализация е била поставена точна диагноза, като е било проведено
комплексно лечение, съобразено с обективното състояние на пациента. В този
смисъл следва да се приеме, че клиничната пътека №17 е била реализирана в пълен
обем.
3. По отношение на констатациите по т. 6 и т. 7:
Разпоредбата на чл. 350, ал. 1 от НРД за МД за 2018 г. предвижда заплащане само
на един от случаите по КП след
провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго, когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията
на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго
лечебно заведение.
Нормата не съдържа правило кой от случаите подлежи на
заплащане, когато хоспитализациите са в две различни лечебни заведения. При
това положение, преценката на кое лечебно задължение се дължи плащане следва да
се извърши на базата на извършена проверка. Само при такава проверка може да се
установи, къде лечението е било проведено съобразно медицинските стандарти.
В оспорената писмена покана е посочено само, че има
втора хоспитализация 10 дни след дехоспитализацията,
но липсват мотиви на какво основание е прието, че на възстановяване подлежат
сумите по втората хоспитализация.
Преценката е извършена само на база поредност на хоспитализациите и проверка на УМБАЛ – Бургас, в което лечебно заведение не
са били констатирани нарушения. Липсват каквито и да е било данни проверки да
са били извършвани в „МБАЛ Бургасмед“ ЕООД, респ. в „МБАЛ Лайф
Хоспитал“ ЕООД.
Липсва заповед на директора на РЗОК – Бургас за
извършване на проверка на тези лечебни заведения, както и протокол, отразяващ
констатациите от тях.
За всеки един от случаите е следвало да се установи
дали са били спазени изискванията на клиничната пътека от лечебното заведение и
да бъдат изложени конкретни мотиви, защо именно сумата по втората
хоспитализация следва да бъде възстановена като неоснователно получена.
Неизясняването на съществени факти, от значение за
правилното прилагане на закона предпоставя извод за незаконосъобразност.
След като не са проверени хоспитализациите и в двете
лечебни заведения, не е установено, кое от лечебните заведения е извършило
нарушения във връзка с дублирането, не може да се приеме за безспорно
установено, че по отношение на описания в поканата случай, е налице условието
по чл. 76а от ЗЗО за възстановяване на неоснователно получени суми за проведено
и отчетено болнично лечение по конкретната история на заболяване.
Претендираните от
страните разноски следва да се присъдят според правилото на чл.144 АПК във вр. с чл. 78, ал.1 и 8 от ГПК :
На жалбоподателя следва да се присъди сума в размер на
661лв., а на ответника- 100лв. за юрисконсултско възнаграждение.
Воден от горното и на
основание чл.172, ал.2 от АПК, Административен съд – град Бургас, четвърти
състав,
Р Е Ш И :
ОТМЕНЯ Писмена покана на осн. чл.76а, ал.3 от ЗЗО изх. № 29-02-361/25.03.2019г., в частта, с която за възстановяване е определена
сума в размер на 435 лв. по т. 6, в размер на 750 лв. по т. 7 и сума в размер на 750лв. по
т.5.
ОТХВЪРЛЯ жалбата на „УМБАЛ ДЕВА М.“ ЕООД, ЕИК
*********, гр. Бургас, ул.“Възраждане“ №13, представлявано от д-р Д.Б.против
Писмена покана изх. № 29-02-361/25.03.2019г., в останалата й част.
ОСЪЖДА НЗОК да
заплати на „УМБАЛ ДЕВА М.“ ЕООД, ЕИК *********, гр. Бургас,
ул.“Възраждане“ №13 направените по делото разноски в
размер на 661 (шестстотин шестдесет и един) лева.
ОСЪЖДА „УМБАЛ ДЕВА М.“ ЕООД, ЕИК
*********, гр. Бургас, ул.“Възраждане“ №13 да заплати на НЗОК сумата от 100 (сто) лева - юрисконсултско
възнаграждение.
Решението може да бъде обжалвано с касационна жалба пред Върховния
административен съд на Република България, в 14 - дневен срок от съобщаването
му на страните.
СЪДИЯ: