Р Е Ш
Е Н И Е
Номер 468 08.04.2022г. гр.Бургас
В ИМЕТО
НА НАРОДА
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД– ГР.БУРГАС, първи състав, в публичното заседание на девети
март две хиляди двадесет и втора година, в състав:
Съдия: Димитър Гальов
Секретар: Десислава Фотева
като разгледа докладваното от съдията адм. дело № 2797 по описа за 2021
година, за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е по реда на чл.145 и сл. от АПК, вр. с
чл.76, ал.5 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).
Образувано е по жалба на „СИНАН- Индивидуална практика
за първична помощ по дентална медицина“ ЕООД, ЕИК *********, с адрес на
упражняване на дейността: гр.Айтос, улица „Софроний“ № 16, ет.4, кабинет № 16, чрез
упълномощения адвокат Р.В. ***, със съдебен адрес:***, против
Заповед за налагане на санкции № РД-25ЗС-434/16.11.2021г., издадена от
проф. д-р Петко Салчев, в качеството на Управител на НЗОК. С оспорената по
делото заповед на едноличното дружество са наложени шест санкции, всяка в
размер на 150 /сто и петдесет/ лв., за шест различни нарушения на НРД за денталните
дейности за 2020-22г.
Жалбоподателят сочи, че оспорената заповед е незаконосъобразна,
поради допуснати съществени нарушения на административно-производствените правила,
противоречие с разпоредби на материалния закон и неговите цели. Сочи, че в
протоколите от извършената проверка името на представляващия дружеството е
изписано с грешка в личното и бащиното име на управителя, т.е. написано е Сенан Рашид Чете вместо правилното име С.Р.Ч.. В двата протокола,
съставени на 13.10.2021г. ЕИК на проверяваното дружество е посочено погрешно,
което според жалбоподателя е съществено нарушение на процесуалните правила и
самостоятелно основание за отмяна на заповедта. Твърди се липса на правна
квалификация на деянието в оспорената заповед, защото не е посочена нарушената
законова норма, а е посочен само чл.147, ал.1 от НРД за 2020-2022г. Липсвал и
съставен протокол, в който да е посочена нарушената законова норма. В
съдържанието на оспорената заповед не са посочени и нарушени разпоредби на
Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/, наред с нормите на подзаконовия
нормативен административен акт /Националния рамков договор- НРД/, а клаузите на
последния не са закон или указ, по смисъла на чл.2, ал.1 от ЗАНН.
По отношение нарушението по т.1 от заповедта се
признава факта, че е допусната грешка в отразяване на конкретния зъб обект на
манипулация, но тя не е умишлена и се изразява само в отбелязване „кода“ на
зъба. Описаната процедура „екстракция с анестезия“ е извършена, но по отношение
на съседен на отбелязания зъб, сочи жалбоподателя. Допускането на такава грешка
обаче не е основание за налагането на най-тежкото наказание по размер, за което
според оспорващата страна липсват съответни мотиви.
Относно констатациите по т.2 от протокол № РД-25-645-1
от 13.10.21г. вследствие на което са наложени останалите санкции се сочи
следното:
В протоколът от извършената проверка от 13.10.2021г.
фактически липсва констатация, че нарушението са изразява в това, че случаите
на предоставена медицинска помощ са били при първо посещение за календарната
година на всяко от описаните в протокола лица. Описано е, че не е извършен
обстоен преглед за установяване на орален статус, който е задължителен при
първо посещение, но не е описано, че за конкретните лица това е било първо
посещение за календарната година. Освен това в този протокол не е посочено
правото на провереното лице да подаде възражение, с което съществено се
нарушавали процесуалните му права на защита. Предвид изтеклия период от време
от прегледите на всяко лице и въобще обема от работа, проверяваното лице не е
имало готовност веднага да опише обхвата на манипулациите, но след извършената
проверка и преглед на архивите в базата данни на стоматологичния кабинет,
съответно посредством осъществен контакт с всеки от пациентите, се установява,
че всяко от обхванатите от проверката манипулации е предшествана от обстоен
преглед за установяване на орален статус. Въпреки извършеният обстоен преглед
на тези пациенти, по отношение случаите описани в т.2.1, т.2.2 и т.2.3 от
заповедта, жалбоподателят признава обстоятелството, че този преглед не е
отразен в амбулаторните листи, издадени за съответните пациенти. Предвид
големият обем от извършени прегледи през годината и минималният констатиран
брой грешки, оставали неясни мотивите на административния орган да наложи
максималният размер на санкциите за тези нарушения.
Досежно случаите по т.2.4 и т.2.5 от оспорената
заповед дружеството въобще не било извършило нарушението, за което е
санкционирано. Освен липсата на предоставена възможност за възражения, като
след съопставяне на установени от жалбоподателя данни ставало ясно, че в тези
два случая манипулацията извършена от конкретния изпълнител – д-р Чете е
предшествана от обстоен преглед за установяване на оралния статус през 2021г.
от друг стоматолог, който преглед е обективиран от съответните здравни книжки
на пациентите и е констатиран от д-р Чете при посещение на съответния пациент в
кабинета му.
Иска се цялостна отмяна на оспорения административен
акт, както и присъждане на сторените по делото разноски.
В съдебно заседание, жалбоподателят се представлява от
адв. Р.В. от БАК, надлежно упълномощена. Поддържа жалбата и ангажира писмени доказателства.
Ответникът– Управител на Националната
здравноосигурителна каса, чрез упълномощен представител– гл.юрисконсулт Петя Д.,
оспорва жалбата, като неоснователна. Представя административната преписка,
свързана с издаване на оспорената заповед. Прилага писмени доказателства за
попълване на преписката и установяване на констатациите в оспорената заповед. В
съдебно заседание и с писмени бележки пледира за отхвърляне на оспорването,
като неоснователно. Моли, да бъде присъдено
юрисконсултско възнаграждение.
Административен
съд- град Бургас, след като обсъди доводите и становищата на страните, прецени събраните
по делото доказателства поотделно и в тяхната съвкупност, намира за установено
от фактическа страна следното:
Със своя заповед от 06.10.2021г. (л.31), на
основание чл.72, ал.2 от ЗЗО, чл.9, ал.1 от Инструкция РД-16-43 от 09.06.2020г.
за условията и реда за осъществяване на контрол по чл.72, ал.2, 3, 4, 5, 6, 7 и
8 от ЗЗО, във връзка с Глава 18 и Глава 19 от НРД за денталните дейности за 2020-22г.,
управителят на Националната ЗОК разпоредил извършване на проверка на „СИНАН- Индивидуална практика за първична
помощ по дентална медицина“ ЕООД, ЕИК *********, представлявано от д-р С.Р.Ч.,
с адрес на упражняване на дейността: гр.Айтос, улица „Софроний“ № 16, ет.4,
кабинет № 16 и в с.Руен- в сградата на МЦ 1- Руен ЕООД.
Посочено е, че следва да се извърши първична,
пълна проверка, със задача контрол по изпълнение на договор № 020536 от
06.02.2020г. за оказване на първична извънболнична дентална помощ и срок от
11.10.2021г. до 15.10.2021г.
Проверката била извършена от служители на НЗОК,
а именно посочените поименно двама главни експерти в дирекция „КДЗЗО“.
Проверяващите длъжностни лица описали
констатациите си от проверката в протокол № РД-25-645-1 от 13.10.2021г. (л.31-гръб до л.33), както и в протокол №
РД-25-645-2 от 13.10.2021г. (л.33-гръб до
л.34) .
Видно от съдържанието на първия протокол е
описано следното:
По т.1
На 05.02.21г. на адреса на лечебното заведение
д-р Чете е документирал с амбулаторен лист № 000168, издаден на ЗОЛ над 18 г.-
Абтараман Мехмед „една екстракция с код на дейността /509/ на зъб с код „46“,
която е заплатена от РЗОК-Бургас. С амбулаторен лист № 000009/05 от
19.01.2021г. издаден от д-р Чете на същото ЗОЛ, със снетия обстоен преглед за
установяване на орален статус зъб с код „46“ е посочен като липсващ /Е/.
Описано е, че нарушението е установено с описания амб.лист от 05.02.21г. в
присъствие на лекаря д-р Чете, който изготвил и становище.
По т.2 от първия протокол, са описани
нарушения на условията и реда за оказване на дентална помощ, във връзка с
договорения обем от дейности- не е извършен обстоен преглед за установяване
на орален статус за съответната календарна година, който е задължителен при
първо посещение на следните ЗОЛ:
2.1 относно амб. лист № 000087 от 25.01.2021г.
издаден на лице до 18г., а именно Окан Мустафа, спрямо което е извършена една
дентална дейност с код 333 /лечение на
пулпит или периодонтит на постоянен зъб/, която е заплатена от РЗОК
2.2 относно амб. лист № 000340 от 05.04.2021г.
издаден на лице до 18г., а именно Фатме Халил, спрямо което е извършена една
дентална дейност с код 508 /екстракция на
временен зъб, вкл. с анестезия/, която е заплатена от РЗОК.
2.3 относно амб. лист № 000732 от 27.09.2021г.
издаден на лице до 18г., а именно Хабибе Али, спрямо което е извършена една
дентална дейност с код 508 /екстракция на
временен зъб, вкл. с анестезия/, която е заплатена от РЗОК.
2.4 относно амб. лист № 000611/
14-23.07.2021г. издаден на лице над 18г., а именно Муазес Ахмед- Ешереф, спрямо
който са извършени три дентални дейности с код 301 /Обтурация с амалгама или химичен композит/, които са заплатени от
РЗОК.
2.5 относно амб. лист № 000365 от 09.04.2021г.
издаден на лице над 18г., а именно Х.Ю., спрямо което е извършена една дентална
дейност с код 509 /екстракция на постоянен
зъб, вкл. с анестезия/, която е заплатена от РЗОК.
Констатациите по т.1 от протокола са
окачествени от проверяващите като извършено нарушение по чл.128 от НРД за ДД за
2020-22г., а по отношение на т.2 длъжностните лица са квалифицирали нарушенията
като такива по чл.84, ал.1, т.2 и чл.88, ал.1 и ал.2 от НРД за ДД за 2020-22г.
В останалите случаи, описани като констатации
от т.3 до т.7 проверяващите не са констатирали нарушения.
Съгласно Протокол № РД-25-645-2 от 13.10.2021г. /л.33-гръб/ и
описаното в него нарушение относно амб. лист № 000168 от 05.02.2021г., на
основание чл.76, ал.1 от ЗЗО на жалбоподателя е указано, че следва да
възстанови неоснователно получената сума в размер на 38.96 лева
С констатациите, обективирани в двата съставени протокола
е бил запознат законният представител на дружеството – изпълнител на първична
извънболнична дентална помощ, като и двата са му връчени на 13.10.2021г.
За разлика от вторият
протокол /за неоснователно получени суми/, в първият протокол действително не
се съдържа указание за възможността да се направят възражения по така на
направените констатации на проверяващите лица в съответния срок. На гърба на
последната страница от първия протокол /л.34-гръб/ е обективирано становище от
д-р С.Ч., саморъчно написан текст. Препис на този текст е представен
допълнително от жалбоподателя /л.67 от делото/, видно от който д-р Чете е
посочил в становището си, че „с амб. лист
№ 000168 от 05.02.2021г. издаден на М.АVсъм отчел погрешно екстракцията на 46,
сгрешен е кодът на зъба.“
По делото са приложени описаните в заповедта и
протоколите амбулаторни листове, съгласно които проверяващите са направили
констатациите и изводите си за извършени нарушения.
От страна на
жалбоподателя по делото са приложени заверени копия на страници от
здравноосигурителните книжки на посочени в преписката и в заповедта пациенти, в
това число на здравноосигурените лица /ЗОЛ/ Окан Мустафа /л.73/, на Фатме Халил
/л.74/, на Хабибе Али /л.75/, на Муазес Ахмедова /л.76-77/, на Х.Ю. /л.78-79/.
Ответният
административен орган възприел констатациите от извършената проверка и на
основание чл.74, ал.5 от ЗЗО, чл.146, ал.1, т.1, чл.146, ал.2 и чл.155, ал.1 от
НРД за ДД 2020-22г. управителят на НЗОК издал процесната заповед, с която са наложени
санкции, както следва: 6 отделни финансови
неустойки за извършените
нарушения, като по първия пункт /т.1/ е определена на основание чл.150, ал.1 от
НРД за ДД за 20-22г., за нарушение по чл.128 от НРД, а за случаите обективирани
в т.2.1, 2.2, 2.3, 2.4 и 2.5, на основание чл.147, ал.1 от НРД за ДД за 20-22г.
за нарушение на чл.84, ал.1, т.2 и чл.88, ал.1 и ал.2 от НРД за ДД за 2020-22г..
Всички 6 финансови неустойки са в размер по 150 лева или общо възлизат на
сумата от 900 лева.
При така установените факти и обстоятелства по
делото, съдът обосновава следните правни изводи:
Жалбата е подадена чрез административния орган
в съответствие с изискванията по чл.150, ал.1 от АПК за форма и съдържание, подадена
е в преклузивния срок, съгласно чл.149, ал.1 от АПК от надлежна страна, с
правен интерес от оспорването, срещу акт подлежащ на съдебен контрол.
Следователно, съдът приема оспорването за процесуално ДОПУСТИМО. Този извод
обуславя разглеждане на жалбата по същество, при което съдът съобрази следното:
Разпоредбата на чл.74, ал.5 от ЗЗО, оправомощава
управителя на НЗОК да издава заповед от типа на процесната, с която налага
санкция. В конкретният случай, заповедта е издадена от посочено в закона
длъжностно лице, поради което оспореният акт е издаден от компетентен административен орган,
в рамките на неговите правомощия. Спазена е изискуемата от закона писмена форма, респективно актът съдържа
необходимите реквизити.
Действително, в хода на административното
производство са допуснати съществени
нарушения на производствените правила.
На първо място, в протокола от проверката и
обективираните в нея констатации не се съдържа указание за възможността да се
направят ВЪЗРАЖЕНИЯ в съответния законов срок, с което на практика е
препятствана възможността да се предостави възможност на провереното лице да се
защити. Липсата на подобна възможност, надлежно указана в съставеният официален
документ несъмнено нарушава правото на защита на проверяваният изпълнител на
извънболнична помощ, тъй като препятства възможността за свикване на арбитражна
комисия въобще, като самостоятелен стадий в производството. Арбитраж би могъл
да бъде проведен само при подадено възражение, а след като на проверяваното
лице въобще не му е разяснено, че има право на такива възражения изначално се
препятства тази възможност и така се опорочават последващите действия на органа
с издаване на процесната заповед.
Вярно е, че съгласно разпоредбата на чл.76,
ал.4 от ЗЗО, в случай че съответните районни колегии на съсловните организации
на лекарите и на лекарите по дентална медицина, на съответните регионални
колегии на съсловните организации на магистър-фармацевтите или на медицинските
сестри, акушерките и асоциираните медицински специалисти не са посочили свои
представители в сроковете по чл.75, ал.6
за създаване на арбитражна комисия, управителят на НЗОК, съответно директорът
на РЗОК, издава мотивирана заповед, с която може да наложи санкциите, без да е
необходимо становището по чл.74, ал.4
да бъде разглеждано от такава комисия. Вярно е също така, че според действащата
редакция на чл.75, ал.6 от ЗЗО /ДВ, бр.77
от 2018г., в сила от 01.01.2019г./ „арбитражът
не е задължителен, освен ако
арбитражната комисия не се е сформирала при условията на ал.5 в двуседмичен
срок от писмената покана на директора на съответната РЗОК до съответните лица и
организации.“ В случаят обаче самият факт, че не е указана тази възможност
в протокол № 1 от 13.10.2021г., на който се основава издадената процесна
заповед, поставя проверяваното лице в неблагоприятно положение, като го лишава
от предоставяне на възможност да направи в съответния срок такива възражения.
Съгласно чл.18, ал.1, т.7 от Инструкцията от 09.06.2020г. задължителен реквизит
на протокола от проверката е да се посочи „срокът
за възражение, установен в
ЗЗО“, а този реквизит в Протокол № РД-25-645-1 от 13.10.2021г. липсва.
Нещо повече, макар в протокол № РД-25-645-1 от 13.10.2021г. да не е
указана такава възможност в седмодневен срок да се представи становище /възражение/ по
констатациите, такова становище относно констатациите по Протокол № РД-25-645- 2 от 13.10.2021г. е направено /на гърба на протокол 2 от 13.10.2021г.- л.34
от делото-гръб и препис на л.67 от делото/. Видно от този текст, д-р Чете е
посочил, че в амб. лист № 000168 от 05.02.2021г. относно пациента Абтараман „съм отчел погрешно екстракцията на 46,
сгрешен е кодът на зъба.“ Вярно е, че този втори протокол се отнася до
указанието за връщане на неоснователно получени суми, които според контролните
органи са получени без основание. Обаче, обстоятелствата относно този
амбулаторен лист са основание за издаване на заповедта за налагане на санкция по
т.1, респективно имат пряка връзка и с констатациите по първия протокол /също
по т.1/. При така заявеното в становището по отношение т.1 от протокола са били
наложителни действия по сформиране на арбитражна комисия, която да реши въпроса
дали в случаят става въпрос за неверни
данни, по смисъла на чл.128 от
НРД, за което следва да се наложи санкция по реда на чл.150, ал.1 от същия НРД
за ДД 2020-22г. или за явна фактическа
грешка при отразяване на зъба с описване на цифровия му код, след като
лекарят твърди наличие на погрешно отразяване на самия код, т.е. отрича да е
посочил неверни данни, какъвто извод може да се обоснове само при липса на
реално извършена екстракция. Законът дава правомощие на ответния
административен орган в условието на оперативна самостоятелност да прецени дали
да издаде заповед за налагане на санкции, съгласно чл.76, ал.4 от ЗЗО, в който
случай, не се изисква наличието на изрично становище от друг помощен орган,
какъвто е арбитражната комисия, но тази възможност е обусловена от извършена
процедура по сформиране на такава комисия, каквато в случаят въобще не е
инициирана. Отделно от това, в заповедта липсват мотиви защо органът приема
описаното по т.1 от заповедта за нарушение, подлежащо на санкциониране, а не за
ненаказуемо отклонение /явна фактическа грешка/.
Съвсем отделен е въпроса и за липса на мотиви
за така определения по размер максимален размер на всички санкции, поради което
и в този аспект се констатира друго съществено нарушение на
административно-производствените правила, доколкото липсата на мотиви в адм.
акт обективно препятства възможността съдът да осъществи контрол за законосъобразност на акта и в този
аспект, а също така се нарушава и правото на защита на санкционираното лице да
разбере защо му се налага най-високата санкция.
Съгласно чл.72, ал.2 от ЗЗО контролът по
изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ
се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица – служители на НЗОК,
определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него
длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори. В конкретния
случай със заповед на управителя на НЗОК са оправомощени длъжностни лица, които
да извършат проверка на дружеството-жалбоподател. В този смисъл, проверката е била
извършена от компетентни по смисъла на чл.72, ал.2 от ЗЗО длъжностни лица,
съгласно заповедта обсъдена по-горе в решението.
Съгласно чл.72, ал.10 от ЗЗО, условията и
редът за осъществяване на контрола по ал.2, ал.3, ал.4, ал.5, ал.6, ал.7, ал.8
и ал.9 се определят с Инструкция, издадена от управителя на НЗОК.
В случаят, е приложима Инструкция № РД-16-43
от 09.06.2020г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл.72, ал.2-8
от ЗЗО (Инструкцията). Според чл.18
от този подзаконов нормативен акт, за резултатите от извършената проверка и
установените нарушения по чл.73, ал.1 от ЗЗО, контролните органи съставят
протокол по образец. Разпоредбата съдържа подробно описание на съдържанието на
протокола, а според ал.3, предл. първо екземпляр от протокола се предоставя на
лицето обект на проверката срещу подпис. В случаят, за резултатите от
извършената проверка и установените нарушения е съставен протокол, екземпляр от
който е бил връчен на представителя на дружеството.
Липсват обаче указания, че провереното юридическо
лице има право на писмено становище в 7-дневен срок от връчването. Такива
указания се съдържат само във втория съставен протокол от 13.10.2021г. /л.34 от делото/, но те са относими само във
връзка указаното за връщане на неоснователно получена сума по отношение случаят
описан в амб. лист № 000168 от 05.02.2021г. Тази процедура няма отношение към
предмета на настоящото дело, тъй като не се оспорва покана за връщане н неоснователно получени суми, а заповед за
налагане на санкции /финансови неустойки/, поради което отразяване на
възможността за възражение в другия протокол няма връзка с производството по
налагане на 6-те финансови неустойки. Меродавен за това производство е протокол
№ РД-25-645-1, но в него
правото на становище /възражение/ по констатациите не е упоменато въобще.
В протокола се съдържа описание на фактите,
които проверяващите установили в хода на проверката.
Заповедта принципно
съдържа фактически и правни основания за нейното издаване.
Относно приложимите материалноправните норми, въз основа на които са наложени санкциите
и съблюдаване целите на закона,
съдът съобрази следното:
По отношение санкцията по т.1
Съгласно чл.128 от НРД за ДД за 2020-2022г. „За представени неверни данни в отчетите по
договора се прилагат разпоредбите на глава осемнадесета и глава деветнадесета.“
Именно това е нарушението което според ответната страна е извършено и описано в
т.1 от заповедта. По същество деянието се изразява в погрешно отразяване
кода на зъба „46“, който е бил обект
на екстракция. Само по себе си обстоятелство за грешката при отразяване кода на
зъба не е спорно, тъй като и от приложеното по делото становище на д-р Чете,
обективирано още на гърба на протокола, същият признава допуснатата грешка.
На основание чл.150. (1) Когато изпълнител на
дентална помощ представи неверни данни
в отчетите, изискуеми по договора, управителят на НЗОК, съответно директорът на
РЗОК, налага санкция „финансова неустойка“ в размер от 50 до 150 лв. В
случаят по т.1 е наложена максималния размер на санкцията, като липсват каквито
и да било съображения за „по-голямата
тежест на деянието, представляващо нарушение“, каквото се сочи в началото
на стр.2 от заповедта, поради което в този аспект налагането на санкцията е незаконосъобразно.
Във всички случаи, когато се определя по-тежка санкция, а в случаят дори в
максималния размер, органът следва да изложи конкретните си съображения
/мотиви/ за този извод. Съдът обективно не би могъл да осъществи контрол за
законосъобразност на мотивите на административния орган обусловили налагане на
най-тежката санкция, при положение, че такива липсват. Според настоящият
съдебен състав, погрешното отразяване само на номера /кода/ на зъба, който е
обект на екстракцията не може обуслови извод за описване на неверни данни,
което да е основание за налагане на санкция. В такъв случай би била налице само
„явна фактическа грешка“, защото
реално е извършена екстракция с код на дейността 509, но погрешно е
отразен само кода на зъба- обект на тази интервенция. При това положение,
въобще не следва да се налага санкция по реда на чл.150, ал.1 от НРД за ДД
доколкото нормата на чл.149, ал.1 от същия НРД предвижда изключване от случаите
за налагане на санкции, когато е допусната явна фактическа грешка в медицинската
документация, например при изготвяне на амбулаторния лист. Няма никаква логика
това разминаване да се счита за „неверни данни“ по смисъла на подзаконовия
нормативен акт, което да е основание за налагане на санкция, при положение, че
дейността с „код 509“ е извършена и
действително е осъществена „екстракция на
зъб“. Самото погрешно отразяване на зъба /кода на зъба/ не може да послужи
като основание за подобно санкциониране, при положение, че обектът на защита са
действителните данни относно реално извършени медицински дейности и след като
проверяваното лице е оспорило тази констатация, с обяснението, че само кодът на
зъба е посочен погрешно, е било наложително предприемането на действия за
сформиране на арбитражна комисия от съответни специалисти, която да се
произнесе по въпроса дали това е така или не. В случай, че такъв арбитраж не
може да се извърши по обективни причини, при липса на посочени специалисти,
след изпращането на съответно искане от страна на НЗОК до съсловната
организация, ответният орган действително разполага с възможност да издаде
заповед, с която да наложи санкция за подобно нарушение, ако приеме, че такова
е извършено, но в настоящият казус, при издаване на заповедта въобще не е
посочено защо ответната страна приема извършването на такова нарушение, след
като формално е цитирано становището на провереното лице. Липсват каквито и да
било мотиви защо ответният орган приема тази грешка в кода на зъба за „неверни данни“ по смисъла на
нормативната уредба /чл.128 от НРД/,
което нарушение следва да се санкционира, за разлика от допускането на „явна
фактическа грешка“, която не подлежи на санкциониране, съгласно изричния
текст на чл.149, ал.1 от НРД за ДД
за 2020-22г.
ПО ОТНОШЕНИЕ САНКЦИИТЕ ПО Т.2
В петте случая, обхванати от т.2.1, 2.2, 2.3,
2.4 и 2.5 се сочи, че проверката установила несъответствие между предоставения
от дружеството договорен обем на дентални дейности по отношение на посочен
конкретен пациент в петте хипотези. Във всички описани посещения на пациенти в
тези пет точки е вменено нарушение на изпълнителя, изразяващо се в нарушение на
изискването при първо посещение на пациента за съответната календарна година
лекарят по дентална медицина задължително да извърши обстоен преглед със
снемане на орален статус на здравноосигуреното лице.
Жалбоподателят не оспорва факта, че в
цитираните амбулаторни листове не е отразено извършването на обстоен преглед на
съответния пациент. Твърди се обаче, че такъв преглед е извършен, макар и да не
е отбелязан в амбулаторния лист в три от случаите /по т.2.1, 2.2 и 2.3/, а в
другите два случая- по т.2.4 и 2.5 сочи, че извършеният от д-р Чете преглед не
е първи по ред за съответната календарна година, при положение че тези две
здравноосигурени лица са посетили преди това друг зъболекар, който е извършил
т.нар. обстоен преглед, означен в документите с код „101“.
Действително, от приложените по делото
указания за попълване на амбулаторни листове от лекарите по дентална медицина /л.69-70 от делото/ става ясно, че
извършването на обстоен преглед със снемане на орален статус и изготвяне на
амб. лист се отразява в документите с код „101“.
Няма спор, а и от приложените писмени доказателства се установява, че този
обстоен преглед е включен и в пакета на дейности, заплащани от НЗОК и
здравноосигурените лица /л.71 от делото/.
Следователно, извършването на тази дейност е регламентирана, съгласно
Националния рамков договор № РД-НС-01-3 от 23.12.2019г., сключен между НЗОК и
БЗС за денталните дейности за 2020-2022г.
Съгласно посочените в заповедта норми, които
са нарушени според ответния административен орган, петте нарушения по т.2 са
квалифицирани, като такива по чл.84, ал.1, т.2 и чл.88, ал.1 и ал.2 от НРД за
ДД за 2020-22г.
Безспорно е и качеството на жалбоподателя, а
именно изпълнител на дентална медицинска помощ, което се установява несъмнено и
от представения нарочен Договор № 020536 от 06.02.2020г., сключен между НЗОК, представлявана
от директора на РЗОК-гр.Бургас, като възложител и изпълнителят-
представляваното от д-р С.Ч. еднолично ООД, в качеството на изпълнител /л.54-61 от делото/.
Съобразно текста на чл.84.(1) Изпълнителите на дентална медицинска помощ:
… 2.предоставят дентална помощ по вид,
обем и качество, съответстващи на договорената;
Съгласно чл.88, ал.1 от НРД за ДД за 2020-22г.
„При първо посещение за съответната
календарна година лекарят по дентална медицина задължително извършва обстоен
преглед със снемане на орален статус на ЗОЛ. Нормата на алинея (2)
задължава „Общопрактикуващият лекар по
дентална медицина и лекарят по дентална медицина – специалист, задължително
попълват за всяко ЗОЛ месечен „Амбулаторен лист“ (бл. МЗ – НЗОК № 2), в който
се отразява обстоен преглед със снемане на орален статус и/или оказаната
дентална помощ“.
Разпоредбата на чл.147, ал.1 от НРД за ДД за
2020-22г. сочи, че „Когато изпълнител на
дентална помощ наруши условията и реда за оказване на дентална помощ по чл.55,
ал.2, т.2 ЗЗО, определени в този НРД, управителят на НЗОК, съответно
директорът на РЗОК, налага санкция „финансова неустойка“ в размер от 50 до
150 лв.“
Нормата на чл.55 от Закона за здравното осигуряване, към която препраща чл.147, ал.1 от
НРД за ДД за 2020-22г. гласи, че – ал.1 „Приетите
по реда на чл. 54
национални рамкови договори, съответно анексите към тях влизат в сила от 1
януари на следващата календарна година.
Ал. (2)
Националните рамкови договори съдържат:
2. отделните видове медицинска помощ по чл.45;
Както от съдържанието на цитираните в
заповедта законови и подзаконови разпоредби, така и от мотивите на адм. акт
става ясно, че вменените нарушения по т.2 от заповедта се отнасят за
неосъществена дейност, съставляваща вид медицинска помощ /обстоен преглед/ на
съответния пациент за посочената календарна година, когато става въпрос за първи
по ред преглед през годината.
С други думи, изпълнителят на дентална
медицинска помощ е санкциониран за неизвършване на изискуемите в пълен обем
дейности, като не направил обстоен преглед при първото посещение на съответния
пациент за календарната година. Макар, в обстоятелствената част на адм. акт да
се сочат и неизпълнени задължения на едноличното ООД относно оформянето на
медицинската документация /процесните
амбулаторни листове/, а именно липсата на отразени данни за извършен
обстоен преглед /код 101/, за това нарушение санкция не е наложена. Това е
така, защото подзаконовият акт съдържа изрична санкционна разпоредба за такова нарушение,
а именно чл.149, ал.1 от НРД за ДД
за 2020-22г. Според този текст „Когато изпълнител на дентална помощ наруши
установените изисквания за работа с медицинска или финансова документация,
с изключение на случаите на явна фактическа грешка, управителят на НЗОК,
съответно директорът на РЗОК, налага санкция „финансова неустойка“ в размер от
50 до 150 лв“. Тази норма
обаче не е основание за налагане на петте финансови неустойки по т.2, поради
което очевидно на изпълнителят на дентална медицинска помощ не е наложена
санкция за нарушение на изискванията спрямо документооборота.
При така направените констатации, за да се установи по
същество дали жалбоподателят е извършил вменените му 5 нарушения по т.2 относно
неизвършване на обстоен преглед следва да бъдат анализирани всички писмени
доказателства по делото, включително приложените от жалбоподателя заверени
копия на страници от здравноосигурителните книжки на посочените пациенти /ЗОЛ/,
които са приети като писмени доказателства, неоспорени от страните.
По отношение на ЗОЛ Окан Мустафа, при
регистрирането на пациента при д-р Чете на 25.01.2021г. от приложените на л.73
от делото заверени копия на страници от книжката на лицето в раздел номер на
регистрационната форма на избор е описана освен датата 25.01.2021 и текста
„101/333-37“. При това отразяване в здравноосигурителната книжка, фактът, че
освен цифровото отразяване на 101 е изписано с разделител и кода 333
съответстващ на заявеното лечение в амб. лист на този пациент- „лечение на пулпит при периодонтит“ може
да се приеме, че изписаният код 101 съответства на извършен обстоен преглед и
действително удостоверява обстоятелството, което страната се домогва да докаже,
а именно, че на тази дата е извършен такъв „обстоен преглед на пациента“ при
първото посещение при лекаря за годината.
Спрямо пациента Фатме Халил /л.74 от делото/ е
представено заверено копие на страница от ЗО книжка на лицето, от чиято втора
страница се установява, че относно „извънболнична дентална помощ“ освен код за
дейност 508 е отразен и код 101 при посещението на това ЗОЛ на 05.04.2021г.,
което според данните от преписката е първо по ред за календарната 2021г.,
респективно при така направените отбелязвания в книжката съдът приема за
доказано извършването на обстоен преглед, обозначен с код 101 на този пациент.
По отношение на ЗОЛ Хабибе Али, при
регистрирането на пациента при д-р Чете на 27.09.2021г. от приложените на л.75
от делото заверени копия на страници от книжката на лицето в раздел номер на
регистрационната форма на избор е описана освен датата 27.09.2021 и текста
„101/508-82“. При това отразяване в здравноосигурителната книжка, фактът, че
освен цифровото отразяване на 101 е изписано с разделител и кода 508
съответстващ на заявеното лечение в амб. лист на този пациент- „екстракция на временен зъб“ може да се
приеме, че изписаният код 101 съответства на извършен обстоен преглед и
действително удостоверява обстоятелството, което страната се домогва да докаже,
а именно, че на тази дата е извършен такъв „обстоен преглед на пациента“ при
първото посещение при лекаря за годината.
По отношение на ЗОЛ Муазес Ахмедова /л.76-77
от делото/, представените заверени копия от здравноосигурителната книжка на
лицето действително установяват, че на 17.03.2021г.
е регистрирано посещение при друг зъболекар- д-р Р.Мустафа, като отразяването
на регистрацията при този лекар по дентална медицина е на стр.19 от здравната
книжка. След това е приложено заверено копие на стр.20 от книжката,
съставляваща официален удостоверителен документ, според чието съдържание
регистрацията при д-р С.Ч. е от 14.07.2021г.
В този смисъл, отразеното и в книжката действително не установява извършване на
обстоен преглед от д-р С.Ч. на 14.07.2021г. с код 101, но удостоверява
обстоятелството, че този преглед при жалбоподателя не е бил първи по ред на
пациента за календарната година /2021г./ Това е така, защото описаната в
цитираната по-горе хронология от здравната книжка на този пациент сочи, че
първият преглед за 2021г. е направен от друг лекар по дентална медицина- д-р
Р.Мустафа /17.03.2021г./ и ако е извършено нарушение изразяващо се в липса на
обстоен преглед на ЗОЛ при първото му посещение, то това нарушение е извършено
от друго лице, а не от жалбоподателя. В тази връзка, съдът кредитира с доверие
приетото и неоспорено по делото писмено доказателство- заверени копия на
здравноосигурителната книжка на пациента, досежно установяване поредността на
посещенията при стоматолог, защото книжката съставлява официален удостоверителен
документ, за разлика от представените от ответната страна справки озаглавени „НЗОК- Справочна подсистема“, чиито данни
имат само регистърен характер, а не удостоверителна сила, с каквато се ползва
официалният документ. В този смисъл, съдът кредитира с доверие датата на
извършения първи преглед през календарната 2021г., посочена в заверени копия на
страница от книжката на лицето- 17.03.2021г., а не цитираната в разпечатката към
преписката дата 17.08.2021г. Според описаното в разпечатка от справочната
система на НЗОК прегледът при д-р Рейхан Мустафа е извършен на 17.08.2021г.,
т.е. след прегледа при д-р Чете за времето от 14 до 23 юли 2021г., поради което
обстойния преглед с код 101 от д-р Мустафа се явява последващ след посещението
при жалбоподателя. Обаче, при противоречие на така посочените дати в
справочната система и в удостоверителния документ предимство има несъмнено
официалният документ и отразените в него обстоятелства. Допълнителен аргумент в
подкрепа на този извод и кредитиране на датите отразени в книжката е и
обстоятелството, че първа по ред е записана именно регистрацията при д-р Рейхан
Мустафа /на стр.19 от книжката/,
където е отразена дата 17.03.2021г.,
а след това на стр.20 от книжката са посочени дати 14.07.2021г. и 23.07.2021г.,
когато ЗОЛ е регистриран като пациент на д-р С.Ч., с отразяване кода на
извършените спрямо него дейности. При тези констатации, няма логика посещението
и регистрирания преглед при д-р Мустафа да е втори по ред за годината, а да е
записан на предходна страница от книжката – страница 19, респективно
посещението при д-р Чете да е записано на следваща страница- 20, ако е
извършено преди това при д-р Мустафа.
Аналогични са и съображенията по отношение на
ЗОЛ Х.Ю. /л.78-79 от делото/. Представените заверени копия от
здравноосигурител-ната книжка и на този пациент установяват факта, че на 05.02.2021г. е посетил д-р Красимир
Стоев, описано в раздела за посещения и регистрация при лекар по дентална
медицина /семеен стоматолог/. Това е отразено на страница 21 от книжката, а
едва на следващата страница- 22 е отбелязано регистрирането при стоматолога д-р
С.Ч.- на 09.04.2021г. Следователно,
именно посещението на ЗОЛ Х.Ю. при д-р Стоев е първо по ред за календарната
2021г., като извършено повече от два месеца преди посещението при
жалбоподателя, респективно дори да се приеме, че не е извършен обстоен преглед
на този пациент от д-р Чете на 09.04.2021г., не жалбоподателят е извършил това
нарушение на предоставения обем от медицински дейности спрямо този пациент, а
същото обективно би могло да е извършено при първото посещение на пациента при
посочения друг лекар по дентална медицина, т.е. на 05.02.2021г.
На следващо място, но не по важност, както
вече бе посочено при анализа на приетите по делото писмени доказателства,
неоспорени от страните, се обосновава извода за липса на осъществено нарушение
на материалния закон от страна на провереното лице при положение, че в случаите
по т.2.1, 2.2 и 2.3 от заповедта съдържанието на официалните удостоверителни
документи на съответните ЗОЛ сочи, че обстоен преглед с код на дейността 101
действително е извършен и в тази връзка не е извършено нарушението по чл.147,
ал.1 от НРД за което са наложени тези санкции.
Фактът, че тази дейност не е описана и в
представените по делото амбулаторни листове на тези пациенти би могъл да
обоснове извършване на нарушение по чл.149,
ал.1 от НРД досежно оформяне на медицинската документация /амбулаторните листове/, но не и нарушение във връзка с обема на
пациентските права, каквото е обект на защита със санкционната норма на чл.147,
ал.1 от НРД за ДД за 2020-22г. В другите два случая, а именно описани в т.2.4 и
т.2.5 от заповедта, както вече бе обсъдено по-горе в решението, се установява,
че преди описания преглед от д-р Чете е извършен друг преглед за същата
календарна година- 2021г. от различен лекар. При това положение, ако и да се
приеме тезата за извършено нарушение при първия преглед за годината, то същото
е извършено от друг субект, различен от санкционирания.
В заключение, освен наличието на описаните
съществени процесуални нарушения, заповедта е постановена и в нарушение нормите
на материалния закон, като са наложени санкции при липса на извършени нарушения
въобще, а и при липса на данни обосноваващи така индивидуализирания максимален
размер на санкциите, респективно актът е постановен и в нарушение и на
законовите цели, защото само за установени и доказани нарушения следва да се
налагат съответните санкции, индивидуализирани според тежестта на нарушението.
По изложените
съображения, заповедта за налагане на санкции е незаконосъобразна
изцяло, респективно жалбата срещу нея е ОСНОВАТЕЛНА, макар и не по всички
изложени в нея съображения. В тази връзка и само за пълнота следва да се
отбележи, че са неоснователни доводите на оспорващата страна относно
индивидуализацията на проверяваното лице. Въпреки допуснатите грешки при
отразяване собственото име на законния представител на дружеството /бащиното е написано правилно/ и грешното
отразяване на единният идентификационен код на дружеството в протокола за
извършена проверка, не би могло да възникне съмнение относно индивидуализацията
на проверяваният изпълнител на дентална медицинска помощ, при положение, че не
се и твърди наличие на друг такъв субект с аналогично или дори подобно
наименование. При това положение, тези фактически грешки при отразяване на
части от имената на законния представител и ЕИК на дружеството в протокола за
извършена проверка не биха били основание за незаконосъобразност на адм. акт и
да обусловят отмяната му.
При този изход на
спора, в полза на жалбоподателя следва да се
присъдят разноски в размер на 350.00 /триста и петдесет/ лева, включващи
платено адвокатско възнаграждение в размер на 300 лева, както и внесена
държавна такса в размер на 50 лева, които следва да му бъдат възстановени от
НЗОК.
Мотивиран от изложеното, Административен
съд–Бургас, първи състав
Р Е Ш И:
ОТМЕНЯ изцяло
по жалба на „СИНАН-
ИНДИВИДУАЛНА ПРАКТИКА ЗА ПЪРВИЧНА ПОМОЩ ПО ДЕНТАЛНА МЕДИЦИНА“ ЕООД, ЕИК *********,
Заповед за налагане на санкции № РД-25ЗС-434
от 16.11.2021г., издадена от Управителя на НЗОК, като незаконосъобразна.
ОСЪЖДА Националната здравноосигурителна каса /НЗОК/
да заплати на „СИНАН-
Индивидуална практика за първична помощ по дентална медицина“ ЕООД, ЕИК *********,
представлявано от д-р С.Р.Ч., сумата от 350.00 /триста и петдесет/ лева, разноски
по делото за настоящата съдебна инстанция.
РЕШЕНИЕТО може да се
обжалва от страните, с касационна жалба пред Върховния административен съд на
Република България, в 14- дневен срок от връчване на съобщението.
СЪДИЯ: