Р Е Ш Е Н И Е
№…………./……….12.2018 г.
гр. Варна
В И М Е Т О
Н А Н А Р О Д А
ВАРНЕНСКИ
ОКРЪЖЕН СЪД, ТЪРГОВСКО ОТДЕЛЕНИЕ
в открито съдебно заседание, проведено на шестнадесети ноември две хиляди и осемнадесета
година, в състав:
СЪДИЯ:
ТОНИ КРЪСТЕВ
при
секретар Мая Иванова,
като
разгледа докладваното от съдията
търговско дело № 878 по описа за 2018 г.,
за
да се произнесе взе предвид следното:
Производството е първоинстанционно,
образувано по искова молба на УМБАЛ „Света Марина“ ЕАД, ЕИК *********, против
Национална здравно осигурителна каса, ЕИК *********, за осъждане на ответника
да заплати на ищеца на основание Договор № 031598/25.02.2015 год. за извършване
на процедури следните суми: - сумата от 26 000 (двадесет и шест хиляди) лева, представляваща
стойността на 13 бр. извършени през мес. май 2015 год. и отказани за плащане
позитронно-емисионни томографии с компютърна томография (ПЕТ/КТ); - сумата от
20 000 (двадесет хиляди) лева, представляваща стойността на 10 бр. извършени
през мес. юни 2015 год. и отказани за плащане позитронно-емисионни томографии с
компютърна томография (ПЕТ/КТ); - сумата от 931,74 лева, представляваща
обезщетение за забавено изпълнение върху сумата от 26 000,00 лева за
периода от 30.01.2018 год. до 07.06.2018 год.; - сумата от 716,72 лева,
представляваща обезщетение за забавено изпълнение върху сумата от
20 000,00 лева за периода от 30.01.2018 год. до 07.06.2018 год., ведно със
законната лихва върху претендираните суми, считано от датата на депозиране на
исковата молба до окончателното заплащане на сумите. Ищецът претендира
присъждане на направените по делото съдебно-деловодни разноски.
Ищецът твърди, че по силата на сключен
между страните Договор № 031598/25.02.2015 год. за извършване на процедури, в
качеството си на изпълнител, се е задължил да оказва болнична медицинска помощ
на здравноосигурени лица, а НЗОК е поела задължението да заплаща определените с
Договор № РД-НС-01-2/29.12.2014 год. между НЗОК и БЛС обеми и цени на
извършената и отчетена болнична медицинска помощ. В изпълнение на сключения
договор УМБАЛ „Света Марина" ЕАД извършила клинични процедури като част от
извършените клинични процедури, а именно позитронно-емисионна томография с
компютърна томография (ПЕТ/КТ) за месеците май и юни 2015 год. не били заплатени
от НЗОК поради факта, че за тези месеци са достигнати стойностите посочени в
Приложение № 2 към договора. С писмо изх. № АД-1582/16.07.2015 год. ищецът
поискал да бъде увеличен размера на стойността на разходите в Приложение № 2 от
индивидуалния договор за следващите месеци от тримесечието в размер до 5 % за
съответното тримесечие. С исканото увеличение се целяло да се покрият разходите
направени за извършените през мес. май и юни 2015 год. процедури ПЕТ/КТ.
Ответникът не отговорил на писмото. Ищецът излага, че стойността на болнична
медицинска помощ (БМП), която ответникът следва да изплаща на изпълнителите на
тази помощ се определя със ЗБНЗОК за 2015 год. В тази връзка се позовава на
решение № 5750/29.08.2016 год. на Административен съд - София - град, II
отделение, 27 състав, постановено по адм. дело № 7527/2015 год., с което е
обявено за нищожно решение № РД-НС-04-9/27.01.2015 год. на Надзорния съвет на
НЗОК в частта му по т. 2 и т. 3, съгласно които е прието да се разпределят до
95 % от средствата, получени през 2014 год. на изпълнителите на болнична
медицинска помощ, при които има спешна диагностика и лечение (т. 2 от
решението) и до 90 % от средствата получени през 2014 год. на изпълнителите на
болнична медицинска помощ (БМП), при които няма спешна диагностика и лечение
(т. 3 от решението). Излага подробен анализ на нормативната уредба,
регламентираща условията и реда за определяне и изменение на годишните общи
стойности на разходите за всяка РЗОК и на разходите на изпълнителите на БМП,
определени със ЗБНЗОК за 2015. Поддържа, че след влизане в сила на посоченото
по-горе решение и прогласяването на нищожността на т. 2 от Решение №
РД-НС-04-9/27.01.2015 год. на Надзорния съвет на НЗОК, същото влече като правна
последица отпадане на стойностите в Приложение № 2 към индивидуалните договори
с изпълнителя на БМП. С отпадане на стойностите е отпаднало и основанието за
отказ да бъдат заплатени всички извършени от ищеца клинични процедури, в
конкретния случай позитронно-емисионна томография с компютърна томография
(ПЕТ/КТ) за месеците май и юни 2015 год. в общ размер на 46 000 лв. Предвид
това, УМБАЛ „Света Марина" ЕАД издала съответните финансово-отчетни
документи, а именно: дебитно известие № **********/30.01.2018 год. към фактура
№ 15210/10.06.2015 год. на стойност 26 000 лв. и дебитно известие №
**********/30.01.2018 год. към фактура № 15246/09.07.2015 год. на стойност 20
000 лв. Така издадените финансово-отчетни документи били изпратени на РЗОК –
Варна за заплащане, но с писмо изх. № 29-02-210/1/07.02.2018 год. РЗОК – Варна
отказала плащане и ги върнала с мотива, че решението на ВАС по адм. дело №
11702/2016 год., VI о., няма правни последици за НЗОК, с което ищецът не е
съгласен. Счита, че сумите са дължими, а ответникът е изпаднал в забава,
считано от 30.01.2018 год., поради което дължи и претендираните обезщетения за
забава от тази дата до 05.06.2018 год.
Ответникът в подаден в срок писмен
отговор заявява, че оспорва основателността на исковете. Не оспорва
твърдението, че е сключил с "МБАЛ Св. Марина" ЕАД договор
№031598/25.02.2015г. за извършване на процедури. Поддържа, че ответникът, в
качеството на възложител, е поел задължение да заплаща дейностите в сроковете и
по реда, определени в Методиката за заплащане на дейностите в болничната
медицинска помощ в сила от 20.03.2015 г., приета с ПМС № 57 от 16.03.2015 г.
Излага подробен анализ на нормативната уредба относно начина на определяне на
стойността на дейностите за болнична медицинска помощ съгласно чл. 37 от
договора, като поддържа, че заплащането е в рамките на стойностите, определени
по реда на приетите от Надзорния съвет на НЗОК правила и посочени в приложение
№ 2 „Стойност на дейностите, медицинските изделия и лекарствени продукти за
лечение на злокачествени заболявания в условията на болнична медицинска помощ“,
а изпълнителят не може да отчита с финансово-отчетни документи дейности на
стойност, надвишаваща утвърдената с приложение № 2 за съответния месец.
Поддържа, че съгласно договора между страните, корекция на стойностите по
приложение № 2 се извършва на тримесечие, за което страните подписват
допълнителни споразумения, а съгласно чл. 37, ал. 4 от договора разликата между
стойността в приложение № 2 и отчетената стойност не може да увеличи
стойностите за следващите тримесечия. Оспорва дължимостта на претендираните
суми за извършена дейност по КП през м. май и м. юни 2015 г., тъй като същите
са извън стойностите за тези месеци, договорени с подписаните анекси към
индивидуален договор № 031598/25.02.2015 г. с лечебното заведение и заложени в
Приложение № 2. Счита, че съгласно нормативната уредба, действаща по време на
процесния период, не е налице правно основание за заплащане от страна на НЗОК
на недоговорени в приложение № 2 към договора годишни стойности. Поддържа, че
съгласно приложимите нормативни разпоредби законодателят е установил
задължителни стойности на бюджета за дейностите за болнична медицинска помощ за
всеки изпълнител на болнична помощ, а НЗОК е орган, който администрира бюджета
във финансовите рамки, установени от закона. Сочи, че в приложение № 2 към
договор № 031598/25.02.2015г. са определени годишната и месечните стойности за
2015г., в рамките на които лечебното заведение може да извършва посочените
процедури, която НЗОК е приела да финансира. В рамките на 2015 г. страните са
подписали няколко анекса към договора, като по този начин ищецът се е съгласил с тези условия. Възразява,
че за да бъде заплатена дейността за посочените месеци 2015 г., същата следва
освен да е извършена, да е и договорена, както и да отговаря на определените в
Приложение № 2 стойности, като последното условие в случая не е налице с оглед
клаузата на чл. 20, т.5 от договора, тъй като
лечебното заведение е надвишило определените му /договорени/ стойности
на дейностите в БМП в Приложение № 2. Сочи, че съгласно чл. 23, ал.2, т.1 от
Приложение № 2Б към чл.2 от ПМС 57/2015 г. финансово-отчетните документи на
лечебното заведение по ал.1 на същия член не се приемат, когато сумите по
фактурите и спецификациите не отговарят на изискванията по чл.21 /надвишават
размера на определените стойности на изпълнителя на БМП, определени в
приложение № 2 към индивидуалния договор/. Аналогична е и разпоредбата на чл.
28, ал. 2, т.1 от договора. Възразява,че съгласно чл.39, ал.1 от индивидуалния
договор, изпълнителят не може да отчита с финансово-отчетни документи дейности
на стойност, надвишаваща тази за съответния месец в Приложение № 2, както и че
стойността по финансово-отчетните документи по чл.26, ал.1 от договора не
следва да надвишава размера на определените стойности на изпълнителя по реда на
чл.4 от ЗБНЗОК за 2015 г. и посочени в Приложение № 2 на процесния договор, с
което императивно е вменено на НЗОК да не заплаща над определените месечни
стойности. Поддържа, че ищецът като изпълнител би бил неизправна страна, ако
отчете дейности и медицински изделия за БМП над определената месечна стойност,
за която е бил уведомен и не е спазил задължението си да формира листа на
чакащите. Сочи, че коригиране на месечните стойности е възможно само в рамките
на предварително заложените проценти и в посочените срокове – по тримесечия при
писмено искане в регламентирания срок за представяне на отчетите за заплащане
на дейността за съответния месец – чл. 8, ал. 2 от Правилата за 2015 г. Сочи,
че видно от исковата молба, ищецът сам признава, че претендираната от него сума
е извън договорените обеми за заплащане по сключените договор. Наред с това,
прави възражение за недължимост на претендираните суми, поради тяхното
неотчитане по надлежния ред в НЗОК, респ. РЗОК и неудостоверяване със съответните
първични отчетни документи – фактура, спецификация към нея и първи екземпляри
на направленията за хоспитализация. Сочи, че формално претендираната сума не е
фактурирана и не е отчетена в РЗОК, не са спазени изискванията на чл. 26 и чл.
27 от договора и чл. 19, ал. 1 от Приложение № 2Б към чл. 2 от ПМС 57/2015 г.,
свързани със заплащане на изпълнителите на болнична помощ, а именно извършената
дейност по процедури да е отчетена при съответните условия и ред. Относно
предявения акцесорен иск за заплащане на обезщетение в размер на законната
лихва твърди, че такава не се дължи поради липса на неизплатени задължения към
ищеца по отношение на медицинската дейност за процесиите месеци на 2015 г.,
поради което и този иск е неоснователен. Относно позоваването в исковата молба
на Решение № 5750/29.08.2016 г. на Административен съд София по адм. дело №
7527/2015 г., потвърдено с Решение № 493 от 12.01.2018 г. по адм. дело №
11702/2016 г. на ВАС, поддържа, че обявените за нищожни т. 2 и т. 3 от Решение
на Надзорния съвет (НС) на №РД-НС-04-9 от 27.01.2015 г. по никакъв начин не
касаят индивидуално определените месечни стойности по сключения договор между
ищеца и ответника.
В подадено в срока по чл. 372 от ГПК
становище ищецът поддържа, че искът е допустим, тъй като цитираното в исковата
молба по адм. дело № 11702/2016 год. на ВАС довело до отпадане на въведените в
Приложение № 2 към индивидуалните договори стойности, в рамките на които следва
да се заплаща извършената от изпълнителите на БМП дейност, вкл. амбулаторни и клинични
процедури, в резултат на което възникнало правото на ищеца да иска изпълнение
на поетото в договора задължение за плащане на процесните суми. Поддържа, че
исковата претенция се основава на облигационно правоотношение произтичащо от
сключен на основание чл. 59 от ЗЗО договор за оказване на медицинска помощ. По
основателността на иска пояснява, че предмет на исковата претенция е заплащане
на реално извършени, отчетени, проверени и потвърдени амбулаторни процедури –
емисионна томография с компютърна томография (ПЕТ/КТ) през мес. май и юни 2015
год., за които ищецът с писмо изх. № АД-1582/16.07.2015 год. е поискал на
основание чл.8, ал.1, т.1 от Правила за условията и реда за определяне и
изменение на стойностите по чл.4, ал.1, т.1 и 2 и за използване на средства от
резерва по чл.1, ал.2, ред 1.4. от ЗБНЗОК за 2015 год. да бъде увеличен
размерът на стойността на разходите в Приложение № 2 от индивидуалния договор
за следващите месеци от тримесечието в размер до 5 % за съответното тримесечие.
Поддържа, че дори да са съществували пречки за заплащане на извършената дейност
към момента на отчитането й, същите са отпаднали с влизане в сила на посоченото
по-горе съдебно решение. Сочи, че дори и да се приеме, че към момента на
извършване на амбулаторните процедури за НЗОК не е съществувало задължение да
заплати тази сума на основание сключения между страните договор, с което не е
съгласен, безспорно е, че в момента на влизане в сила на решението на ВАС това
задължение се поражда. По възражението за недължимост на процесните суми поради
неотчитане по надлежния ред в НЗОК, респ. РЗОК – Варна уточнява, че към момента
на извършване на процедурите е бил принуден да не фактурира суми, надхвърлящи
определените в Приложение № 2 съгласно дадените от РЗОК-Варна указания, тъй
като в противен случай съществувал риск да не му бъде заплатена изобщо цялата
извършена в съответния период дейност. След влизане в сила на решението на ВАС
това фактуриране станало възможно и ищецът издал съответните дебитни известия
от 30.01.2018 год. за процесните суми.
В съдебно заседание процесуалните представители
на страните поддържат изложените твърдения
и претендират присъждане на разноски. Представени са и писмени защити, в които
страните поддържат изложените доводи и възражения.
Съдът
като обсъди доводите на страните и събраните по делото доказателства, ценени
заедно и поотделно по реда на чл. 12, вр. чл. 235 от ГПК, приема за установено от
фактическа и правна страна следното:
Искът е правно основание чл. 79, ал. 1
от ЗЗД, вр. чл. 59, ал.1 от ЗЗО, вр. чл. 29, ал. 1 от Национален рамков договор
за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и
Българския лекарски съюз за 2015 г. /НРД/
За да бъде основателен предявеният
осъдителен иск за заплащане на цена на извършени медицински дейности за периода
м. май до м. юни 2015 г. е необходимо кумулативното наличие на следните
условия: валидно възникнало между страните договорно правоотношение, част от
съдържанието на което е задължение на ответника да заплаща стойността на реално
извършена и отчетена медицинска дейност в претендирания размер; настъпила
изискуемост на задължението.
Ответникът не твърди, че е изпълнил
точно претендираното от ищеца задължение, а че такова не е възникнало, поради
което следва да установи фактите, сочещи на липса на задължение.
Между страните не се спори, че с
Договор за извършване на процедури № 031598/25.02.2015 г., сключен между НЗОК в
качеството на възложител и УМБАЛ "Света Марина" ЕАД като изпълнител,
на основание чл. 59, ал.1 от ЗЗО и в съответствие с Националния рамков договор
за медицинските дейности между НЗОК и Български лекарски съюз за 2015 г.,
изпълнителят се задължил да оказва на здравноосигурени лица и на
здравнонеосигурени лица по §2, ал.1 от ЗБНЗОК за 2015 г. и на лицата по §7,
ал.1 ЗБНЗОК за 2015 г. медицински дейности по приложение № 12, 13 и 15 към член
единствен на Наредба № 40/24.11.2004 г. за определяне на основния пакет от
здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, в това число процедури за
нуклеарномедицинско компютър-томографско образно изследване по приложение № 15
Наредба № 40/24.11.2004 г.: процедура № 13 „Позитронно-емисионна томография –
компютърна томография (РЕТ/СТ)“. Съгласно чл. 3, ал.1, т.3 възложителят се е
задължил да заплаща определените с Договор № РД-НС-01-2/29.12.2014 г. между
НЗОК и БЛС обеми и цени на извършената и отчетена болнична медицинска помощ.
Съгласно чл. 22, ал.1 възложителят заплаща на изпълнителя договорената в чл. 1,
ал.1 от договора, извършена и отчетена от изпълнителя медицинска дейност по
процедури. В чл. 23 са посочени цените на процедурите като цената на извършена
процедура № 13 „Позитронно-емисионна томография - компютърна томография
(РЕТ/СТ)“ е 2000 лв. В чл. 24 и сл. са уговорени условията, при които
възложителят заплаща на изпълнителя за всеки отделен случай по процедури като в
т.4 е посочено, че извършената дейност по процедури трябва да е отчетена при
условията и по реда на Методиката за заплащане, а в т. 5 е поставено
изискването извършената и отчетена дейност по процедури да е в рамките на
стойностите, посочени в приложение № 2 "Стойност на дейностите,
медицинските изделия и лекарствената терапия при злокачествени заболявания за
болнична медицинска помощ". Отчетните документи, които се съставят са
хартиена или електронна фактура, спецификация за извършената дейност по
процедура, екземпляр от медицинско направление за клинични процедури/ процедура
за интензивно лечение и/или първия екземпляр от медицинско направление за
провеждане на процедури. В чл. 29, ал. 13 от договора са предвидени основанията
за отхвърляне на заплащане по ал. 11, т. 2 като съгласно т. 4 такова основание
е дейност, надвишаваща стойността по чл. 39. Съгласно чл. 39, ал.1 стойността
на финансово-отчетните документи по чл. 26, ал.1 не следва да надвишава размера
на определените стойности на изпълнителя по реда на чл. 4 от ЗБНЗОК за 2015 г.,
посочени в приложение № 2. Съгласно чл. 39, ал.4 отхвърлената от заплащане
медицинска дейност, медицински изделия, лекарствени продукти, на основание чл. 28,
ал.13, т.6, посочена в месечното известие по чл. 28, ал.11, т.2 се заплаща от
възложителя с решение на Надзорния съвет на НЗОК, което е в съответствие с
разпоредбите и в рамките на параметрите по ЗБНЗОК за 2015 г. /чл. 39, ал.5/.
Договорът е изменен с Допълнително
споразумение от 03.04.2015 г. (л. 81), подписан от изпълнителя „с особено
мнение“. Съгласно допълнителното споразумение член 39 се заличава. В новата
редакция на чл. 37, ал. 6 е предвидено,
че изпълнителят не може да отчита с финансово-отчетни документи,
дейности/лекарствени продукти/медицински изделия на стойност, надвишаваща
стойностите за съответния месец в приложения № 2 към сключените от него
договори. Начинът за заплащане на отчетена над лимит дейност е регламентиран в
чл. 37, ал. 8-11 (л. 82, л. 83). В ал. 8 е предвидено, че при достигане на
съответните месечни стойности, водещи до липса на капацитет на изпълнителя за
хоспитализации, с изключение на случаите на спешна диагностика и лечение,
същият формира листа на чакащите съгласно чл. 22 от Наредбата за осъществяване
на правото на достъп до медицинска помощ, а когато се касае за случаи на спешна диагностика и лечение изпълнителят
може да подаде към възложителя писмено заявление за увеличение на размера на
месечната стойност на разходите за дейностите за сметка на: (1) стойностите в
приложение № 2 за следващите месеци от тримесечието, в размер до 5 на сто от
стойността за съответното тримесечие или (2) до 5 на сто от стойностите за
следващото тримесечие. В чл. 37, ал. 9 е предвидено, че при увеличение размера на стойността на
разходите за дейностите в БМП промените в приложения № 2 по ал. 8 се договарят
между изпълнителя и възложителя в срока за представяне на отчетите за заплащане
на дейността за съответния месец. Съгласно ал. 10, изпълнителят задължително
спазва реда на aл. 8. По изключение, при особено тежки или сложни случаи по
медицински показатели, както и случаи, свързани с форсмажорни обстоятелства,
изпълнителят информира незабавно възложителя с писмо, в което излага мотиви за
заплащане. Тези случаи се внасят за разглеждане от Надзорния съвет на НЗОК и от
Управителния съвет на БЛС, като решение за заплащането им се взема при наличие
на бюджетни средства. Съгласно ал. 11 стойността на заплащането при взето
решение по ал. 10, се отразява в приложение № 2 в месеца, в който се извърши
заплащането.
Представени са анекси от 04.03.2015
г., 24.03.2015 г., 21.04.2015 г., 21.05.2015 г., 01.06.2015 г., 22.06.2015 г.,
13.07.2015 г. и 22.07.2015 г., към договор № 031598/25.02.2015 год. за
извършване на процедури, с които се коригират стойностите на дейностите за
болнична медицинска помощ посочени в Приложение № 2 към индивидуалния договор.
В представената от ищеца справка по
чл. 366 от ГПК са описани извършените и неплатени процедури за периода от
01.05.2015 г. до 30.06.2015 г.
Представено е писмо изх. №
АД-1582/16.07.2015 год., с което изп. директор на МБАЛ „Света Марина“ ЕАД е
поискал да бъде увеличен размера на стойността на разходите в приложение № 2 от
индивидуалния договор, поради отчетена за м. юли 2015 г. дейност над
предварително договорената в Приложение № 2.
От представените с исковата молба
дебитни известия №№ **********/30.01.2018г. и **********/30.01.2018 г. и
спецификации към тях се установява, че УМБАЛ „Света Марина" е фактурирало
процесните медицински дейности на 30.01.2018 г. С писмо изх. №
29-02-210/1/07.02.2018 г. ответникът НЗОК е върнал представените от ищеца с
писмо от 30.01.2018 г. финансово-отчетни документи.
По делото е изслушано заключение на
вещо лице по допусната съдебно-счетоводна
експертиза, което съдът кредитира като обективно и компетентно. Съгласно
заключението на вещото лице, стойността на извършените през месеците май и юни
2015 година позитронно-емисионни томографии с компютърна томография е: - за май
2015г. е за 235 броя процедури КПр 13 за 470 000лв.; - за юни 2015г. е за 167
броя процедури КПр 13 за 334 000 лв. Експертизата е установила това от
предоставен регистър „Справка-извадка от електронния масив, отчетени дейности и
пациенти за м. май и м. юни 2015г на ПЕТ/СТ, изпратени като отчети в РЗОК -
Варна". В регистъра се съдържа информация за броя на извършените ПЕТ/СТ и
тяхното остойностяване, както и одобрените и получени средства от РЗОК - Варна.
Посочени са както одобрените и получени средства от РЗОК - Варна, така и неодобрените
и неполучени средства от РЗОК-Варна. Посочена е и причината за неодобрението –
основно тя е „над лимит“. За месец май 2015г. остават неодобрени 13 процедури,
а за м. юни 2015г. – 10 броя процедури. Отчитането пред НЗОК (Възложителя)
става ежедневно по електронен път за оказаната болнична медицинска дейност -
започната, извършена и завършена дейност по процедури на пациенти. Този отчет
се подписва с електронен подпис. Всеки отделен случай се определя (маркира)
като случай, одобрен или надвишаващ стойността. Отчетните документи, които се
съставят са хартиена или електронна фактура, спецификация за извършената
дейност по процедура, екземпляр от медицинско направление за клинични
процедури/ процедура за интензивно лечение и/или първия екземпляр от медицинско
направление за провеждане на процедури. Представените отчети и съпътстващите ги
документи съответстват на изискваните по норматив. Фактурираните медицински
дейности по клинична процедура 13 „Позитронно-емисионна томография - компютърна
томография (РЕТ/СТ)“ с фактури №№ 15210/10.06.2015г. и 15246/09.07.2015 г.
ведно с дебитни известия № 15220/12.06.2015 и №15258/17.07.2015 са заплатени от
РЗОК-Варна на УМБАЛ „Света Марина", съответно на 25.06.2015г. 440 000 лв.
и на 28.07.2015г. 312000лв. Оказаните медицински дейности за процедури КПр 13
за граждани от ЕС се фактурират отделно и същите са заплатени. Неплатени са
останали фактурираните медицински дейности с дебитни известия №№
**********/30.01.2018г. и **********/30.01.2018 г. Установява се също, че
цитираните дебитни известия УМБАЛ „Света Марина" е включил същите в
отчетните регистри по чл. 124 от ЗДДС. ССчЕ е изчислила законна лихва върху
сумата 26000,00 лв. за лихвен период 30.01.2018г. до 07.06.2018г. в размер на
931,74 лева и лихва върху сумата 20 000,00 лв. за лихвен период 30.01.2018г. до
07.06.2018г. в размер на 716,72 лв.
От приетите писмени доказателства и
изслушаната съдебно-счетоводна експертиза, се установява, че ищецът
действително е извършил медицинските процедури през м. май и м. юни 2015 г. и
ответникът не противопоставя възражения, че процесните дейности не попадат в
предмета на договора, както и възражения свързани с изискваните първични
медицински документи. Видно от заключението и от дадените от вещото лице
разяснения в съдебно заседание ищецът е спазил изискваният за съставяне на
финансово-отчетните документи, в т.ч. спецификация за извършената дейност по
процедура, екземпляр от медицинско направление за клинични процедури/ процедура
за интензивно лечение и/или първия екземпляр от медицинско направление за
провеждане на процедури. За процесните процедури не е издадена фактура в
отчетния период, тъй като създадената от НЗОК система за отчитане на дейностите
не допуска плащане по фактура, в която са включени медицински дейности над
установените в Приложение № 2 лимити. За целите на счетоводната отчетност
изпълнителят е издал процесните дебитни известия за стойността на извършените
дейности над определените в договора лимити, тъй като не е била налице
възможност за включването им в издадените фактури.
Видно от процесния Договор за
извършване на процедури № 031598/25.02.2015 г., страните са се съгласили, че
задължението на НЗОК да заплаща осъществената от УМБАЛ „Света Марина“ ЕАД медицинска
дейност е ограничено по обем, определен на месечна база, конкретизирана в
приложение № 2 към договора. За осъществената над лимита по договора медицинска
дейност е предвидено също, че се заплаща по реда, регламентиран в чл. 37, ал.
8-11 от договора, съгласно извършеното изменение с допълнителното споразумение
от 03.04.2015 г. (л. 82, л. 83).
Съгласно чл. 29, ал.1 от Националния
рамков договор (НРД) изпълнителите на медицинска помощ имат право да получат в
срок и в пълен размер заплащане за извършените дейности при условията и по реда
на сключения между страните индивидуален договор.
Съгласно чл. 11 от НРД за медицинските
дейности 2015 г. финансовата рамка на НРД съответства на годишните разходи за
здравноосигурителни плащания съгласно чл. 1, ал. 2 от Закона за бюджета на
Националната здравноосигурителна каса за 2015 г. Годишната обща стойност на
разходите за болнична медицинска помощ за 2015 г. се определя по правила,
регламентирани в чл. 4 от ЗБНЗОК за 2015 г., съгласно който в рамките на
стойностите по чл. 1, ал. 2 (разходи и трансфери – общо), ред 1.1.3.6 (здравноосигурителни
плащания за лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания в
условията на болничната медицинска помощ), ред 1.1.3.7 (здравноосигурителни
плащания за медицински изделия, прилагани в болничната медицинска помощ) и ред
1.1.3.8 (здравноосигурителни плащания за болнична медицинска помощ),
Националната здравноосигурителна каса определя за всяка районна
здравноосигурителна каса годишна обща стойност на разходите, разпределена по
месеци, а районните здравноосигурителни каси определят стойността за дейностите
по тази алинея към договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ,
разпределени по месеци. Тези стойности се утвърждават от Надзорния съвет на
НЗОК – чл. 4, ал. 2 ЗБНЗОК 2015 г.
Законът за бюджета на Националната
здравноосигурителна каса за 2015 г. е предвидил и възможност определените
първоначално стойности на разходите да бъдат изменяни – чл. 4, ал. 2, ал. 3 и
ал. 4 от Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2015 г.
като съгласно ал.4 Надзорният съвет на НЗОК приема правила за: 1./ условията и
реда за определяне и изменение на стойностите по ал. 1, т. 1 и 2 и за
осъществяване на контрол и корекции по ал. 3; 2./ използване на средства от
резерва по чл. 1, ал. 2, ред 1.4 за плащане на разходи в случай на значителни
отклонения от равномерното разходване на утвърдените/ коригирани средства по
договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ.
По делото са представени Правилата за
условията и реда за определяне и изменение на стойностите по чл. 4, ал.1, т.1 и
т.2 и за използване на средства от резерва по чл. 1, ал.2, ред 1.4. от ЗБНЗОК
за 2015 г. (Правилата), приети с решение на Надзорен съвет на НЗОК № РД-НС-04-
9/27.01.2015 г. на основание чл. 4, ал.4 от ЗБНЗОК за 2015 г. и измененията им.
Съгласно чл.3, ал.2 от Правилата НЗОК чрез Централното си управление определя
за всяка РЗОК годишна обща стойност на разходите, разпределена по месеци.
Съгласно чл. 4, ал.4 от Правилата тези стойности и месечното им разпределение
се внасят за утвърждаване от НС на НЗОК. НС на НЗОК определя за всяка РЗОК
годишна обща стойност на разходите за болнична медицинска помощ, разпределена
по месеци. Всяка РЗОК определя стойността за дейностите за болнична медицинска
помощ към договорите с ИБМП, разпределени по месеци, в рамките на утвърдените
от НС на НЗОК за съответната РЗОК стойности по чл. 4, ал.5. В чл. 5, ал.2 от
Правилата са определени критериите за изчисляване на стойностите за ИБМП по
ал.1 като при това следва да се отчита относителния дял на плащанията за ИБМП
от размера на общите разходи на РЗОК за дейностите за 2014 г. Разпоредбата на
чл. 7, ал.1 от Правилата предвижда, че РЗОК изпращат в ЦУ на НЗОК информация за
определените стойности по чл. 5 и чл. 6 от Правила за утвърждаване от НС на
НЗОК, като към информацията се прилага мотивирано предложение за направеното
разпределение. Съгласно чл. 7, ал.2 от Правилата утвърдените от НС на НЗОК
стойности за ИБМП по месеци и по тримесечия са задължителни за ИБМП и
неразделна част от сключените от тях договори - Приложение № 2 към
индивидуалните договори. В чл. 8, ал.1 от Правилата е предвидено, че изпълнител
на болнична медицинска помощ, който за определен месец е отчел дейност за
случаи на спешна диагностика и лечение над предварително договорената в
Приложение № 2 към индивидуалните договори, може да подаде в РЗОК писмено
заявление за увеличение на размера на стойността на разходите за дейностите в
болнична медицинска помощ в приложение № 2 от индивидуалните договори, за
сметка на: 1./ стойностите в приложение № 2 от индивидуалния договор за
следващите месеци от тримесечието в размер до 5% от съответното тримесечие или
2./ до 5% от утвърдените по чл. 7, ал.2 стойности за следващото тримесечие.
Съгласно чл. 8, ал.4, случаите извън чл. 8, ал.1 се включват в листата на
чакащите. Съгласно чл. 8, ал.5 изключения от реда на чл. 8, ал.4 не се
допускат.
Ищецът като изпълнител на медицинската
помощ по смисъла на Националния рамков договор, дължи да осъществи здравната
дейност в определения обем. Както законът, така и самият договор не допускат
възможност изпълнителят да поиска и получи от пациента доплащане за осъществена
дейност, включена в обхвата на здравното осигуряване – арг. от чл. 47 ЗЗО.
Следователно, нормативно утвърденото финансово отношение определя НЗОК като
единствен платец на цената на оказана медицинска помощ от гарантирания пакет от
здравни дейности.
Според чл. 52, ал. 2 от Конституцията
на Република България, здравеопазването на гражданите се финансира при условия
и по ред, определени със закон. Съгласно чл. 4 от ЗЗО задължителното здравно
осигуряване гарантира свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ,
чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и
свободен избор на изпълнител. По делото не се спори, че отчетените в случая
дейности се включват в обхвата на задължителното здравно осигуряване. Съобразени
с така дадената гаранция са и правата на лицата осигуряващи се задължително /ЗЗЛ/
в чл. 35 от ЗЗО. За осигуряването на този достъп, а и за гарантиране спазването
на правата на ЗЗЛ с разпоредбата на чл. 45 от ЗЗО, НЗОК е задължена да заплаща
определени видове медицинска помощ. Тълкуването на посочените правни норми води
до извод, че заплащането на предоставената на здравно осигурените лица помощ от
типа описан в чл. 45 от ЗЗО задължително е за сметка на НЗОК, т.е. тази
разпоредба има императивен характер.
По делото не се спори, че претендираните
суми произтичат от предоставена медицинска помощ на здравноосигурени лица и
покрити от системата за здравно осигуряване дейности. На законоустановеното
право на избор на осигуреното лице да избере лечебното заведение съответства
задължението на изпълнителя на медицинската помощ да го приеме. При положение,
че законът освобождава осигуреното лице от задължението да заплаща за здравни
дейности, включени в гарантирания от НЗОК медицински пакет, а изпълнителят на
медицинска помощ дължи да приеме потърсилото го лице, меродавна се явява
удовлетворената нужда на осигуреното лице. Без правно значение остава знанието
у изпълнителя на медицинска помощ за договорения лимит.
Реализацията на конституционно
утвърденото социално право на достъпно здравеопазване предполага осигурен
финансов ресурс. Адекватното управление и на публичните средства предполага
непосредствен ангажимент на управляващия ги орган за своевременно посрещане на
нуждите, обусловили планирания разход. Ето защо и чл. 4, ал. 3 ЗБНЗОК за 2015
г. изрично ангажира органите на управление на НЗОК (натоварени с изпълнението
на закона съгласно § 12 ПЗРЗБНЗОК) периодично да анализират, а при необходимост
и да коригират разпределените суми в рамките на предвидените с бюджета средства
за НЗОК при предварително утвърдени процедурни правила (чл. 4, ал. 4 ЗБНЗОК).
Делегираните функции на районните
здравноосигурителни каси да разпределят предоставената на всяка от тях част от
целево предвидените средства е предпоставка за отчитане на специфичните нужди и
реален способ за непосредствен контрол върху подотчетната дейност. На
плоскостта на планирането и в резултат на предходно констатирано потребление на
услугите РЗОК е в състояние да предвиди нуждите за следващ времеви период.
Оползотворяването на обективно ограничения финансов ресурс предполага насочване
на планираните, но неусвоени средства за закупуване на реално предоставена
медицинска помощ, покрита от системата на задължителното здравно осигуряване. В
тази насока и законът визира тримесечния период като достатъчен за преценка
необходимостта от корекция на разпределения бюджет в рамките на предвидените
средства на национално ниво и преразпределянето им. Нито буквата, нито смисълът
му позволяват ограничаване на преразпределението на ниво РЗОК. Установените
правила и със сключения между страните договор изискват от ищеца ежедневно да
отчита оказаната за денонощие дейност без оглед на обстоятелството дали се
включва в договорения лимит или го надвишава – чл. 29, ал. 4. Надвишеният лимит
предполага различен ред за отчитане (чл. 30 от договора). Следователно,
съблюдаването на бюджетната дисциплина овластява РЗОК да вземе решение за
плащане в оперативен порядък в рамките на делегирания й бюджет. Отчетената
медицинска помощ над планираните разходи предполага друг ред за заплащане –
след решение на Надзорния съвет на НЗОК. Понеже законът възлага на държавата да
обезпечи финансово определен вид, обхват и обем пакет от здравни дейности,
нормата на чл. 4, ал. 3 ЗБНЗОК за 2015 г. определя за меродавен именно бюджетът
на НЗОК. По делото нито се твърди, нито се установява отделените средства на
ниво бюджет на НЗОК да са били изчерпани.
Утвърдената възможност за корекция с
чл. 4, ал. 3 ЗБНЗОК за 2015 г. непосредствено ангажира Надзорния съвет на НЗОК
да съобрази изпълнението на бюджета на национално ниво и да преразпредели
неусвоените средства за заплащане на оказаната правна помощ – така изрично и
чл. 10, ал. 2 от Правила за условията и реда за определяне и изменение на
стойностите по чл. 4, ал.1, т. 1 и т.2 и за използване на средства от резерва
по чл. 1, ал.2, ред 1.4. от закона за бюджета на националната
здравноосигурителна каса за 2015 г. По делото не се твърди да е налице обективна
пречка за изпълнение на тази процедура. Напротив, поддържаната от процесуалния
представител на ответника теза е ограничена до изчерпани средства на РЗОК и то
в рамките на тримесечието, за което е отчетена оказаната медицинска помощ.
Освен това самият ЗБНЗОК за 2015 г.
предвижда преизпълнението в приходната част като основание за посрещане на
допълнителни здравноосигурителни плащания - § 1 ПЗРЗБНЗОК. От обявения годишен
финансов отчет на НЗОК за 2015 г. се установява преизпълнение на планираните
приходи от здравноосигурителни вноски и неданъчни приходи. Това обстоятелство
само по себе си препятства извода за изчерпани средства при придадено от закона
предназначение – да послужат за финансиране на оказана медицинска помощ в
гарантирания с бюджета на НЗОК пакет от здравни дейности.
В този контекст Решение №
5750/29.08.2016 г. на Административен съд София по адм. дело № 7527/2015 г.,
потвърдено с Решение № 493 от 12.01.2018 г. по адм. дело № 11702/2016 г. на
ВАС, с което са обявени за нищожни т. 2 и т. 3 от Решение на Надзорния съвет
(НС) на №РД-НС-04-9 от 27.01.2015 г., макар и да не води до отпадане на
въведените в Приложение № 2 към индивидуалните договори стойности, в рамките на
които следва да се заплаща извършената от изпълнителите на БМП дейност, вкл.
амбулаторни и клинични процедури, има значение за НЗОК с оглед на възможността
да се разпределят на изпълнителите на болнична медицинска помощ средства извън
поставените с решението на Надзорния съвет ограничения. То не касае пряко
договорните отношения между страните в настоящото производство, но косвено има
значение при решаване на въпроса за изплащането на средства над договорените
лимити.
По изложените съображения предявените
искове са основателни. В процеса не се спори, че претендираната сума касае оказана
медицинска помощ в обхвата на гарантирания от НЗОК пакет, представляваща медицински дейности по клинична процедура 13
„Позитронно-емисионна томография - компютърна томография (РЕТ/СТ)“, поради
което съдът приема исковете за доказани в пълния предявен размер.
Основателността на главните искове обуславя
извод за основателност и на акцесорните искове за заплащане на обезщетения за
забавеното изпълнение на осн. чл. 86, ал. 1 от ЗЗД. Съгласно чл. 84, ал. 2 от ЗЗД обезщетението за забава се дължи от датата на поканата, в случая 30.01.2018
г. С оглед приетата по делото съдебно-счетоводна експертиза съдът приема
исковете за доказани в предявения размер съгласно допуснатото с протоколно определение от
16.11.2018 г. изменение по реда на чл. 214 от ГПК.
При този изход на делото ответникът
следва да понесе отговорността за сторените от ищеца разноски по делото в
размер на 1941,80 лева заплатена държавна такса, 300,00 лева депозит за вещо
лице и 300,00 лева юрисконсултско възнаграждение на осн. чл. 78, ал. 1 и 8 от ГПК.
Мотивиран от изложеното съдът
Р Е Ш
И:
ОСЪЖДА Национална здравно осигурителна каса,
ЕИК *********, гр. София, да заплати
на УМБАЛ „Света Марина“ ЕАД, ЕИК *********, гр. Варна, сумата от 26 000,00 (двадесет и шест хиляди) лева, представляваща стойността на 13
бр. извършени през мес. май 2015 год. и отказани за плащане
позитронно-емисионни томографии с компютърна томография (ПЕТ/КТ) и сумата от 20 000,00 (двадесет хиляди) лева, представляваща стойността на 10
бр. извършени през мес. юни 2015 год. и отказани за плащане
позитронно-емисионни томографии с компютърна томография (ПЕТ/КТ) по Договор №
031598/25.02.2015 год. за извършване на процедури на осн. чл. 79, ал. 1 от ЗЗД,
вр. чл. 59, ал.1 от ЗЗО, вр. чл. 29, ал. 1 от Национален рамков договор за
медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския
лекарски съюз за 2015 г., ведно със законната лихва върху претендираните суми,
считано от датата на депозиране на исковата молба до окончателното заплащане на
сумите, както и сумата от 931,74 лева,
представляваща обезщетение за забавено изпълнение върху сумата от 26 000,00
лева за периода от 30.01.2018 год. до 07.06.2018 год. и сумата от 716,72 лева, представляваща обезщетение
за забавено изпълнение върху сумата от 20 000,00 лева за периода от 30.01.2018
год. до 07.06.2018 год. на осн. чл. 86, ал. 1 от ЗЗД.
ОСЪЖДА
Национална здравно
осигурителна каса, ЕИК *********, гр. София, да
заплати на „УМБАЛ „Света Марина“ ЕАД, ЕИК
*********, гр. Варна, сумата 2541,80 лева разноски в настоящото производство на
основание чл. 78, ал. 8 от ГПК.
РЕШЕНИЕТО подлежи на въззивно
обжалване пред Варненски апелативен съд в двуседмичен срок от връчването му на
страните.
СЪДИЯ
В ОКРЪЖЕН СЪД: