Р  Е  Ш  Е  Н  И  Е

 

Номер  231, Дата 04.08.2020 година

 

В  ИМЕТО  НА  НАРОДА

 

           Пловдивски апелативен съд -търговско отделение - трети

търговски състав

                                       

                                                       Председател: Красимир  Коларов

                                                               Членове:       Георги  Чамбов

                                                                                           Емил Митев

 

 

 Секретар:    Златка Стойчева

 В открито съдебно заседание на  10.06..2020 г.

разгледа докладваното от Емил Митев

 въззивно търг. дело  номер № 118 / 2020 г. на ПАС

 

        Производството е  въззивно по реда на чл. 258 и сл.  ГПК. 

        Образувано е по въззивната  жалба на  Н.З.О.К. –НЗОК- град С. чрез нейния пълномощник    главен юрисконсулт В.л.   против  Решение   № 637  от 19.11.2019 г.,постановено  от П.  окръжен съд  по  търг.дело№206/2019 г.по описа на съда.

          По силата на обжалваното решение  съдът  е  осъдил Н.З.О.К. – НЗОК-С. с БУЛСТАТ********* да заплати на М. „А.“ЕООД ЕИК*********   сумата  117 385 лева, която сума представлява  неизплатено  възнаграждение  за  извършена над договорения лимит  болнична   медицинска   дейност  по  договор №******  от 19.02.2015 г. за оказване на болнична   помощ по клинични  пътеки и допълнително споразумение №28 от 27.05.2016 г. за отчетния  период,включващ месеците от 2016 г,а именно:  м.февруари , март,октомври , ноември и декември,ведно със

законната лихва върху  присъдената   главница  от 117 385 лева, считано от 15.03.2019 г. до окончателното плащане, както и да

 

 

заплати сума в размер на 8 695.40 лева , представляваща  направените от ищеца съдебни разноски пред първата инстанция.

          Постановеното решение   се  обжалва  от НАП-С. с подробно изложени  съображения за неговата неправилност

      Въззиваемата страна  М. „А. „ЕООД чрез процесуалния  си  представител адвокат  Т.  Ф.  поддържа  становище, че   въззивната жалба  е  неоснователна.

          Пловдивският  апелативен съд  след  преценка на изложените във въззивната жалба  оплаквания и  доводи, приема за  установено следното:

          Предявеният  иск е по  чл.79,ал.1 от ЗЗД във връзка с чл.59 ЗЗО, с който   ищецът  претендира  да  му бъде  заплатено възнаграждение в рязмер на 117 385 лева за извършена надлимитна  болнична  медицинска помощ през  исковия  период от време.

       По делото е безспорно   установено, че между  лечебното заведение –ищец  и НЗОК,представляван от директора на РЗОК  е сключен договор №******   от 19.02.2015 г- за оказване на болнична  помощ   по  посочени  в договора  клинични  пътеки.

          В чл.28  от  договора е посочено,че   медицинските дейности  след  представяне от изпълнителя на първични медицински и финансовоотчетни документи,които са   изчерпателно  посочени. Документите се представят  ежемесечно до осмия работен ден на месеца,следващ месеца на   дейността.

          В  чл.32,ал.13 т.1 – 6 от договора са регламентирани основанията за отхвърляне на искането  за заплащане като  в тях се включва и основанието  „ дейност, надвишаваща стойността по чл.42. Съгласно чл.42,ал.1 от договора  стойността по финансово-отчетните документи по чл.28 не следва да надвишава размера на определените стойности на изпълнителя по реда на чл.4 отЗБНЗОК-2015г..Тези  конкретни стойности са посочени в приложение № 2..  Съгласно чл.42,ал.4 от договора отхвърлената от заплащане медицинска дейност,надвишаваща стойностите посочени в Приложение № 2 и посочена в месечното извлечение се заплаща с решение на Надзорния съвет на НЗОК.

        По делото е прието като доказателство Допълнително споразумение№ 28  от27.05.2016 г., по силата на което  първоначално  сключения  договор се изменя и допълва.

 

 

Това е във връзка с приемането на Решение-РД-НС-04-24 от 29.03.2016 г. на Надзорния  съвет на НЗОК- обн.ДВ, брой25 от 31.03.2016 г. От гледна точка на проблемите,които поставя  настоящият казус  най-важно е допълнението в закона , с който се създава нов  раздел  шести с наименование  „ Условия и срокове за заплащане на дейностите  в болничната  медицинска помощ “.

         В чл.34,,ал.1 от договора, изменен с  допълнителното  споразумение е  посочено , че   възложителят /  НЗОК/закупува от изпълнителя дейности съгласно този  договор в рамките на стойностите и обемите,определени в чл.33 от договора. Уговорено е месечните стойности на  дейностите, подлежащи на заплащане да се определят в Приложение № 2. Според уговореното в чл.37,ал.3 от договора   в  месечните известия по чл.31 възложителят посочва дейностите и медицинските изделия,които са отхвърлени поради надвишава на стойностите за съответния месец, посочени в Приложение № 2.

          По  делото не е спорно, че лечебното заведение- изпълнител по договора е осъществявал  медицинска дейност по   клиничните пътеки над уговорените лимити през  исковия период от време.  Клиничните пътеки са  включени  в основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК.

          По делото е установено, че  изпълнителят е отправил до  ответника мотивирано искане  за  коригиране на стойността за съответния период.

         Няма  спор, че медицинската дейност  е осъществена, като единственият мотив за отказ да бъде заплатена е именно това, че  превишава  договорения лимит   определен като месечни стойности в Приложение № 2.

       Следва да се направи уточнението, че  здравеопазването на гражданите  се  финансира от държавния бюджет, от работодателите ,от лични й  колективни  осигурителни вноски. При условия и по ред, определени в закон.

       На задължително здравноосигурените лица, които не са страна по договорите, сключени между НЗОК и съответното лечебно заведение се  предоставя не само пакет от здравни   дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, но и свободен избор на изпълнител по тези дейности . Това следва от редакцията на чл.2,чл.4 и чл.35 от  специалния закон – ЗЗО.

     Посочените разпоредби са императивни и същевременно  изпълнителите  на  болничната медицинска помощ – както по закон, така и сключените с НЗОК договори, нямат право да откажат предоставянето на тази медицинска помощ на нуждаещите се граждани,в рамките на  гарантирания пакет на избралите ги здравноосигурени лица. Не може да  има отказ на съответното лечебно заведение да  окаже  медицинска помощ поради изчерпване на средствата  от разпределените им  лимитирани бюджети. Такова  основание за отказ не е предвидено нито в закона, нито в договора.

          Поради изложените съображения не може да се приеме, че  е налице неизпълнение на индивидуалния  договор от страна на болницата –изпълнител относно  оказаната медицинска помощ,извършена при превишаване на  установените  месечни респ. тримесечни лимити и цени.  С  превишаването на стойностите, определени в Приложение №2 болницата не е надхвърлила обема на възложената й медицинска дейност,  доколкото не НЗОК, а здравноосигуреното лице е с безусловно признато му  от закона  право на свободен избор на изпълнител.

        Вече бе  коментирано , че задължителното  здравно осигуряване  предоставя  пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК. Бюджета на НЗОК за 2016 г,в която се включва и исковия  период от време  е приет със Закона за бюджета на НЗОК за 2016 г.   Съгласно   чл.4,ал.1 от Закона за здравното осигуряване НЗОК има  правомощие да  анализира  и коригира разпределените обеми в зависимост от отчетите за тяхното изпълнение до размера на договорения в Националния рамков договор годишен обем  медицински дейности.  Съгласно чл.55а от ЗЗО  в редакцията на тази разпоредба действаща  през  процесния период предвижда, че  НЗОК планира, договаря и  закупува  за разходите въведен  със Закона за  бюджета на НЗОК.

            ПАС  споделя  становището на  първоинстанционния съд,че  всички медицински дейности, попадащи в обхвата на чл.45 от ЗЗО подлежат на заплащане от НЗОК след като са реално извършени от  изпълнителя. Аргумент в подкрепа на горното са и разпоредбите на чл.25 и чл.26 от ЗЗО, съгласно които в бюджета на  НЗОК задължително се предвижда  резерв,включително  и за  непредвидени и неотложни разходи,като от средствата от този резерв се плащат разходи в случай на значителни  отклонения от

 

 равномерното разходване на средствата, предназначени за  здравноосигурителни плащания.  Този  резерв за  финансовата 2016 г  е предвиден в размер на 316 620 000 лева,съгласно,ал.2 т.втора1.3. от ЗБНЗОК за  2016 г.  Оказаната медицинска помощ е била от категорията на гарантираните и за нея  задължително е следвало да има бюджетно  предвиждане за плащане ,при това в рамките на финансовата 2016 г.  Задължението за плащане е възникнало и е изискуемо  към 31.12.2016 г., т.е. към края на 2016 г.,към който момент вече  е било ясно кои точно лечебни заведения  са извършили надлимитна дейност и какви средства трябва да бъдат заплатени  от предвидения резерв.

        Като краен извод   се дължи   плащане от бюджета на  НЗОКза  2016 г.,тъй като извършените от изпълнителя дейности са в обхвата на гарантирания  на  здравноосигурените лица пакет от здравни дейности,а възложителят НЗОК е разполагал с възможността  по чл.4,ал.3  от ЗБНЗОК за  2016 г.

      Обжалваното решение  е постановено в пълно съответствие с материалния закон и на основание чл.271 ГПК  ще  следва да бъде потвърдено с препращане към подробните  и точни мотиви на ПОС- чл.272  ГПК.

        В полза на  ответника по жалбата ще следва да се присъдят  направените пред въззивната инстанция рязноски, които  са документало установени в размер н а 4000 лева.Това е размера на заплатеното адв.възнаграждение по договора за правна помощ, което е изплатено  в брой.

         По   тези  съображения Пловдивският  апелативен съд

 

                                     Р    Е   Ш   И  :

 

         ПОТВЪРЖДАВА Решение№673/ 19.11.2019 г.,постановено от П.  окръжен съд  по търг. дело №206/2019 г.

          ОСЪЖДА Н.з.к. ЕИК   ********* да заплати на М. „А.  „ЕООД , ЕИК*********   сумата от 4000 лева,представляваща съдебни разноски направени от ищеца пред въззивната инстанция.

         Решението  може да се обжалва пред Върховния  касационен съд  в едномесечен срок от връчването му.

 

 

         ПРЕДСЕДАТЕЛ:             ЧЛЕНОВЕ:1.           2.